Seção VII F
Capítulo 124
Repercussão socioeconômica do
câncer de próstata
Marcelo Luiz Bendhack
Bernardo Sobreiro
Dados do Censo 2000 revelam que a população
brasileira total atinge 169.799.170 habitantes. Destes,
86.223.155 são mulheres e 83.576.015 representam a
população masculina. Considerando-se que homens
acima de 40 anos de idade se encontram na faixa de
screening (detecção precoce), temos 28.401.347 homens
em avaliação médica de rotina, anualmente.
Em 1995, a incidência do câncer de próstata (CAP)
aumentou e atingiu níveis epidêmicos. Utilizando dados
do CDC de Atlanta (1999), temos a informação de
que a incidência CAP nos Estados Unidos atingiu 160
novos casos a cada 100 mil homens dentro do grupo
de risco (≥ 40 anos). Extrapolando estes dados para a
população brasileira, teríamos 45.400 novos casos de
CAP, anualmente.
O número de óbitos por CAP, na Alemanha, é de
9 mil/ano (para uma população de 80 milhões de
habitantes). Este número aumentou 16%, se compa-
rado com a mortalidade pela mesma doença, em 1976.
No Brasil, este número, atualmente, é de 8.200/ano.
Devido à não notificação compulsória em nosso país,
este pode estar subestimado e o número real seria de
18 mil óbitos/ano. Vale ressaltar que apenas um terço
dos homens com CAP morrem especificamente de-
vido ao seu tumor.
Esta doença acomete cerca de 17% dos homens. O
risco de ela se apresentar, durante a vida de um homem,
é de 24%. Enquanto sua incidência para homens entre
45 e 49 anos de idade é de sete novos casos/100 mil
homens/ano, para aqueles com mais de 80 anos o nú-
mero é de 1.200/100 mil homens/ano.
421
Untitled-2 421
Na década de 1970, a maioria (cerca de 70%)
dos casos tinha diagnóstico em fase avançada. Atual-
mente estes números estão bastante modificados,
tendo 80% dos pacientes o diagnóstico ainda com
a doença localizada.
Entretanto, de acordo com o Censo de 2000,
apenas 25,7% de todos os homens no país possuem
planos de saúde. O restante teria avaliações cobertas
de forma particular ou por meio do Sistema Único
de Saúde (SUS). Dos que dependem desta última
forma, 42% consultam em postos ou centros de saú-
de e 21,5% em ambulatórios de hospitais conve-
niados. Aqueles que procuram atendimento por meio
de consultas particulares representam 5% da popu-
lação. Outros homens não têm nenhum tipo de ser-
viço de saúde para detecção precoce. Esta é uma
população predominantemente rural.
Com os dados disponíveis atualmente se torna
extremamente difícil estabelecer os reais custos do
CAP no Brasil. O que procuramos apresentar neste
capítulo são estimativas acerca desta doença, em
nosso país.
Consideremos o valor de screening (básico) pelos
planos de saúde. A consulta médica, hoje, tem o valor
bruto de R$ 30. A determinação do antígeno prostático
específico (PSA) custa R$ 25. O exame de urina
adiciona R$ 15 ao custo e a ultra-sonografia de próstata
por via abdominal, R$ 40. Assim, temos o valor de
custo básico, via convênio, de R$ 110.
Caso todos os brasileiros com idade igual ou supe-
rior a 40 anos e inferior a 80 anos de idade fossem
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 Seção VII F
submetidos aos exames de rotina uma vez ao ano,
seriam examinados anualmente 21.136.213 homens.
O custo total destas avaliações, considerando-se
apenas o diagnóstico precoce do CAP, seria de
R$ 2.324.983.430 (2 bilhões e trezentos milhões).
Nesta avaliação, não estão compreendidos pacientes
com mais de 79 anos de idade (731.350), os quais
não são submetidos, de rotina, à avaliação do PSA.
Se todos fossem considerados, teríamos o custo de
avaliação estimada em R$ 3.124.148.170. Assim, cerca
de R$ 3,1 bilhões seriam investidos anualmente para
o diagnóstico desta doença.
Há inúmeras possibilidades de raciocínio. Pode-
se, por exemplo avaliar o custo cumulativo durante
anos de avaliação sistemática. Além disso, não é
incomum o mesmo paciente ter necessidade de avaliar
o PSA mais de uma vez ao ano, sem mencionar a
determinação do PSA livre.
Os valores de custo para diagnóstico não param por
aí. Ainda temos valores associados à biópsia da próstata.
Tabela 1: População de homens brasileiros de acordo com a faixa
etária (IBGE - Censo 2000)
422
Untitled-2 422
Esta, se realizada sob orientação de ultra-sonografia e
sedação, teria o custo estimado de R$ 1 mil.
Em relação ao tratamento da doença localizada,
estima-se que cerca de 80% dos pacientes serão
submetidos à prostatectomia radical, o que, por sua
vez, apresenta custo unitário (convênio) na ordem
de R$ 7.000. Em Curitiba, capital do Estado do
Paraná com perto de 2 milhões habitantes, cerca de
200 prostatectomias radicais são realizadas ao ano.
Assim, o custo anual total seria de R$ 1.400 mi. Este
raciocínio poderia ser extrapolado, com reservas, para
todo o Brasil. Assim, poderíamos estimar que apenas
para o tratamento cirúrgico deveriam ser gastos
R$ 119 milhões de reais/ano.
A estas informações podem ser somados os custos
de tratamentos radioterápicos para doença localizada
e antiálgicos, hormonioterapia, tratamento da dor
(inclusive bisfosfonatos), internamentos por intercor-
rências diversas e quimioterapia. Devem-se considerar
também os dias de ausência ao trabalho, o que
determina custos indiretos da doença.
Em resumo, os custos de diagnóstico precoce e
tratamento do CAP são enormes. O custo de trata-
mento da doença avançada é extremamente maior
que para a doença localizada. Uma política econômica
planejada especificamente para esta doença, poderia
reduzir os seus gastos. A obtenção de recursos para
campanhas de diagnóstico precoce e tratamento, a
partir do governo ou da sociedade organizada ou,
ainda, a contratação de médicos com esta única
finalidade, deveriam ser avaliadas e discutidas.
Leitura recomendada
1. Altwein JE. Prostatakarzinom. Epidemiologie, Ätiologie,
Pathologie, Diagnostik, prognostische Faktoren. Em: Rübben
H (editor). Uro-Onkologie. Springer-Verlag Berlin
Heidelberg New York, pp. 169-232, 2001.
2. Bendhack ML, Miller S, Ackermann R. Surgical therapy of
locally confined prostate carcinoma. Schweiz. Rundsch.
Med. Prax. Nov 12; 86 (46): pp. 1819-1824, 1997.
3. Censo IBGE 2000.
4. Walsh PC, Retik AB, Vaughan Jr ED, Wein, AJ. Campbell’s
Urology. Oitava edição, Philadelphia, 2002.
11/03/04, 13:44
 Seção VII F
Capítulo 125
Epidemiologia e história natural
Flavio Luis Ortiz Hering
O câncer de próstata é o tumor sólido não-cutâneo
de maior incidência em homens acima de 50 anos
de idade, representando mais de 40% dos tumores
que atingem o sexo masculino nessa faixa etária.
Segundo a American Cancer Society, em 2002 nos
EUA, foram diagnosticados 198.100 novos casos e
35.200 homens morreram em decorrência da doença,
enquanto na Europa 134 mil diagnósticos foram
realizados e 32.100 foram a óbito. Desses pacientes,
20% tinham história familiar.
A incidência varia de acordo com a raça e a
localização geográfica. Os países escandinavos e o
Canadá apresentam a maior incidência mundial do
câncer de próstata, enquanto nos países orientais a
freqüência é até 25 vezes menor (a incidência na China
é de 0,8/100 mil e nos EUA é de 100/100 mil).
Segundo as estatísticas americanas, a incidência em
negros é maior que em brancos (proporção de 2:1),
fato não observado no Brasil. Segundo Thomas e
colegas (2002), quanto à incidência de câncer de próstata
em homens mais jovens, os negros têm 60% mais que
os homens brancos, com 200% a mais de mortalidade.
Stamey e Kabalin verificaram que o tempo de
duplicação tumoral do câncer de próstata é lento,
variando entre dois a quatro anos. Esses dados são
confirmados em estudos clínicos de pacientes com
câncer de próstata localizado e não-tratado. A
progressão local foi observada de 42% a 83% dos
pacientes em seguimento de seis anos e só 6% a 16%
morreram do tumor. As metástases ósseas podem
ocorrer em até 12 anos após o diagnóstico.
423
Untitled-2 423
O câncer de próstata surge em geral na zona
periférica (15% em outra parte da glândula). Os
tumores da zona transicional produzem em torno de
quatro vezes mais PSA que os da zona periférica, embora,
em geral, sejam biologicamente menos agressivos.
Após o advento do PSA, 20% dos tumores de
próstata têm metástase no momento do diagnóstico.
Dos pacientes em tratamento hormonal, 80% fica-
rão hormônio-resistentes entre 18 e 36 meses e 85%
terão metástases ósseas. Nos pacientes em que sur-
gem metástases ósseas, o tempo de sobrevida, em
geral, é de 20 a 30 meses. Dos pacientes que recebem
tratamento curativo para o câncer de próstata loca-
lizado, 30% reincidem.
A disseminação linfática atinge, em geral, os gân-
glios obturadores e ilíacos, e a hematogênica, os ossos
do esqueleto axial.
O câncer de próstata tem uma expressão clínica
pequena em relação à incidência, pois em 30% das
autópsias encontram-se câncer de próstata e somente
1% a 2% da população manifestará a doença. Em
torno de 40% dos homens entre 60 e 80 anos de idade
têm foco microscópico de adenocarcinoma bem-
diferenciado, e esses tumores, quando menores que
0,5 cc, são muito pouco agressivos, e denominados
de latentes.
Entre 3% e 5% dos homens morrerão de câncer
próstata e 10% desenvolverão doença clínica. Esse
fato tem implicações médicas e éticas, pois pode estar
havendo um excesso de detecção e de tratamento
com todos os efeitos colaterais.
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 Seção VII F
Alguns fatores podem influenciar na evolução do
câncer prostático, como o grau histológico, o volume
tumoral e o estádio na ocasião do diagnóstico. Quan-
do o volume do tumor primário é menor que 3 cc,
as metástases raramente acontecerão e, quando tiver
mais que 12 cc, quase sempre ocorrerão.
Histologicamente, quando o Gleason é de 2 a 4,
80% dos pacientes sobrevivem 15 anos, de 5 a 7,
40% sobrevivem os 15 anos e de 8 a 10, mais de
90% morrerão antes desse prazo. Com o aumento
da taxa de diagnóstico mais precoce nos últimos
anos, a incidência de metástases ganglionares caiu de
20% a 40% nas décadas de 1970 e 1980 para 4% a
6% nos últimos anos.
Fatores genéticos também são relevantes na
ocorrência do câncer prostático. Homens com pa-
rente próximo (primeiro grau) que tenha câncer de
próstata têm 2,5 vezes mais chance de desenvolver
a doença. Se tiverem dois parentes próximos, o
risco aumenta em cinco vezes, e com três parentes
aumenta para 11 vezes. Nos casos hereditários, o
câncer de próstata pode manifestar-se mais precoce-
mente, muitas vezes antes dos 50 anos de idade,
porém não existem trabalhos que impliquem isso
como doença mais agressiva.
Os genes implicados e mapeados são HPC1
(1q24-25), HPCX (xq27-28), CAPB (1p36), HPC20
(20q13) e HPC2/ELAC2 (17p).
As dietas ricas em gordura animal podem estar
relacionadas com maior incidência do câncer de
424
Untitled-2 424
próstata por provocarem maior biodisponibilidade
do hormônio masculino. Dietas com baixo teor de
gordura podem provocar queda de até 30% dos
níveis de testosterona plasmática. A testosterona tem
um papel importante no câncer de próstata, provo-
cando a proliferação da célula neoplásica. Os homens
castrados antes da puberdade, têm incidência muito
menor do câncer de próstata.
Elementos como o zinco, selênio, os betacarotenos,
a vitamina E e a soja seriam fatores protetores contra
o câncer prostático.
Não existem comprovações científicas de outros
fatores que possam influenciar no câncer de próstata,
como, por exemplo, os vírus, a vasectomia e outros.
O câncer de próstata é, portanto, uma doença com
um complexo comportamento biológico e com alguns
fatores que, às vezes, podem prever sua evolução clínica.
Leitura recomendada
1. Jemal A, Thomas A, Murray T, Thun M. Cancer Statistics,
2002. CA Cancer J Clin, 52: 23, 2002.
2. Catalona WJ, Antenor JAV, Roehl KA. Screening for
Prostate Cancer in High Risk Populations. J Urol 186:
1980-1984, 2002.
3. Berruti A, Dogliotti L, Bitossi R, Fasolis G, Gorzegno G,
Bellina M, Torta M, Angeli A. Incidence of skeletal
complications in patients with bone metastatic prostate
cancer and hormone refractary disease: Predictive role of
bone resorption and formation markers evaluated at baseline.
J Urol, 164: 1248-53, 2000.
4. Green Lee RT, Murray T, Bolden S. Cancer Statistics, 2000.
American Cancer Society, January/February 50: 6-11, 2000.
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 Seção VII F
Capítulo 126
Prevenção do câncer de próstata
Marcos Tobias Machado
Caio Cesar Cintra
Introdução
Tendo em vista as altas prevalência e mortalidade do
câncer de próstata, estratégias de prevenção, sobretudo
para com os grupos de alto risco, podem vir a ter um
impacto significativo na história natural da doença, que
se impõe como um problema significativo na saúde
pública, principalmente nos países ocidentais.
Fatores de risco determinados
Os únicos fatores de risco já estabelecidos são: idade,
etnia e história familiar. Estudos demonstram que sua
incidência começa a aumentar a partir dos 55 anos de
Tabela 1: Genes relacionados ao câncer de próstata familiar
425
Untitled-2 425
idade, com pico em torno dos 70-74 anos de idade, e
que sua evolução é lenta. Afro-americanos apresentam
um risco 60% maior de desenvolver a doença e uma
mortalidade duas vezes maior que a população
caucasiana da mesma idade.
Estudos epidemiológicos da década de 1950 de-
monstram que ser irmão de um homem com câncer
de próstata aumenta o risco da doença em duas a três
vezes. Esse risco é ainda maior se a idade de apareci-
mento da doença for precoce e se o acometimento
familiar for múltiplo. A penetrância dos genes do câncer
de próstata familiar não é conhecida, mas é possível
que eles se relacionem a apenas 10% dos casos. Pelo menos
cinco genes distintos já foram descritos, relacionados
aos casos familiares de câncer de próstata (Tabela 1).
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 Guia Prático de Urologia
Fatores de risco/
proteção sob investigação
Fatores ambientais
A incidência do câncer de próstata apresenta uma
variação extraordinária em todo o mundo. Em afro-
americanos, ela é 60% maior que a observada em
Shangai. Quando se estuda a incidência da doença
em populações de imigrantes que normalmente não
apresentariam uma incidência significativa do pro-
blema, observa-se um aumento significativo no
número de casos, fornecendo, talvez, o maior argu-
mento a favor do papel das influências do ambiente
na manifestação da doença.
Dieta
Uma das maiores características da dieta ocidental
é seu alto teor de gordura e calorias. Estudos antigos
correlacionaram o consumo per capita de gordura com
a mortalidade por câncer de próstata, principalmente
relacionada à gordura saturada, proveniente da carne
animal. No entanto, estudos mais recentes encon-
traram uma associação apenas fraca entre esses
elementos (risco relativo 1,5-2). Quando os tipos de
gordura são estudados separadamente, existe uma
fraca evidência de que ácidos graxos ômega 3 de
cadeia longa exerçam algum papel protetor, en-
quanto o ácido alfalinoleico seja um fator de risco.
Segundo o Health Professionals Follow-Up Study, homens
com um consumo > 2 mil mg de cálcio/dia apresen-
taram um risco 4,6 vezes maior de apresentarem a
doença, em relação aos indivíduos do grupo controle.
Tabela 2: Alimentos relacionados ao câncer de próstata e seus efeitos (em estudo)
426
Untitled-2 426
Um trio de substâncias antioxidantes tem sido
correlacionado à diminuição nos riscos: selênio,
vitamina E e licopeno. O selênio e a vitamina E foram
descobertos acidentalmente durante estudos com
outros objetivos.
No caso do selênio, durante um estudo que
investigava câncer de pele e suplementos alimentares,
houve uma redução de 67% na incidência de Ca de
próstata no grupo que recebia selênio, em relação ao
grupo controle.
Do mesmo modo, no Alfa-tocoferol Beta Caroteno
Cancer Prevention Study, um grupo de 29.133 homens
foram randomizados quanto à administração de
alfatocoferol (50 mg/dia). Aqueles que receberam
50 mg/dia de vitamina E apresentaram 35% menos
Ca de próstata que o grupo controle.
Esses achados levaram ao desenvolvimento de um
protocolo chamado SELECT – Seleniun and Vitamin
E Cancer Prevention Trial. Vários estudos vêm demons-
trando a associação do licopeno, encontrado sobre-
tudo no tomate e nos seus derivados, e a proteção
em relação ao câncer de próstata. Seu efeito, prova-
velmente, está relacionado a sua forte ação antioxi-
dante, a maior entre os carotenos.
Leguminosas também têm sido avaliadas. Existe
bastante interesse nos efeitos anticarcinogênicos da
genisteína, uma isoflavona encontrada na soja que
apresenta atividade estrogênica fraca e que causa
aumento nos níveis da globulina transportadora dos
hormônios sexuais, diminuindo os níveis séricos da
testosterona livre, biologicamente ativa. Outros
estudos correlacionam sua concentração urinária à
menor incidência da doença em japoneses, quando
comparados a finlandeses (Tabela 2).
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 Guia Prático de Urologia
Fatores antropométricos e
atividade física
Não existem dados que comprovem associação
entre esses dados e o risco de se desenvolver câncer
de próstata.
Perfil hormonal
Existem duas hipóteses principais, referentes ao tema:
1) O desenvolvimento tumoral é dependente do
estímulo androgênico. Com base nessa depen-
dência androgênica, um grande estudo rando-
mizado fase III vem sendo realizado, o US
Prostate Cancer Prevention Trial, que avalia o uso da
finasterida na redução da incidência da doença.
Seus resultados são esperados para o ano de 2004.
2) Os níveis de IGF-1, um hormônio que media
a ação do hormônio de crescimento, têm mos-
trado relação com o câncer de próstata em al-
guns estudos. Essa substância induz o cresci-
mento da próstata em ratos.
Doenças clínicas concomitantes
A cirrose diminui os riscos de Ca de próstata. O
DM de longa duração, com baixos níveis de insulina,
427
Untitled-2 427
tem sido relacionado a um menor risco, em alguns
estudos. Algumas drogas com efeitos sobre o meta-
bolismo dos androgênios estão sob investigação
(espironolactona e cimetidina).
Marcadores histológicos
A presença de neoplasia intra-epitelial (PIN), uma
lesão reconhecida como precursora do câncer pros-
tático, foi correlacionada a um risco 15 vezes maior
da doença.
Leitura recomendada
1. Clark LC, Combs GF, Turnbull BW, et al. Effects of selenium
suplementation for cancer prevention in patients with
carcinoma of the skin: a randomized controlled trial. JAMA.
1996, 276: 1957-63.
2. Heinomen OP, Albanes D, Virtamo J, et al. Prostate cancer
and supplementation whith alpha-tocopherol and beta-
carotene: incidence and mortality in a controlled trial. J.
Natl Cancer Inst. 1998, 90: 440-6.
3. Klein EA, Thompson IM, Lippman SM, et al. SELECT: The
next prostate cancer prevention trial. J Urol, 1311-5.
4. Russel DW, Wilson JD. Steroid 5-alpha-reductase: two genes/
two enzyms. Annu Rev Biochem. 1994, 63: 25-61.
11/03/04, 13:44
 Seção VII F

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Untitled-2 428 11/03/04, 13:44

