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Inês Tavares Vale e Melo
— tila n te, re su lta n d o em incapacidade, so frim en to e m edo
— sumário
O alívio da dor é um direito humano........................... .................. 792
Epidemiologia ...........................................................
Etiologia..........................................................................
Tipos de dor
Barreiras ao adequado traiamenso da dor
Mensuração da d o r .....................................................
Tratamento
Considerações finais
Referências
Leituras SLQCndas......................................................... ..................803
O a lívio da d or é um d ireito hu m ano
A p e sar d a crescente m elhora no controle d a d o r n os ú lti­
m os 15 anos, a d o r relacionada ao câncer continua afe ta n ­
do, significativam ente, a saúde pública. D e todos os sin to ­
m as que o paciente com câncer apresenta, a d o r é sem pre o
m ais tem ido. O sofrim ento desses pacientes é resultado da
interação da percepção dolorosa associada à incapacidade
física, ao isolam ento social e fam iliar, às p re ocupações fi­
n anceiras, ao m edo da m utilação e da m orte, definindo o
q u adro de d o r to tal descrito p o r Cecily Saunders.
N ão m enos de um terço dos pacientes com câncer ap re­
sen ta d o r no m om ento do diagnóstico, en q u a n to dois te r­
ços com a d oença em estágio avançado classificam sua d o r
com o de intensidade m oderada a severa. O não controle da
d o r no câ n ce r está associado com o significativo aum ento
dos níveis de d epressão, ansiedade, hostilidade e so m atiza­
ção. H á evidências d e que os p ac ien tes com d o r causada
pelo câncer apresentam m ais distúrbios em ocionais que os
p ac ien tes com câ n ce r sem d o r, em b o ra estes respondam
m enos ao trata m e n to e m orram m ais cedo.
O s estu d o s e a prática m ostram que o câ n ce r ainda é
u m a d oença estigm atizante, e o m ed o está relacionado à
presença d a d o r, aos m itos e preconceitos sobre as drogas
utilizadas p ara tratá-la e ao trata m e n to antineoplásico, com
suas repercussões físicas, sociais e em ocionais, às vezes mu-
Dor no câncer
Washington Aspilicueta Pinto Filho
da m orte. A d o r psíquica, ou sofrim ento, pode d ete rm in a r
um im portante papel na qualidade de vida do paciente. Ig­
n o ra r esse tipo de d o r é tão perigoso q u an to ignorar a dor
792 som ática. A d o r física e a d o r psíquica estão intim am ente
793 relacionadas, o que d em o n stra a im portância d a interdis-
795
ciplinaridade na abordagem do paciente com d o r oncoló-
796
gica. A p e sar da m oderna tecnologia em pregada no intuito
796
798
de diagnosticar p reco cem en te as neoplasias, do desenvol­
802 vim ento d e novas drogas antineoplásicas e d e técnicas de
803 ra d io te rap ia e cirurgia p ara tra ta r o câncer, pouca atenção
vem sendo d ad a ao controle ade q u ad o d a d o r, prin cip a l­
m e n te n os países subdesenvolvidos. E m 1990, esse fato
levou a O rganização M undial d e Saúde (O M S) a d ec reta r
que a d o r associada às neoplasias constitui um a em ergência
m édica m undial.
E p id em io lo g ia
O câncer é considerado um sério problem a de saúde públi­
ca e pode atingir a todos indistintam ente - jovem e velho,
rico e pobre, hom ens, m ulheres e crianças. Segundos dados
da U n io n In tern atio n ale C o n tre le C ancer (U IC C ), a cada
ano são diagnosticados 11 m ilhões d e novos casos em todo
o m undo. O câncer é um a doença com elevada m orbidade
e m ortalidade e de prevalência crescente no Brasil. A m o r­
talid ad e da neoplasia m aligna é calculada em 7 m ilhões a
cada ano. Estim a-se, para 2020, o diagnóstico d e 16 milhões
de pessoas com câncer, sendo três qu arto s desses em países
industrializados e em desenvolvim ento. A s razões p ara o
aum ento d a m ortalidade p o r câ n ce r variam d e região para
região. A lguns fa to res são conhecidos, com o o tabagism o,
as d ietas insalubres, a re d u ção da atividade física e o a u ­
m en to da expectativa d e vida.
N o Brasil, o Institu to Nacional do C âncer (IN C A ), ó r­
gão norm ativo do M inistério da Saúde, estim ou, para 2006,
234.570 novos casos de câncer p ara o sexo m asculino, sendo
de m aior incidência o câncer de pele não-m elanom a (55 mil
casos novos), seguido do de p ró stata (47 m il), pulm ão (18
m il), estôm ago (15 mil) e cólon e reto (11 mil). P ara o sexo
fem inino, foram estim ados 237.480 novos casos, com m aior
Dor
incidência dos tum ores de pele não-m elanom a (61 m il), se­
guido do d e m am a (49 m il), colo do ú te ro (19 m il), cólon e
re to (14 m il) e pulm ão (9 mil).
E tio lo g ia
atenção!
A p ro xim a d a m e n te 50% d e to d o s o s p a c ien tes p o rta d o re s de
n e o p la sia m a lig n a ap res e nta m d o r em a lg u m a fa se de sua
d o en ça, ele van do -s e esse n ú m e ro pa ra 70% q u a n d o nos re­
fe rim o s ao s p a c ien tes em e s tá g io s avançados.
Vale ressaltar que a realidade brasileira é o diagnóstico de
cân cer em fase avançada, havendo, p o rtan to , um a alta in­
cidência d e p ac ien tes com síndrom e dolorosa re lacionada
ao câncer. D as síndrom es dolorosas relacio n ad as ao câ n ­
cer, Foley (1982) re fere q u e e n tre 62 e 78% são devidas
ao tum or, p o r infiltração ou invasão tum oral d ireta ou p o r
m etástases: 19 a 28% são devidas ao diagnóstico e t r a ta ­
m entos do câncer, p o r iatrogenia e com plicações in eren tes
aos m étodos diagnósticos e terapêuticos; e 3 a 10% n ão es-
tariam relacionadas ao tum or, nem ao trata m e n to instituí­
do. A etiologia d a d o r crônica relacionada ao câncer pode
ser m ais difícil d e se r caracterizada, pois m uitos pacientes,
p rin cip a lm e n te aq u e les com do en ç a avançada, possuem
m últiplas etiologias e várias fontes de dor.
D or ca usa d a p elo tu m o r
1. Infiltração óssea. A infiltração óssea tum oral é a causa
m ais com um de d o r no câncer, pod en d o m anifestar-
se localm ente ou à distância, pelo m ecanism o d e d o r
re ferid a . A s m etástase s ósseas m ais com uns são as
p ro v e n ie n tes d os tu m o res d e m am a, p ró s ta ta e pul­
m ão. A d o r óssea é com um nos p ac ien tes com m ie-
lom a m últiplo. E la o co rre p o r co n ta d e estim ulação
nociva n os nociceptores no periósteo. O crescim ento
tu m o ral ou as fratu ras secundárias podem ocasionar
lesão, com pressão, tração ou laceração das estruturas
nervosas, ocasionando d o r isquêm ica, d o r n europática
p eriférica ou d o r m ielopática. A d o r óssea se m anifes­
ta com sensação de dolorim ento constante, profundo,
às vezes contínuo, e surge com os m ovim entos (d o r in-
cidental).
2. Compressão ou infiltração de nervos periféricos. A in ­
filtração ou com pressão d e troncos, plexos e/ou raízes
nervosas pelo tum or, linfonodos e/ou fratu ras ósseas
m etastáticas pode determ inar d o r aguda de forte inten­
sidade, resultando em plexopatia, radiculopatia ou neu­
ropatia, ou seja, d o r na distribuição da estrutura nervo­
sa acom etida, com apresentação de d o r em queim ação,
contínua, hiperestesia, disestesia e perda progressiva da
sensibilidade. As neoplasias de cabeça e pescoço ou as
lesões m etastáticas para os linfonodos cervicais podem
com prim ir os plexos cervicais, ocasionando d o r local
793
lancinante com disestesia, irradiada para a região da
nuca ou retroauricular, om bro ou m andíbula.
O co m p ro m e tim en to d o plexo b ra q u ia l o co rre
em 2,5 a 4,5% d os p ac ien tes com tu m o res de m am a,
ápice d e pulm ão e linfom as (m etá ta ses axilares e su-
praclaviculares), ocasiona d o r no om b ro e bra ço no
derm átom o das raízes nervosas de C8-T1; o diagnósti­
co diferencial deve ser feito en tre plexopatia induzida
pelo tu m o r ou plexopatia induzida p ela radiação. A
síndrom e de H o rn er pode surgir qu ando houver inva­
são ou irradiação d a cadeia sim pática cervical, com o
no gânglio estrelado; a inervação sim pática ascende
do pescoço p a ra a cabeça ju n to à carótida, o correndo
o fenôm eno d e anidrose, enoftalm ia, ptose palpebral e
m idríase no lado acom etido.