 Seção VII F
Capítulo 127
Rastreamento – prós e contras
Antonio Carlos Pereira Martins
Adauto José Cologna
O rastreamento consiste na aplicação de testes ou
exames para detecção de uma doença quando os
sinais e sintomas específicos estão ausentes. No caso
do adenocarcinoma prostático, o rastreamento pode
ser classificado em ativo e passivo (diagnóstico). O
ativo se caracteriza por atingir homens da comu-
nidade, assintomáticos ou não, estimulados a se sub-
meter aos testes por iniciativa de um grupo ou serviço.
O passivo ou diagnóstico faz parte da rotina da
avaliação urológica convencional de pacientes que
procuram consultórios ou hospitais em busca de
assistência médica. O rastreamento ativo é mais
controvertido que o passivo.
Qualquer rastreamento só é considerado eficiente
se atender os seguintes requisitos:
1) a doença é grave;
2) a incidência da doença justifica a relação custo/
benefício;
3) os métodos para diagnóstico são seguros, ba-
ratos, rápidos, reprodutíveis e dotados de sensi-
bilidade e especificidade aceitáveis;
4) o tratamento é de eficácia comprovada e de
custo defensável do ponto de vista social;
5) a terapia precoce oferece melhores resultados
que a aplicada tardiamente.
As estimativas do Ministério da Saúde (INCA)
mostram que a neoplasia prostática no Brasil é a
segunda em freqüência e mortalidade dos homens
(Tabela 1). Em nosso meio, sua incidência rivaliza com
a do câncer da mama e é muito superior a do colo
uterino. Porém, ao contrário do que acontece com
429
Untitled-2 429
esses tumores, o rastreamento do adenocarcinoma da
próstata é controvertido. A questão, pois, não é de
prevalência do câncer, nem de métodos diagnósticos,
uma vez que o PSA é de baixo custo e de sensibilidade
superior à mamografia. As dúvidas existentes decorrem
de outras causas:
1) a história natural da neoplasia prostática não é
totalmente conhecida;
2) o tumor geralmente ocorre acima dos 50 anos
de idade e concorre em mortalidade com outras
doenças comuns para a faixa etária;
3) a eficácia do tratamento ainda é discutida.
Para as dúvidas sobre a história natural concorrem
vários fatores. Estudos de necrópsia mostram que
40% a 50% dos homens com idade superior a 70
anos de idade portam focos de carcinoma prostático
sem que tenham apresentado manifestação clínica ou
morte pelo tumor. Daí a conceituação de neoplasias
bem-diferenciadas, de volume igual ou inferior a 0,2
a 0,5 mL, como inofensivas, e a conseqüente deno-
minação de tumores indolentes ou insignificantes.
Assim, o objetivo do rastreamento não é apenas
diagnosticar o câncer mais precocemente, mas iden-
tificar aquele que representa ameaça ao portador.
Como somente 3% a 5% dos homens morrem em
decorrência do câncer prostático e apenas 10%
desenvolvem doença clínica, parece evidente que a
maioria dos tumores indolentes não evolui de modo
a causar manifestações clínicas ou óbito. Daí a preocu-
pação ética de indicar o rastreamento com risco de
levar ao excesso de diagnóstico e de tratamento que
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 Guia Prático de Urologia
Tabela 1: Estimativas da incidência e taxa de mortalidade (por 100 mil habitantes do mesmo sexo) das neoplasias mais comuns no
Brasil, segundo a localização primária (ano de 2003)
é dispendioso e associado à morbidade expressiva. Mas
parece não ser esta a extensa experiência dos rastrea-
mentos usando o PSA e o toque retal, pois a maioria
dos tumores diagnosticados não se enquadra na categoria
de indolentes. A explicação provável é que, devido ao
pequeno volume do carcinoma indolente, seu impacto
sobre o PSA total não seria tão relevante e também
porque esse tumor atinge, mais freqüentemente, homens
acima dos 70 anos de idade, já fora da faixa mais
recomendável para o rastreamento.
As principais causas de morte no Brasil no ano 2000
estimadas pelo INCA foram: aparelho circulatório –
27,5%, neoplasias – 12,7%, causas externas – 12,5%,
aparelho respiratório – 9,3% e outras – 33,2%. Desta
forma, o carcinoma prostático concorre sobretudo
com as doenças dos aparelhos circulatório e respiratório
com taxas elevadas de mortalidade. Mas os avanços
no tratamento dessas doenças (assim como das
neoplasias) estão elevando a sobrevida da população
com aumento da importância do câncer prostático.
O óbice das doenças concomitantes é enfraquecido
ao se condicionar o rastreamento a homens com
expectativa de vida superior a dez anos. Os principais
problemas representados por essas doenças referem-
se à interferência na história natural da neoplasia e na
interpretação dos resultados do tratamento.
O padrão ouro para comprovar a eficácia do
rastreamento e do tratamento consiste no estudo
430
Untitled-2 430
prospectivo, randômico, adotando para compa-
ração um grupo controle sem tratamento, usando
como parâmetros a mortalidade específica e a
morbidade ao final do período de observação.
Estudos em larga escala dessa natureza estão em
andamento. Um estudo de rastreamento randômico
recente realizado no Canadá mostrou mortalidade
específica pelo câncer ao final de oito anos de
seguimento de 48,5/100 mil homens/ano no grupo
controle (não submetido aos testes) contra 15/100
mil homens/ano no grupo sujeito aos testes e
tratamento. Há, pois, fortes evidências da eficácia
do rastreamento e tratamento radical curativo. As
dúvidas maiores surgem dos estudos não-randô-
micos ou demonstrativos que analisam o impacto
do rastreamento sobre a mortalidade específica de
maneira indireta, ou seja, pela comparação com
registros históricos. Assim, a mortalidade por câncer
prostático em relação à prevalência nos Estados
Unidos variou de 35 mil/85 mil (41%) em 1985 a
41 mil/317 mil (13%) em 1996, o que causa a falsa
impressão de melhora no prognóstico. A
interpretação alternativa é a introdução do teste do
PSA a partir de 1986-7, que antecipa o diagnóstico
em cinco anos (tumores de menor estádio), além
de também detectar carcinomas indolentes. No
período 1990-5, o NIH referiu queda de 12% na
mortalidade por câncer da próstata naquele país,
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 Guia Prático de Urologia
Quadro 1: Rastreamento do carcinoma prostático – prós e contras
considerada muito precoce para ser justificada pelos
rastreamentos. Novos casos de câncer no final da
década de 1990 eram estimados em 145/100 mil
homens nos Estados Unidos e 65/100 mil homens
na Europa, enquanto a mortalidade pelo câncer se
assemelha em ambas regiões, variando de 20 a 30
mortes/100 mil homens/ano. Tem-se interpretado
a discrepância entre a incidência e a mortalidade
nas duas regiões como conseqüência do uso mais
intenso dos rastreamentos nos Estados Unidos, sem
que haja convicção dos benefícios destes. No
exterior, não há consenso sobre o rastreamento do
câncer prostático e, mesmo as entidades que o
apóiam, como a AUA e a American Cancer Society,
recomendam que seja efetuado somente com o
consentimento do voluntário ou paciente após
esclarecimentos sobre o risco/benefício.
Acreditamos que os rastreamentos ativos devam
se restringir aos projetos de pesquisa, e seu emprego
em larga escala, com objetivos assistenciais, deve
aguardar o surgimento de evidências mais sólidas,
favorecendo o denominador da equação custo+risco/
benefício. Não obstante, recomendamos que o
rastreamento passivo deva ser realizado rotineiramente,
431
Untitled-2 431
após esclarecimentos sobre os riscos e benefícios, em
homens que o requeiram ou aceitem, com idade
superior a 50 anos (ou a partir dos 45 anos de idade
em situações especiais) e com expectativa de vida igual
ou superior a dez anos, pois o médico que se negar a
fazê-lo estará correndo riscos legais e éticos.
Leitura recomendada
1. Barry MJ. Prostate-specific-antigen testing for early diagnosis
of prostate cancer. N Engl J Med 2001; 344: 18.
2. http://www.inca.gov.br
3. Hugosson J. Early diagnosis: state of the art in clinical routine
and screening studies. In: Kurt KH, Mickisch GH, Schröder
FH. Renal, bladder, prostate and testicular cancer –
un update. Ed. The Parthenon Publishing Group. New York.
2000, p. 91.
4. Labrie F, Candas B, Dupont A, Cusan L, Gomez JL, Suburu
RE, Diamond P, Levesque J, Belanger A. Screening
decreases prostate cancer death: first analysis of 1988
Quebec prospective randomized controlled study.
Prostate 1999; 38: 83.
5. Standaert B, Denis L. Prostate cancer screening. In: Kaisary
AV, Murphy GP, Denis L, Griffiths K. Text Book of
Prostate Cancer – Pathology, Diagnosis and
Treatment. Ed. Martin Dunitz. London. 1999; p. 103.
11/03/04, 13:44
 Seção VII F

432

Untitled-2 432 11/03/04, 13:44

 Seção VII F

Capítulo 128
Genética e câncer de próstata

Nelson Gattás

Por muito tempo atribuiu-se a origem do tumor

prostático como e determinada pela estimulação hor-
monal da testosterona, porém, atualmente, sabe-se que
o desenvolvimento tumoral é regido geneticamente,
sendo em 10% dos casos por transmissão hereditária e
os demais por alterações genéticas esporádicas.
Estudos epidemiológicos sugeriram um aumento
do risco de morte por CaP entre parentes de primeiro
e segundo graus. Pesquisas recentes sugeriram a
presença de pelo menos um locus de gene dominante
responsável pela transmissão hereditária do CaP, sendo
identificados os genes HPC1 e o BRC1 como os
prováveis envolvidos no processo.
Figura 1: O acúmulo de mutações pode afetar a expressão dos
genes controladores do equilíbrio celular

Cada tecido tem em seu código genético infor-

O aparecimento do CaP esporádico, como a
maioria dos tumores sólidos, surge de um acúmulo
de alterações genéticas ocorridas ao longo da vida.
No sentido amplo, mutação gênica pode ser defi-
nida como qualquer tipo de alteração no material
genético não esperada que se pode perpetuar nas
demais gerações celulares. Atualmente, aceita-se o
conceito de que a gênese tumoral está baseada no
acúmulo destas mutações, que podem afetar a
expressão de genes controladores do equilíbrio
celular dos tecidos, predispondo ao aparecimento
de neoplasias (Figura 1).
mações sobre divisão celular e apoptose, promo-
vendo seu próprio equilíbrio. As mutações gené-
ticas, por vezes, provocam uma desativação de
genes supressores tumorais ou ativação de onco-
genes, que desorganizam a homeostase tissular ou
por aumento desgovernado da divisão celular ou
pela diminuição da apoptose, causando assim o
aparecimento dos tumores.
Pelos estudos já realizados, sabe-se hoje que uma
grande quantidade de genes estão envolvidos na
carcinogênese prostática, sendo o maior número
deles genes supressores de tumor, como o Rb, o
p53, e o PTEN, e não-oncogenes como o RAS, o
MYC e o ERBB2.

433

Untitled-2 433 11/03/04, 13:44

 Seção VII F
Também fatores como o de maior prevalência
tumoral em indivíduos negros, bem como o apare-
cimento de metástases e a transformação em tu-
mores refratários ao tratamento hormonal são re-
gidos geneticamente.
O conhecimento cada vez maior do código
genético envolvido na formação do CaP é que veio
propiciar o desenvolvimento de uma nova modali-
dade de tratamento, que é a terapia gênica, ainda
em fase de avaliação laboratorial, e portanto com
resultados clínicos precários, porém com um caráter
promissor muito grande na cura do CaP.
434
Untitled-2 434
Leitura recomendada
1. Harrington KJ, Spitzweg C, Bateman AR, Morris C, Vile
RG. Gene therapy for prostate cancer: current status and
future prospects. J. Urol; 166: 1220-33, 2001.
2. Gattas N. Construção de sistema gênico em plasmídeo para
avaliar o Gene PTEN como supressor tumoral em células de
câncer prostático. Tese de doutorado apresentada ao Departa-
mento de Cirurgia da Unifesp, 1999.
3. Latil A, Lindereau R. Genetics aspects of prostate cancer.
Virchov arch. 432: 389-94, 1997.
4. Ruijter E, Van der Kaa C, Miller G, Ruiter D, Debruyne F,
Schalken J. Molecular genetics and epidemiology of prostate
carcinoma. Endocrine Rev. 1997, 20 (1): 22-45.
11/03/04, 13:44
 Seção VII F
Capítulo 129
PSA – importância no diagnóstico
Gilvan Neiva Fonseca
Desde sua identificação e introdução como um
efetivo marcador biológico nos anos 1970, o PSA
tem grande impacto no screening, diagnóstico,
tratamento e análise terapêutica do câncer da próstata.
Inúmeros estudos clínicos têm evidenciado o seu
grande potencial de utilização em oncologia urológica.
Trata-se de uma glicoproteína de 34Kd, constituída
de aproximadamente 240 resíduos de aminoácidos,
semelhante à calicreína humana.
Sua forma molecular exibe cinco epítopos que fun-
cionam como antígenos para os anticorpos utilizados
nas análises e ensaios clínicos. É produzido nas células
epiteliais com grande concentração nos ductos e ácinos
das células prostáticas e níveis um milhão de vezes
superior às concentrações plasmáticas.
Formas moleculares do PSA
O PSA é identificado na circulação sistêmica sob três
formas: a forma livre com baixa concentração, pequena
vida média, rapidamente filtrada nos glomérulos renais e
de forma similar à encontrada no ejaculado. As formas
conjugadas representam maior concentração sérica e estão
ligadas, alfa-1-antiquimotripsina e alfa-2-macroglobulina
com vida plasmática de 2,2 a 3,2 dias, metabolizadas em
nível hepático. Inúmeros kits utilizando anticorpos
monoclonais e policlonais encontram-se à disposição para
a análise clínica Yang Pros-Check, Hybritech (Tandem E
e R), TOSOH, IMX Lab. Abbott, ACS Lab. CIBA.
Padronizado por vários autores, o índice clínico de
sensibilidade é de 0,1 ng/mL.
435
Untitled-2 435
PSA e câncer
O potencial de utilização do PSA no screening do
câncer da próstata tem sido demonstrado em vários
estudos. Níveis de PSA de 2,5 a 4 ng/mL podem
evidenciar câncer clinicamente significatante de 13%
a 22%. Níveis de PSA entre 4,1 e 10 ng/mL, o
câncer foi detectado em cerca de 27% a 33% e acima
de 10 ng/mL, a incidência foi acima de 50% de
neoplasias. O PSA acima de 10 ng/mL é altamente
indicativo de doença não-confinada e invasão
extracapsular. Acima de 20 ng/mL é altamente
indicativo de doença extraprostática. Autores estimam
que a produção de PSA é cerca de 3,5 ng/mL/g de
câncer. Análises computadorizadas e estudos de
regressão logística associando PSA, escore de
Gleason, PIN, marcadores moleculares e densidade
microvascular têm evidenciado maior sensibilidade
no estadiamento patológico e na progressão da
doença. Vários autores com grande número de séries
e estudos cohorts publicados do PSA têm determinado
sensibilidade de 58% a 92%, especificidade de 40%
a 84%, valor preditivo positivo de 31% a 54%,
acurácia de 56% a 90%.
Densidade e relação
percentual do PSA
Inúmeros trabalhos têm evidenciado uma corre-
lação proporcional dos valores de PSA e o volume
11/03/04, 13:44
 Seção VII F
da glândula prostática. A correlação pode ser obtida
dividindo o valor do PSA pelo volume da glândula
prostática (em cm 3 ). Apenas 2% de HPB
apresentam valores de PSA acima de 10 ng/mL e
25% dos pacientes com PSA entre 4 e 10 ng/mL
podem apresentar histologia benigna. A relação PSA
livre/PSA total tem efetivamente melhorado a
especificidade do PSA quando aplicado no screening.
Níveis maiores que 25% representam crescimento
benigno e níveis inferiores a 10% estão relacionados
em 60% com o adenocarcinoma. Homens utili-
zando finasterida podem apresentar 50% de redução
do PSA em três meses.
PSA e idade
O PSA tende a aumentar seus valores com o
avanço gradual da idade, isto possivelmente com
desenvolvimento de HPB. Os valores referenciados
na literatura, em homens de 40 a 79 anos de idade,
poderão ser utilizados em screening com 95% de
intervalos de confiança (Tabela 1). O uso da tabela
de valores de PSA específico poderá em screenings
aumentar a sensibilidade de detecção de câncer da
próstata em homens jovens.
Tabela 1: Relação idade screnings PSA
Oesterling e colegas (CI 95%)
Velocidade de PSA
A velocidade de PSA é a mudança de seus valores
ao longo do tempo. O crescimento da próstata pode
ser aferido e monitorado anualmente pelos valores de
PSA. A velocidade de PSA é utilizada com um mínimo
de três títulos com intervalos de dois anos. As
publicações e conceitos atuais na velocidade do PSA
projetam o aumento máximo de 20% ao ano e/ou
0,75 ng/mL/ano. Trabalhos recentes evidenciam que
o câncer apresenta crescimento do PSA de 50% a 100%
436
Untitled-2 436
ao ano e projetam com este fato um aumento de
17,1% de valor preditivo positivo na detecção do
câncer. A velocidade de crescimento acima de 200%
ao ano pode representar a presença de prostatite.
Alguns investigadores têm demonstrado elevações
biológicas do PSA com a ejaculação, massagem
prostática, cistoscopia, sondagem vesical, biópsias da
próstata, ultra-som endorretal e exercícios de ciclismo.
PSA e o tratamento do câncer
da próstata
Vários estudos sugerem que o PSA-nadir, após a
prostatectomia radical, deve permanecer abaixo de
0,2 ng/mL, o que caracteriza a não-evidência de
recorrência. Níveis de PSA acima de 0,4 ng/mL
apresentam recorrência em 100% dos pacientes. No
tratamento radioterápico, o PSA decresce nos próxi-
mos 1,4 a 2,6 meses seguintes à terapia. Após a
irradiação, 25% dos pacientes apresentam valores de
PSA de 2,5 ng/mL ou menos. Apenas 11% apresentam
remissão em níveis indetectáveis. O PSA-nadir é um
importante indicador de resposta à terapia hormonal.
Na terapia hormonal, acima de dois terços apresentam
uma remissão duradoura de PSA, 31% decrescem em
níveis normais e 9% apresentam níveis indetectáveis.
Conclusão
O PSA é o mais importante marker tumoral em
oncologia urológica. Sua análise permite aferir
com sucesso o comportamento biológico do cân-
cer da próstata. Pode ser usado com segurança no
screening diagnóstico e na análise de estadiamento,
monitorar a evolução e as respostas às várias
modalidades de tratamento.
Leitura recomendada
1. Ernstoff MS, Heaney JA, Peschel. RE- Prostate Cancer,
Ed. Blackwell Science Inc., USA, 1998.
2. Belldegrun A, Kirby RS, Oliver T. New perspectives in
prostate cancer. Ed. Isis Medical Media Ltd, 1998.
3. Kaisary AV, Murphy GP, Denis L, Griffiths K. Prostate
cancer – Pathology, Diagnosis and Treatment. Ed.
Martin Dunitz, 1999.
4. Campbell’s Urology – 8a edição.
5. Guideliness of American Urological Association, 2003.
11/03/04, 13:44
 Seção VII F
Capítulo 130
O exame físico na avaliação do
câncer de próstata
Augusto José de Aragão
O exame físico permanece como uma ferramenta
relevante para o diagnóstico do câncer de próstata (CaP),
mesmo com a evolução dos métodos complementares,
como o PSA, o USG, e as biópsias guiadas por USTR,
que auxiliam em uma detecção cada vez mais precoce.
Deixado muitas vezes para um segundo plano, por
médicos que preferem realizar somente a investigação
laboratorial e de imagem para a próstata, o exame físico,
especificamente o toque retal, ainda é de suma impor-
tância no dia-a-dia do urologista.
No caso do toque retal, a probabilidade de um
homem com o toque retal suspeito ter câncer é de
quase um em três (valor preditivo positivo – VPP =
22% a 34%). A probabilidade aumenta quando esta
suspeita é encontrada em homens com hiperplasia
prostática benigna, geralmente mais idosos. Da
mesma maneira, o VPP é maior em homens da raça
negra do que na branca (38% versus 22%). Vários
estudos nos últimos dois anos concordam que, para
valores de PSA maiores que 4 ng/mL, o toque retal
combinado ao PSA serve efetivamente para a investi-
gação do diagnóstico precoce do CaP, por suas altas
taxas de detecção.
Como parte da consulta inicial, o exame físico,
além de sua função diagnóstica, complementa o
vínculo na relação médico-paciente, pois transmite
confiança a este no momento em que é examinado,
e não são apenas solicitados exames. Da mesma
maneira, o contato, associado a explicações, ajuda a
quebrar tabus e a difundir a importância da consulta
urológica e do diagnóstico precoce do CaP. Além
437
Untitled-2 437
disso, durante este momento da anamnese e exame
físico, podem ser dadas explicações sobre quais sinais
estão sendo procurados durante o exame físico, e
quais podem ser indicativos de câncer.
Na fase inicial, os sintomas podem estar comple-
tamente ausentes, o que faz muitos homens não procu-
rarem o urologista por não estarem sentindo nada.
Além disso, a maior parte dos sintomas urológicos
que acometem o homem, na faixa etária em que o
CaP predomina, correspondem a sinais e sintomas de
hiperplasia prostática benigna e não ao câncer. Por isso,
uma busca ativa deve ser realizada em todos os casos.
O toque retal se torna, assim, uma etapa importante
no exame físico na avaliação do CaP.
Antes de realizar o toque, devemos fazer uma
inspeção da região perianal, para afastar patologias
hemorroidárias ou carcinomas anais, que podem ser
uma causa de dor e prejudicar o exame adequado.
A maioria dos casos de CaP está localizada na
zona periférica da próstata, e pode ser detectada
durante o toque retal, quando o seu volume é maior
que 0,2 cc3. A presença de anormalidades no toque
retal significa câncer em 15% a 40% dos casos, de
acordo com a experiência do examinador. O pri-
meiro sinal pode ser um nódulo endurecido, lem-
brando que nem todo nódulo endurecido significa
câncer de próstata, podendo ser também um
nódulo de hiperplasia prostática benigna, cálculo
prostático, tuberculose, prostatites, áreas de infarto,
anomalias do ducto ejaculatório, anomalia da
vesícula seminal, flebolitos da parede retal, pólipos
11/03/04, 13:44
 Seção VII F
ou tumores retais. Geralmente, nos nódulos neoplá-
sicos, há uma consistência firme e bordo nítido, sem
elevações da superfície, ao contrário do que acon-
tece em patologias infecciosas.
A consistência da próstata, que normalmente é a
da borracha ou da região tênar da mão, pode
encontrar-se endurecida ou pétrea, com perda dos
limites laterais ou com as vesículas seminais em casos
avançados. Estas, por sua vez, normalmente não-
palpáveis, podem estar endurecidas ou pétreas,
significando metástases. A perda da mobilidade e
fixação da próstata à parede do reto também é um
sinal de doença avançada.
Por causa do risco significativo de CaP, reco-
menda-se a biópsia de próstata para todo paciente
com toque retal suspeito, independente do valor do
PSA, porque 25% dos homens com CaP têm valores
de PSA abaixo de 4 ng/mL. Nestes valores de PSA,
há controvérsia sobre se o toque retal é importante
na detecção do CaP, pois o VPP do toque diminui à
medida que diminui o valor do PSA; entretanto, a
importância do toque permanece independente do
valor do PSA. Uma das justificativas para isto é que
cerca de 20% dos CaP crescem fora da zona periférica
da próstata, que pode ser detectável ao toque,
crescendo na zona de transição.
438
Untitled-2 438
Na fase avançada da doença, o CaP pode manifestar-
se com dores ósseas decorrentes de metástases à distância,
alteração do fluxo urinário com evolução para retenção
urinária, havendo globo vesical palpável, hematúria,
linfoadenopatias, edema de membros inferiores e queda
do estado geral com caquexia concomitante.
Quanto à faixa etária para realizar o toque retal,
recomenda-se realizar o exame em todo homem
acima de 50 anos de idade. No caso dos homens com
casos de CaP nos familiares de primeiro grau, esta
idade deve ser reduzida para os 40 anos. Em todos os
casos, o exame deve ser realizado anualmente.
Leitura recomendada
1. Aus G, Abbou CC, Pacik D, Schmid HP, van Poppel H,
WolffJM, Zattoni F. EAU. Guidelines on Prostate Cancer.
Eur Urol. 2001 Aug; 40(2): 97-101.
2. De la Rosette JJ, Alivizatos G, Madersbacher S, Perachino
M, Thomas D, Desgrandchamps F, de Wildt M. EAU
Guidelines on Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). Eur
Urol. 2001, Sep; 40(3): 256-63.
3. Netto Jr NR: Urologia Prática. São Paulo, Atheneu Ed. 4a
ed. 1999; pp. 81-95, 237-47.
4. Carter HB, Partin AW. Diagnosis and Staging of Prostate
Cancer. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan Jr ED, Wein AJ,
Campbell’s Urology. Philadelphia, W.B.Saunders Company.
1998; pp. 2519-38.
11/03/04, 13:44
 Seção VII F
Capítulo 131
Biópsia – quando e como?
Marcus Vinicius Maia Rezende
A biópsia prostática (Bxptt) teve grande impulso
com o advento da ultra-sonografia transretal (USTR).
Associado ao melhor conhecimento da anatomia zo-
nal da glândula prostática, descrita por Mc’Neal, este
método atualmente é considerado o “padrão ouro”
para diagnóstico do câncer de próstata. Possui indi-
cação precisa nos casos de elevação do antígeno pros-
tático específico (PSA) ou exame digital retal (EDR)
suspeito. Devido à baixa especificidade, as alterações
texturais encontradas no exame ultra-sonográfico não
constituem, isoladamente, indicação para biópsia.
Achados histopatológicos de neoplasia intra-epitelial
e atipia celular indicam re-biópsia, embora o intervalo
entre os procedimentos não esteja bem-estabelecido.
Idealmente, devemos ter a biópsia prostática diri-
gida por USTR como método simples, eficaz e se-
guro, entretanto não existe um consenso em relação
ao preparo e técnicas empregadas para sua realização,
como veremos.
Preparo da pré-biópsia
Exames laboratoriais não são realizados rotineira-
mente, e jejum somente é necessário se estiver progra-
mada sedação.
Pacientes em uso de anticoagulantes, ácido acetil-
salicílico, devem ser orientados a suspender o medica-
mento com uma semana.
Consentimento informado sempre deve constar
na rotina pré-biópsia. Orientações sobre os descon-
fortos e complicações pós-biópsia devem ser entre-
439
Untitled-2 439
gues aos pacientes, contendo referências em caso de
emergência, telefone ou bip.
Deve-se dar preferência para o posicionamento
do paciente em decúbito lateral esquerdo, em lugar
da inconveniente posição de litotomia.
Preparo intestinal
Os defensores do preparo intestinal afirmam que
as fezes podem interferir mecanicamente no estudo,
além de aumentar o risco de complicações infec-
ciosas, enquanto outros autores discordam total-
mente. Lindert e Terris acusaram bacteremia em 16%
das biópsias; destas, 87,5% não tiveram preparo intes-
tinal. Já Carey e colegas não evidenciaram diferença
significativa de complicações importantes entre os
grupos, em um estudo com 410 pacientes. Apesar
de controverso, Soloway e colegas mostram que 79%
dos urologistas americanos prescrevem rotineira-
mente algum tipo de enema.
Profilaxia antibiótica
Estudos mostram uma redução das complicações
infecciosas quando antibióticos são administrados
profilaticamente. Novamente, não existe uma unifor-
midade na escolha do medicamento e sua dosagem.
Taylor e colegas reportam uso de 13 antibióticos dife-
rentes, em 48 regimes distintos, adotados pelos urolo-
gistas no Reino Unido. Importante é que o antibiótico
tenha amplo espectro de ação, particularmente para
bactérias do grupo Gram-negativo, e tenha boa pene-
tração no tecido prostático. Por estas características, as
11/03/04, 13:44
 Guia Prático de Urologia

fluoroquinolonas têm grande aceitação, podendo ser
administradas na véspera do procedimento ou horas
antes. Vários estudos recentes enfatizam os convenientes
da profilaxia em dose única, sem comprometer sua
segurança. Cuidado especial deve ser empregado em
pacientes portadores de valvulopatia cardíaca que
necessitam de profilaxia para endocardite bacteriana,
assim como pacientes imunodeprimidos, diabéticos.
estudos não obtiveram o mesmo sucesso. Peters e
colegas defendem a sedação usando propofol, mas com
inconveniente da maior complexidade do método.
Nossa experiência concorda com a literatura que a
injeção de lidocaína no feixe periprostático reduz
drasticamente a sensação dolorosa do procedimento,
enquanto a aplicação de lidocaína gel intra-retal não difere
do grupo placebo (Tabela 1).

Analgesia
Apesar da biópsia de próstata ser bem-tolerada pela
maioria dos pacientes, a dor e o desconforto do
procedimento não devem ser negligenciados, como
mostra o estudo de Irani e colegas, em que 19% dos
pacientes recusariam repetir a biópsia sem anestesia. Em
1996, Nash e colegas já descreviam importante redução
da dor injetando lidocaína 1% no feixe vasculonervoso
periprostático. Resultados semelhantes foram
comprovados por vários outros autores. Usando
método simples, Issa e colegas defendem o uso de
lidocaína gel intra-retal, alcançando diferença significativa
da dor comparado com grupo placebo. Vários outros
Material necessário
Figura 1.
Estratégias
Em 1989, Hodge e colegas introduziram o con-
ceito de biópsias sistemáticas, em que a próstata era
dividida em seis sítios (sextantes), vindo substituir as
biópsias dirigidas e tornar-se técnica padrão mun-
dialmente. Algum tempo depois, novas estratégias
foram propostas, evidenciando níveis de falso-

Tabela 1: Seqüência para preparação de biópsia prostática

Figura 1: Equipamento necessário para procedimento de biópsia prostática

440

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 Guia Prático de Urologia

negativo na ordem de 25% com a técnica em sex-
tantes. Eskew e colegas somaram aos sextantes quatro
biópsias nas bordas laterais (duas de cada lado) e
três biópsias da linha média, totalizando 13 frag-
mentos e melhorando a sensibilidade do método em
35% – técnica que ficou conhecida como das “cinco
regiões”.
Babaian e colegas, baseados em modelos simu-
lados de reconstrução computadorizada de espécies
de prostatectomia radical, propuseram a retirada de
dois fragmentos das bordas laterais (que denomi-
naram “corno anterior”), duas biópsias da zona de
transição e uma da linha média, acrescentando cinco
fragmentos aos sextantes; conhecido como “método
dos 11 sítios”, conseguiu um acréscimo de 33% sobre
a técnica dos sextantes.
Presti e colegas também defendem biópsias das bor-
das laterais somadas aos sextantes. Retirando duas
amostras de cada lado, alcançaram uma sensibilidade
de 96% com o método. Mais tarde, estes autores re-
portam uma variação da técnica desconsiderando o
fragmento da linha parassagital da base prostática de
cada lado, diminuindo para oito fragmentos, e
mantendo a sensibilidade no nível de 95% (Figura 2).

Figura 2: Estratégias

441

Untitled-2 441 11/03/04, 13:46

 Seção VII F

Cuidados pós-biópsia as referências em caso de emergência, telefone ou bip.

As complicações mais freqüentes e o algoritmo de
Os pacientes sempre devem ser orientados sobre condutas adotadas pelo serviço de urologia do Hos-
os desconfortos e complicações pós-biópsia, incluindo pital Ipiranga-SP estão exemplificados na Tabela 2.

Tabela 2: Complicações em biópsia de próstata

* Retenção urinária simples (sem sinais de prostatite aguda, febre) – cateterismo vesical + antibioticoterapia por 7 dias

Leitura recomendada
1. Hodge KK, McNeal JE, Terris MK, Stamey TA. Random
systematic versus directed ultrasound guided transrectal core
biopsies of the prostate. J Urol, 1989; 142: 71-5.
2. Presti JC, Chang JJ, Bhargava V, Shinohara K. The optimal
systematic prostate biopsy scheme should include 8 rather
than 6 biopsies: results of a prospective clinical trial. J Urol,
2000; 163: 163-7.
3. Matlaga BR, Eskew LA, McCullough DL. Prostate biopsy:
Indications and technique. J Urol, 2003; 169: 12-9.
4. Terris MK. Ultrasonography and biopsy of the prostate. In:
Walsh PC, Retik AB, Vaughan Jr ED, Wein AJ. Campbell’s
Urology. 8th ed. 2002.

442

Untitled-2 442 11/03/04, 13:46

 Seção VII F
Capítulo 132
Re-biópsia – por que e como?
Stênio de Cássio Zequi
Rodrigo Souza Madeira Campos
Até 34% das biópsias sextantes habituais (Hodge
e colegas, 1989) são falsas-negativas. Isso ocorre
porque a técnica interessa apenas à região parassagital
da próstata não removendo fragmentos da zona
transicional, das regiões mais laterais e anteriores à
uretra (com até 10% a 20% de positividade). Um
fragmento sextante remove apenas 1/500 da glân-
dula, limitando a acurácia principalmente em grandes
próstatas (> 50g).
Existem dúvidas a respeito da realização de re-
biópsia prostática.
Positividade da re-biópsia
Até 96% dos cânceres são detectados nas duas
primeiras biópsias.
A positividade na segunda, terceira e quarta
biópsias varia respectivamente entre 10% a 20%, 5%
a 9% e 2% a 4%. Removendo-se 23 fragmentos em
média, sob anestesia na Mayo Clinic, encontrou-se
31% e 20% de positividade nos quarto e quinto
exames respectivamente. Casos de forte suspeita
podem requerer até mais biópsias. Casos de menor
risco podem ter as biópsias evitadas após dois ou
três exames negativos.
Importância clínica de uma neoplasia
diagnosticada através da re-biópsia
Tumores diagnosticados em re-biópsias têm a
mesma importância clínica daqueles diagnosticados na
443
Untitled-2 443
primeira vez, com exceção de neoplasias de pequeno
volume (< 0,5 cm3) encontradas após três ou quatro
exames. Djavan e colegas, não demonstraram diferença
estatística significativa em 1.051 pacientes quanto ao
estádio Gleason e a evolução clínica entre tumores
diagnosticados no primeiro exame versus na re-biópsia.
A morbidade da re-biópsia
Não se registra aumento da morbidade em re-
biópsias comparadas ao exame inicial.
Profilaxia
Na manhã do exame é realizado um enema e
inicia-se o uso de fluoroquinolonas por três a cinco
dias. As complicações agudas mais comuns são: hema-
túria, reflexo vagal, sangramento retal e retenção e as
crônicas: hematúria, hemospermia, disúria, infecção/
bacteremia, retenção. Após a terceira biópsia, a morbi-
dade pode ser maior.
Quem deve ser re-biopsiado
Pela chance de positividade entre 2% e 20% em
novas biópsias, a maioria dos pacientes submetidos à
primeira biópsia é candidata a pelo menos mais um
exame. Tentativas de selecionar pacientes de “baixo
risco” para a re-biópsia (PSA < 10 ng/mL; PSAd
< 0,15 ng/mL/cc; PSAV < 0,75 ng/mL/ano; ausência
de NIP, história familiar, toque e ultra-sonografia
normais) são infrutíferas, pois 23,8% destes indi-
víduos têm diagnóstico de câncer em novo exame.
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 Guia Prático de Urologia
Quando indicar
Fatores inequívocos que indicaram um primeiro
exame são os mesmos que indicam a re-biópsia (PSA
> 10 ng/mL, toque retal suspeito/sugestivo), associa-
dos a duas novas informações: os achados anatomo-
patológicos e ultra-sonográficos.
Nos casos de PSA entre 4 e 10 ng/mL (zona cin-
zenta), indica-se nova biópsia nas seguintes condições:
PSA superior ao valor ajustado para idade, ou PSA
densidade > 0,15 ng/mL/cc, ou velocidade de ele-
vação de PSA > 0,75 ng/mL/ano. O percentual de
PSA livre/PSA total é o melhor, mais reprodutível e
acessível método na determinação de novas biópsias,
principalmente quando inferior a 25% – 30%.
A densidade de PSA pela zona transicional é
26 ng/g/cm3 quando disponível (baixa reproduti-
bilidade em nosso meio) indica o procedimento.
Lesões nodulares hipoecogências na ultra-sonografia
transrretal prévia devem ser re-biopsiadas.
Pacientes que em uma primeira biópsia apresen-
taram neoplasia intra-epitelial de alto grau (NIP de
alto grau) ou atipias prostáticas configuram alto risco
para o câncer, entre 27% até 80% das vezes, devendo
ser re-biopsiados. Parece haver maior chance de posi-
tividade nos sextantes imediatamente adjacentes àque-
les acometidos pela NIP ou atipia no exame prévio.
Por exemplo, se um ápice ou base apresentam NIP
ou atipia, as maiores chances de positividade serão
neste mesmo sextante (remover três fragmentos), nos
fragmentos contralaterais em espelho (remover dois
a quatro fragmentos) e no terço médio ipsilateral (re-
mover dois fragmentos). Lesões no terço médio de-
vem indicar biópsias no ápice e base ipsilaterais e
também no terço médio contralateral.
Figura 1: Esquema de indicação de uma segunda biópsia de
acordo com Djavan e colegas. Algoritmo: PSA e re-biópsias.
444
Untitled-2 444
Número de fragmentos e zonas
biopsiadas
Inexiste consenso sobre o número ideal de frag-
mentos. Além dos fragmentos sextantes, há a tendência
de se incorporar em ambos os lados três fragmentos
mais lateralizados da zona periférica (apiciais, médias
e basais). Um a dois fragmentos da zona transicional
também devem ser coletados, principalmente em
próstatas com mais de 30 a 50 g, nas quais se inclue a
biópsia das regiões anteromedial e justauretral.
Quando?
Uma nova biópsia pode ser realizada após seis
semanas do exame inicial sem incremento de morbi-
dade. Pacientes ansiosos ou com forte suspeição
clínica podem ser biopsiados antes deste prazo. Nos
casos de menor risco de câncer, um período de seis
a 12 meses permite acompanhar a curva de PSA,
sem atraso diagnóstico significativo.
Sedação e analgesia
Na Europa e nos EUA, os níveis de ansiedade e
desconforto frente ao exame e à necessidade de
sedação são estatisticamente maiores (p < 0,05) nos
pacientes mais jovens (< 65 anos). Exames sob anes-
tesia permitem a remoção de um maior número
de fragmentos com possível incremento de positivi-
dade. Embora suportável sob anestesia tópica, tra-
ta-se de um momento estressante. A decisão deve
ser individualizada.
Figura 2: Resumo indicações, prazos e técnica da re-biópsia da
próstata. Re-biópsias: conclusões
Leitura recomendada
1. Fleshner NE, O’Sullivan M, Fair W R Prevalence and
predictors of a positive repeat transrectal ultrasound guided
biopsy of prostate J Urol 158: 505-8, 1997.
11/03/04, 13:46
 Guia Prático de Urologia

2. Allen EA, Kahane H, Epstein JI. Repeat biopsy strategies for
men with atypical diagnoses on initial prostate needle biopsy.
Urology 52: 803-7, 1998.
3. Djavan B,Waldert M, Zlotta A et al. Safety and morbidity of
first and repeat transrectal ultrasound guided prostate needle
biopsies: Results of a prospective European cancer detection
study J Urol 166:856-60, 2001.
4. Stewart CS, Leibovich BC, Bradley C et al. Prostate
cancer diagnosis using a saturation needle biopsy technique
after previous negative sextant biopsies. J Urol: 166: 86-
92. 2001.
5. Djavan B, Renzi M, Schulman CC et al. Repeat prostate
biopsy: who, how and when? A review. Eur Urol:
42(2):93-103, 2002.

445

Untitled-2 445 11/03/04, 13:46

 Seção VII F

446

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 Seção VII F
Capítulo 133
O estudo histopatológico da
biópsia prostática
José Carlos de Almeida
As biópsias prostáticas são realizadas para detectar
carcinomas em pacientes com manifestações ao
exame físico e/ou alterações do PSA.
A próstata é uma glândula constituída por ductos
e ácinos, situados em meio a um estroma fibromus-
cular. Os ácinos e ductos prostáticos, exceto nos seg-
mentos periuretrais imediatos, são revestidos por uma
dupla população de células, representada por uma
camada interna colunar secretora e uma camada
externa formada por células basais.
As células basais são reativas para citoceratina de alto
peso molecular (34-beta), na reação de imunistoquímica.
A presença de células basais exclui o diagnóstico
de adenocarcinoma da próstata; por outro lado, a
sua ausência, como critério único, não pode ser consi-
derada para o diagnóstico de câncer. Outros fatores
devem ser observados, tais como desarranjo arqui-
tetural e alterações citológicas.
As biópsias obtêm material especialmente da zona
periférica. Nesta região, predominam os carcinomas,
as neoplasias intra-epiteliais, inflamações crônicas e
atrofias. A hiperplasia e a adenose nesta topografia
são achados ocasionais.
Carcinomas da próstata
Em 98% dos casos, o carcinoma origina-se nos ácinos.
O diagnóstico é feito baseado no desarranjo arqui-
tetural e nas características citológicas.
O desarranjo arquitetural é representado predo-
minantemente pela infiltração do estroma.
447
Untitled-2 447
Os principais critérios citológicos são núcleos volu-
mosos, nucléolos proeminentes e ausência de células basais.
No adenocarcinoma da próstata, devemos consi-
derar, como fator prognóstico, o componente histo-
lógico que predomina na lesão. É neste aspecto que
se baseia a gradação de Gleason.
A gradação histológica de Gleason considera cinco
graus de diferenciação. Devem constar, no laudo da
biópsia, o grau predominante e o grau secundário. A
soma dos dois graus totaliza uma contagem final que
varia de 2 a 10.
O grau de Gleason mais freqüente em biópsias
por agulha é o 3. Os graus 2 e 1 são muito raros e
dificilmente detectados.
Contagem final de 2 a 5 = neoplasia de baixo grau;
Contagem final 6 = neoplasia de grau intermediário;
Contagem final 7 a 10 = neoplasia de alto grau.
Pelo menos três glândulas atípicas são necessárias
para fazer o diagnóstico de câncer. Em casos difíceis,
devem ser feitos cortes seriados (três níveis). O termo
proliferação atípica de pequenos ácinos é utilizado
em caso de dúvida.
O envolvimento de gânglios nervosos na biópsia
por agulha não necessariamente significa que há
disseminação extraprostática. O carcinoma de prós-
tata se dissemina pelos espaços neurais, porque esta é
a via de menor resistência.
Lesões consideradas como neoplasias insignificantes
são aquelas com Gleason de baixo grau ou grau
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 Guia Prático de Urologia

intermediário, que comprometem menos de três

fragmentos. Os fragmentos envolvidos devem ter
menos de 50% da área comprometida.

Proliferação atípica de pequenos ácinos

Termo utilizado em caso de dúvidas, quando não
há critérios suficientes para o diagnóstico de câncer.
Alguns patologistas preferem usar o termo
“suspeito, mas não conclusivo”.
As causas mais freqüentes para esta terminologia são:
focos muito pequenos (70% dos casos), focos que desa-
parecem em cortes mais profundos (61% dos casos) e
ausência de critérios citológicos (55% dos casos).
O laudo “suspeito mas não-conclusivo” nos coloca
diante de uma dúvida diagnóstica, o que indica uma
segunda biópsia, que, de acordo com a literatura, será
positiva entre 21% a 57,1% dos casos.

Prostatites
Infiltrados inflamatórios são freqüentes em biópsias
de próstata e não significam necessariamente prostatite.
O diagnóstico de prostatite tem valor quando são obser-
vados granulomas, exsudatos purulentos ou abscessos.
Causas de prostatite
Bacteriana, tuberculose, secundária ao uso de BCG,
sarcoidose e idiopáticas.
Hiperplasia nodular
Crescimento não-neoplásico, decorrente da hiperplasia
do estroma e do tecido glandular, em graus variados.
Geralmente origina-se em glândulas internas, não
sendo detectada habitualmente em espécimes de
biópsia periférica.
Assim sendo, nas biópsias prostáticas por agu-
lha, o diagnóstico de hiperplasia nodular da prós-
tata é excepcional.
Figura 1: Neoplasia intra-epitelial
Nos laudos anatomopatológicos, devem ser
registrados apenas os casos de NIP de alto grau.
As alterações citológicas da NIP são semelhantes
às do adenocarcinoma de próstata. O que a diferencia
do adenocarcinoma é a ausência de desarranjo
arquitetural e a presença de células basais.
Em casos de NIP, o paciente deve ser acompa-
nhado, considerando-se também a possibilidade de
uma nova biópsia.
A freqüência do encontro de adenocarcinoma
numa segunda biópsia é de 26% a 53%.

Neoplasia intra-epitelial prostática

São lesões atípicas do epitélio de revestimento de ductos
e ácinos que têm o potencial de evoluir para carcinoma.
A presença de NIP em biópsias prostáticas indica
uma grande probabilidade de o paciente apresentar
concomitantemente um adenocarcinoma. Esta possi-
bilidade é menor quando a NIP é identificada em
fragmentos oriundos de RTU.
De acordo com as alterações citológicas, as neo-
plasias intra-epiteliais são classificadas em alto ou
baixo graus.
Figura 2: Tecido prostático benigno

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 Guia Prático de Urologia

Atrofias
Atrofia é usualmente vista após a sexta década,
podendo ser detectada focalmente a partir da terceira
década; geralmente resultante de inflamação, isquemia,
radiação ou hormonioterapia.
Histologicamente pode ser de forma errada inter-
pretada como adenocarcinoma.
Apesar do caráter aparentemente infiltrativo, sua
disposição conserva a estrutura lobular da glândula
prostática.

Figura 4: Adenocarcinoma de próstata

Simula carcinoma, mas não preenche todos os

Figura 3: Atrofia prostática
Nas atrofias, não são observadas atipias celulares
ou nucléolos evidentes, além de haver preservação
da camada de células basais.
A atrofia não é considerada uma alteração pré-maligna.
Adenose
É uma proliferação de ácinos de pequeno a médio
calibre que formam nódulos bem-circunscritos.
critérios citológicos e arquiteturais. O padrão de células
basais é descontínuo e intermediário entre o adeno-
carcinoma e a hiperplasia nodular. Pode haver uma
variação leve no tamanho e forma do núcleo e os
nucléolos são geralmente pouco proeminentes. O
diagnóstico diferencial com o adenocarcinoma é difícil,
sendo a imunomarcação muitas vezes necessária.
Existem controvérsias sobre o significado biológico
e evolutivo desta lesão para adenocarcinoma.
A adenose é incomum em biópsias por agulha,
mas pode ser vista quando a zona de transição é
biopsiada intencional ou inadvertidamente.
Leitura recomendada
1. Epstein JI, Potter SR. J Urol 166:402, 2001.
2. Iczkowski KA et al. Am J Surg Pathol 21:489,1997.
3. Billis, A. Uropatologia Próstata. Guia prático para o
diagnóstico. Goiânia: Editora da UFG, 1997.
4. Young, Srigley, Amin, Ulbright, Cubilla. Tumors of the
Prostate Gland Atlas of Tumor Pathology. AFIP, 2000.