A plexopatia sacrolom bar é com um em neoplasias
de colo u terin o e p róstata, sarcom a d a pelve e m etás­
tases de tum ores distantes. E ssa plexopatia produz dor
ca racterizada com o sensação de peso, pressão e q u ei­
m ação, inicialm ente n a região sacral, região posterior
d a coxa e região perineal, associada ou n ão a altera­
ções d a função esfincteriana anal e vesical, e, p o s te ­
rio rm e n te , n a p a n tu rrilh a e calcanhar. N esses casos,
estão envolvidos m ecanism os de d o r p o r nocicepção,
gerado p o r p ersisten te estím ulo nocivo (lesivo) m e­
cânico de alta in ten sid ad e pela expansão tu m o ral e
m ecanism os d e d esa feren taç ão pela lesão dos nervos
e m em branas nervosas.
3. Infiltração do neuroeixo (SN C ). Pode o co rrer d o r por
invasão tum oral na m edula espinal, no encéfalo e em
suas m eninges. A d o r radicular surge p o r com pressão
ou infiltração da m edula espinal, com alteração m o to ­
ra, sensitiva e autonôm ica distais ao local da lesão. P o­
dem os observar, além da d o r radicular, a prim eira m a­
nifestação do com prom etim ento raquim edular, a dor
m ielopática localizada e a dor-fantasm a. A com pressão
m edular é um a urgência m édica, necessitando de tra ta ­
m ento de radioterapia ou descom pressão cirúrgica ao
m enor sinal de com pressão da m edula, com o fraqueza
de m em bros inferiores, dim inuição do tato e disfunção
de esfincteres; devendo se r diagnosticada p o r m eio da
identificação do local d a com pressão e invasão do ca­
nal raquidiano pela tom ografia com putadorizada (TC ),
ressonância m agnética (R M ) ou perim ielografia. A ce­
faléia insidiosa e progressiva surge com o m anifestação
das m etástases encefálicas. Se h á hem orragia pela le­
são causai, a d o r instala-se subitam ente, agravando-se
com o decúbito horizontal, tosse ou espirro; p io ra d u ­
rante o sono, m elhora com a postura ortostática e vem
acom panhada de náuseas e vôm itos. C om o progredir
da lesão encefálica, podem o co rrer sonolência, confu­
são m ental, convulsões e com a.
A carcinom atose d as m eninges m anifesta-se em 3
a 8% dos pacientes com neoplasias, especialm ente de
m am a, pulm ão e m elanom as, sob form a d e cefaléia e
com prom etim ento das funções dos nervos cranianos e
espinais, em 50 a 75% das vezes.
E diagnosticada pelo exam e do líquido cerebros-
pinal, q u e evidencia h ip e rp ro te in o rra q u ia , hipogli-
794
corraquia e/ou hipercitose, e tam bém p ela T C ou RM
do encéfalo e do canal raquidiano. Tem prognóstico
som brio pela n atu re za agressiva do tu m o r e d e suas
m etástases.
4. Infiltração e oclusão de vasos sangüíneos e linfáticos. As
células tum orais podem infiltrar e/ou o cluir os vasos
sangüíneos e linfáticos, ocasionando vasoespasm o, lin-
fangite e possível irritação n os nervos aferen tes peri-
vasculares. O crescim ento tu m o ral n as proxim idades
d os vasos sangüíneos leva à oclusão desses vasos p a r­
cial ou totalm ente, produzindo estase venosa ou isque­
m ia arterial, ou am bos. A isquem ia causa d o r e clau­
dicação. A estase venosa produz edem a nas estru tu ras
supridas p o r esses vasos, dete rm in a n d o distensão dos
c o m p a rtim e n to s faciais e d e o u tras e s tru tu ra s noci­
ceptivas. A oclusão arterial pro d u z isquem ia e hipoxia
com destruição celular. Esses m ecanism os causam dor
norm alm ente difusa, cuja intensidade aum enta com a
progressão do processo.
5. Infiltração de vísceras ocas ou invasão de sistemas duc-
tais de vísceras sólidas. A oclusão d e ó rgãos d os sis­
tem as digestório, urin ário e reprodutivo (estôm ago,
intestinos, vias biliares, u re te re s, bexiga e ú tero ) p ro ­
duz obstrução do esvaziam ento visceral e d ete rm in a
c o n tra tu ra d a m usculatura lisa, espasm o m uscular e
isquem ia, produzindo d o r visceral difusa (tipo cólica)
constante, com sensação de peso ou p o b rem ente loca­
lizada, referida nas áreas de inervação da víscera com ­
prom etida. Ó rgãos com o linfonodos, fígado, pâncreas
e su p ra -re n ais podem v ir a a p resen ta r d o r devido à
isquem ia ou distensão de suas cápsulas. Essas vísceras
sólidas tam bém podem a p resen ta r q u ad ro álgico p o r
obstrução de seus sistem as ductais. N os tum ores de fí­
gado, baço, rim e ósseos, o edem a e a venocongestão
ocasionam distensão d as es tru tu ra s d e re vestim ento
e e s tru tu ra s nociceptivas. N os tu m o res de cabeça e
pescoço (boca, orofaringe, lábio e face), tu m o res do
trato gastrintestinal e geniturinário, podem o co rrer ul-
ceração das m em branas m ucosas, infecção e necrose,
e ulceração d eterm inando d o r intensa.
D or ca usa d a pelo tra ta m e n to d o câ nce r
C erca d e 19% d os p ac ien tes com câ n ce r ap resen tam d o r
secundária ao tratam ento.
1. D orpós-cirúrgica. D eterm in ad as intervenções cirúrgi­
cas têm alta incidência p ara o desenvolvim ento de dor
aguda e crônica. N a fase aguda, a d o r decorre do p ro ­
cesso inflam atório traum ático de cirurgias, com o tora-
cotom ias, esternotom ias, am putações e m astectom ias.
Na fase crônica, a d o r ocorre devido ao câncer recidi-
vado localm ente. O trau m a ocasionado em estru tu ras
nervosas, d u ra n te o pro c ed im en to cirúrgico, resulta,
com um ente, em d o r p ersistente além do norm al, cha­
m ada neuralgia pós-cirúrgica; tem origem traum ática
n a sua grande m aioria e, em um m e n o r n ú m ero de
casos, d ec o rre d e fibrose cicatricial ou com pressões.
A s d o re s incisionais e cicatriciais são freqüentes após
Dor no câncer
toracotom ias, laparotom ias, esvaziam ento cervicais e
am p utações d e m em bros, de re to e de m am a. O tr a ­
tam en to intenso d a d o r aguda p ó s-o p e rató ria , ta n to
no pro c ed im en to anestésico-cirúrgico, com o no pós-
o p erató rio im ediato, faz diferença p ara a d o r crônica
pós-cirúrgica.
A dor-fantasm a ocorre geralm ente após am p u ta­
ção d e um m em b ro ou em o u tra e s tru tu ra som ática
do co rp o q u e foi am p u tad a , surgindo em m en o s de
5 % d os casos de am p u taç ão . E válido lem b ra r que
tam bém existe o fe nôm eno-fantasm a, que é um a sen ­
sação da existência d a região, sem que, no en ta n to , o
paciente sinta dor. O corre em 25 a 98% dos pacientes
que sofreram am putação, com m aio r freqüência que
a dor-fantasm a. A dor-fantasm a pode o co rrer im edia­
tam en te ou anos após a am putação. Tem com o carac­
terística a p re sen ça d a im agem do órgão am putado,
com d o r em queim ação e sensação de form igam ento e
latejam ento. Se o paciente vivenciou d o r intensa p re ­
viam ente à am putação, ocorre o fenôm eno de sensibi­
lização central.
D esse m odo, o tra ta m e n to deve se r iniciado pre-
cocem ente n a tentativa d e prevenir a dor-fantasm a. A
adm inistração de anestésico local e/ou opióide p o r via
epidural antes da am putação dim inui a sua incidência.
A tera p ia p ara reabilitação precoce com uso de p ró te ­
se parece te r benefícios.
2. Dorpós-radioterapia. A d o r pós-radioterapia ap resen ­
ta-se com o exacerbação aguda de d o r crônica relacio­
n ad a ao posicionam ento p ara a tera p ia, queim aduras
cutâneas, n e u ro p atia actínica, m ielopatia actínica, si­
nal de L herm itté (desm ielinização tran sitó ria da m e­
dula cervical ou torácica), m ucosite bucal, esofagite,
produção de tu m o res p rim ários d e nervos periféricos
secundários à radiação, obstrução intestinal parcial e
infarto ou isquem ia intestinal.
N os tum ores localizados n a região pélvica, é co ­
m um a neuropatia plexal lom bossacral, e, nos tum ores
de m am a e pulm ão, a n e u ro p atia plexular braquial;
isso ocorre devido à n eu ro p atia actínica. A pós a ra d io ­
terapia, po d e oco rrer fibrose de form a len ta e progres­
siva, o ca sionando lesão nas adjacências d os nervos,
com d o r em queim ação e disfunção do sistem a som a­
tossensorial. A m ielopatia actínica que ac ontece de
form a tem porária, ou progressiva e perm a n en te, surge
m ais com um ente na m edula cervical e dorsal.