449

Untitled-2 449 11/03/04, 13:46

 Seção VII F

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 Seção VII F
Capítulo 134
Classificação, patologia e
estadiamento do câncer de próstata
Renato Scaletscky
Classificação e estadiamento
O estadiamento do câncer da próstata (CaP)
evoluiu muito nestes últimos anos. A classificação
original de Whitmore-Jewett, usada amplamente até
o final dos anos de 1980, classificando a doença em
quatro estágios principais (A, B, C e D), deu lugar à
popularização maior da classificação TNM, refinada
algumas vezes mais recentemente (1992/1997). A
classificação TNM valoriza individualmente o status
do tumor local (T), os linfonodos (N) e a presença
de metástases (M) (Figura 1).
O objetivo deste estadiamento é unificar uma
linguagem universal, selecionando o paciente para o
tratamento apropriado, de acordo com o nível da
doença, além de predizer o prognóstico. Todo o
esforço deve ser feito para se conseguir avaliar corre-
tamente a extensão do CaP, pois não há tratamento
adjuvante que possa, de forma consistente, erradicar
a doença extraprostática.
O estadiamento patológico (feito após a cirurgia)
é mais útil e fidedigno que o clínico, que é baseado
no PSA, toque retal, escore de Gleason da biópsia e
técnicas de imagem. A correta extensão e volume
do tumor, status das margens e linfonodos dão-se
somente no estadiamento patológico. O estadia-
mento clínico apresenta problemas para indicar
corretamente uma prostatectomia radical, porquanto
o estadiamento patológico por vezes difere do clínico,
em geral, supra-estadiando o tumor. Desta forma,
nomogramas, ou tabelas de probabilidades, usando
451
Untitled-2 451
os mesmos parâmetros clínicos, foram elaborados,
baseados em um grande número de pacientes
submetidos à prostatectomia radical com detalhado
estudo do estádio patológico final (Tabelas de Partin
e Kattan). As percentagens nestas tabelas representam
a probabilidade de se ter um dado estádio patológico
final, por análise de regressão logística das três
variáveis empregadas combinadas: estádio clínico pré-
operatório, valores séricos de PSA e o escore de
Gleason. Por exemplo, um paciente com PSA de 6,5
e um pequeno nódulo palpável (T2a), cujo Gleason
é 6, tem cerca de 51% de chance de ter seu tumor
ainda confinado à próstata. Para um mesmo PSA e
Gleason, no caso de um tumor não-palpável (T1c),
suas chances aumentam para cerca de 67% de ser
confinado. Esse nomograma tem demonstrado, em
estudos recentes, eficácia superior, quando
comparado ao mero julgamento clínico, acerca da
extensão e invasão tumoral.
Métodos de estadiamento
As modalidades usadas para avaliar o status de uma
neoplasia da próstata serão abordadas com maior
profundidade no capítulo seguinte. Utiliza-se os
seguintes métodos nesta avaliação: toque retal, nível
sérico de PSA e seus derivados, o escore de Gleason
da biópsia e métodos de imagem como a ultra-
sonografia transretal (U/STR) e a cintilografia óssea.
Outras modalidades de imagem, tais como a tomo-
grafia computadorizada, ressonância magnética, ultra-
sonografia abdominal, urografia venosa e raios X
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 Guia Prático de Urologia

Figura 1: Classificação e estadiamento TNM para câncer de próstata

452

Untitled-2 452 11/03/04, 13:46

 Guia Prático de Urologia
Continuação Figura 1
simples do abdome, podem ainda ser utilizadas em
casos selecionados, mas não são de uso rotineiro.
Todas possuem valor clínico limitado devido à sua
incapacidade de detectar doença extraprostática.
Após o advento do PSA, tem se observado que a
cintilografia óssea, o melhor método para se detectar
metástases ósseas, não costuma ser positiva em
pacientes com PSA sérico menor que 10 ng/mL. Se
o escore de Gleason não colocar o paciente no grupo
de pior risco, talvez este exame seja desnecessário.
O toque retal é de uso obrigatório para avaliar,
em casos de tumores palpáveis, sua mobilidade,
fixação e volume. No entanto, o toque retal isolado
subestadia, significativamente, a possibilidade da
doença não estar mais restrita ao órgão.
O PSA é o marcador mais útil no momento, mas,
isoladamente, não pode precisar, com acurácia, o
estádio da doença devido ao overlaping entre as diferentes
fases da neoplasia. Da mesma forma, seu uso para
screening ou rastreamento é limitado pela presença de
hiperplasia prostática benigna (HPB). O uso do valor
sérico total do PSA deu lugar a vários índices, tais como
PSA ajustado para idade, PSA livre como uma fração
do total e, ainda, a velocidade. A densidade, calculada
a partir da divisão do PSA sérico pelo volume ultra-
sonográfico (transretal) da próstata, não consegue
prever, de forma significativa, a real extensão pós-
operatória da neoplasia nem a possibilidade de
recorrência bioquímica, tendo este cálculo perdido sua
importância. A densidade, ajustada para a zona de
transição, é melhor que a densidade calculada pelo
volume total, mas ainda apresenta valor preditivo baixo.
453
Untitled-2 453
Vem sendo estudado o uso do PSA complexado, cujo
ensaio é mais preciso que seu cálculo a partir do livre
é total, além de outros marcadores, tais como a HK2,
outra calicreína, como o PSA.
A U/STR vem sendo empregada, de forma
rotineira, na avaliação de próstatas suspeitas de
abrigarem carcinoma, há cerca de 15 anos. Seu papel
é orientar a realização de biópsias transretais e
assegurar, ao examinador, que uma área ampla e
adequada está sendo a mostrada. Pode, também, por
vezes, fornecer uma idéia do estadiamento local, da
extensão capsular ou extracapsular. No entanto, não
é um método preciso para se localizar um CaP inicial,
nem deve ser usado como arma de rastreamento.
Por isso, qualquer paciente, com indicação de biópsia,
seja por toque retal alterado, elevação do PSA, ou
ambos, deve ser biopsiado, independente dos acha-
dos ultra-sonográficos.
Tem havido considerável debate acerca do tumor
T1c, que não é palpável e cujo diagnóstico é feito
pela biópsia motivada pela elevação dos níveis de
PSA. Originalmente, a classificação TNM de 1992
considerava que, neste estágio, a doença não deveria
produzir imagem alterada ou nódulo ao U/STR, sob
pena do mesmo ser re-estadiado para T2a. Atual-
mente, no entanto, aceita-se que esses tumores, com
nódulo visível, mas não palpável, possuam um
comportamento semelhante ao T1c, sem alteração
de imagem, devendo ser classificados como tal.
Até o momento, não existem métodos inteiramente
confiáveis para se detectar doença extraprostática
precoce. Pacientes de alto risco para doença N+,
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 Guia Prático de Urologia
cujos métodos usuais de imagem não revelam metás-
tases, podem, por exemplo, ser submetidos à amos-
tragem dos linfonodos por videolaparoscopia. O uso
de anticorpos monoclonais para a detecção de
doença linfonodal vem sendo estudado há alguns
anos (ProstaScint), demonstrando um valor preditivo
positivo de cerca de 50% a 60%. Estes ainda não
são empregados de forma rotineira, na prática clínica.
Patologia do câncer da próstata
O papel do patologista adquiriu enorme impor-
tância desde que o tratamento cirúrgico vem sendo
empregado de forma mais criteriosa, desde o advento
do PSA e, em mudanças na classificação, que
valorizaram de sobremodo o estadiamento local,
entre outros.
A neoplasia intra-epitelial prostática de alto grau
ou PIN é a lesão precursora do carcinoma invasivo
da próstata. Arquitetonicamente, observam-se
glândulas prostáticas benignas, revestidas com
camadas de células citologicamente atípicas.
Originalmente descrita por Bostwick e Brawer em
1987, substituiu os termos usados para as alterações
patológicas descritas previamente como atipias e
displasia intraductal. PIN de baixo grau não deve
mais ser referido em laudos de anatomopatológicos
pela dificuldade em diferenciar-se HPB e PIN de
baixo grau. Este, em achados de biópsias, não
aumenta o risco de encontrar-se CaP em biópsias
subseqüentes. A designação de PIN, portanto, refere-
se ao PIN de alto grau, que agora reúne os grupos
previamente chamados de PIN2 (displasia moderada)
e PIN3 (displasia severa). PIN está presente em maior
número, principalmente em zona periférica, em
Figura 2: Adaptado de Bostwick DG, J Urol 1995; 154: 1791-4
454
Untitled-2 454
próstatas com carcinoma, mas não necessita obrigato-
riamente estar presente para o carcinoma desenvolver-
se. O risco de encontrar-se CaP, em biópsias subse-
qüentes a uma com PIN somente, varia entre 25% e
35% e, é motivo para repetição do procedimento.
PIN, por si só, não causa elevação do PSA.
A Figura 2 mostra a evolução das diversas etapas de
transformação do epitélio prostático normal, passando
por fases de displasia, PIN, até o carcinoma invasivo.
O tipo histológico de CaP que mais interessa ao
urologista é o adenocarcinoma. Este deve ser graduado
pelo sistema de Gleason, baseado no padrão glandular
do tumor, identificado sob microscopia com pouca
magnificação (Figura 3). Desta forma são identificados
os dois padrões histológicos predominantes dentre
os cinco indicados por Gleason. Estes variam desde
um padrão bem-diferenciado (grau 1) até um padrão
muito pouco diferenciado (grau 5). A soma dos dois
tipos predominantes fornece o escore, que vai,
portanto, de 2 até 10. O prognóstico, de acordo com
o escore, varia de bom (2, 3, 4), moderado (5, 6) a
ruim (7, 8, 9, 10). O escore 7 pode ser obtido pela
soma dos graus 4+3 ou 3+4, sendo o primeiro número
sempre o mais predominante. Alguns autores
acreditam que estes deveriam ser diferenciados, sendo
que o tumor 4+3 permaneceria no grupo de pior
prognóstico, enquanto que o 3+4 se associaria ao de
prognóstico intermediário. É possível que esta distinção
de comportamento entre os dois subtipos de 7 venha
a se confirmar em estudos com follow up mais longo.
O escore de Gleason, no entanto, é mais fidedigno
em espécimes de prostatectomia radical ou de
ressecção endoscópica, que em biópsias por agulha.
O subestadiamento é um fato relativamente freqüente
em avaliações de biópsias por agulha. Além disto, os
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 Guia Prático de Urologia
Figura 3: Adaptado de Gleason DF, J Urol 1974; 111: 58-64
escores 2 até 4, nem sempre espelham o padrão final
e há sugestões para que sejam omitidos do laudo da
biópsia inicial, principalmente pela sua mensagem de
bom prognóstico, o que nem sempre espelha a
realidade. Estes dados, que fornecem uma idéia de
prognóstico, foram validados por índices de sobrevida.
Volume
De acordo com McNeal, somente tumores com mais
de 1 cm de diâmetro (volume igual a 0,5 cm3), têm a
capacidade de extensão extracapsular. A propagação para
vesículas seminais ou linfonodos em geral é mais comum
em tumores com mais de 2 cm de diâmetro.
Localização
A grande maioria dos tumores situa-se em zona
periférica (cerca de 85%), principalmente em situação
posterior ou postero-lateral, sendo a zona de tran-
sição o segundo local mais freqüente. A bilateralidade
é também mais comum.
Extensão
Diversos termos são usados para definir extensão
extraprostática. O termo invasão capsular, em geral,
refere-se ao tumor atingindo a região da cápsula, sem,
no entanto, ultrapassá-la.
455
Untitled-2 455
O termo extensão extracapsular é mais comu-
mente empregado para caracterizar tumores nos
tecidos moles periprostáticos. A invasão perineural
ocorre ao longo de planos de menor resistência ou
“perfurações” da cápsula, sugerindo extensão extra-
capsular. No entanto, não parece piorar o prog-
nóstico nem é sinônimo de invasão linfática, que
denota um pior prognóstico.
Tumores mais avançados podem invadir as vesí-
culas seminais, em geral por propagação através da
base da glândula até a parede muscular da vesícula
seminal. Pode haver extensão pelos canais ejaculadores
(incomum) bem como focos metastáticos isolados
na mesma (raro), sem extensão direta.
Conclusão
Com o advento do PSA, campanhas de rastrea-
mento e de divulgação pública do CaP, tem havido
uma tendência de se diagnosticá-lo mais precoce-
mente, de volume menor, com a possibilidade real
do emprego de terapias curativas. Portanto, todo
esforço deve ser empreendido pelo urologista para
estadiar e classificar a doença de forma correta, de
modo que as decisões mais acertadas possam ser
tomadas para cada paciente.
Leitura recomendada
1. Carter HB, Partin AW. Diagnosis and staging of prostate
cancer. In Walsh PC (ed.), Campbell’s Urology. Phila-
delphia, Saunders, 2002, cap. 88, pp. 3055-79.
2. Epstein JI, Pizov G, Walsh PC. Correlation of pathological
findings with progression following radical prostatectomy.
Cancer 1993; 71: 3582-93.
3. McNeal JE. Cancer volume and site of origin of
adenocarcinoma of the prostate: Relationship to local and
distant spread. Hum Pathol 1992; 23: 258-66.
4. Ohori M, Kattan MW, Utsonomiya T et al. Do impalpable
stage T1c prostate cancers visible on ultrasound differ from
those not visible? J Urol 2003; 169: 964-8.
5. Partin AW, Kattan MW, Subong EN et al. Combination of
PSA, clinical stage and Gleason score to predict pathological
stage of localized prostate cancer. A multi-institutional
update. JAMA 1997; 277: 1445-51.
11/03/04, 13:47
 Seção VII F

456

Untitled-2 456 11/03/04, 13:47

 Seção VII F

Capítulo 135
Como estadiar o câncer de próstata

Valdemar Ortiz
Marcos Lima de Oliveira Leal

Inicialmente, o estadiamento do câncer da próstata Tabela 1: Classificação e estadiamento TNM para câncer de
era baseado exclusivamente em dados clínicos (co- próstata
mo o toque retal) e exames de imagem. A partir
destas informações, definia-se o estadiamento clí-
nico, cujo sistema de classificação é o TNM. Devido
às falhas que ocorrem com este método, surgiram
novos conceitos de definição de risco.
Atualmente, para melhor definição de risco,
combinam-se as informações da avaliação clínica
a critérios como nível de PSA sérico, grau de Glea-
son e interpretação dos dados da biópsia prostá-
tica. Os principais objetivos do correto estadia-
mento do câncer de próstata são predizer prog-
nóstico e selecionar terapia adequada.
A principal via de disseminação linfática é, para a
cadeia ilíaco-obturadora, ocorrendo em até 10% dos
casos da doença, inicialmente, considerada localizada.
Nos pacientes com metástase hematogênica, o principal
sítio acometido são os ossos do esqueleto axial. Em
caso de doença terminal, 85% dos pacientes têm
metástase óssea e 20% têm metástase visceral, sendo
fígado e pulmão os principais órgãos acometidos.

Métodos de estadiamento

Toque retal
Este método ainda é muito utilizado para avaliação
da extensão local do câncer. A partir dos achados, po-
demos iniciar o estadiamento clínico do TNM (Tabela 1).

457

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 Guia Prático de Urologia
O toque retal tem limitações por ser examinador
dependente, não apresentar alterações em casos ini-
ciais, além de erros na estimativa da extensão da
doença. Tumores considerados inicialmente loca-
lizados em pacientes submetidos à prostatectomia
radical evidenciam comprometimento extrapros-
tático pelo exame anatomopatológico em até 40% a
60% dos casos.
Da mesma maneira que 20% a 30% dos tumores
classificados inicialmente como extraprostáticos são
localizados. Apesar destas limitações é etapa
obrigatória da avaliação.
PSA
O PSA é uma glicoproteína de baixo peso mole-
cular (33 kDa), da família das calicreínas. É excretado
pelos ductos prostáticos para a luz uretral como
parte do plasma seminal, tendo função de lique-
fação. Pequena fração atravessa a membrana basal
e alcança a circulação. O nível de PSA considerado
normal é abaixo de 4,0 ng/mL, porém alguns fato-
res interferem nesta avaliação. O PSA tem impor-
tante papel no diagnóstico precoce e controle do
paciente tratado.
O nível de PSA pré-tratamento tem sido bastante
usado em estratificação de risco e avaliação do
resultado após tratamento local. A concentração
sérica do PSA correlaciona-se com o volume tumoral
e o estadiamento. De maneira geral, 70% a 80% dos
pacientes com valores de PSA inferiores a 4 ng/mL
apresentam doença restrita ao órgão, enquanto se PSA
entre 4,1 a 10 ng/mL estes índices chegam a 55%.
Em casos de PSA maior que 20 ng/mL a chance de
doença confinada ao órgão é menor que 20%.
Apesar destas associações, o nível isolado do
PSA não tem mostrado acurácia para um estadia-
mento correto.
Uma avaliação em conjunto com o grau de Glea-
son do tumor e estádio clínico aumenta consideravel-
mente a sensibilidade e a especificidade em predizer
o comprometimento linfonodal quando comparado
com o uso isolado do PSA.
O uso de nomogramas que levam em conta estas
associações permite uma melhor avaliação de risco
pré-operatório e ajuda em uma definição da melhor
estratégia de tratamento.
Outros dados como percentagem de biópsias
positivas, refinamento dos métodos de imagem e o
uso de marcadores moleculares podem melhorar
ainda mais a estratificação de risco.
458
Untitled-2 458
Exames de imagem
O estadiamento locorregional por exames de ima-
gem pode ser feito com a realização de USG-transretal,
tomografia computadorizada e ressonância magnética.
Na avaliação quanto à metástase à distância, realiza-se
cintilografia óssea e exames de raios X.
O advento, em larga escala, de rastreamento para
câncer de próstata tem permitido diagnóstico mais
precoce, com redução na incidência de doença metas-
tática e de doença localmente avançada. A alta inci-
dência do câncer de próstata e o alto custo dos exa-
mes de imagem levam à necessidade do uso racional
destes métodos.
A definição dos pacientes de baixo risco para
doença metastática (PSA < 10 ng/mL, estágio < T2c
e Gleason < 7) permite que neste grupo não haja
necessidade de realizar exames de imagem para
complementar o estadiamento.
O USTR tem limitada capacidade em mapear a
extensão da doença na glândula prostática. A deter-
minação da infiltração capsular, em pacientes com
doença clinicamente localizada submetidos à prosta-
tectomia radical, tem sensibilidade em torno de 66%
e especificidade de 46%.
A avaliação da pelve por exames de TC e RMN é
geralmente realizada para excluir metástases linfonodais
em pacientes candidatos à terapia local. Entretanto, a
incidência de metástases linfonodais é baixa (< 5%) e
os exames têm alto custo com baixa sensibilidade
(36%), apesar de especificidade de 97%. Os pacientes
que parecem se beneficiar da realização destes exames
devem ter alto risco de metástase linfonodal com
ausência de doença à distância. Neste grupo, incluem
os pacientes que têm cintilografia óssea normal, grau
de Gleason maior que 6, toque retal anormal (T2 a
T4) e um PSA sérico maior que 25.
Enquanto o acometimento linfonodal é relativa-
mente incomum na apresentação inicial, a extensão
extracapsular ocorre de 20% a 40% e a invasão da
vesícula seminal em torno de 8%. A utilização de
USTR e RMN para avaliar extensão local da doença
parece ser mais confiável que a tomografia. Porém,
devido à grande variabilidade encontrada nos
resultados de sensibilidade destes métodos, torna-se
necessária a interpretação destes achados em asso-
ciação com o grau de Gleason, nível de PSA, estádio
clínico e dados de biópsia. A utilização de RMN com
coil endorretal parece ser mais útil nos casos de risco
intermediário, trazendo pouca informação adicional
nos casos de alto e baixo risco.
11/03/04, 13:47
 Guia Prático de Urologia
A cintilografia óssea tem substituído o uso de raios X
na detecção de metástase do câncer de próstata. Ape-
sar da alta sensibilidade, tem baixa especificidade. O
PSA é o melhor método para predizer os resultados
da cintilografia. Nos casos com PSA < 15 ng/dL, a
possibilidade de uma cintilografia óssea positiva é
menor que 0,6%.
O uso de graduação do tumor, estádio local ou a
combinação destes dados, não se mostrou superior
ao PSA isoladamente. Desta forma, a realização da
cintilografia óssea pode ser omitida nos casos com
PSA < 15.
Linfadenectomia pélvica
A incidência de metástases linfonodais tem diminuído
com a detecção mais precoce da doença, variando de
3% a 5%. A indicação de linfadenectomia pélvica deve
ser relacionada com dados de diferenciação celular e
nível de PSA (Gleason > 6 e PSA > 15).
459
Untitled-2 459
Leitura recomendada
1. Rees MA, Resnick MI, Oesterling JE. Use of prostate specific
antigen, Gleason score, and digital rectal examination in
staging patients with newly diagnosed protate cancer. Urol
Clin North Am 1997, 24: 379-88.
2. Partin W, Carter HB, Chan DW, Epstein JL, Oesterling JE,
Rok RC, Webwer JP, Walsh PC. Prostate Specific Antigen in
staging of localized prostate cancer: influence of tumor
differentiation, tumor volume and benign hiperplasia. J Urol
1990, 143: 747-52.
3. Oesterling JE. Using PSA to eliminate the staging radionuclide
bone scan.Significant economic implications. Urol Clin North
Am 1993, 20: 705-11.
4. Partin AW, Kattan MW, Subong EN, et al. Combination of
prostate-specific antigen, clinical stage, and gleason score to
predict pathological stage of localized prostate cancer. A
multi-institutional update. JAMA 1997, 277: 1445.
5. Narayan P, Gajendran V, Taylor SP, et al. The role of transrectal
ultrasound-guided biopsy-based staging, preoperative serum
prostate-specific antigen, and biopsy Gleason score in
prediction of final pathologic diagnosis in prostate cancer.
Urology 1995, 46: 205.
11/03/04, 13:47
 Seção VII F

460

Untitled-2 460 11/03/04, 13:47

 Seção VII F
Capítulo 136
Doença localizada – opções
terapêuticas
Antonio Carlos Lima Pompeo
As campanhas de detecção precoce do câncer de
próstata (CaP) trouxeram um novo panorama rela-
cionado ao seu tratamento, pois cada vez mais vêm
sendo diagnosticadas neoplasias em estádios iniciais,
com maior potencial de cura.
Embora o CaP tenha em geral evolução lenta, sua
história natural é variável, apresentando, por vezes, metás-
tases precoces, quando a cura é excepcional devendo a
orientação terapêutica ser instituída sem demora.
Fatores prognósticos permitem antever compor-
tamento biológico mais agressivo desses tumores,
tais como:
a) histologia desfavorável (Gleason 7-10);
b) alterações da ploidia;
c) extensão local (estádio); e
d) PSA elevado.
Esse comportamento variável orienta condutas tera-
pêuticas totalmente opostas. Na atualidade admitem-se
duas modalidades de tratamento com potencial de cura:
‹ prostatectomia radical (PR);
‹ radioterapia (Rdt).
O regime de “observação” (sem tratamento) tam-
bém é aceito em casos selecionados. Não existe, até
o momento, consenso na literatura sobre a melhor
alternativa a ser empregada “em todos os casos”.
Revisão da Associação Americana de Urologia (1995)
de 12.501 artigos sobre o tema considerou aceitáveis
apenas 165 (1,3%), o que mostra a falta de unifor-
midade dos dados divulgados.
A prostatectomia radical, após a notável contri-
buição de Walsh (anos 1980) para a anatomia cirúr-
461
Untitled-2 461
gica da PR, teve reduzida a alta incidência de compli-
cações (incontinência, disfunção erétil, perda exces-
siva de sangue intra-operatória) para índices acei-
táveis e essa operação passou a ser empregada em
praticamente todos os centros urológicos. Tem
como vantagem erradicar, de maneira imediata
populações de células tumorais, inclusive as radior-
resistentes.
Estatísticas recentes mostram cerca de 80% dos
pacientes com estádio T1-2 Nx M0 (A-B) tratados
pela PR sem evidência de progressão da doença após
cinco anos (Tabela 1) e 47% a 73% após dez anos
(pelas dosagens de PSA) (Tabela 2).
Admite-se que pacientes submetidos a PR, uma
vez constatado envolvimento de linfonodos e/ou
vesículas seminais, necessitam de tratamento hor-
monal complementar.
Fatores determinantes do sucesso terapêutico
pela PR:
a) ausência de margens comprometidas e de infil-
tração de vesículas seminais e/ou linfonodos;
b) níveis séricos de PSA indetectáveis três meses
após a cirurgia; e
c) histologia tumoral favorável (Gleason < 7). Não
existe consenso sobre quais limites séricos do PSA con-
tra-indicariam a cirurgia.
A hormonioterapia neoadjuvante é controversa,
podendo alterar a interpretação do exame histológico,
e sua eficácia em termos de intervalo livre de doença
e sobrevida não está bem-estabelecida. A maioria
contra-indica seu emprego.
11/03/04, 13:47
 Guia Prático de Urologia
Tabela 1: PR ausência de progressão (AP) após cinco anos
Tabela 2: PR ausência de progressão (AP) após dez anos
Radioterapia
A radioterapia, método terapêutico preferencial
durante décadas, tinha como argumentos favoráveis
índices de complicações menos expressivos que as
operações do passado. Além disso, os resultados de
cura a longo prazo, segundo autores como Bagshaw
e colegas, seriam semelhantes aos da PR. Atualmente,
embora muito empregada, tem índices de falha em
30% a 40% dos casos, normalmente com clones celu-
lares radiorresistentes às doses usualmente utilizadas.
Esses pacientes evoluem com biópsias positivas para
neoplasia um ano ou mais após a radioterapia, sinal
de mau prognóstico. Catalona e colegas mostram
índices globais de elevação do PSA pós-radioterapia
em 35% a 75% dos casos em cinco anos e em 80%
após dez anos, superiores aos da prostatectomia
radical, excetuando-se os doentes com infiltração local
extracapsular e/ou vesículas seminais.
Níveis de PSA séricos pós-radioterapia podem
fornecer dados prognósticos importantes quando,
após quatro meses, não caem para níveis abaixo de
4 ng/mL, aumentando significativamente os índices
de recorrência. Os níveis de PSA que demonstram
estar o paciente livre da doença continuam a suscitar
controvérsias e ainda não foram definidos, variando
de 0,5 a 4 ng/mL (ideal < 1 ng/mL).
A seleção de pacientes interfere expressivamente nos
resultados obtidos pelos diversos métodos terapêuticos.
Assim, na radioterapia, melhores resultados são obtidos
462
Untitled-2 462
quando na seleção se incluem o estadio (T1-T2a), PSA
< 15 ng/mL e histologia favorável. Os modernos
equipamentos de radioterapia, conformacional ou
multiplanar, possibilitam a visão tridimensional
computadorizada da próstata, limitando os campos
de irradiação e diminuindo o comprometimento de
órgãos adjacentes (portanto, os índices de compli-
cações a curto e longo prazos) (Tabelas 3 e 4).
Braquiterapia
Técnicas recentes de braquiterapia com colocação
percutânea de sementes radioativas (iodo, paládio)
oferecem vantagens por tratar-se de procedimento
simples e apresentar baixos níveis de complicações.
Resultados a longo prazo estão por ser mais bem-
definidos, principalmente pela dificuldade na distri-
buição das irradiações nas áreas tumorais. Próstatas
pequenas (< 60 g), PSA < 10 ng/L e histologia favo-
rável são critérios considerados ideais para este proce-
dimento, com resultados semelhantes aos da radio-
terapia externa.
Crioterapia
A crioterapia, utilizada no passado, foi reativada
em alguns serviços, visando o tratamento do CaP
localizado. O procedimento atual é pouco invasivo,
sendo a hipotermia determinada por nitrogênio
11/03/04, 13:47
 Guia Prático de Urologia

Tabela 3: Progressão livre de doença (PLD) após radioterapia. Resultados com períodos < 5 anos

Adaptada de Scardino

Tabela 4: Progressão livre de doença (PLD) após radioterapia. Resultados com períodos > 10 anos

Adaptada de Scardino

líquido conduzido por probes colocados por via Recomendações para

percutânea, com prévio aquecimento uretral da área
correspondente ao colo vesical e ao esfíncter externo.
Os resultados terapêuticos mostraram significativo
avanço nas técnicas atuais com baixos índices de
fístulas e estenoses A disfunção erétil continua a ser Câncer de Próstata (1998) são:
uma complicação freqüente. Os índices de sobrevida
a longo prazo não estão bem-definidos. É um proce-
dimento que pode ser empregado em escapes da
terapia local, principalmente na radioterapia.
Regime de observação
tratamento do CaP localizado
(T1-T2)
As recomendações do Consenso Brasileiro sobre
Prostatectomia radical
‹ Expectativa de vida superior a dez anos;
‹ Ausência de contra-indicações clínicas para a
cirurgia;
‹ Participação do paciente na decisão terapêutica.