3. D o r pós-quim ioterapia. A d o r po d e o c o rre r p o r p o ­
lin eu ro p a tia s periféric as, ca u sad as p o r d rogas im u-
n o ssu p re sso ras (o x a lip latin a, paclitaxel, d o ce tax el,
v incristina, ca rb o p latin a, cisplatina, d oxorrubicina e
ca p ec itab in a ), p o d en d o se r de c a rá te r tra n sitó rio ou
definitivo. E xistem as m ucosites (o ral, faríngea, gas-
tro d u o d en a l e nasal) induzidas p o r leucopenia ou ir­
radiação ju n to com a m onilíase do sistem a digestório
e a esofagogastroduodenite. Tam bém podem o co rrer
espasm os vesicais e a necrose asséptica d a cabeça do
fêm ur, causados p o r corticóides. O pseudo-reum atis-
m o estero id al surge após a re tira d a d os esteró id es,
sendo possível q u e alguns pacientes apresentem m ial-
Dor
gias e artralg ias difusas, sem sinais inflam atórios o b ­
jetivos, que regridem com a re in tro d u ção d a tera p ia
e ste ró id e . A n eu ralg ia h e rp é tic a (fase ag u d a ) com
ca rac terísticas d a d o e n ç a in flam ató ria , p o d e surgir
p e la im u n o ssu p ressão , au m e n ta n d o su a incidência
em função d a idade avançada e do sexo; essa s itu a­
ção te n d e a to rn ar-se crônica em 10% dos casos e a
converter-se em neuralgia p ó s-h e rp ética (fase crô n i­
ca) com d o r em q ueim ação, alodinia, disestesia, pa-
re ste sia , paroxism os d e d o r tip o ch o q u e e p e rd a de
sensibilidade n a região.
D or não re la cio n a d a ao c â n ce r ou ao seu
tra ta m e n to
A s síndrom es d o lo ro sas q u e não estão relacionadas nem
ao tra ta m e n to nem ao tu m o r re p rese n ta m 3% do to ta l e
podem se r causadas por: osteom ielite, m igrânea, cefaléia
tensional, o steo artrite , osteo p o ro se , n e u ro p atia diabética,
pós-alcoolism o, p ós-hanseníase, p ro tru sã o discai, h érn ia
discai, síndrom e pós-lam inectom ia m iofascial, en tre outras,
sem relação com a d o r ocasionada pelo câncer.
T ip o s d e dor
A s síndrom es dolorosas podem se r agudas ou crônicas, n o ­
ciceptivas, n eu ro p áticas, psicogênicas e/ou m istas. A d o r
no câ n ce r tem as ca rac terísticas d a d o r crônica ou persis­
te n te , sen d o d e c o rre n te d e p rocesso pato ló g ico crônico,
p o d en d o envolver e s tru tu ra s som áticas ou viscerais, bem
com o e s tru tu ra s nervosas p eriféric as e/ou ce n trais, isola­
das ou em associações, cu rsan d o com d o r co n tín u a ou re ­
co rren te p o r m eses ou anos. A natu re za d a d o r nociceptiva
som ática é d esc rita com o d o lo ro sa, late ja n te , pulsátil ou
opressiva. A d o r visceral é do tip o cãibra ou cólica, aperto
ou lateja n te . A intensidade d a d o r relaciona-se g eralm en ­
te ao estágio d a d o en ç a, p o d en d o ap re s e n ta r p erío d o s de
rem issão com a tera p ê u tic a neoplásica e de p io ra com re-
cidivas e progressão da doença. Pode cu rsar com episódios
de d o r aguda, re su lta n te s d e p ro c ed im en to s diagnósticos,
cirurgias paliativas, fratu ras, ob stru çõ e s viscerais ou a r te ­
riais e agudizações d a doença. A d o r po d e se r um d os p ri­
m eiro s sinais d a d o en ç a, n ão sen d o n ec essário ag u a rd ar
o diagnóstico definitivo, com o, p o r exem plo, o resultado
histopatológico de um a biópsia já realizada p ara d a r início
à tera p ia antálgica. R e ta rd a r o tra ta m e n to causa m ais so ­
frim ento ao p aciente.
atenção!
Em v irtud e d e s ua vasta e tio log ia, a d o r no c â n c e r ge ralm ente
é m ista, p o d e n d o e s ta r pre sen te o s d o is m e ca nism os b á s i­
c o s de p ro d u ç ã o da d o r: e xce sso de n o c ic e p ç ã o (d o r n o c i­
cep tiva) e d e s aferen ta ção (do r n euro pá tica).
A d o r p o r excesso de nocicepção (nociceptiva) é a m ais
com um no câncer. E ca u sad a p o r estím ulos afere n tes de
795
grande intensidade, nocivos ou lesivos, produzidos p o r p ro ­
cesso inflam atório ou infiltração de tecidos pelo tum or, ca­
pazes de atingir o alto lim iar de excitabilidade do nocicep­
to r e g e ra r a dor. A d o r nociceptiva ocorre com o resultado
da ativação e sensibilização dos n o ciceptores em tecidos
cu tâ n eo s e profundos, localizados p re feren cia lm e n te na
pele, m úsculo, tecido conjuntivo, osso e víscera torácica ou
abdom inal.
A d o r é den o m in ad a neuropática se a avaliação sugerir
que é m antida p o r processos som atossensoriais anorm ais
no sistem a nervoso periférico (S N P ) ou central (SNC).
E la surge q u an d o h á disfunção do SN P e/ou do SNC,
p o r invasão tu m o ral ou pelo tra ta m e n to do cân cer (c iru r­
gia, ra d io te rap ia e/ou quim io te rap ia). A fisiopatologia da
d o r p o r d e s a fe re n ta ç ã o ain d a n ã o e s tá co m p leta m e n te
esclarecida. A d o r n eu ro p ática é um a d as d u as principais
m anifestações dolorosas crônicas, não havendo, g eralm en ­
te, n enhum d an o tecidual. O q u e o co rre é um a disfunção
das vias q u e tran sm item d o r, levando a um a transm issão
crônica dos sinais dolorosos. A injúria neural, q u e produz
d o r neu ro p ática, po d e se r óbvia ou oculta, p o d en d o o c o r­
re r em q u alq u e r nível d as vias nociceptivas periféricas ou
centrais. A s p ro p rie d ad e s funcionais dos nervos e das u n i­
dad e s ce n trais precisam se r m antidas íntegras, p ara que o
pro c essam en to ce n tral d a in fo rm a ção nociceptiva o co rra
de m o d o ad e q u ad o . H av en d o q u a lq u e r m odificação na
função d as term in aç õ es nervosas p eriféric as, d as vias de
condução ou do pro c essam en to central d a inform ação n o ­
ciceptiva (estim ulação afere n te), n ão chega a se r incom um
que a d o r esp o n tân e a ou g erad a p o r estím ulos não-nocivos
ven h a a se m anifestar. C om o a d o r p o r desa feren taç ão não
aparece em to d o s os p ac ien tes com lesões sim ilares, adm i­
te-se que h aja fa to res g enéticos envolvidos em sua o c o r­
rência. U m exem plo disso é a d o r do m em bro-fantasm a,
que po d e o c o rre r após um a am putação. O diagnóstico da
d o r n eu ro p ática é b a se a d o n a d escrição verbal d e d o r do
paciente, no exam e físico e na suspeita de lesão nervosa. A
d o r é descrita pelos p ac ien tes com o ard o r, form igam ento
ou choque elétrico.
A d o r p o d e s e r defin id a com o psicogênica se houver
evidência positiva d e que os fatores psicológicos p re d o m i­
nam na m anutenção do sintom a sem nenhum a evidência de
causa orgânica.
O evento conhecido com o d o r incidental, ou breakthrou-
gh pain, ocorre q u ando o controle da d o r basal é alcançado,
e, ainda assim , o p acien te ap resen ta episódios de d o r em
picos, d e início súbito e agudo. Pode o co rrer esp o n tan e a­
m ente ou estar relacionado aos m ovim entos (pacientes com
infiltração óssea), com o tam bém po d e o c o rre r em conse­
qüência d e prescrição analgésica com d o ses e intervalos
inadequados. E ssa condição leva o paciente à apreensão e à
descrença no trata m e n to . A intervenção tera p êu tica consis­
te na adm inistração de doses de analgésicos de ação rápida,
reavaliação do esquem a regular, fornecim ento de opióide
de ação curta antes d e atividades dolorosas, evitando falha
da últim a dose. E necessário en c o n trar um equilíbrio entre
a m elhor dose analgésica e a presença de efeitos colaterais
suportáveis.
796
B a rre ira s ao a d e q u a d o tra ta m e n to
d a do r_______________________________
Infelizm ente, no Brasil ain d a n ão existe um a política de
saúde pública que a te n d a de form a satisfatória às necessi­
dades do paciente p o rtad o r de d o r oncológica e que careça
da prática d os cuidados paliativos.
A O M S tem estabelecido políticas de im plem entação
e dissem inação do conhecim ento p o r m eio de program as
educacionais em to d o o m undo. A A ssociação In ternacio­
nal p ara o E studo d a D o r (IA SP), com o apoio de suas afi­
liadas, com o a S ociedade B rasileira p ara o E stu d o da D o r
(S B E D ), tem desenvolvido um trab a lh o de excelência na
área educacional, enfatizando a im portância de um currícu­
lo m ínim o para os profissionais d a área de saúde, do m anejo
adequado d a d o r oncológica e do controle dos sintom as in ­
desejáveis nos cuidados paliativos. Existe a necessidade de
criar program as educacionais p ara os profissionais d a área
de saúde e p ara a população leiga sobre o m anejo ad e q u a­
do d a dor. H á um a grande restrição qu an to à dispensação
de analgésicos opióides, isso po rq u e poucos são os serviços
públicos, no Brasil, que fornecem , g ratu itam en te, opióides
fortes e/ou drogas coadjuvantes.
Pode-se dizer, assim, que as barreiras ao adequado tra­
tam ento d a d o r são m ultifatoriais e incluem :
- desconhecim ento sobre os m ecanism os fisiopatológi-
cos das síndrom es dolorosas relacionadas ao câncer.
- desconhecim ento sobre a tera p êu tica (farm acológica
e não-farm acológica) em uso no trata m e n to dos diver­
sos m ecanism os;
- m edo da dep e n d ên c ia física e psicológica, adição, to ­
lerância e/ou efeitos colaterais relacionados ao uso de
opióides (paciente, fam ília e profissionais de saúde);
- desconhecim ento da avaliação correta, qu an to à loca­
lização, in ten sid ad e, irradiação, variação tem p o ra l e
fatores que aliviam e pioram a dor;
- m edo de que a utilização de opióides venha a acelerar
a m o rte na fase term inal;
- ausência de inform ações sobre d o r nos currículos m é­
dicos e nos de o utros profissionais de saúde;
- falta d e inform ação e crenças in corretas, responsáveis
p o r levar os pacientes a ac reditarem que a d o r do cân­
ce r é inevitável e intratável.
Com o in tu ito d e m elhor o rien ta r os pacientes, os p ro ­
fissionais do H ospital do C âncer - Institu to do C âncer do
C eará ela b o raram o ca rtão do opióide, q u e é en tre g u e ao
p acien te que irá iniciar a tera p ia. E sse ca rtã o é en tre g u e
pela farm ácia ju n tam en te com o analgésico (Fig. 64.1).
M e n s u ração d a do r__________________
A m ensuração da d o r é utilizada com o um parâm etro funda­
m ental para a orientação terapêutica. A intensidade da dor
é o critério m ais com um ente usado na prática clínica para
quantificá-la e resulta da interpretação global dos aspectos
Dor no câncer
sensitivos, em ocionais e cognitivos que envolvem a experiên­
cia dolorosa. Q uantificar a intensidade da d o r é indispensável
para o planejam ento do tratam ento e verificação da adequa­
ção do esquem a proposto. C om o a d o r é um a experiência
subjetiva e referida pelo paciente, não pode ser objetivam ente
quantificada, sendo acessada, indiretam ente, p o r instrum en­
tos de m edida padronizados. Diversas escalas têm sido desen­
volvidas para auxiliar na m ensuração da intensidade da dor.
D entre elas, destacam -se a escala visual analógica (EA V),
que consiste em um a linha reta, não num erada, com indica­
ção de “sem dor” e “pior dor im aginável” nas extrem idades,
e a escala num érica visual (EV N ), graduada de 0 a 10, onde
zero significa “sem dor” e 10 significa “pior dor imaginável”.
O paciente indica a intensidade de sua d o r ao longo dessa
linha. Existe tam bém a escala descritiva verbal de intensidade
da d o r, com a seguinte graduação: 0 = sem dor; 1, 2, 3 =
d o r fraca; 4, 5, 6 = d o r m oderada; 7, 8, 9 = d o r intensa; e 10
= dor insuportável. N a clínica diária, utiliza-se, com um ente,
um a associação da EVA com a EV N , e a avaliação da dor
com o sendo o quinto sinal vital (tem peratura, pressão arte­
rial, freqüência cardíaca e respiratória, e a dor). P ara crianças
e adultos com dificuldade para com preender a escala num é­
rica, usa-se as escalas de representação gráfica não-num érica,
com o a de expressões faciais e/ou a escala de cores.
Escada a nalgésica
A OM S, em 1986, publicou a prim eira edição do livro Alívio
da d or no câncer, que dete rm in o u a base p ara o tra ta m e n ­
to d a d o r neoplásica, p ro p o n d o a escada analgésica com o
m étodo p ara aliviar o sofrim ento (W H O , 1986). Esse livro,
q ue im plantou as bases p a ra o m anejo d a d o r no câncer,
inclui a utilização da escada analgésica d e três deg rau s e
surgiu com o resultado dos esforços da U nidade Oncológica
d a OM S p ara o desenvolvim ento de program as de controle
oncológico nacionais, a nível m undial. A obra foi traduzida
em 22 idiom as com m ais de 500 mil cópias. Em 1996, foi
revisada e é utilizada até hoje (W H O , 1996).
O m étodo da OM S para o alívio da d o r no câncer pode
s e r resum ido em cinco fases: a adm inistração d e analgési­
cos deve se r feita p o r via oral, ou seja, “pela b o ca”, “pelo
relógio”, “p ela escada analgésica”, “segundo a p essoa” e a
“ate n ção ao d eta lh e”. Essas cinco expressões englobam o
conceito de que a tera p ia com analgésicos é essencial para
o trata m e n to d a d o r na m aioria d os pacientes com câncer;
q ue o opióide forte é absolutam ente necessário para o con­
trole da d o r severa na m aioria das pessoas; e que avaliações
contínuas e a abordagem in terdisciplinar têm fundam ental
im portância. N o transcurso d os últim os 20 anos da escada
analgésica, ela tem sido elogiada pela sua sim plicidade e
clareza, subm etida a debates e até m esm o criticada devido
a algum as om issões.
O prim eiro degrau da escada analgésica preconizada pela
OM S sugere a utilização de m edicam entos não-opióides as­
sociados aos coadjuvantes para dores de fraca intensidade.
O segundo degrau recom enda a utilização de analgé­
sicos opióides fracos associados ou não aos m edicam entos
não-opióides e aos coadjuvantes p ara as dores de m oderada
intensidade.
Dor
S l ^HOSPITAL
Qi^ D O . Ç A N IÇ E R
T e n h o p l e n a c o n s c i ê n c i a d a m in h a
e n fe rm id a d e e d o m e u tr a ta m e n to
manF
ORKFFlVAmFS
a Fig. 64.1
Cartão de identificação para o paciente em uso de opióide no Hospital do Cân­
cer, Instituto do Câncer do Ceará.
O terceiro degrau sugere a utilização de opióides fortes
associados ou não aos m edicam entos não-opióides e aos co­
adjuvantes para do re s de forte intensidade.
O s três deg rau s d a escada analgésica sugerem classes
de m edicam entos e não drogas específicas, oferecendo ao
clínico a liberdade p ara sua utilização (Fig. 64.2).
Vias de a d m in istra çã o
N o trata m e n to d a d o r no câncer, podem se r u tilizadas as
m ais diversas vias de adm inistração: intravenosa (infusão
contínua, utilização de bom bas de infusão ou uso d e sistem a
P C A |pacient control analgesia]), intram uscular, oral, subcu­
tân e a, transdérm ica (através d a utilização d e patchs), retal
ou peridural. A via de adm inistração é escolhida levando-se
em conta as condições clínicas e/ou características do tum or
e as condições sociais e econôm icas do paciente. D evem ser
tam bém consideradas as condições do serviço on d e ele é
ate n d id o e, ainda, se esse ate n d im e n to é em regim e d e in ­
tern a m en to hospitalar, dom iciliar ou am bulatorial.
797
S o u p a c ie n te e m
tra ta m e n to no
H o sp ita l d o C â n cer d o
I n s titu to d o C S n c er d o Ceará
ANALGÉSICO
OPIÓIDE
o q u a l n S o d e v e se r
in te rro m p id o a b ru p ta m e n te
E m c a s o d e a te n d im e n to d e
U rg ên cia, sig a a s o r ie n ta ç õ e s
d o m e u m é d ic o , c o n tid a s n e s te
c a r tã o , o u p ro c u re um
EOUIPOTÊNCIADE OPIÓIDES
- SmgdeoxicodonaVO(opióidelorte)
» 50Uuordo. p.mridoncioum»docodo«coro cquhrolontoa ,0
EVITESUBSTITUIR OPIÓIDE FORTEPOR FRACO.
A via d e adm inistração de escolha p ara o trata m e n to da
d o r oncológica sem pre que possível deve se r a oral, p o r ser
m ais segura, m enos invasiva, ap resen ta r b o a tolerabilidade,
prom over analgesia satisfatória e te r baixo custo.