Radioterapia
O regime de observação tem seus adeptos (Johans-
son e colegas), os quais defendem a teoria de que o ‹ Pacientes com risco para o tratamento cirúrgico;
benefício do tratamento cirúrgico ou radioterápico ‹ Expectativa de sobrevida suficientemente longa
pouco acrescentaria em termos de sobrevida. A maior para que o tratamento se justifique;
crítica a esses estudos é a inclusão de elevado percentual ‹ Ausência de patologia colorretal que contra-
de pacientes idosos, com histologia favorável e baixo indique a irradiação;
estádio e de conhecido pequeno risco de progressão. ‹ Participação do paciente na decisão terapêutica.
Essa conduta pode ser recomendada para doentes com
as citadas características, mas não para pacientes mais Conduta expectante
jovens, com histologia e estadiamento menos favoráveis,
‹ Expectativa de vida inferior a dez anos;
pois nessas condições os índices de progressão são muito
‹ Histologia favorável (bem diferenciados ou
altos. Dados de história natural (Catalona e colegas)
moderadamente, Gleason 2 a 6);
mostram índices de progressão em cinco e dez anos,
‹ Participação do paciente na decisão.
respectivamente, de 5% a 10% - A1 (T1a); 35% a 80%
O sucesso terapêutico das opções citadas depende
- A2 (T1b); 35% a 55% - B1 (T2a); 77% a 90% - B2
muito da seleção criteriosa dos pacientes, cuja participação
(T2b) e praticamente 100% - C (T3c).
é recomendável na escolha do método de tratamento.

463

Untitled-2 463 11/03/04, 13:47

 Seção VII F

Leitura recomendada Holmberg L, Krusemo UB. High 10-years survival rates in

patients with early, untreated prostatic cancer. JAMA
267:2191-6, 1992.
1. Bagshaw MA, Cox RS, Ray GR. Status of radiation treatment
4. Scardino P. treatment option for localized prostate cancer.
of prostate cancer at Stanford University. NCI Monogr. 7:
In: Prostate cancer treatment: stage by stage. Postgraduate
47-60, 1988.
Course 9750, AUA, 1997.
2. Blasko JC, Frimm PD, Ragde H. Brachitherapy and organ
5. Walsh PC. Radical retropubic prostatectomy. In: Walsh PC,
preservation in the management of carcinoma of the prostate.
Retik AB, Stamey TA, Vaughan ED Jr (ed.). Campbell’s
Semin Radiat Oncol 3: 240-9, 1993.
Urology. Philadelphia, WB Saunders 3:2865-6, 1992.
3. Johansson JE, Admai HO, Andersson SO, Bergstrom R,

464

Untitled-2 464 11/03/04, 13:47

 Seção VII F
Capítulo 137
Prostatectomia radical –
retropúbica versus perineal
versus laparoscópica
Nelson Rodrigues Netto Junior
Maurício Rodrigues Netto
Os critérios de indicação da prostatectomia radical
já foram apresentados em outro capítulo. Atualmente
temos três modalidades cirúrgicas: retropúbica,
perineal e laparoscópica.
Prostatectomia radical
laparoscópica
A prostatectomia radical laparoscópica foi primei-
ramente realizada em 1991 por Schuessler e colabo-
radores, cujos resultados obtidos em nove casos
foram publicados em 1997. Os resultados não foram
encorajadores e os autores concluíram que a laparos-
copia não era uma alternativa eficaz se comparada à
prostatectomia aberta. A partir de janeiro de 1998,
Guillonneau e Vallancien iniciaram no Instituto
Montsouris em Paris a prostatectomia radical
laparoscópica, apoiados na larga experiência com a
prostatectomia radical retropúbica e cirurgia
laparoscópica. Atualmente, a cirurgia é praticada em
diversos países.
As principais vantagens do método são a redução
da morbidade no intra e pós-operatório e a melhor
preservação das estruturas vasculares, musculares e
do feixe vasculonervoso conseguida com a ampliação
ótica das imagens.
Contra-indicações específicas
Não existem contra-indicações anatômicas que
possam ser previstas antes da cirurgia. No entanto,
465
Untitled-2 465
existem situações que podem fazer a cirurgia ser mais
difícil. Do ponto de vista anatômico, da mesma forma
que ocorre na cirurgia aberta, nas próstatas pequenas
(menores de 20 g), geralmente, a dissecção é mais difícil,
pois os limites da glândula ficam mais difíceis de serem
reconhecidos. O oposto também ocorre, pois em
próstatas volumosas (mais de 80 g) a dissecção e a
mobilização lateral são mais difíceis, principalmente
quando a cavidade pélvica é profunda e estreita.
Outras condições, como obesidade, prostatite ou
cirurgia prévia da próstata, tornam a cirurgia mais
difícil, mas não representam contra-indicações para
a cirurgia, exceto quando relacionadas à anestesia.
Terapia hormonal neoadjuvante pode causar maior
dificuldade cirúrgica, em grande parte devido ao
menor volume da glândula.
Cuidado pré-operatório
Esses cuidados são gerais e os mesmos utilizados
nos outros procedimentos cirúrgicos.
Antibioticoterapia profilática
Aplicação endovenosa de cefalosporina de terceira
geração duas horas antes da operação.
Prevenção antitrombótica
É muito importante devido ao risco acumulado
de fatores: neoplasia, cirurgia pélvica e laparoscopia.
Recomenda-se o uso diário de heparina subcutânea,
de baixo peso molecular, cuja dose é estabelecida de
acordo com o risco do paciente. Inicia-se três horas
11/03/04, 13:47
 Guia Prático de Urologia
antes da operação e mantém-se até 15 dias após a
cirurgia. A deambulação a partir do primeiro dia pós-
operatório deve ser estimulada, como também o uso
de meia elástica.
Não é necessária tricotomia ou preparo intestinal
de rotina.
Alguns destaques da cirurgia
A grande vantagem da cirurgia laparoscópica é a
qualidade da imagem do campo cirúrgico. A
identificação e preservação do feixe vasculonervoso
é mais fácil que na cirurgia aberta, devido à
magnificação da imagem. Os pequenos vasos são
cauterizados com bisturi bipolar com o intuito de
evitar lesão térmica, porém não há confirmação
que este método seja superior aos demais.
De modo geral, é preservado o colo vesical, mas
não é necessária a eversão da mucosa vesical.
A anastomose uretrovesical deve ser cuidadosa,
podendo ser usada sutura contínua ou pontos
separados, ao redor de 12 pontos. O objetivo é não
haver extravasamento de urina e conseqüente fibrose
uretral. O vazamento de urina na anastomose pode,
também, provocar íleo paralítico transitório. As lesões
da bexiga e ureter são muito raras.
A via de acesso extraperitoneal começou a ser
utilizada mais recentemente, como também os
robôs, facilitando a cirurgia, inclusive melhorando
os resultados.
O cateter uretral é retirado entre quatro e dez dias,
podendo ser removido a partir do segundo dia, desde
que as condições da anastomose sejam adequadas.
Complicações
A taxa de conversão para cirurgia aberta está
abaixo de 5%, com tendência para 0%. As compli-
cações operatórias ocorrem raramente e diminuem
com a experiência do cirurgião. As complicações
neurológicas ou musculares estão relacionadas à
posição do paciente e ao tempo de cirurgia. As lesões
da bexiga e ureter são muito raras. As maiores
complicações são as lesões do reto com incidência
menor que 1%.
A continência urinária obtida é em torno de 75%
após seis meses e de 87% após um ano.
A potência sexual é avaliada por intermédio de
métodos diversos, alguns por interrogatório direto
realizado pelo médico, outras vezes por questioná-
rios enviados pelo correio, o que não permite ade-
quada comparação e avaliação.
466
Untitled-2 466
O inconveniente do método é a longa curva de
aprendizado, além disso, os resultados oncológicos,
apesar de comparáveis atualmente, necessitam de maior
tempo de seguimento para serem comprovados.
Prostatectomia radical perineal
A prostatectomia radical perineal foi a primeira
cirurgia usada para o tratamento do câncer da
próstata. Descrita no século XIX por H. Young, foi
a técnica mais utilizada para o tratamento do câncer
da próstata até o final da década de 1970.
Com a introdução das modificações e melhoria
técnica, a via retropúbica tornou-se mais popular.
Atualmente a cirurgia perineal é realizada em pou-
cos centros, sendo poucos os urologistas treinados
nessa cirurgia.
A cirurgia é minimamente invasiva, com as vanta-
gens de atuar em uma região relativamente avascular,
permitindo boa exposição e facilitando a recons-
trução da anastomose uretrovesical. Os pacientes mais
idosos toleram muito bem esta via de acesso, fato
nem sempre verificado na via intraperitoneal, em
decorrência de limitações na expansibilidade pul-
monar no pós-operatório.
Em suma, a prostatectomia perineal é associada
com pequena perda de sangue, pequena incisão, curto
período de internação, pequeno desconforto pós-
operatório e rápido retorno às atividades.
A principal crítica à cirurgia é quanto à linfadenec-
tomia pélvica. Atualmente, quando indicada, ou seja,
a tabela de Partin indicando a possibilidade de metás-
tase para linfonodos maior que 5%, a linfadenecto-
mia é realizada por via laparoscópica e deve
preceder o acesso perineal.
Outra desvantagem apontada é que a preservação
do feixe vasculonervoso é mais difícil por via perineal
que retropúbica.
Contra-indicação à cirurgia pode ocorrer nos
casos de anquilose coxofemoral e cirurgia prostática
aberta, prévia. Na obesidade mórbida, a posição
de litotomia forçada pode representar contra-indi-
cação parcial em razão da limitação dos movi-
mentos do diafragma.
Estudos recentes mostram que os resultados são
comparáveis com a retropúbica em termos de mar-
gens positivas, incisão capsular, continência e potência,
bem como em relação ao controle do câncer a longo
prazo. As complicações são as mesmas que as da
prostatectomia retropúbica (Figuras de 1 a 4).
11/03/04, 13:47
 Guia Prático de Urologia

Cortesia Dr. Renato Prado Costa

Cortesia Dr. Renato Prado Costa

Figura 1: Via de acesso à prostatectomia perineal

Cortesia Dr. Renato Prado Costa

Figura 3: Corte esquemático da cirurgia

Cortesia Dr. Renato Prado Costa

Figura 4: Sutura uretrovesical

Figura 2: Posicionamento do paciente – litotomia forçada
Prostatectomia radical
retropúbica
A prostatectomia radical retropúbica é a cirurgia
mais utilizada atualmente para o tratamento do câncer
da próstata localizado. A partir de 1982, com as modi-
ficações introduzidas por Walsh, a morbidade e a mor-
talidade da cirurgia diminuíram muito. Os objetivos
do cirurgião na ordem são: cura do câncer, pre-
servação da continência e preservação da potência.
Para conseguir esses objetivos, a indicação da cirurgia,
isto é, a seleção dos pacientes deve ser rigorosa.

467

Untitled-2 467 11/03/04, 13:47

 Seção VII F
É preconizado um intervalo de seis semanas entre
a biópsia da próstata e a cirurgia e de 12 semanas
após ressecção transuretral da próstata. Este intervalo
permite a resolução do processo inflamatório e hema-
toma, tornando a cirurgia mais anatômica, permitindo
a preservação do feixe vasculonervoso e evitando lesão
do reto. A taxa de mortalidade é de 0,2%, a necessidade
de transfusão diminui com a experiência do cirurgião
e sua equipe e as taxas de continência e potência são
variáveis nas diferentes séries publicadas, variando de
2% a 10% e de 30% a 60%, respectivamente. A prin-
cipal causa de incontinência é a deficiência esfincteriana
intrínseca. A preservação da potência está relacionada
a três fatores: idade, estádio clínico e patológico e
técnica cirúrgica adequada, com preservação ou não
do feixe vasculonervoso. A preservação unilateral do
468
Untitled-2 468
feixe reduz a menos de 50% a chance de manutenção
da atividade sexual.
Leitura recomendada
1. Schuesler W, Schulam P, Clayman R et al. Laparoscopic radical
prostatectomy; initial short-term experience. Urology 50: 854-7, 1997.
2. Guillonneau B, Cathelineau X, Barret E, et al. Prostatectomie
radicale Coelioscopique. Premiere evaluation après 28
interventions. Presse Medicale 27: 1570-4, 1998.
3. Walsh PC. Anatomic radical retropubic prostatectomy. In:
PC Walsh, AB Retik, ED Vaughan Jr. and AJ Wein Edit.
Campbell’s Urology 7th ed., Philadelphia, W.B. Saunders
Co., vol 2 Chapt 86, p. 2565, 1998.
4. Weldon VE. Technique of modern radical perineal
prostatectomy. Urology, 60: 689-94, 2002.
5. Guillonneau B. Laparoscopic radical prostatectomy: Here to
stay? AUA news, vol. 8 issue 2, 47-8, 2003.
11/03/04, 13:47
 Seção VII F
Capítulo 138
Análise crítica das manobras para
preservação da continência e da
função erétil
Marcelo Luiz Bendhack
A prostatectomia radical (PTR) é um proce-
dimento tecnicamente desafiador, no qual pequenas
diferenças na técnica cirúrgica podem apresentar
enorme impacto sobre os resultados. A redução de
sua morbidade nos permite indicar esta como forma
ideal de tratamento para doença localizada, deter-
minando o mínimo de efeitos colaterais possíveis e
excelente controle oncológico.
Desde que o antígeno prostático específico (PSA)
foi estabelecido como marcador tumoral para detec-
ção precoce do carcinoma da próstata (CaP), aumento
importante na incidência desta doença foi verificado.
Outra conseqüência da determinação do PSA
consiste no fato de que a maioria dos tumores da
próstata atualmente diagnosticados se encontram na
fase de doença localizada e, assim sendo, são passíveis
de tratamento curativo pela PTR.
Assunto de pesquisa de extrema importância em
relação a esta doença, ainda em desenvolvimento, é a
definição de parâmetros – no período pré-operatório
– que possam determinar o potencial de malignidade
do tumor.
Enquanto pesquisas não permitem definir, com
segurança, este potencial, o diagnóstico precoce e o
tratamento cirúrgico associado ao mínimo de compli-
cações permanecem como objetivos principais.
A avaliação da possibilidade de reduzir compli-
cações deste procedimento curativo não pode, de
modo algum, comprometer seu princípio número
um: o controle oncológico do CaP. Os aspectos
fundamentais para o controle do câncer associado
469
Untitled-2 469
à preservação da continência e potência são os
cuidados com o plexo venoso retropúbico e a dis-
secção apical.
Neste capítulo serão consideradas duas compli-
cações relacionadas à PTR: incontinência urinária (IU)
e disfunção erétil (DE).
Incontinência urinária
A IU após PTR apresenta incidência de 2% até
32%. A maioria dos estudos apresenta taxas de cerca
de 10%. Ela tem efeito deletério significativo sobre
a qualidade de vida.
Sabe-se que, após a retirada do catéter transuretral,
ela é muito freqüente e pode regredir de modo
importante e espontâneo em um período de até seis
meses após a cirurgia. Melhora pouco significativa
pode ser observada, no entanto, até 12 meses depois.
Uma das dificuldades associadas ao tema é a
definição de IU. Enquanto muitos consideram
continência como a falta absoluta de absorventes,
outros aceitam o uso de um absorvente/dia.
A IU após PTR pode ser atribuída, basicamente,
à incompetência do esfíncter, porém a instabilidade
do detrusor, a obstrução ao fluxo ou a combinação
destes fatores também pode favorecer sua ocorrên-
cia. Urgência miccional é diagnosticada em 67% dos
casos de IU após PTR.
Estatisticamente, a incidência de IU pode ser asso-
ciada aos seguintes fatores:
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 Guia Prático de Urologia
Idade
Fator importante, porém não comprovado em
todos os estudos. Pacientes com menos de 70 anos de
idade apresentam incidência de IU de 5%, enquanto
que com mais de 70 a taxa aumenta para 13%.
Experiência do cirurgião
Parece evidente que o cirurgião mais experiente
tenha menos complicações.
Pode haver relação entre a estenose da anastomose
e o desenvolvimento de IU. Muitos estudos, no
entanto, não comprovam esta associação. O mesmo
se verifica para a preservação dos feixes neuro-
vasculares (FNV). História prévia de ressecção transu-
retral ou radioterapia pélvica podem facilitar o
desenvolvimento de IU.
Os principais pré-requisitos para manutenção
da continência são a integridade do músculo esfínc-
ter externo e o comprimento da uretra funcional.
Ainda persiste o dilema não resolvido da manu-
tenção da uretra intrapélvica mais longa poder
determinar margens apicais positivas, localização
mais freqüente deste fator prognóstico negativo.
O esfíncter estriado não é um simples músculo
anular periuretral dentro do diafragma pélvico, mas
sim estrutura complexa com fibras circundando
o ápice da próstata. Quanto mais estas fibras sejam
preservadas, maior a probabilidade de recuperar
a continência após a PTR.
A preservação do plexo pélvico e das fibras auto-
nômicas para o esfíncter estriado também contribui
para o controle da continência pós-operatória.
Cuidados especiais devem ser observados com a
técnica da anastomose vesicuretral. Estudos
demonstram vantagem para o direto envolvimento
do tecido muscular do esfíncter estriado na sutura
da anastomose.
Embora não exista correlação significativa entre
potência e continência, é geralmente aceito que fatores
anatômicos – mais que a preservação de nervos
autônomos – tenham grande impacto no aumento
do controle urinário após PTR.
Em algumas situações de pequeno coto uretral,
pelve estreita ou profunda, ou ainda hemorragia ve-
nosa persistente, a anastomose vesicuretral indireta
(Vest technique, [Igel e colegas., 1988]) pode ser uma
alternativa. Alguns cirurgiões preferem a eversão da
uretra para o interior da pelve através de compressão
direta sobre o períneo.
470
Untitled-2 470
Outras tentativas têm sido descritas para a manu-
tenção da continência. Elas incluem a preservação
do colo vesical (pouca importância), reconstrução
de colo vesical (substitui sua preser vação) e
uretropexia anterior. Alguns recomendam a
preservação dos ligamentos retropúbicos, o que
manteria o suporte anterior da uretra. Em estudo
controlado, a continência foi readquirida mais
rapidamente no grupo em que esta técnica foi
empregada.
Importantes são os cuidados com a técnica, pois
os resultados de vários métodos conservadores de
tratamento da IU, no período pós-operatório, perma-
necem incertos. Ao se verificar IU após PTR, o paciente
deve ser orientado a evitar o consumo de cafeína,
líquidos em grande quantidade e bebidas alcoólicas.
Exercícios esfincterianos durante a micção devem
ser realizados, bem como o diagnóstico por exclusão
de possível estenose de colo vesical. Medicamentos
como alfa-agonistas, anticolinérgicos e antidepressivos
(imipramina) podem ser prescritos.
O uso de injeções de colágeno/teflon pode ser
indicado em casos de IU leve, porém não pode ser
utilizado em homens que receberam radioterapia e/
ou apresentem estenose de colo vesical. Em casos
mais severos está indicado o implante de esfíncter
artificial.
Disfunção erétil
Complicação importante, com incidência que varia
de 9% a 89%.
Antes do início dos anos de 1980, impotência foi
em geral considerada como resultado inevitável da
PTR. Após a exata descrição neuroanatômica dos
ramos autonômicos do plexo pélvico para o corpo
cavernoso, técnica especial foi apresentada para a
preservação dos mesmos.
Os princípios são dissecção apical cuidadosa e
dissecção próxima/junto ao aspecto póstero-lateral
da próstata. Nas melhores séries, técnica nerve-sparing
bilateral permitiu recuperação da função sexual em
até 91% dos casos, dependendo da idade do pa-
ciente. Além da idade e da técnica cirúrgica empre-
gada, estádio tumoral e a forma de anastomose
vesicuretral influenciam as taxas de impotência no
pós-operatório (Tabela 1).
A técnica de avaliação dos resultados, por exem-
plo, entrevistas diretas, revisões de prontuários ou
questionários enviados por correio, e a definição de
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 Guia Prático de Urologia

Tabela 1: Influência da idade e preservação dos feixes neurovasculares (FNV) na função sexual

potência podem modificar os resultados de publi- Conclusões

cação. O impacto da técnica nerve sparing no controle
do câncer tem sido amplamente discutido e indi-
cações desta técnica devem ser lembradas quando a
mesma é considerada (Tabela 2).
Embora discutível, muitos autores suportam o
conceito de que a preservação da função sexual não
compromete o controle do câncer. Atualmente, tanto
a incidência de IU como da DE deveriam ser baixas.
Se isto não ocorre, revisão de videoteipe intra-opera-
tório de casos com sucesso e insucesso pode contribuir
no sentido de melhorar os resultados.
Recomendações técnicas para evitar complicações
no período pós-operatório, com referência especial
à IU e impotência, são apresentadas na Tabela 3.
As complicações após PTR têm sido reduzidas de
modo significativo durante os últimos 15 anos. Basea-
da em estudos anatômicos, a técnica cirúrgica vem
sendo desenvolvida continuamente e tem contribuído
para melhores resultados de continência e potência.
Todavia, eliminação radical de todo tecido tumoral
continua a ser o objetivo principal da PTR. O aspecto
básico do controle do câncer, como para o controle
da continência e potência, é a técnica de abordagem
do plexo dorsal e a dissecção apical/póstero-lateral.
Com a técnica atual se tornou possível curar a maioria
dos homens com doença localizada e melhorar sua
qualidade de vida após a cirurgia.