O s opióides p aren terais podem se r adm inistrados por
via in travenosa (IV ), su b cu tân e a (SC ) ou in tram u scu la r
(IM ). A via IM deveria se r pro scrita, p o r se r irritante, do lo ­
rosa, p o d e r causar necrose tecidual, sendo, p o rtan to , desa-
conselhável a sua utilização. Se a via intravenosa não estiver
disponível, a adm inistração subcutânea (hipoderm óclise) de
opióides é satisfatória, apesar de os níveis sé ricos não serem
estáveis e de d ep e n d er d a absorção e perfusão local. A via
SC estabelece lim ite do volum e d a m edicação que deve ser
adm inistrada; desse m odo, volum es m aiores q u e 10 m L/h
podem causar irritação local e m á absorção. Existem alguns
cuidados n a utilização da via SC, com o observar diariam en­
te sinais de inflam ação, hem a to m a ou suspeita d e infecção
local. O tem p o m édio d e um m esm o sítio é d e 2 a 3 dias,
m esm o sem sinais d e alterações; porém a infusão exclusiva
de m orfina p erm ite a m anutenção no m esm o local d e pun-
798 Dor no câncer
O trata m e n to com fárm acos analgésicos é b aseado na
utilização d a escada analgésica da OM S, com a utilização
de analgésicos antiinflam atórios não-horm onais (A IN H s),
opióides fracos e fortes, associados ou não a drogas coadju­
vantes. Tam bém são utilizados m étodos não-farm acológicos
para o trata m e n to d a d o r no câncer, com o bloqueios an e s­
tésicos, procedim entos neurocirúrgicos funcionais, estim u­
lação elétrica do sistem a nervoso periférico e central, im ­
p lantes d e dispositivos p ara adm inistração de analgésicos,
p rogram as de m edicina física, acupuntura, acom panham en­
to psicológico, biofeedback, hipnose e estratégias cognitivas
co m p o rtam en tais, e n tre outros. O tra ta m e n to tem com o
objetivo pro m o v er o alívio nec essário da d o r p ara que os
p rocedim entos diagnósticos e tera p êu tico s do câncer p os­
sam se r realizados e deve se r instituído logo que surjam as
não-opiódes
coadjuvantes prim eiras m anifestações dolorosas.

a Fig. 6 4.2 A IN H s
Vias de adm inistração: e s c a la a n a lg é sic a d a OMS. A s drogas analgésicas antiinflam atórias não-horm onais são
utilizadas em to d o s os degraus da escada analgésica d a dor.
O m ecanism o de ação é baseado na inibição reversível ou ir­
reversível da ciclooxigenase (C O X ), existindo, atualm ente,
ção p o r até duas sem anas. O s principais sítios d e punção
g rande interesse na utilização d e fárm acos m ais específicos
estão situados na região peitoral, deltóide, m esogástrica e
p ara a inflam ação e a dor. C om o visto an teriorm ente, essas
coxofem oral. E stão relacionadas, no Q u a d ro 64.1, as subs­
d rogas podem se r utilizadas isoladas ou associadas a outras
tâncias que podem se r utilizadas p o r via SC.
d rogas adjuvantes, opió ides fracos e fortes, nas várias fa ­
ses d a d o r. A associação d e A IN H s e opióides é bastan te
benéfica, to rn an d o possível a redução d a dose do opióide,
Tratam e n to a m elhora d os sintom as álgicos e a redução dos efeitos co ­
laterais. N a d o r oncológica, esses fárm acos são benéficos
O trata m e n to da d o r do câncer consiste inicialm ente do tra ­ n o trata m e n to d a d o r som ática, principalm ente a de caráter
tam ento prim ário do câncer nas suas diversas m odalidades; inflam atório, com o nas m etástases ósseas. Podem aliviar a
com o cirurgia, radioterapia, quim ioterapia e/ou horm ono- dor-fantasm a, a d o r pós-operatória, as cefaléias, as mialgias
terapia, isoladas ou, na m aioria das vezes, com binadas. e a d o r incidental.
A m aioria dos A IN H s ap resen ta efeitos co la te rais re ­
lacionados ao tra to gastrintestinal (T G I), ao sistem a renal,
cardiovascular e hem atológico. São divididas em drogas
q ue inibem reversível ou irreversivelm ente a C O X , com o
Q u a d r o 64.1
Fárm acos utilizados por via subcutânea
a aspirina; ou têm divisão qu an to à seletividade da C OX-1,
C O X -2 ou C OX-3. O s A IN H s m enos seletivos têm m aior
índice d e com plicações, com o sangram entos, úlceras gástri­
O pióides Morfina, fentanil, metadona*, tram adol cas, hip erte n são arterial, disfunção renal; ap resen tam , p o ­
Antieméticos Haloperidol, m etoclopram ida, dime- rém , grande eficácia terapêutica. São exem plos: cetorolaco,
nidrato diclofenaco, nim esulida, aspirina, ibuprofeno, cetoprofeno,
tenoxican, piroxican, m eloxican (m ais seletivo da C O X -2).
Sedativos/anticon- Midazolam, fenobarbital A s drogas seletivas d a C O X -2 têm m en o r incidência de ú l­
vulsivantes ceras e sangram entos, m as continuam os efeitos adversos
Anti-histamínicos Prom etazina, hidroxizina renais e um a incidência pouco au m e n ta d a de infartos no
seu uso crônico; estão no m ercado o parecoxibe, o celeco­
Anticolinérgicos Atropina, escopolam ina xibe e o eritocoxibe. A dip iro n a e o p aracetam ol são dois
fárm acos seletivos d a COX-3; têm efeitos colaterais dim i­
Corticóides D exam etasona
n uídos e são excelentes analgésicos de nível central. O p a ­
B loqueadores H2 Ranitidina racetam ol é bastan te utilizado associado a opióides fracos,
com o o tram a d o l e a codeína, to rn an d o -se hepatotóxico
Diuréticos Furosemida
q u ando utilizado acim a de 6 g p o r dia. A dipirona é capaz
Bisfosfonatos Clodronato de dim inuir a dose de m orfina q u ando utilizada na dose de
4 a 6 g p o r dia; a p robabilidade de agranulocitose é m uita
*Metadona pode causar Irritação no uso subcutâneo. baixa e m enor que nos ou tro s AIN H s.
Dor
O p ióid e s
O trata m e n to analgésico com opióides constitui o susten-
táculo da tera p ia da d o r no câncer. O s opióides são clas­
sificados q u a n to à sua origem com o n a tu ra is (m orfina,
papaverina, codeína e teb a ín a ), sem i-sintéticos (heroína,
hidrom orfona, hidrocodona, b u p re n o rfin a e oxicodona) e
sintéticos (levorvanol, b utorfanol, m etadona, pentazocina,
m eperidina, fentanil, sufentanil e alfentanil). Q uanto à sua
potência, são divididos em fracos (codeína, tram adol) e for­
tes (m orfina, m etadona, oxicodona, buprenorfina, fentanil).
D evido à sua eficácia, disponibilidade em to d o o m undo e
baixo custo, a OM S considera a m orfina com o droga-pa-
drã o para o trata m e n to da d o r no câncer.
Codeína
C onsiderado um opióide fraco, é um derivado n a tu ra l do
ópio, com fórm ula sem elhante à d a m orfina: fosfato d e co­
deína (m etilm orfina). Tem baixa biodisponibilidade oral de
40% , m eia-vida plasm ática de apenas 3 horas, necessitando
de intervalos d e até 4 em 4 horas. A codeína necessita de
desm etilação p ara sua conversão em m orfina e o u tro s m e­
tabólitos ativos, levando a um a analgesia de leve a m o d era­
da. A lgum as raças, com o os caucasianos (até 10% ), têm di­
ficuldade na transform ação d a codeína, ap resentando baixa
ausência d e re sposta à droga. D os seus efeitos adversos, os
pacientes reclam am com m aior freqüência de constipação e
náuseas. Seu efeito teto é d e 360 m g/dia e tem apenas 1/10
da p otência d a m orfina. É tam bém utilizada com o antitus-
sígeno e na m elhora d os sintom as d e dispnéia, m as o utros
opióides tam bém contêm essa ca racterística, com o a m o r­
fina, a oxicodona e o fentanil. É en c o n trad a na form ulação
de com prim idos de 30 e 60 m g e solução oral d e 3 mg/mL,
com o tam bém associada ao p aracetam ol e ao diclofenaco,
prom ovendo analgesia m ultim odal.
Tramadol
É um opióide sintético d e ação central atípico. Liga-se fra­
cam ente aos re cep to res opióides n , k e 8. E ncontra-se sob
a fo rm a racêm ica; a isoform a R tem m aio r afinidade aos
re cep to res |x, já a isoform a S tem m aior efeito n a inibição
d a re cap ta ção d a s e ro to n in a e n o ra d ren a lin a . O tra m a ­
dol tam bém possui capacidade de ligação aos re cep to res
a2 -adrenérgicos. P ro d u z analgesia p o r m eio de m ecanis­
m os opióides e não-opióides. C erca d e 70% da droga está
disponível após adm inistração oral pela taxa d e absorção
e prim eira passagem hepática; seu início de ação fica em
torno de 30 m inutos, e sua m eia-vida plasm ática, de 5 horas.
C om o opióide fraco, tem efeito teto ; sua dose é d e 400 m g/
dia, pre feren cia lm e n te ad m inistrada a cada 6 horas. Tem
m etabolism o h epático e excreção renal; no caso de altera­
ções nesses órgãos é nec essário reduzir a dose nas altera­
ções destes órgãos. A equ ip o tên c ia analgésica d e 100 m g
de tram adol corresponde a 10 m g de m orfina oral. P roduz
pouca constipação e elevada incidência de êm ese. A o co r­
rência d e dep ressão re sp irató ria, sedação excessiva, to le ­
rância e dependência é pouco freqüentes.
799
Morfina
A m orfina é um opióide hidrofílico, um a exceção en tre os
opióides, que apresentam , em graus variáveis, alta liposso-
lubilidade. A p resenta baixa biodisponibilidade p o r via oral;
após adm inistração oral, apenas 30% d a dose é encontrada
n o plasm a. Tem lim itado volum e d e distribuição, baixa li­
gação plasm ática, especialm ente à album ina, e dificuldade
n a passagem através d a b arreira hem atencefálica, porém é
rá p id a a absorção após injeção IM ou SC. N o m etabolis­
m o hepático, são form ados dois m etabólitos im portantes:
m orfina-3-glicuronídeo (M -3-G ) e m orfina-6-glicuronídeo
(M -6-G ), am bos d e excreção renal. A M -3-G é re sponsá­
vel p o r vários efeitos colaterais da m orfina, com o disforia,
hiperalgesia, constipação e possivelm ente no fenôm eno de
tolerância, e não tem efeitos analgésicos. A M -6-G possui
ação analgésica significante, porém m eia-vida m aio r que a
p ró p ria m orfina. A glicuronização ra ram e n te é com prom e­
tid a n os p ac ien tes com insuficiência h epática, p o rta n to a
m orfina é bem tolerada nos pacientes h epatopatas. A ação
d a m orfina d u ra de 4 a 5 h o ra s em pacientes hígidos. A ex­
creção é feita principalm ente p o r via renal. N os pacientes
com função renal co m p ro m etid a, a m orfina possui efeito
m ais intenso e d u ra ção prolongada devido ao acúm ulo de
m etabólitos ativos (M -6-G).
A m orfina ainda continua sendo a droga pro tó tip o para
d o r m o d era d a a fo rte ; ela é a droga d e prim eira escolha
na m aio ria dos serviços d e dor; tam bém é a d roga de re ­
fe rên c ia p a ra conversão e n tre opióides. Tem um a am pla
variação de dosagem ; diferen tem en te dos agonistas fracos,
não tem efeito teto , e sua dose m áxim a dep en d e d a relação
en tre o nível analgésico ótim o e o aparecim ento de efeitos
co la te rais intoleráveis. A dose inicial deve se r calculada
com o in tu ito de pro m o v er alívio su p erio r aos analgésicos
que estavam sendo utilizados; p eq u e n as doses com reajus­
tes freq ü en te s sem pre que houver necessidade, pois, dessa
form a, tere m o s m e n o r incidência de efeitos colaterais. A
dose h abitual de m orfina p o r via o ra l é d e 10 a 60 mg/4-6
h, sendo 0,3 m g/kg p a ra crianças. A m orfina d e liberação
controlada (30 e 60 m g) só deve se r iniciada após controle
da d o r de 12/12 h. C om ercialm ente, a m orfina é e n c o n tra ­
da na fórm ula d e solução o ra l, com prim idos d e liberação
im ediata e lenta, além de form ulação injetável (am polas de
2 m g/2 m L e 10 m g/l mL).
Metadona
A m etad o n a é um opióide sintético, com ação em re cep to ­
res n e a , b loqueio em re cep to res N M D A e algum a ação
em re cep to res 5-H T (blo q u ean d o a re cap ta ção da s e ro to ­
nina); é altam e n te lipossolúvel, com grande volum e de dis­
tribuição e dep ó sito em gorduras. A p resen ta um carbono
quiral; é com ercializado na fo rm a racêm ica; a isoform a S
tem atividade agonista opióide e antagonism o não co m p e­
titivo N M D A ; já a isoform a R não tem atividade opióide,
m as tem ação de b loqueio re cep to r N M D A e algum a ativi­
dad e serotoninérgica. Tem boa disponibilidade oral, cerca
de 90% d a d ose o ra l é re p assad a ao plasm a, pelo que a
relação e n tre dose oral e dose endovenosa fica em to rn o
800
de 15:1 a 1:2. E ssa droga possui um m etabolism o d iferen ­
ciado; pra tic am en te não ap resen ta m etabólitos ativos; sua
ação pro lo n g ad a é explicada p elos m ecanism os d e redis-
trib u ição , p ro v e n ie n tes de sítios inativos. S ua m eia-vida
p lasm ática v aria d e 8 a 80 h o ra s, com g ra n d e v ariação
interindividual, necessitando de m o n ito ração freq ü en te e
acréscim o vagaroso de dose, p erm itin d o in terv a lo e n tre
doses de 12 a 24 horas, com níveis p lasm áticos estabiliza­
dos após 7 a 14 dias de uso. Possui excreção renal (60% ) e
hepática (40% ); em casos d e disfunção renal, a elim inação
p o d erá se r com pensada pelo fígado, e vice-versa. P or a tu a r
em re cep to res opióide e N M D A , tem indicação na d o r so­
m ática e tam bém na d o r n eu ro p ática. H á vários trabalhos
m ostrando benefícios da m etad o n a n a d o r não-oncológica.
E la deve se r utilizada com cuidado n os p ac ien tes idosos e
d ebilitados p o r a p resen ta r riscos de acum ulação.
Alguns serviços de d o r têm a m etadona com o droga de
prim eira escolha. Existem diversos protocolos de uso do fár­
m aco. São várias as tabelas d e doses equipotentes à m orfina;
alguns utilizam substituição gradual dos opióides (de m or­
fina p ara m etadona), ou tro s utilizam esquem a de prim eira
sem ana de titulação e segunda sem ana de m anutenção. O b­
serva-se a necessidade de avaliações freqüentes dos pacien­
tes em uso de m etadona, tam bém b o a adaptação p o r parte
dos pacientes, pouca ocorrência de constipação e baixa tole­
rância cruzada com ou tro s opióides. A m etad o n a pode ser
indicada para o tratam ento da d o r crônica não-oncológica e
para o tratam en to de pacientes com narcodependência (p a­
cientes adictos). H á, disponível no m ercado fa rm ac êu t^ o ,
com prim idos de 5 e 10 mg, e am polas de 10 m g/m L p ara uso
injetável.
Oxicodona
A oxicodona é um opióide sintético, derivado d a tebaína,
que ap resen ta p ro p rie d ad e s agonistas nos re cep to res |J e
k ; com o a m orfina, tem rápido início d e ação p o r via oral
(10 a 15 m in), sua duração fica e n tre 3 e 6 horas. D ife ren ­
tem en te da m orfina, m ostra m enos efeitos colaterais com o
náuseas, vôm itos e constipação. E m relação à sua potência
analgésica, tem doses eq u ip o ten te s, variando d e 1:1,5 a 2,
com parado a m orfina (50 a 75% m ais forte que a m orfina).
E m paciente com insuficiência renal, po d e haver acúm ulo,
necessitando um cuidado m aior. E m alguns centros, essa
droga é utilizada no segundo degrau da escada analgésica
ap e sar de ser um opióide forte; parece te r m en o r incidên­
cia de to lerância e efeitos adversos; o no m e da substância
não está relacionado com a m orfina. N o Brasil, a oxicodona
é com ercializada em com prim idos especiais, que liberam
a prim eira carga da substância no m eio ácido gástrico, já
no tu b o digestivo, ela é liberada aos poucos. E stes com pri­
m idos não podem se r m astigados ou triturados. Podem ser
u tilizados no trata m e n to d as d o re s crônicas benignas. São
en c o n trad o s com prim idos de 10, 20 e 40 mg, adm inistrados
de 12 em 12 horas. O consum idor necessita d e receita em
d uas vias, controlada, diferente d os o utros opióides fortes.
N ão está disponível em com prim idos de liberação rápida ou
form ulação injetável; assim, é necessário utilizar m orfina de
liberação rápida p ara as doses d e resgate.
Dor no câncer
Fentanil
O fentanil N -(l-fenetil-4-piperinil) propionanilida foi sin­
te tiza d o em 1960 p o r P aul Janssen. Surgiu d e p esquisas
q ue conduziram a um m elh o r e n te n d im e n to d a estru tu ra
quím ica e d os m ecanism os de interação dos opióides e seus
receptores. Esses estudos tinham a finalidade d e alcançar a
p rodução d e substâncias m ais p o ten tes e com m aio r índice
d e segurança do que a m orfina. O fentanil é um p o ten te
agonista |X, u tilizado d u ra n te p ro c ed im en to s anestésicos.
E descrito com o sendo 75 a 125 vezes m ais p o te n te que a
m orfina; apresenta rápido início de ação e duração de efei­
to curto; é em p re g ad o para analgesia prolongada em regi­
m e am bulatorial ou h o sp ita lar, via b om bas d e infusão ou
ca tetere s p eridurais, ou com o adesivos utilizados p o r via
transdérm ica. O fentanil transdérm ico patch tornou-se ex­
trem a m e n te p o p u lar no tra ta m e n to da d o r oncológica. A
d roga en c o n tra-se disponível em adesivos d e 25, 50, 75 e
100 mcg/h. A p e sar de alguns estudos utilizarem a droga no
trata m e n to d a d o r aguda, seu uso é m ais recom endado para
o trata m e n to da d o r crônica. S alienta-se que a elevada li-
possolubilidade possibilita analgesia segm entar satisfatória
devido ao fato de ligar-se aos lipídeos do com partim ento
e p idural. O fentanil tran sd é rm ico prom ove analgesia de
até 72 horas. E im portante lem b ra r que, após instalar-se o
p atch, seu início de ação é lento (8 a 10 horas) e q u e, após
retirado, seu efeito ainda persiste p o r 8 a 12 horas. O patch
deve se r colocado n a região do tronco ou m em b ro su p e­
rior que não ten h a sido subm etida à tricotom ia, em região
te g u m en ta r não inflam ada, n ão irra d iad a e sem um idade.