Tabela 2: Indicações para preservação dos feixes neurovasculares (FNV)

Tabela 3: Recomendações técnicas para evitar complicações como incontinência urinária e impotência sexual, após prostatectomia radical

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 Guia Prático de Urologia

Continuação Tabela 3

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 Guia Prático de Urologia

Leitura recomendada 3. Jarow JP. Puboprostatic ligament sparing radical retropubic

prostatectomy. Semin Urol Oncol. 2000 Feb; 18(1):28-32.
4. Walsh PC, Retik AB, Vaughan Jr ED, Wein, AJ. Campbell’s
1. Bendhack ML, Miller S, Ackermann R. Surgical therapy of
Urology. Oitava edição, Philadelphia, 2002.
locally confined prostate carcinoma. Schweiz. Rundsch.
5. Wirth M. Prostatakarzinom – Therapie des lokal begrenzten
Med. Prax. Nov 12; 86 (46): pp. 1819-24, 1997.
Prostatakarzinoms. Em: Rübben H (editor). Uro-
2. Ebert T, Bendhack ML. Prostatakarzinom - Diagnostik,
Onkologie. Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York,
hormonelle Therapie, Radiotherapie, Chemotherapie.
pp. 233-67, 2001.
Urologe A, 36: 570-7, 1997.

473

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 Seção VII F

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 Seção VII F
Capítulo 139
O anatomopatológico da
peça cirúrgica
Paulo Martins Rodrigues
Henrique da Costa Rodrigues
A correta análise histopatológica da peça cirúrgica
da prostatectomia radical e sua interpretação, além de
critérios prognósticos na determinação de probabilidade
de sobrevida livre de doença, também é determinante
para a instituição de tratamentos adjuvantes, como
radioterapia do leito prostático ou terapia hormonal.
Os critérios prognósticos mais importantes na
interpretação do laudo anatomopatológico de uma
prostatectomia radical são:
Presença de doença
extraprostática
Extensão extracapsular (EEC)
É a presença de tumor na gordura periprostática,
nos espaços perineurais do feixe neurovascular ou
formando um nódulo que se estende para fora dos
limites prostáticos. É classificado como pT3a no sistema
TNM. É importante que o patologista informe se a
EEC é focal ou extensa, já que esta diferença tem valor
prognóstico. Para ser considerado pT3, é necessário que
haja tumor fora da cápsula prostática, quando esta pode
ser reconhecida. A informação de que o tumor “invade
a cápsula prostática sem contudo ultrapassá-la” não tem
valor do ponto de vista prático e deve ser abandonada.
Outra consideração a ser feita é a diferenciação de
margem positiva com invasão EEC. Pode haver EEC
com margem negativa, assim como pode haver
margem positiva sem EEC. Do ponto de vista
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Untitled-2 475
prognóstico, pacientes com EEC associada a margens
negativas e escore de Gleason menor que 7 se
comportam como pacientes com doença confinada.
Por outro lado, a presença de EEC associada a tumores
com escore de Gleason maior ou igual a 7 e/ou margem
positiva está associada a pior prognóstico.
Invasão de vesícula seminal
A invasão da vesícula seminal pelo câncer de
próstata é classificada no sistema TNM como pT3b.
Nesses casos a doença não está mais confinada ao
órgão e a possibilidade de sobrevida livre de doença
em cinco anos está em torno de 34%. É importante
que sejam estabelecidos junto ao patologista critérios
exatos para determinação da invasão de vesícula
seminal. A invasão da chamada porção intraprostática
da vesícula seminal pode na realidade ser carac-
terizada como invasão do ducto ejaculador e seu im-
pacto sobre o prognóstico é bem menor, já que ainda
é considerado um tumor pT2. Outra fonte de con-
trovérsia é a invasão do tecido periprostático ao redor
da vesícula seminal. Estes pacientes têm extensão
extracapsular e devem ser classificados como pT3a.
Margens cirúrgicas
A definição de margem positiva é a presença de
tumor na superfície ressecada pelo cirurgião. Assim,
achados como “tumor próximo à margem” não de-
vem ser reportados. No ápice prostático, local mais
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 Guia Prático de Urologia

freqüente de margem cirúrgica positiva, a incidência tumor geralmente se dá através de metástases à dis-
de margem positiva pode estar associada à forma tância e a radioterapia externa do leito prostático não
que o patologista processa a amostra. Quando é feito costuma oferecer resultados.
um shave do ápice prostático, há uma chance maior
de diagnósticos falsos-positivos de margem cirúrgica
comprometida. Uma causa iatrogência de margem Presença de metástase para
positiva é a incisão capsular, quando há transecção linfonodos pélvicos
de tumor intraprostático. A incisão capsular ocorre
mais freqüentemente na face posterolateral, geral- A incidência de comprometimento linfonodal tem
mente resultado de uma tentativa de preservação do diminuído nos últimos anos graças à possibilidade
feixe vasculonervoso. Do ponto de vista prognóstico, de diagnóstico mais precoce de câncer de próstata e,
a presença de margem cirúrgica positiva diminui as atualmente, está em torno de 1,5%. Congelação intra-
chances de sobrevida livre de doença em 5 anos de operatória de linfonodos só tem sentido se o cirur-
82% para 60%. Margens positivas extensas, multifocais gião tem a intenção de interromper a prostatectomia
ou associadas à EEC estão associadas a pior prog- radical em função do achado de linfonodo positivo.
nóstico. Pacientes com margem cirúrgica positiva Quando realizar a linfadenectomia, o cirurgião deve
geralmente estão mais propensos a recidivas locais exigir que toda a gordura que envolve os linfonodos
da doença e podem se beneficiar de radioterapia ex- seja incluída para estudo. Do ponto de vista prog-
terna no leito prostático, ficando a critério do cirurgião nóstico, o acometimento linfondodal é definido
definir se precoce ou tardiamente. como doença avançada.
Outros dados como presença de invasão peri-
neural, invasão vascular, volume tumoral, ploidia de
Grau de diferenciação tumoral DNA e densidade microvascular ainda têm valor
(escore de Gleason) controverso na interpretação dos resultados de uma
prostatectomia radical, e seu relato no laudo fica a
O escore de Gleason é o mais importante fator critério do patologista e do cirurgião.
prognóstico de progressão após prostatectomia
radical. O escore é a soma dos dois graus mais fre-
qüentes à amostra. Escores de 2 a 4 são raros e estão
geralmente associados a tumores de zona de transição
achados incidentalmente após ressecção transuretral da Tabela 1: Classificação e estadiamento TNM para câncer de próstata
próstata (estágios T1a e T1b). Escores de 5 e 6 têm
prognóstico relacionado com o de outras variáveis
como margem cirúrgica e EEC. Tumores com escore
de Gleason 7 têm prognóstico pior que os de escore
5 e 6, principalmente quando o componente dominante
é quatro (tumores 4 + 3 são piores que tumores 3 +
4). Escore de Gleason VII associado a outros achados
adversos como margem comprometida ou EEC tem
prognóstico ruim, com risco de progressão de mais
de 60% em 5 anos. Tumores com escore de Gleason
de 8 a 10 têm prognóstico muito ruim e geralmente
se apresentam em fase avançada, não sendo passíveis
de remoção cirúrgica. A recorrência deste tipo de

476

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 Guia Prático de Urologia

Leitura recomendada
2. Sakr WA, Grignon DJ. Practice parameters, pathologic staging
1. Epstein JI. Pathologic assessment of the surgical specimen. and handling radical prostatectomy specimens. Urol Clin
Urol Clin N Am. 2001, 28: 567-94. N Am. 1999, 26: 453-63.

477

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 Seção VII F

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 Seção VII F
Capítulo 140
Margens comprometidas – conduta
Fernando Pires Vaz
Luis Carlos Vilas Boas
Quando nos referimos a “margens comprome-
tidas”, na verdade estamos falando de tumores T3,
que podem ser T3a, quando existe extensão extra-
capsular bi ou unilateral ou T3b, quando existe invasão
das vesículas seminais. Ou seja: estamos nos referindo
ao paciente que foi submetido a uma prostatectomia
radical e cujo espécime cirúrgico revelou tumor que,
avaliado pelo sistema TNM, apresentará uma das
classificações acima.
Este diagnóstico, é claro, só pode ser feito a
posteriori, ou seja, após o exame da peça cirúrgica.
Isto é ainda mais verdade, porque tanto a ultra-
sonografia transretal como a tomografia computa-
dorizada pré-operatórias, exames freqüentemente
empregados na tentativa de estadiamento do câncer
de próstata, não são capazes de definir, com certeza, a
extensão extracapsular, especialmente se esta for
microscópica.
O uso de ressonância magnética nuclear, um
método ainda em estudo, parece ser superior aos
outros dois exames, especialmente no que diz respeito
ao diagnóstico de invasão das vesículas seminais.
Para isto, entretanto, é necessário utilizar bobinas
endorretais e metodologia especial. Mesmo com esse
método, contudo, não é possível predizer, com cer-
teza, a extensão extracapsular de uma lesão neoplásica
da próstata.
Na opinião pessoal dos autores, um toque retal bem-
feito, por um examinador experiente, tem quase a
mesma eficiência dos exames empregados anterior-
mente para detectar invasão macroscópica das vesículas
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Untitled-2 479
seminais, das margens ou extensão extracapsular, e não
existe na atualidade um método com acuidade suficiente
para detectar invasão microscópica.
A conduta clínica nesses casos terá, portanto, que
ser tomada após a cirurgia, quando o patologista
informar que as margens cirúrgicas estão compro-
metidas ou que o tumor se estendeu às vesículas
seminais, e essa conduta irá depender de vários fatores.
Os principais fatores a serem considerados são: o
tipo do tumor e seu grau de diferenciação; o estado
geral do paciente e a sua recuperação pós-operatória;
a idade do paciente; o comportamento do PSA sérico
no pós-operatório; e também o grau da penetração
capsular, pois uma margem positiva multifocal implica
em pior prognóstico que uma margem positiva soli-
tária, assim como uma extensa margem solitária tem
pior prognóstico que uma margem focal solitária. Este
tratamento também irá variar de acordo com a
preferência do médico e da sua experiência com um
dos métodos de tratamento.
Para que uma cirurgia radical tenha sucesso no que
diz respeito à cura de um câncer de próstata, é neces-
sário que a lesão seja completamente ressecada, e que
não existam células neoplásicas fora da próstata.
De acordo com um estudo feito por Scardino,
no Memorial Hospital de New York, EUA, quando
as margens estão comprometidas, a probabilidade
de não progressão da bioquímica da doença nos dez
anos que sucedem a operação foi apenas 35%.
Existe também um outro estudo multinstitucional
demonstrando que pacientes com margens compro-
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 Seção VII F
metidas tinham três vezes mais probabilidade de
recorrência bioquímica da doença a cada ano, quando
comparados aos que tinham margens negativas.
Este fato é verdadeiro, mesmo quando lidamos
apenas com pequenas invasões das vesículas seminais.
Uma revisão da literatura mundial recente mostra
que em pacientes muito bem-selecionados e estadia-
dos no pré-operatório, as possibilidades de encon-
trarmos comprometimento das margens é de apro-
ximadamente 25% e, quanto maior o grau de Gleason
da neoplasia, maiores serão as probabilidades de haver
invasão ou perfuração capsular, a exemplo do que
ocorre quando falamos de metástases para linfonodos
regionais. Durante a intervenção, extremo cuidado deve
ser tomado ao dissecar o ápice e a face posterior ou
dorsal do colo vesical, na região do trígono, que são
os locais onde mais comumente existe invasão extra-
prostática do tumor. É claro que a menor suspeita, o
feixe vasculonervoso homolateral deve ser sacrificado,
e a extensão da ressecção aumentada.
As vesículas seminais são o primeiro ponto de
extensão da neoplasia e, mesmo nos casos de invasão
microscópica, mais de 75% dos pacientes apresentarão
recidiva ao longo dos anos. É importante lembrar,
contudo, que 25% deles serão curados apenas com a
cirurgia nos casos de invasão microscópica.
Foge ao escopo desta obra a ilustração detalhada
da técnica cirúrgica e os leitores são remetidos às
referências para aprofundarem seus conhecimentos
técnicos sobre o tema.
Conduta terapêutica
Inicialmente, foram feitas tentativas de diminuir a
incidência de margens comprometidas utilizando-se
terapia hormonal neoadjuvante. Embora seja real-
mente possível reduzir a incidência de margens
positivas e o tamanho da próstata com esse tratamento
em até 40% dos casos, esta melhora não se traduziu
por aumento da sobrevida global, nem de sobrevida
livre da doença. Além disto, a hormonioterapia
neoadjuvante produz fibrose periprostática, torna mais
difícil a intervenção, aumenta os índices de impotência
definitiva e provavelmente não está indicada na
atualidade, exceto em pacientes que apresentem grandes
volumes prostáticos, a critério do cirurgião.
480
Untitled-2 480
Várias séries contemporâneas confirmaram o valor
da radioterapia pós-operatória quando as margens estão
comprometidas. Aproximadamente 50% dos pacientes
se beneficiarão desta forma de tratamento e esta
melhora, provavelmente, irá se traduzir por um intervalo
livre de doença maior e possivelmente maior sobrevida.
Caso se opte pela complementação terapêutica
com a radioterapia, é importante aguardar um pe-
ríodo de três a seis meses após a operação para evitar
a perpetuação da incontinência urinária e problemas
relacionados à anastomose uretrovesical. A radio-
terapia também pode retardar ou inviabilizar a
recuperação da potência sexual.
A maioria dos pacientes não morre de recidiva
local e, sim, de metástases à distância, cujo controle
não é obtido com radioterapia local pós-operatória.
Não existe, na literatura mundial, um consenso sobre
a melhor forma de tratamento dos pacientes com
margens positivas. Tal condição poderá ser tratada por
meio de radioterapia, hormonioterapia ou combinação
de ambos. É importante, para a definição da terapêutica
complementar adequada, estratificar os pacientes em
baixo e alto risco, levando em consideração diversos
fatores, tais como idade, Gleason, PSA pós-operatório
e extensão da penetração capsular.
Os pacientes de baixo risco, (PSA pré-operatório
< 10, Gleason < 7 e com invasão focal da capsular),
poderão ser apenas acompanhados com o PSA sérico
e tratados conforme o comportamento do mesmo.
A radioterapia pélvica complementar será utilizada nos
casos em que a invasão seja um pouco mais extensa.
Os pacientes de alto risco (PSA > 10, Gleason 8 a
10 e extensa invasão extracapsular) deverão ser tratados
de maneira adjuvante por meio hormônio e radio-
terapia, sem esperar que o PSA se eleve, pois os pacientes
serão mantidos em hormonioterapia logo após a
cirurgia, e até a complementação do tratamento.
Leitura recomendada
1. Davis BJ, Pisansky TM, Leibouich BC. Current Opinion In
Urology Vol. 13, Nº 02, pp. 117-22, March 2003.
2. Steele GS, Richie JP. Understanding And Avoiding Positive
Margins In Prostate Cancer. Aua Update Series, Lesson 1,
vol. XX, 2001.
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 Seção VII F

Capítulo 141
Comprometimento das
vesículas seminais –
significado clínico e conduta
Carlos Eduardo Corradi Fonseca

O acometimento das vesículas seminais pelo ade-
nocarcinoma de próstata ocorre, com freqüência
variável, dependendo da diferenciação tumoral e do
estadiamento da doença (Tabela 1).
A grande maioria é diagnosticada pela anatomia
patológica no pós-operatório da prostatectomia radi-
cal, mas pode ser suspeitada ao ultra-som transretal
ou outro método de imagem no pré-operatório.
A rota mais comum dessa invasão é por penetração
tumoral na base da próstata, que cresce e se estende
no tecido perisseminal e na glândula. Pode haver tam-
bém acometimento por extensão nos ductos ejacu-
latórios e diretamente da base da próstata, na parede
das vesículas seminais e, menos comumente, pode
haver metástases diretamente no órgão.
A invasão das vesículas seminais é um importante
fator prognóstico de progressão do câncer de
próstata, assim como o PSA > 20 ng/mL, mesmo
na ausência de acometimento de linfonodos.
Diagnóstico
O ultra-som transretal tem boa potencialidade para
detecção da invasão das vesículas seminais pelo câncer
de próstata, mas 15% a 40% de aparência normal têm
câncer. Quando há envolvimento, as vesículas aparecem
alteradas sonograficamente em até 90% dos casos.
Detecção de invasão microscópica pela biópsia
dirigida é muito menos subjetiva que o USTR ou o

Tabela 1: Probabilidade de acometimento das vesículas seminais no câncer de próstata (resumo Tabela de Partin)

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 Guia Prático de Urologia

toque, pois 20% a 50% das biópsias dirigidas das

vesículas não contêm epitélio glandular. Ao ultra-som,
o acometimento das vesículas seminais pode apre-
sentar-se como hiperecogenicidade, deslocamento
anterior, aumento, assimetria ou “sinal do bico”. Estas
alterações podem freqüentemente ser variações da
normalidade e não são preditivos consistentes de
invasão da glândula.
A tomografia computadorizada e a ressonância
nuclear magnética podem ser usadas para o estadia-
mento ou a confirmação na suspeita de invasão.
A ressonância não é, em geral, mais sensível que o
USTR ou a tomografia para o diagnóstico e o Figura 3: Tumoração em vesícula seminal esquerda-CaP
paciente deverá ser submetido primeiro ao ultra-som
e depois à tomografia.
A ressonância endorretal tem grande sensibilidade
e está sendo usada com boas perspectivas na atuali-
dade, na detecção e no estadiamento.

Figura 4: Ressonância = infiltração vesícula esquerda por CaP

Figura 1: Assimetria da textura das vesículas seminais por CaP
Figura 2: Aumento de vesículas com infiltração dos ângulos
vesico-prostato-seminais
Conduta
A prostato-vesiculectomia radical deve ser indicada
nos casos de comprometimento das vesículas seminais,
quando houver outras indicações para a cirurgia.
Quando há acometimento das vesículas seminais
(pT3b N0), os pacientes podem estar livres de doença
com a cirurgia radical em 37% a 40% em cinco anos
e 25% a 37% em dez anos. A radioterapia na recidiva
tumoral, quando há acometimento da glândula, é
controversa, mas é o tratamento mais usado e
diminui o risco de recorrência, porém não parece
alterar em relação às metástases distantes ou sobre-
vida câncer-específico.
As taxas de controle em dez e 15 anos dos paci-
entes operados submetidos à radioterapia pós-opera-
tórios são de 92% e 82% respectivamente, comparados
com 60% e 53% à prostato-vesiculectomia somente.

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 Guia Prático de Urologia
Detecção de metástases em vesículas é particular-
mente importante na avaliação de pacientes que têm
recorrência do câncer após radioterapia como trata-
mento primário e é considerada candidata para
prostatectomia de salvamento, pois é o principal fator
preditor de recorrência pós-operatória.
Leitura recomendada
1. Scardino PT et al. The treatment of organ confined,
locallly advanced and metastatic prostate cancer. AUA
- 98th Annual Meeting, Chicago: 3, 2003.
483
Untitled-2 483
2. Epstein JI, Carmichael M, Walsh PC. Adenocarcinoma of
the prostate invading the seminal vesicle: definition and
relation of tumor volume, grade and margins of ressection
to prognosis. J Urol, 149: 1040, 1993.
3. Ohori M, Scardino PT, Lapin SL. The mechanisms and
prognotic significance of seminal vesicle involvement by
prostate cancer. Am J Urol Pathol, 17: 1252, 1993.
4. Jonathan S, Epstein JI. Pathologic of prostatic neoplasia.
Campbell’s 8th ed., vol. 4. Ed. Philadelphia: W.B. Saunders
Co., 2002, 3025.
5. Partin AN, Mangold LA, Lamm DM, Walsh PC, Epstein JI,
Pearson JD. Contemporary update of prostate cancer staging
nomograms (Partin tables) for the millenium. Urology, 58:
843, 2001.
11/03/04, 13:48
 Seção VII F