E m presença de febre, observa-se aum ento d a absorção do
fentanil. Se a analgesia não fo r evidenciada após 48 horas
de colocação do patch, deve-se re aju star a dose, com doses
adicionais de 25 mcg/h. E m alguns pacientes, observa-se a
necessidade de troca do patch a cada 48 horas.
R ecom enda-se iniciar a utilização de fentanil tran sd é r­
m ico após controle d a d o r com opióides d e curta duração,
p o r via oral ou p aren teral, com a finalidade de v erificar a
eficácia e a tolerância aos opióides; para d ete rm in a r a dose
a p ro p riad a , busca-se a ajuda da tab e la d e conversão de
opióides. N a nossa prá tic a clínica d iária , recom enda-se a
u tlização dessa via analgésica, principalm ente p a ra os p a ­
cientes com tum ores de cabeça e pescoço, tu m o res da re ­
gião abdom inal superior, doença m etastática óssea, pacien­
tes im possibilitados da ingestão de analgésicos p o r via oral
e pacientes com oclusão ou suboclusão intestinal. A s crian­
ças e pacientes com efeitos adversos à m orfina tam bém se
beneficiam com a analgesia transdérm ica.
Efeitos colaterais dos opióides e sua
abordagem terapêutica
Q ua n d o se fala d a tera p ia com opióides, é im possível não
m encionar os seus efeitos adversos. Esses paraefeitos estão
relacionados à ligação d os opióides nos diversos tipos de
receptores, à form ação d e m etabólitos tóxicos, à sobredo-
sagem , além do fenôm eno de tolerância. O p araefeito mais
com um d os opióides é a constipação, que n ão m elhora com
o tem p o , e é co n se q ü en te à dim inuição d a m otilidade do
tra to gastrintestinal e h ipertonia d os esfincteres; assim que
Dor
é instituído o tra ta m e n to opióide (principalm ente m orfi­
na), é nec essário p re v en ir a constipação. D essa m aneira,
dá-se p referência aos fo rm a d o res de bolo fecal (alim entos
ricos em fibras, substâncias não-absorvíveis) e aos em olien-
tes fecais (ó leo m ineral, lactulona, glicerina). A s náuseas
e os vôm itos podem se r co n to rn a d o s pela tro ca da via de
adm inistração do opióide, com auxílio dos analgésicos a d ­
juvantes ou pela adm inistração d e antiem éticos (antidopa,
neurolépticos, a n ti-H l, corticóides, anti-5-H T 3). Q ueixas
centrais referenciadas, com o a hiperterm ia e a hiperidrose,
as alterações com portam entais e as convulsões são explica­
das p o r ligação a re cep to res (p, k , 5) e m etabólitos excita­
tórios. A to lerâ n cia é a necessidade d e doses m aio re s de
opióides p ara m an ter a analgesia inicial; existem pacientes
que recebem a m esm a dose de m orfina p o r longos períodos;
os opióides possuem tolerância cruzada incom pleta, com o a
m orfina e a m etadona, p o r terem m ecanism os de ação e afi­
nidade de receptores diferentes. A sedação excessiva e a d e­
pressão respiratória são os efeitos colaterais m ais tem idos;
o m elhor analéptico e preventivo d a depressão respiratória
é a pró p ria dor; a sedação excessiva é um sinal de aviso que
antecede a depressão respiratória. N os casos de urgência, é
necessário p ro teg e r as vias aéreas, ad m in istrar oxigênio e
ventilação e re v erte r a d epressão com o antagonista o piói­
de, a naloxona.
Tratam ento n áo -fa rm a co ló g ico
N o trata m e n to não-farm acológico da d o r oncológica, des­
tacam -se a atu a ção d e vários p rofissionais p a ra m elhora
d a d o r e d a qualidade de vida d os pacientes. A abordagem
m ultiprofissional ten ta lidar com o paciente com o um todo.
O psicólogo d a d o r po d e a tu a r auxiliando o p acien te no
m elhor en tendim ento do processo de sua doença, enfocan­
do a subjetividade do processo doloroso no discernim ento
dos fa to res biológicos (sensoriais), psicológicos (afetivos,
cognitivos), co m p o rta m e n tais, sociais e culturais. O s p a ­
cientes com d o r oncológica possuem elevada incidência de
tran sto rn o s depressivos, ansiosos e som atoform es. V árias
intervenções psicoterápicas podem se r instituídas: m odelo
biopsicossocial p ara com preensão do processo d e cronici­
d ad e d a d o r, biofeedback, trein a m e n to d e relaxam ento e
dessensibilização. O fisioterapeuta atu a na d o r, p o r m eio
da m edicina física e d a reabilitação. Existem os m eios físi­
cos p ara a tu a r na d o r, com o a term o terap ia (forno de Bier,
parafina, laser, infraverm elho, tanques, crio terap ia, banho
de contraste, ultra-som ) e as correntes analgésicas. Pode-se
reabilitar o paciente p o r cinesioterapia (contrações m uscu­
lares, exercícios, alongam ento m uscular), im plantação de
ó rteses e próteses de m em bros, protegendo o corpo d e fra­
tu ras patológicas e disfunção corporal. A acu p u n tu ra ta m ­
bém é útil na d o r do câncer; ela po d e a tu a r na d o r som áti­
ca e neuropática, assim com o n a m elhora dos sintom as do
câncer e sua tera p ia. O utros profissionais têm im portância
no trata m e n to : en ferm e iro , assistente social, odontólogo,
tera p eu ta ocupacional e nutrólogo.
Existem vários procedim entos que podem se r utilizados
nos pacientes com d o r oncológica. U ltim am ente, esses pro ­
cedim entos têm sido considerados com o o qu arto degrau da
801
escada analgésica; sendo pro c ed im en to s invasivos, devem
se r bem avaliados qu an to aos benefícios e efeitos adversos.
Existem os bloqueios nervosos tem porários e os definitivos,
bloqueio neural sim pático, adm inistração de radiofárm acos
e radioterapia paliativa.
O s bloqueios te m p o rá rio s são im p o rtan tes n a decisão
de um bloqueio definitivo, no im plante de c a teter peridural
ou no diagnóstico d e prova. O s bloqueios sim páticos ta m ­
bém podem ser utilizados nesse sentido. Q uando indicado o
bloqueio definitivo, essa neurólise po d e se r realizada a tra ­
vés d e substâncias quím icas (álcool ou fenol), term oablação
ou d estruição neurocirúrgica. A neurólise do plexo celíaco
é indicada p ara d o r nos casos d e câncer de estôm ago, p â n ­
creas, intestino delgado, fígado, su pra-renais e rins. A dor
do câ n ce r pélvico po d e se r ab o rd ad a p elo b loqueio hip o ­
gástrico superior. O b loqueio do gânglio estrelad o ben e fi­
ciaria do re s nos m em bros superiores; o bloqueio de gânglio
de G a sse r é indicado n a inervação trigem inal. A neurólise
intratecal e epidural está em desuso pela grande ocorrência
de efeitos adversos, com o disfunção d os esfincteres, p a ra ­
lisias e parestesias. A m aio ria desses blo q u eio s é apenas
um paliativo, pois existe falha d o p ro c ed im en to (taxa de
sucesso d e 70 a 80% ), o reag ru p a m en to neural. N o geral,
pode-se re d u zir em 30% a dose d os analgésicos com m e­
lh o ra no q u adro doloroso do paciente. D os procedim entos
neurocirúrgicos, existe a neurectom ia a céu a b e rto (nervos
periféricos), a rizotom ia a céu aberto ou percu tân ea (uso de
radiofreqüência), a ganglionectom ia (gânglios dorsais das
de raízes espinais), a cordotom ia (tra to espinotalâm ico), a
ablação in trac ran ian a , a neuroestim ulação (nervos p erifé­
ricos e centrais) e os sistem as im plantáveis d e infusão de
fárm acos (cisternal, intratecal e epidural).
O s ra d io fárm a co s estão indicados n a dim inuição da
progressão de m etástases, prin cip alm en te as ósseas, e de
tu m o res com grande n ú m ero de m itoses e crescim ento rá ­
pido, com o câncer de m am a, p róstata, pulm ão, supra-renal
e tireó id e. São tu m o res que estã o re lacionados com d o r
óssea, e, p o r m eio da tera p ia com radiofárm acos, cerca de
80% dos pacientes obtém analgesia parcial a significativa.
A terapia consiste em adm inistração d e substância radiativa
(em issão d e raios b e ta de cu rta p en e traç ão tecidual) com
instalação próxim a ao tu m o r ou m etástases, prom ovendo
ação analgésica p o r três m eses. O sam ário-153 e o estrôn-
cio-89 com batem a d o r proveniente das m etástases ósseas, e
o iodo-131 age nos tum ores de tireóide e das células de cro-
m afins. A excreção desses fárm acos é renal, têm m eia-vida
de 48 horas e h á riscos de hiperalgesia (20% d os pacientes
p o r 1 a 2 dias), anem ia, p laquetopenia e aplasia m edular.
D rogas a dju va ntes
São considerados analgésicos adjuvantes drogas que não
têm a d o r com o indicação prim ária, em bora sejam analgési­
cas em algum as situações dolorosas. São bastante diferentes
dos analgésicos tradicionais, com o os A IN H s e os opióides,
com pondo um grupo diversificado d e drogas. Existem os
analgésicos polivalentes: antidepressivos, agonistas a.2, n eu ­
rolépticos, anestésicos locais; os analgésicos para síndrom es
dolorosas neuropáticas: antidepressivos, anticonvulsivantes,
802
agonistas G A B A , b lo q u ea d o res N M D A ; e os analgésicos
para d o r óssea: corticóides, bisfosfonatos, calcitonina.
O s antidepressivos estã o classificados em tricíclicos
(am inas secundárias e terciárias), inibidores seletivos da re ­
captação d a sero to n in a (fluoxetina, paroxetina, sertralina,
citalopram ) e inibidores da m onoam inoxidade (IM A O s).
N a d o r oncológica, estão m ais indicados nos casos de n eu ­
ro p a tia diab é tic a, pó s-h e rp ética , n e u rite p ó s-o p e rató ria ,
d o r-fan tasm a , nas queixas d e q ueim ação, form igam ento
ou sensação de peso. D os antidepressivos, os tricíclicos de
am ina terciária foram os m ais estud ados e utilizados n a dor.
O s inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISR Ss)
têm pouco efeito n a d o r, e os IM A O s, pelos efeitos co late­
rais, estão em desuso clínico. O s antidepressivos tricíclicos
(A DTs) têm diversos m ecanism os d e ação: inibição e recap­
tação da noradrenalina e serotonina, antagonism o de vários
n eurotransm issores (rece p to res N M D A , H l , 5-H T2, sim ­
p ático), além d a m elhora d a depressão. A s am inas terc iá­
rias são m ais potentes, m as têm o inconveniente dos efeitos
colaterais, com o visão turva, h ipotensão, arritm ias, xeros-
tom ia, sonolência excessiva, to n tu ra, náuseas, retenção uri­
nária, alteração d a m em ória, d en tre outros. A am itriptilina
é o A D T m ais utilizado e ap resenta m aio r eficácia; quando
h á contra-indicação ao uso desse fárm aco, recorre-se à nor-
triptilina (A D T am ina secundária) p o r seus m enores efeitos
colaterais. A sertralina e o citalopram vêm ganhando espa­
ço, principalm ente nos pacientes geriátricos.
O s anticonvulsivantes são grupos hete ro g ên e o s de d ro ­
gas utilizadas co n tra a d o r neuropática; são m elh o r indica­
das p ara d o r lancinante, em choque, fisgada ou queim ação.
S eus principais m ecanism os de ação são a potencialização
do GA B A , a dim inuição do glutam ato, o bloqueio de canais
de sódio e o bloqueio de fibras sim páticas. A carbam azepi-
na é co nsiderada com o d roga de prim eira linha co n tra d o r
n eu ro p ática, com doses variando e n tre 300 e 1.200 mg/dia;
alguns p ac ien tes tornam -se in to le ran te s a ela e reclam am
de náuseas, m al-estar, sedação, to n tu ra , p o d en d o o co rrer
b loqueio cardíaco. L em bram os ainda as alteraçõ e s hem a-
tológicas que podem o c o rre r, com o a anem ia aplásica, a
panc ito p e n ia e a trom bocitopenia, além da dim inuição da
analgesia d a m orfina, p o r co m p e tir com seus m etabólitos
ativos. A oxicarbam azepina é um a boa alternativa p ara a
ca rb am a zep in a , p ois a p re s e n ta m en o s efe ito s adversos;
lem bram os, no e n ta n to , q u e p o d e h av e r m aio r acúm ulo
no idoso. A fenitoína é pouco utilizada n a d o r do câncer,
pois tem pouco efeito e leva, com um ente, à indução enzi-
m ática. A g ab a p en tin a é um a d ro g a que vem se im pondo
no m an ejo d a dor; ela não in tera g e com o u tra s d ro g a s e
não leva à indução enzim ática. Tam bém tem m ecanism o de
ação e efeito analgésico desconhecido, em b o ra sua estru tu ­
ra lem bre a do neu ro tran sm isso r G A B A : não interage com
re cep to res para G A B A , não inibe a degradação do G ABA,
nem se converte ao G A B A . A credita-se que a gabapentina
a u m e n te a co n c en tra ção cerebral to tal d e G A B A , m as o
m ecanism o desse efeito ainda é desconhecido; ela se liga a
um a subunidade do canal d e cálcio q u e atu a ria na analge­
sia. A g ab a p en tin a é ad m inistrada em dosagem e n tre 900
e 1.800 m g, divididos em trê s doses, po d en d o -se utilizar
até 3.600 m g/dia; ap resen ta efeitos co la te rais leves, com o
Dor no câncer
ed e m a de extrem idades, sen d o este o efeito colateral esp e­
cífico m ais freqüente. R ece n tem en te surgiu a pregabalina,
ainda n ão disponível no B rasil, sen d o descrita com efeito
analgésico s u p e rio r à g a b a p en tin a. A in tro d u çã o desses
fárm acos facilitou a te ra p ia m ultim edicam entosa d os p a ­
cientes oncológicos.
A lguns n eurolépticos são prescritos para alívio d e sin­
tom as (ansiedade, insônia, êm ese) e co n tra d o r oncológica
(d o r neu ro p ática). A s fenotiazinas (clorprom azina e levo-
m eprom azina) trazem m enos efeitos extrapiram idais que
as b utirofenonas (haloperidol e droperidol), porém causam
m ais sedação e hipotensão postural. N a clínica d e d o r, elas
são adm inistradas em baixas doses no p eríodo noturno; a
d ose, no o u tro perío d o , deve se r p re scrita se não houver
controle dos sintom as. O s agonistas <x2 são utilizados na dor
aguda e crônica, a clonidina é a droga desta classe m ais em ­
pregada, p o r suas p ropriedades ansiolítica, sedativa e anal­
gésica. E utilizada em bloqueios som áticos (neuroeixo, p e ­
riféricos, de B ier) e bloqueios sim páticos. O s bloqueadores
N M D A (c etam ina e d ex trom etorfano) são utilizados p ara
e v itar o fenôm eno de hiperexcitabilidade e de to lerância
aos opióides. N o m ercado eu ro p eu , está disponível a asso­
ciação d e m orfina e dextrom etorfano.
O s fárm acos utilizados para o alívio d a d o r óssea são de
g rande utilidade nos pacientes com m etástases ósseas. Os
corticóides têm apresentado benefícios nas d o re s neoplási-
cas, com o com pressão m edular, d o r óssea, do r p o r aum ento
d a pressão in trac ran ian a e d o r conseqüente à com pressão
de vísceras. A dexam etasona é preferida em pacientes com
câncer, pois possui fracos efeitos m ineralocorticóides; exis­
tem esquem as posológicos de baixas doses (1 a 4 m g de 6/6
h ) e altas doses (100 m g ataque, 24 m g a cada 6 h). Essas
altas doses estão indicadas n as plexopatias m alignas, d o r
óssea severa, em ergências oncológicas da síndrom e da veia
cava su p erio r e com pressão m edular. O u tro s corticóides,
com o a p rednisona e a m etilprednisolona, podem se r u ti­
lizados. O s bisfosfonatos têm características d e drogas que
agem basicam ente inibindo a reabsorção óssea pelos osteo-
clastos. O fárm aco m ais conhecido no Brasil é o alendrona-
to , na form ulação oral, sendo de pouca efetividade pela m á
absorção (a p en as 1%). O clodronato e o pam id ro n a to são
m ais efetivos em via paren teral; devem se r adm inistrados
em am biente ho sp ita lar p o r seus efeitos colaterais im edia­
tos (náuseas, hipotensão e m al-estar). E stão bem indicados
n a dim inuição d e fratu ras patológicas, osteopenia, redução
de m etástases ósseas e hipercalcem ia.
C o n s id e ra ç õ e s fin a is
O s pacientes com d o r aguda ou crônica associada ao cân­
c e r requerem um a tera p ia m ultim odal p ara tra ta r a dor. Os
objetivos principais do trata m e n to d a d o r no cân cer são o
s uporte m edicam entoso e o não-m edicam entoso, o físico, o
psicológico, o social e o espiritual, visando a um a m elhora
na qualidade de vida e trata m e n to hum anizado ao pacien­
te que, além do estigm a da doença, ainda ap resenta a dor
com o um dos principais sintom as.
Dor
Q u e b rar tabus e preconceitos qu an to ao uso adequado
dos opióides pela dissem inação do conhecim ento a todos
os profissionais d e saúde tem sido um a lu ta incessante da
S ociedade B rasileira P ara o E studo d a D o r e de suas filiais
regionais. Essa prática tem levado m édicos e o u tro s profis­
sionais de saúde a adotarem atitudes e m edidas básicas para
o adequado trata m e n to da dor.
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