484

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 Seção VII F
Capítulo 142
Importância da biópsia por
congelação no transoperatório
Omar Pacheco Simão
As principais indicações de se realizar uma biópsia
intra-operatória no câncer da próstata diz respeito
geralmente ao estado dos gânglios linfáticos, do ápice
da próstata, da extremidade uretral, da área do feixe
vasculonervoso, do colo vesical ou de qualquer área
periprostática suspeita. O objetivo desejável é a cer-
teza da não-invasão dessas áreas. A biópsia por conge-
lação sofre algumas limitações. Tumores de escore alto
(8, 9 e 10) têm pouca precisão na análise do tecido
congelado, por não definição da morfologia celular
(geralmente são células sem arranjo glandular definido
ou com a aparência em “anel de sinete”). Também o
trauma cirúrgico intenso pode limitar a interpretação.
Várias particularidades envolvem as situações
expostas:
Gânglios linfáticos
Em pacientes classificados como de baixo risco
(estádio T1, baixo grau, pequeno volume e antígeno
prostático específico < 10 ng/mL), a incidência de
acometimento ganglionar é menor que 2% a 5%. O
valor preditivo negativo na biópsia de congelação é
96,5% e o valor preditivo negativo, usando-se nomo-
gramas de riscos, é 97,9%. Nessas situações, o estadia-
mento clínico supera o estadiamento patológico, não
havendo, portanto, indicação da biópsia transoperatória
dos linfonodos.
Já pacientes com antígeno prostático específico
> 10 ng/mL e/ou estádio T2a e escore de Gleason
elevado, associados ao número de fragmentos posi-
tivos na biópsia, têm um progressivo risco de metás-
485
Untitled-2 485
tases para linfonodos. Nesses grupos, os nomogramas
de extratificação preditiva mostram risco de acometi-
mento ganglionar por volta de 67%. Portanto, em casos
de maior risco, a biópsia intra-operatória pode ser útil
frente ao achado de linfonodos aumentados de volume
ou mesmo para estudo do produto da linfadenectomia
antes de se continuar a operação. Em duas séries
estudadas, o índice de falsos-negativos da biópsia por
congelação variou de 4,7% a 5,8%.
Ápice prostático
O ápice prostático é a zona crítica, em termos de
margens positivas na prostatectomia radical, devido à
anatomia da glândula, localizada profundamente na
pelve. A técnica operatória inadequada, causando lesão
iatrogênica da próstata, é a principal causa de margem
positiva nessa região. A mobilização apical insuficiente é
uma das explicações para essa alta incidência. Além disso,
mais freqüentemente do que qualquer outro lugar na
próstata, foi descrita a ausência de uma cápsula definida
nessa região. Também, devido à tendência de o tumor
se estender para os espaços perineurais, o curto pedículo
neurovascular nessa região pode tornar comum o
envolvimento extraprostático de tumores pequenos,
localizados na periferia. Em um estudo em que se realizou
biópsia por congelação de tecido periprostático da
região apical em 95 pacientes, foi encontrado adenocar-
cinoma em três deles. Esses casos tiveram a área de
ressecção ampliada e os autores concluíram que a técnica
representa uma maneira efetiva de diminuir a incidência
de tecido prostático residual.
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 Guia Prático de Urologia
Extremidade uretral
A extensão da uretra é fator importante na manu-
tenção da continência, mas parece discutível se a preser-
vação de segmentos de uretra em contato com a próstata
tenha vantagem no resultado final da continência pós-
operatória. Portanto a secção uretral nos casos de baixo
risco para margens positivas deve ser feita perto do
ápice prostático, mas não junto ao mesmo.
Um estudo avaliou a biópsia por congelação da
uretra subapical em 130 pacientes submetidos à
prostatectomia radical e foi observado que em 68
casos não havia tecido glandular no material estudado,
em 56 pacientes havia tecido glandular normal e em
seis pacientes havia tecido neoplásico na biópsia. Esse
resultado levou os autores a ampliarem a margem
de corte da uretra, até que a congelação mostrasse
ausência de tecido prostático. Cinco dos seis pacientes
com acometimento neoplásico tinham estádio clínico
avançado (T3). Portanto, em casos de estadiamento
mais avançado, a biópsia de congelação pode ser útil
na secção da uretra.
Feixe vasculonervoso (área póstero-lateral)
Alguns autores mostraram que, em longo prazo,
havia vantagem na excisão ampla das margens
tumorais e do feixe vasculonervoso, na sobrevida
livre de doença, à custa, é claro, da perda da potência
do paciente.
A avaliação pré e intra-operatória do envolvi-
mento tumoral do feixe vasculonervoso é difícil e
pouco precisa com o uso dos métodos de imagem
ou com a palpação regional durante a cirurgia.
A biópsia de congelação intra-operatória pode
assim auxiliar para uma melhor seleção dos pacientes
que terão preservados o feixe vasculonervoso.
Cangiano e colegas descreveram uma variação técnica
em que ressecaram tecidos moles para biópsia por
congelação na área do feixe, selecionando, assim, os
pacientes que teriam preservação do mesmo na
prostatectomia radical e concluíram que a técnica
aumentou a habilidade do cirurgião em monitorar o
procedimento de preservação, sem comprometer o
controle do câncer.
Em outro estudo, Goharderakhshan mostrou que
a biópsia por congelação teve um índice de acerto
de 91%. Os resultados falsos-positivos (quatro
casos) provavelmente se deveram a erros de inter-
pretação ou de informação. Os resultados falsos-
486
Untitled-2 486
negativos (5%) se deveram provavelmente a erros
no tingimento intra-operatório ou no processa-
mento da amostra. Uma biópsia de congelação
negativa permite ao cirurgião colocar o paciente
no grupo de baixo risco de envolvimento do feixe,
apesar da suspeita clínica.
Colo vesical
Alguns trabalhos indicam a preservação do colo
vesical como um fator favorável para se readquirir a
continência urinária mais precocemente. No entanto,
pelo menos teoricamente, essa técnica aumentaria os
riscos de não se retirar todo o tecido prostático.
Em uma avaliação desse risco, foi estudado um
grupo de 149 pacientes de baixo risco, e encontrou-
se margens positivas no colo vesical em 3% dos mes-
mos. Embora a incidência de margens positivas no
colo vesical seja baixa nos pacientes de menor risco,
a biópsia de congelação intra-operatória pode auxiliar
na decisão de se adotar uma técnica operatória que
preserve o colo vesical. Nos pacientes com doença
mais avançada, talvez não haja razão em se adotar
essa técnica visto que o índice de continência a longo
prazo não parece ser diferente do grupo que se
submete a uma ressecção ampla do colo.
Área periprostática suspeita
O achado intra-operatório de qualquer área suspeita
de extensão tumoral fora dos limites da próstata deve
ser biopsiado para um correto estadiamento da doença
e conseqüente tratamento adequado.
A biópsia por congelação pode auxiliar na confir-
mação e na extensão da área a ser retirada.
Em resumo, a biópsia intra-operatória por conge-
lação pode ser útil quando se empregam técnicas ope-
ratórias da prostatectomia radical menos agressivas
e, portanto, com algumas vantagens, seja para o lado
do tempo operatório, seja para a potência ou
continência urinária.
Geralmente, essa biópsia por congelação tem alto
valor preditivo negativo (por volta 95%). Deve-se
levar em conta o aumento dos custos do procedi-
mento quando da decisão de se utilizá-lo. Nos casos
mais avançados e com indicação de cirurgia, a biópsia
por congelação pode auxiliar na avaliação da extensão
da doença e da técnica a ser empregada, embora
não exista confirmação de que a ampliação das
margens operatórias tenha um real valor na sobrevida
final do paciente.
11/03/04, 13:48
 Guia Prático de Urologia

Leitura recomendada ligament sparing-effects on continence and positive margins.

Urology 2002, 60: 855-8.
4. Goharderakhsshan RZ, Sudilovsky D, Carrol LA, Grossfeld
1. Bangma CH, Hop WC, Schroder FH. Eliminating the need
GD, Marn R, Carroll PR. Utility of intraoperative frozen
for per-operative frozen section analysis of pelvic lymph nodes
section analysis of surgical margins in region of neuro-
during radical prostatectomy. Br J Urol 1995, 76: 595-9.
vascular bundles at radical prostatectomy. Urology 2002,
2. Cangiano TC, Litwin MS, Naitoh J, Dorey F, deKernion JB.
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Intraoperative frozen section monitoring of nerve sparing
5. Shah O, Melamed J, Lepor H. Analysis of apical soft tissue
radical retropubic prostatectomy. J Urol 1999, 162: 655-8.
margins during radical retropubic prostatectomy. J Urol
3. Deliveliotis O, Protogerou V, Alargof E, Varkarakis J. Radical
2001, 165: 1943-8.
prostatectomy: bladder neck preservation and puboprostatic

487

Untitled-2 487 11/03/04, 13:48

 Seção VII F

488

Untitled-2 488 11/03/04, 13:48

 Seção VII F
Capítulo 143
Hormonioterapia neoadjuvante
na prostatectomia
Antonio Gugliotta
O câncer prostático é uma neoplasia com incidência
e prevalência aumentada, nestes últimos anos, em
homens acima dos 50 anos de idade. Na atualidade,
em virtude da freqüente solicitação do PSA e das
técnicas modernas de diagnóstico, como a biópsia por
agulha dirigida pelo ultra-som transretal, aumentou
dramaticamente o número de casos de câncer prostá-
tico detectado em estágios precoces da doença, isto é,
câncer órgão-confinado (T1/T2). Nestes casos, a pros-
tatectomia radical tem sido a melhor opção terapêutica
indicada pelos urologistas.
Associada ao desenvolvimento da técnica cirúr-
gica para preservação dos feixes vasculonervosos
e, ainda, à redução da perda sangüínea, proporcio-
nando menor morbidade, a prostatectomia radical
vem recebendo maior aceitação pelos pacientes.
Entretanto a literatura tem mostrado que 20% a
30% dos casos com doença localizada antes da ci-
rurgia apresentam, no exame anatomopatológico
da peça, margens positivas indicando extensão do
tumor para fora da glândula. A experiência tem
mostrado, também, que muitos desses pacientes,
após certo período de tempo, apresentam alto índice
de recorrência quando comparados com aqueles
sem margens positivas.
Para tentar minimizar esse problema e melhorar
o valor da cirurgia radical, muitos autores iniciaram
a utilização da terapia hormonal neoadjuvante (THN)
ou pré-operatória, já que é sabido o fato de o câncer
prostático ser sensível à andrógeno-supressão.
489
Untitled-2 489
Acredita-se que a THN resulta no aumento da
apoptose, na redução da proliferação de células neo-
plásicas e, portanto, na regressão tumoral. Muitos
trabalhos mostram que margens positivas, invasão
das vesículas seminais e/ou linfonodos positivos caem
de 57% para 29% quando a cirurgia é associada à
THN. Além disso, sabe-se, também, que a THN pro-
voca alterações histológicas que impossibilitam o
diagnóstico e o Gleason.
Nestes últimos três anos, a literatura vem mos-
trando falta de uniformidade dos dados divulgados.
A incidência da invasão de vesículas seminais e de
gânglios regionais não tem sofrido alterações, inici-
ando questões do significado biológico em diminuir
tamanho do tumor e de margens positivas. Um outro
aspecto importante é a questão do PSA no pós-
operatório dos pacientes submetidos à prostatec-
tomia radical com THN ou somente cirurgia. Traba-
lhos não têm mostrado diferença estatisticamente
significativa entre os dois grupos, isto é, diversos
estudos recentes não demonstram, necessariamente,
a redução da progressão do PSA, o qual tende a ser
semelhante nos dois grupos de pacientes (THN +
cirurgia ou só cirurgia).
Outra consideração desfavorável a respeito da
THN é a associação com a morbidade do trata-
mento, custo associado e impacto na cirurgia. Efeitos
adversos significativos realmente ocorrem com a
terapia hormonal e muitos desses efeitos colaterais
diminuem lentamente mesmo após o seu término.
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 Seção VII F
O custo, também, não é insignificante, seja para o
paciente seja para os seguros-saúde, ainda mais quan-
do falamos em três meses de tratamento antes da
cirurgia. Com relação ao impacto na cirurgia, sabe-
se que a THN freqüentemente causa fibrose
periprostática, ocultando plano de tecido normal,
encolhendo a massa tumoral e dificultando sua pal-
pação durante cirurgia. Contudo, a THN não torna
a operação mais fácil nem reduz o risco de perda de
sangue ou o risco de transfusões.
O papel da terapia neoadjuvante antes da prosta-
tectomia radical não é bem claro e não existe um con-
senso na literatura quanto à sua utilização. Além disso,
recentes publicações realçam a ausência de dados a
longo prazo e não recomendam a THN.
490
Untitled-2 490
Leitura recomendada
1. Soloway MS et al. Neoadjuvant androgen ablation before
radical prostatectomy in T2bNxM0 prostate cancer: 5 Year
results. J Urol. 2002, 167: 112-6.
2. Scolieri MJ, Resnick MI. Neoadjuvant hormonal ablative
therapy before radical prostatectomy: A review.Is it indicated?
J Urol. 2000, 164: 1465-72.
3. Labrie F et al. Neoadjuvant hormonal therapy: The Canadian
experience. Urology. 1997, supp, 49:56.
4. Soloway M et al. Radical prostatectomy alone vs radical
prostatectomy preceded by androgen blocade in cT2b prostate
cancer - 24 month results. J Urol. 1997, suppl, 157: 619.
5. Abbas F. Scardino PT. Why neoadjuvant androgen deprivation
prior to prostatectomy is unnecessary. Urol Clin North
Am, 1996, 23:587-603.
11/03/04, 13:48
 Seção VII F
Capítulo 144
Elevação do PSA pós-prostatectomia
Eric Roger Wroclawski
Marcos Tobias Machado
Introdução
O emprego do PSA na prática clínica promoveu
mudança dramática no estádio do câncer de próstata
por ocasião de seu diagnóstico, sendo que muitos casos
passaram a ser vistos, inicialmente, como doença presu-
mivelmente localizada. Este fato seguiu-se de aumento
significativo no número de pacientes submetidos à
cirurgia radical, com intenção curativa. O seguimento
pós-operatório destes pacientes mostra que até 30%
podem desenvolver evidência bioquímica de falha
terapêutica, traduzida pela elevação sérica do PSA, em
longo prazo.
A falência bioquímica do tratamento com intenção
curativa produz um novo subgrupo de pacientes,
aparentemente curados, mas que experimentarão
recidiva clínica e cuja abordagem passaremos a discutir.
História natural da elevação do PSA
pós-cirurgia radical
Existe grande dificuldade em se avaliar o compor-
tamento natural e a evolução de pacientes que apre-
sentam aumento isolado do PSA no pós-operatório,
principalmente devido ao emprego de terapias
adjuvantes como radioterapia (RT) e/ou hormonio-
terapia (HT).
A série da Johns Hopkins (USA), com pequena
interferência destes fatores, representa boa parte do
que hoje conhecemos com relação à elevação do PSA
após cirurgia radical.
491
Untitled-2 491
No período de 15 anos, avaliando-se mais de 1.900
pacientes operados, 15% apresentaram recidiva bio-
química. Destes, 34% desenvolveram doença metas-
tática clinicamente mensurável, após um período
médio de oito anos. Neste subgrupo de pacientes, o
tempo médio para o óbito foi de cinco anos após o
diagnóstico clínico da doença metastática.
Os principais fatores preditivos da evolução nos
pacientes que manifestaram recidiva bioquímica foram
o escore de Gleason (maior ou menor que 7), o tempo
para recorrência (maior ou menor que dois anos) e o
tempo de duplicação do PSA (maior ou menor que
dez meses).
Dilema entre recidiva local versus
sistêmica
Saber se a elevação do PSA é decorrente de reci-
diva na região da loja prostática ou se representa
doença à distância é importante para indicação de
terapêutica complementar, porém na maioria das
vezes é muito difícil.
O emprego de cintilografia óssea e tomografia
computadorizada são insuficientes para esta distinção. A
utilização de imunocintilografia com I141 (Prostacint) pode
localizar a recorrência em até 70% dos casos e, destes,
somente um terço têm doença restrita à fossa prostática.
Na prática clínica, utilizamos critérios patológicos da
análise da peça cirúrgica, o valor inicial do PSA após o
tratamento, o período livre de elevação do PSA e o
tempo de duplicação para direcionar a conduta.
11/03/04, 13:48
 Guia Prático de Urologia
Radioterapia de salvamento após
recidiva bioquímica
O tema é polêmico, mas resultados recentes da
Clínica Mayo, incluindo 166 pacientes, estádio T2-T3
N0 M0 com níveis de PSA maior que 0,3 ng/mL,
tratados em média com 64 Gy, mostram que existe
diferença estatisticamente significativa no controle do
PSA com vantagens para o grupo que recebeu radio-
terapia de salvamento. Os melhores resultados foram
obtidos nos pacientes com níveis séricos de PSA, por
ocasião da radioterapia, menores que 1 ng/mL, sem
invasão da vesícula seminal na peça cirúrgica, e nos
pacientes com escore de Gleason abaixo de 7.
O índice de sintomas persistentes associados ao
procedimento é em torno de 17%.
Terapia hormonal (TH):
imediata versus tardia
Não há ainda estudos controlados, duplo-cego,
randomizados, na população com elevação isolada do
PSA após cirurgia, que permitam definir a conduta ideal.
Algumas evidências recentes têm favorecido a TH
precoce nestes pacientes, inclusive com benefício não
somente na redução de morbidade local, como
também, possivelmente, de sobrevida.
Uma questão que deve pesar na indicação da TH
imediata é a possibilidade de efeitos colaterais e o
impacto sobre a qualidade de vida do paciente. Perda
da libido, de massa óssea e muscular, além de fadiga,
anemia e ganho de peso estão associados ao emprego
de TH em longo prazo.
Como regra geral, atualmente, temos incentivado
a TH precoce.
Terapias hormonais alternativas
A conjunção entre eficiência e poucos efeitos
colaterais é desejável em pacientes que têm evolução
naturalmente lenta e, no momento, apresentam-se
assintomáticos.
Neste sentido, na população com recidiva bioquí-
mica, duas estratégias terapêuticas tornam-se atra-
492
Untitled-2 492
tivas, apesar da ausência de evidências cientificamente
definitivas.
A primeira é o emprego de antiandrogênicos não-
esteroidais como monoterapia.
Um estudo randomizado, com mais de 1.400
pacientes, comparou o emprego de bicalutamida excl-
usiva com orquiectomia. Em pacientes com doença
localmente avançada, houve equivalência de sobrevida.
Quando a doença é metastática, outras informações
sugerem que a sobrevida possa ser menor no grupo
que usa antiandrogênicos como monoterapia.
Outra opção emergente é a terapia hormonal
intermitente. Pacientes com recidiva bioquímica são
passíveis de receber de dois a cinco ciclos de tratamento,
podendo ficar sem medicação por 45% do tempo de
tratamento, entretanto com redução progressiva do
período sem medicação, a cada ciclo. A taxa de pro-
gressão em 30 meses foi de 8%.
A recuperação da qualidade de vida e do interesse
sexual são as vantagens desta abordagem, além de re-
dução de gastos.
Outras alternativas como o emprego de finaste-
rida, suplementos alimentares e fitoterápicos com
atividade estrogênica são motivos de protocolos clíni-
cos experimentais.
Conclusões
A falta de evidências formais na abordagem dos
pacientes com recidiva bioquímica pós-prostatec-
tomia radical nos leva à prática profissional com
decisões compartilhadas.
Um breve resumo para guiar a conduta pode ser
visto no algoritmo a seguir.
Apesar da tentativa de controle local da doença
ter falhado, os pacientes estão com saúde preservada
e encontram-se extremamente ansiosos, temendo
pela possibilidade de progressão da doença.
A conversa franca, baseada nos índices de controle
tumoral, sobrevida e qualidade de vida, mostrando
as alternativas disponíveis, irão determinar a melhor
conduta para cada caso.
11/03/04, 13:48
 Guia Prático de Urologia

Algoritima 1: Padrões do PSA após prostatectomia radical

Leitura recomendada and pelvic lymphadenectomy in men with node-positive

1. Pound CR, Parting AW, Eisenberger MA et al: Natural history
of progression after PSA elevation following radical
prostatectomy. JAMA 1999, 281: 1591-97.
2. Raj GV, Parting AW, Polascikt J. Clinical utility of I capromab
pentatid imunoscintigraphy in the detection of early
recurrent prostate carcinoma after radical prostatectomy.
Cancer 2002, 94:987-96.
3. Messing EM, Manola J, Sardsky M et al. Immediate hormonal
therapy compared with observation after radical prostatectomy
prostate cancer. N Engl J Med 1999, 341: 1781-9.
4. Iversen P, Tyrrel CJ, Kaisry AV et al. Casodex (bicalutamide)
150 mg monotherapy compared with castration in patients
with previous untreated non-metastatic prostate cancer:
Results from two multicenter randomized trials at a median
follow-up of 4 years. Urology 1998, 51: 389-96.
5. Grossfeld GD, Chaudharry UD, Reese DM et al. Intermitent
androgen deprivation; update of cycling characteristics in
patients without clinically apparent metastatic prostate
cancer. Urology 2001, 58: 240-5.

493

Untitled-2 493 11/03/04, 13:48

 Seção VII F

494

Untitled-2 494 11/03/04, 13:48

 Seção VII F

Capítulo 145
Radioterapia externa –
eficácia versus dose
versus efeitos colaterais
Wladimir Nadalin
Rodrigo de Morais Hanriot

Inúmeros trabalhos vêm demonstrando que o
tumor de próstata é neoplasia responsiva à irra-
diação ionizante, com melhores índices de controle
tumoral proporcionalmente a doses mais elevadas.
Existem evidências de que a progressão tumoral
local serve de origem para o desenvolvimento subse-
qüente de metástases à distância e, em última análise,
comprometimento da sobrevida global. A radio-
terapia com doses mais elevadas promove resul-
tados em cinco, dez e 15 anos comparáveis aos
índices de cirurgia, quando os pacientes são pa-
reados por estádio e graduação tumoral, confor-
me comparação de nomogramas por Kattan (Fi-
guras 1 e 2).
Lamentavelmente, altas doses de irradiação com
técnica de radioterapia convencional levam a taxas
de complicações inaceitáveis. As limitações de dose
habitualmente verificadas em radioterapia conven-

Figura 1: Nomograma de Kattan para SLD em cinco anos com RTC-3D

495

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 Guia Prático de Urologia

Doses de até 7560 cGy com RTC-3D e 8100 cGy

com IMRT são seguras e promovem taxas de
complicações urinárias ou retais em índices seme-
lhantes ou inferiores a doses entre 6600 e 7000 cGy,
quando comparadas com radioterapia convencional
(Figura 5).

4a

Figura 2: Comparação entre tratamentos por radioterapia e

prostatectomia radical; doses acima de 7200 cGy promoveram
maior controle que doses inferiores a 7200 cGy

cional, da ordem de 6600 cGy a 7 mil cGy, são

marginalmente suficientes para controlar neoplasias
prostáticas de baixo risco (estadiamento ≤ T2a,
Gleason ≤ 6 e PSA ≤ 10 ng/mL) e insuficientes para
controlar neoplasias de risco inter mediário
(estadiamento T2b e/ou Gleason 7 e/ou PSA entre
10 e 20 ng/mL) e alto risco (estadiamento ≥ T2c,
4b
Gleason ≥ 8 ou PSA > 20 ng/mL).
Para as neoplasias de risco intermediário e alto
risco, são necessárias doses de pelo menos 7560 cGy,
somente possíveis com recursos de radioterapia
conformada tridimensional (RTC-3D) ou, ideal-
mente, radioterapia com intensidade modulada do
feixe (IMRT). Isto foi demonstrado por Zelefsky
do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center com
sobrevida livre de doença em quatro anos de 79%
versus 56%, com p = 0,04, para doses acima e abaixo
de 7560 cGy, respectivamente, no grupo de risco
intermediário. Já no grupo de alto risco, a diferença
foi de 58% versus 30%, p = 0,03, respectivamente,
com benefício claramente demonstrado com
aumento da dose (Figuras 3 e 4). 4c

Figura 4: Volume de tratamento em RT convencional x RTC-

Figura 3. Escalonamento de dose para alto risco 3D x IMRT, respectivamente 4a, 4b e 4c

496

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 Guia Prático de Urologia
Figura 5: Complicações retais RTC-3D x IMRT
Os índices de controle local relatados pelo estudo
prospectivo aleatorizado conduzido por Pollack no
MD Anderson, comparando doses de 7000 cGy e
7800 cGy com RTC-3D ou IMRT, mostraram claro
benefício no grupo de maior dose, quando dos gru-
pos de risco intermediário e alto risco, com diferenças
de sobrevida livre de doença de 55% versus 93% em
cinco anos para baixa dose e alta dose, respectiva-
mente. A sobrevida livre de complicações retais foi
menor no grupo de 7800 cGy que conseguiu, em
seu planejamento terapêutico, minimizar volume de
reto envolvido na isodose de 7000 cGy para abaixo
de 25%, com índices comparáveis ao grupo de baixa
dose. As complicações retais grau II pelo RTOG
(diarréia e cólicas moderadas, sangramento retal
intermitente) foram de 11% e grau III (obstrução e/
ou sangramento necessitando intervenção cirúrgica)
de 0,75%. Complicações urinárias grau II (poliaciúria,
telangectasia ou hematúria microscópica intermitente)
foram de 1,8% e grau III (disúria importante, hema-
túria freqüente ou redução da capacidade) de 1,2%.
Estes dados mostraram a segurança em se empregar
altas doses desde que com avaliação criteriosa de
volume de órgão sadio envolvido e modificação do
plano terapêutico quando necessário. Os índices de
impotência relatados para radioterapia externa figu-
497
Untitled-2 497
ram na ordem de 50% a 60% em período superior
a um ano, porém com taxas de resposta a uma
terapêutica com sildenafila na ordem de 85%. Os
piores resultados estão associados a pacientes
diabéticos, vasculopatas e com impotência prévia. A
possibilidade de reduzir o volume de corpo caver-
noso irradiado pelas técnicas de RTC-3D e IMRT
vem mostrando redução dos índices de impotência
classicamente relatados, porém este recurso ainda está
sob investigação clínica.
A radioterapia com finalidade radical na neoplasia
prostática está consolidada por estudos prospectivos
e aleatorizados e se constitui em forma terapêutica
efetiva, comparável à prostatectomia radical. As
técnicas modernas para emprego de doses elevadas
e minimização dos volumes de órgãos normais
envolvidos, utilizando recursos de radioterapia
conformada tridimensional e, mais recentemente,
intensidade modulada do feixe, promovem maior
chance de controle local e sobrevida livre de doença
com menores efeitos colaterais do que radioterapia
convencional. Os estudos mais modernos do Radiation
Therapy Oncology Group (RTOG) já não utilizam
radioterapia convencional em seus protocolos, o que
claramente evidencia a tendência para tratamentos
mais efetivos e com menor morbidade.
Leitura recomendada
1. Zelefsky M, et al. High Dose Radiation Delivered by Intensity
Modulated Conformal Radiotherapy Improves the Outcome
of Localized Prostate Cancer. J Urol 2001;166(3):876-81.
2. Pollack A, et al. Prostate Cancer Radiation Dose Response:
Results of the M. D. Anderson Phase III Randomized Trial.
Int J Rad Oncol Biol Phys 2002;53(5)1097-105.
3. Kupelian P, et al. Comparison of the Efficacy of Local
Therapies for Localized Prostate Cancer in the Prostate-
Specific Antigen Era: A Large Single-Institution Experience
With Radical Prostatectomy and External-Beam
Radiotherapy. J Clin Oncol 2002;20(16):3376-85.
4. Kattan M, et al. Pretreatment Nomogram for Predicting the
Outcome of Three-Dimensional Conformal Radiotherapy
in Prostate Cancer. J Clin Oncol 2000;18(19):3352-9.
5. Walsh P. Surgery and the Reduction of Mortality from
Prostate Cancer. New Eng J Med 2002;347(11):839-40.
11/03/04, 13:49
 Seção VII F

498

Untitled-2 498 11/03/04, 13:49

 Seção VII F
Capítulo 146
Radioterapia externa conformada 3-D
João Victor Salvajoli
Douglas Guedes de Castro
Durante os últimos 35 anos, a radioterapia externa
(teleterapia) tem sido um dos pilares no tratamento
do câncer de próstata, utilizada em aproximadamente
um terço dos pacientes submetidos à terapia definitiva.
Dentro desse período, mais especificamente até
meados da década de 1980, todos os pacientes eram
tratados com técnicas de radioterapia externa conven-
cional (RTC). Entretanto, as doses finais consideradas
efetivas a fim de se obter o controle local, acima de
70 Gy, são limitadas pela tolerância das estruturas
circunvizinhas à próstata, principalmente reto e bexiga,
quando técnicas de RTC são utilizadas.
Os avanços determinados pela associação entre
métodos modernos de diagnóstico por imagem e
tecnologia em informática permitiram, a partir do
final da década de 1980, a implementação da radio-
terapia externa conformada (RT3D), através da qual
altas doses de radiação podem ser focalizadas precisa-
mente em uma configuração anatômica tridimen-
sional do tumor (Figura 1). A RT3D possibilita maior
flexibilidade para o arranjo dos campos e a estimativa
da dose em relação ao volume da próstata e órgãos
adjacentes através da análise de histogramas dose-
volume (DVH) (Figura 2). A versatilidade em
conformar o feixe de irradiação ao volume-alvo sem
exceder as doses toleradas pelas estruturas críticas
adjacentes permite o escalonamento de dose no
tumor e o aumento do controle local, sem o aumento
da toxicidade nos tecidos normais.
De fato, diversos estudos retrospectivos com
grandes séries e um estudo prospectivo e aleatorizado
499
Untitled-2 499
confirmam a vantagem no uso de escalonamento
de dose em pacientes com câncer de próstata locali-
zado. Além disso, há um estudo fase III (RTOG P-
0126) em andamento que avalia RT3D com dose de
82,28 Gy ou 72,93 Gy em pacientes com câncer de
próstata localizado, cujo objetivo principal é a análise
da sobrevida global.
Os resultados do estudo fase III do M. D. Anderson
Cancer Center foram relatados recentemente por
Pollack e colegas. Nesse estudo, 301 pacientes com
câncer de próstata estádios T1-T3 foram avaliados
entre 1993 e 1998, com um seguimento mediano de
60 meses. Foram aleatorizados 150 pacientes para o
braço com RTC exclusiva e dose de 70 Gy e 151
pacientes para RTC com reforço de dose com RT3D
até 78 Gy. A sobrevida livre de recidiva bioquímica, a
qual foi definida como três aumentos sucessivos do
PSA após a radioterapia, foi de 70% e 64% para os
pacientes submetidos à dose de 78 Gy e 70 Gy,
respectivamente (p = 0,003). O escalonamento de dose
foi preferencialmente benéfico para pacientes com o
valor de PSA pré-tratamento > 10 ng/mL. Nesse
subgrupo, a sobrevida livre de recidiva bioquímica para
78 Gy e 70 Gy foi 62% e 43%, respectivamente
(p = 0,01). Entretanto, entre pacientes com PSA pré-
tratamento <10 ng/mL, não se observou benefício
com o escalonamento de dose.
Zelefsky e colegas relataram a experiência do
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center com escalonamento
de dose em 1.100 pacientes com estágios T1c-T3
tratados de 1988 a 1998 com RT3D ou radioterapia
11/03/04, 13:49
 Guia Prático de Urologia
Figura 1: Histograma dose-volume de RT3D com dose total de
74,4 Gy no volume de tratamento planejado. Observam-se os
limites de tolerância impostos ao reto (70 Gy em até 25% do
volume retal) e bexiga (65 Gy em até 30% do volume vesical)
conformada de intensidade modulada (IMRT).
Observaram, através da análise da sobrevida livre de
recidiva bioquímica e de biópsias sextantes realizadas
após 36 meses de seguimento, que o escalonamento
de dose está associado com melhor controle local em
pacientes pertencentes a qualquer um dos grupos
prognósticos, classificados como de risco favorável,
intermediário ou desfavorável. Especificamente em
pacientes considerados de risco favorável (PSAi ≤ 10
ng/mL, estádios T1-2 e Gleason ≤ VI), a sobrevida
livre de recidiva bioquímica em cinco anos foi de 90%
quando tratados com 75,6-86,4 Gy ou mais e 77%
quando tratados com 64,8-70,2 Gy (p = 0,05). Esse
resultado é consistente com séries de pacientes similares
tratados com prostatectomia radical (PR). Além disso,
a análise de biópsias de próstata após 36 meses de
seguimento indicou que a incidência de biópsias
positivas foi de 10%, 23%, 34% e 54% para doses de
81 Gy; 75,6 Gy; 70,2 Gy e 64,8 Gy; respectivamente.
A análise da toxicidade inerente ao escalonamento
de dose com RT3D foi objetivo de um estudo fase
I recentemente publicado (RTOG 9406). Entre 1996
e 1998, 173 pacientes com câncer de próstata inicial
(T1 e T2) foram submetidos à dose de 79,2 Gy.
Desses, 169 foram avaliáveis. Não se observou
toxicidade aguda grau III (necessidade de analgésico
narcótico ou suporte parenteral). Com um
seguimento mediano de 3,3 anos, um total de quatro
pacientes (2,4%) apresentou toxicidade tardia grau
500
Untitled-2 500
III (necessidade de internação para diagnóstico ou
intervenção cirúrgica mínima), sendo três casos
relacionados à bexiga e um caso ao reto. Não houve
toxicidade tardia graus IV ou V (necessidade de
hospitalização prolongada e cirurgia de grande porte
ou complicação fatal). A toxicidade observada foi
significativamente menor do que a esperada,
comparando-se com dados históricos de pacientes
tratados com RTC e dose de 68,4 Gy, o que confere
um excelente perfil de tolerância para RT3D, a
despeito do incremento da dose.
Observa-se, portanto, que a RT3D é uma moda-
lidade eficaz e segura para o tratamento definitivo
do câncer de próstata localizado, com resultados
comparáveis a outras alternativas terapêuticas, como
a cirurgia (PR) ou a braquiterapia definitiva com
sementes de iodo 125 ou paládio 103, ou tempo-
rária com irídio 132. Como conseqüência, há um
número cada vez maior de estudos publicados e
de centros que adotam essa modalidade de trata-
mento em detrimento da RTC.
No Brasil, atualmente, poucos centros dispõem
de tecnologia para oferecer RT3D, e a maioria deles
oferecem-na a uma parcela seleta da população. A
partir do início da década de 1990 ocorreram impor-
tantes melhorias tecnológicas no campo da radio-
terapia nacional. No entanto, há a perspectiva de que
essa modalidade de tratamento seja ainda estendida
a um número cada vez maior de pacientes benefi-
ciários do Sistema Único de Saúde (SUS), nos
próximos anos, a partir de um projeto elaborado
pelo Governo Federal. Trata-se do projeto de reequi-
pamento do parque radioterápico nacional, criado
em 1998, que pretende modernizar o parque tecno-
lógico dos hospitais integrados à rede SUS. Espera-
se que, até 2004, 24 novos centros estejam habilitados
a realizar RT3D, sendo que, em alguns deles, o trata-
mento já é oferecido, como, por exemplo, no Hos-
pital do Câncer de São Paulo.
Portanto, em nosso meio, a RT3D é uma reali-
dade em iminente expansão e uma eficiente alter-
nativa no tratamento de pacientes com câncer de
próstata localizado.
11/03/04, 13:49
 Guia Prático de Urologia

Figura 2: Planejamento de RT3D com 6 campos co-planares restritos à próstata

Leitura recomendada 166: 876, 2001.

1. Pollack A, Zagars GK, Starkschall G et al. Prostate cancer
radiation dose response: results of the M. D. Anderson phase
III randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 53
(5): 1097-105, 2002.
2. Zelefsky MJ, Fuks Z, Hunt M et al. High dose radiation
delivered by intensity modulated conformal radiotherapy
improves the outcome of localized prostate cancer. J Urol,
3. Ryu JK, Winter K, Michalski JM et al. Interim report of
toxicity from 3D conformal radiation therapy (3D-CRT) for
prostate cancer on 3DOG/RTOG 9406 level III (79.2 Gy).
Int J Radiat Oncol Biol Phys, 54 (4): 1036-46, 2002.
4. http://www.sbradioterapia.com.br/projetoreequipamento.htm
5. Hanriot RM, Salvajoli JV, Tumores de Próstata. In: Salvajoli
JV, Souhami L, Faria, SL. Radioterapia em Oncologia,
(25): 643-89, Editora Medsi, 1999.

501

Untitled-2 501 11/03/04, 13:49

 Seção VII F

502

Untitled-2 502 11/03/04, 13:49

 Seção VII F
Capítulo 147
Braquiterapia – eficiência versus
efeitos colaterais
Oswaldo Antônio Santos Palhares
Introdução
O tratamento do câncer da próstata com se-
mentes radioativas se realiza desde o princípio do
século passado (1903). Sua vantagem principal é a
radiação de alta energia ser colocada diretamente
no interior da próstata, onde se localiza o câncer,
evitando desta forma a possibilidade de prejudicar
os órgãos que se situam próximos à próstata, como
a bexiga e o reto.
Com a outra forma de radioterapia (RT) – radio-
terapia externa com acelerador linear –, a radiação
vai desde o exterior até o interior da próstata (atra-
vessando tecidos que não deveriam receber as radia-
ções), enquanto com a braquiterapia a radiação vai
desde o interior da próstata até o exterior. Por isso a
braquiterapia não é efetiva para tratar tumores que
afetam, por exemplo, as vesículas seminais ou os
gânglios linfáticos.
Comparada à radioterapia externa, a braquiterapia
permite aplicar doses maiores em intervalos de tem-
po menores e a volumes mais restritos.
Indicação
A braquiterapia prostática está indicada em um grupo
concreto de pacientes que reúnem os seguintes critérios:
pacientes com diagnóstico de câncer da próstata
localizado com estadiamento T1 ou T2 N0 M0, com
Gleason menor ou igual a 6, com valores de PSA
503
Untitled-2 503
inferiores a 10 mg/mL com uma próstata pequena
inferior a 45 g sem antecedentes de cirurgia prostática
prévia e sinais de obstrução infravesical severa.
No grupo de risco moderado (T2b – Gleason 7
a 8 – PSA 10-15 – Volume > 45 cc) poderia se utilizar
a braquiterapia, porém precedida de tratamento
hormonal durante três meses para diminuir os
volumes tumoral e prostático.
Grau do tumor
O grau do tumor pode ter certa importância em
relação aos resultados do procedimento, geralmente
os pacientes com tumores de Gleason menor ou
igual a 6 são bons candidatos ao I-125; e os de
Gleason 7 a 10 ao paládio 103 (Sharkey e colegas).
Já quanto aos valores do PSA, estes devem situar-se
abaixo de 7 mg/mL.
Volume prostático
A braquiterapia não é aconselhada para aqueles
pacientes que tenham um volume prostático maior
que 45 g, uma vez que a implantação, nestes casos, é
mais trabalhosa, aumentando o tempo cirúrgico e o
traumatismo prostático consideravelmente.
Lobo médio
A presença de uma estenose da uretra e de um
lobo médio prostático aumentado produzem
sintomatologia pré e pós-implante, além de difi-
cultar o planejamento do pré-tratamento devido
11/03/04, 13:49
 Guia Prático de Urologia

à dificuldade de se obter a delimitação correta da o estudo do volume pré-operatório e implante

área prostática.
Ressecção transuretral prévia
Supõe uma contra-indicação relativa devido ao
fato de que a cirurgia produz modificações na anato-
mia da uretra prostática, existindo risco que se planeje
o implante em um volume no qual se estime que se
encontre uma cavidade.
das sementes sob acompanhamento sonográfico
e fluoroscópico concomitante (Figuras 3 e 4);
‹ Uso de sementes adicionais na área do tumor se o
volume geométrico assim o exigir;
‹ TC da pelve dez dias após o implante para avali-
ação de dosimetria pós-tratamento (Figura 5).

Avaliação do pré-tratamento
padrão
Consta dos seguintes procedimentos:
‹ Exames dígito-retais e testes de PSA;

‹ USG transretal da próstata, 16 biópsias da

próstata e quatro das VS;

‹ Cintilografia óssea e TC pélvica;

‹ Terapias neoadjuvantes com antiandrogênicos

Figura 1: Matriz com agulha, carregador e cartucho de sementes
se volume > 45 g;
‹ Tratamento de eventual obstrução infravesical;

‹ Alfabloqueadores – nas obstruções leves.

Técnica
Antes de se realizar a braquiterapia, deve-se pro-
ceder uma ecografia transretal muito cuidadosa, com
a qual se calcula o volume da próstata e se configura
um mapa detalhado da anatomia da glândula que, é
analisado por um programa de ordenação que
determina com exatidão a localização das sementes
(diferente para cada paciente, dependendo do tama-
nho e da forma de sua próstata).
Sharkey e colegas publicaram estudo em mais de
400 pacientes, em que descrevem avanços da técnica Figura 2: Carregador – aplicador de sementes
de braquiterapia com Pd-103 usada para o trata-
mento de pacientes nos estágios T1 e T2 do adeno-
carcinoma da próstata, demonstrando que o refina-
mento da técnica resultou em melhor recuperação
dos pacientes. Essa metodologia difere da técnica
padrão nos seguintes termos:
‹ Colocação de todas as agulhas de uma só vez para

minimizar o deslocamento da próstata através de

uma matriz (Figura 1); utilizando-se de um apli-
cador munido de um cartucho de sementes para
a realização dos implantes (Figura 2);
‹ Métodos de controle por anestesia monitorados

(MAC) durante o estudo de volume pré-opera-

tório e cistoscopia; Figura 3: Ultra-sonografia transretal da próstata evidenciando
‹ Uso de uma sonda de ultra-som biplanar durante as imagens hiperecogênitas de suas agulhas (setas em destaque)

504

Untitled-2 504 11/03/04, 13:49

 Guia Prático de Urologia

Figura 6: Detalhe de uma semente radioativa

Figura 4: Aplicação de sementes – imagem fluroscópica das agulhas

e sementes

Figura 7: Aplicador – imagem fluoroscópica da próstata pós-

implante das sementes

Figura 5: Dosometria – imagem de TC da próstata para cálculo

da dosimetria pós-tratamento

Conclusão
Uma desvantagem muito considerada na literatura é
não se obter informação histológica que corrobore a
situação exata da enfermidade. Esta informação se
consegue melhor com a prostatectomia radical. A linfa-
Figura 8: Resultado final do períneo após o implante das sementes
denectomia pélvica por videolaparoscopia (VLP) alguns
dias antes da braquiterapia seria uma opção.
Haakon Radge e colegas (1999) publicaram resul-
tados dos seguimentos de 152 pacientes durante dez
anos. O índice de sobrevida total foi de 66%, 64% se-
guiam clínica analiticamente livres da doença e somente Acreditamos que seja importante para os resultados
2% haviam falecido pelo carcinoma da próstata. a longo prazo do câncer da próstata que o urologista
Considerando estes resultados, podemos acreditar tenha controle sobre todos os aspectos do tratamento
que a braquiterapia prostática é um tratamento tão desta doença. Se a terapia passar pelo teste do tempo,
válido quanto a prostatectomia radical nos pacientes os urologistas estarão munidos com uma arma de
com doença localizada na próstata. tratamento menos mórbida e bastante eficaz.

505

Untitled-2 505 11/03/04, 13:50

 Seção VII F

Leitura recomendada disease free survival a transperineal sonography-guided

iodine-125 brachitherapy with or without 45-Gray exte bean
irradiation in the treatment of patients with clinically
1. Blasko JC, Wallner K. Brachytherapy alone for early stage
localized low to high Gleason prostate carcinoma, Cancer
prostate cancer-patient selection and technique and
1988; 83:989-1001.
Brachytherapy for early prostate cancer. 40th Annual Meet
4. Storey MR, Landgren RC, Cottone JL, Stallings JW et al.
American Society for Therapeutic Radiology and Oncology.
Transperineal 125 iodine implantation for treatment of clinically
Phoenix (Arizona). October, 1998.
localized prostate cancer; 5-year tumor control an morbidity.
2. Blasko JC, Wallner K. Brachytherapy for early prostate cancer.
Ind J Radiat Oncol Biol Phys. 1999; 43:565 570.
Treatment, results, side effects and complications. 40th Annual
5. Sharkey J, Chovnik S, Behar R, et al. Outpatient ultrasound-
Meet American Society for Therapeutic Radiology and Oncology.
guided palladium-103 brachytherapy for localized
Phoenix (Arizona). October, 1998.
adenocarcinoma of the prostate: A preliminary report of
3. Ragde H, Elgamal AAA, Snow PB, Brandt J et al. Ten-Year
434 patient. Urology 1999; 51:796-803.

506

Untitled-2 506 11/03/04, 13:50

 Seção VII F

Capítulo 148
Câncer de próstata – doença
localmente avançada

Ronaldo Damião
Fabrício Borges Carrerette

Introdução Cerca de 60% dos tumores de próstata estádio pT3

O tumor de próstata localmente avançado pode ser
considerado como aquele que ultrapassa a cápsula
prostática (T3-T4) (Figura 1), e cujo estádio N ou M
seja igual a 0, o que significa ausência de comprometi-
mento dos linfonodos ou metástases à distância. O
estadiamento pré-tratamento pode não corresponder
ao verdadeiro estádio do tumor.
não são detectados pelo ultra-som transretal da próstata,
portanto é comum haver o subestadiamento e até
mesmo o superestadiamento implicando em diferença
entre o estádio clínico e o cirúrgico.
O tratamento do tumor de próstata localmente
avançado objetiva o controle local do crescimento
tumoral e, em alguns casos, até mesmo a cura da doença.

Figura 1: Estadiamento do câncer da próstata, localmente avançado

507

Untitled-2 507 11/03/04, 13:50

 Guia Prático de Urologia
Diagnóstico
A suspeita diagnóstica do tumor de próstata é
baseada no exame digital da glândula e na dosagem
do antígeno prostático específico (PSA). O diagnóstico
definitivo é alcançado através do exame histopatoló-
gico da próstata. Atualmente, o método de diagnós-
tico mais empregado é a biópsia transretal guiada pela
ultra-sonografia endocorpórea; o ultra-som facilita a
realização da biópsia, podendo identificar com mais
segurança o local da zona periférica ou de transição
do qual será retirado o fragmento, além de permitir a
biópsia direta de nódulos, ou das vesículas seminais,
quando há suspeita de tumor avançado.
Uma vez feito o diagnóstico histopatológico do
câncer da próstata, o próximo passo é o estadiamento
do tumor. Para tanto se leva em consideração os
achados no exame digital, o valor do PSA, o grau de
diferenciação histológica do tumor e os resultados de
exames complementares de imagem. A suspeita de
metástase ganglionar pode ser aventada pelo ultra-som,
tomografia computadorizada (TC) e ressonância
nuclear magnética (RNM). O diagnóstico é realizado
pela linfadenectomia cirúrgica, seja por cirurgia aberta
ou videolaparoscópica. As metástases ósseas são
investigadas por meio da cintilografia óssea, esta não
indicada em pacientes assintomáticos, com PSA menor
que 10 ng/mL e com tumor bem ou moderadamente
diferenciado. Nestes casos é pouco provável a presença
de metástases ósseas.
O tumor de próstata pode metastizar para outros
órgãos, os mais freqüentes são os pulmões, o fígado,
o sistema nervoso central e a pele. A radiografia de
tórax, a ultra-sonografia, o TC e a RNM são indicados
na suspeita de metástases para estes órgãos. O fator
preditivo mais importante para metástase do câncer
prostático é o valor do PSA acima de 100 ng/mL,
nestes casos cerca de 100% dos pacientes apresentam
doença metastática.
Tratamento
A simples observação, quando o estádio é deter-
minado no pré-operatório, está formalmente contra-
indicada como opção para o câncer de próstata
localmente avançado; no entanto, nos casos de mar-
gem positiva, esta conduta pode ser empregada em
casos selecionados. Embora existam uns poucos
trabalhos na literatura com o simples acompanha-
mento, sem tratamento, do tumor avançado assinto-
508
Untitled-2 508
mático, sabemos que estes pacientes se tornam sinto-
máticos muito rapidamente.
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico com prostatovesiculectomia
radical pode ser empregado nos casos de estádio cT3a,
com limitada invasão extracapsular, com escore de
Gleason menor que VIII e PSA abaixo de 20 ng/mL.
Nestes casos, o diagnóstico clínico pode ser de cT2 e
o resultado da análise da peça acusar o estádio pT3,
ou seja, o tumor foi subestadiado clinicamente e o
verdadeiro estádio patológico se mostra mais avan-
çado. Por outro lado, cerca de 15% dos tumores cujo
estádio clínico é dado como cT3 são superestadiados
(cT3 muda para pT2) e 8% são subestadiados (cT3
passa para pT4). A biópsia das vesículas seminais pode
ser realizada nos pacientes com PSA acima de 20 ng/mL
e, nos casos de estar positiva, cT3b, estaria contra-
indicada a cirurgia radical.
Nos casos de estádio cT3, o tratamento cirúrgico
pode ser associado à radioterapia adjuvante ou
hormonioterapia, o que pode proporcionar um
período maior de sobrevida livre da doença.
O tratamento com cirurgia radical está contra-
indicado nos casos de envolvimento de linfonodos.
Nas situações onde o comprometimento linfonodal
é diagnosticado após a cirurgia (pN+), deve-se
empregar o tratamento hormonal adjuvante imediato
ou retardado, que pode proporcionar uma sobrevida
de dez anos livre da doença. Há incidência de pro-
gressão tumoral menor nos casos de pequeno envol-
vimento linfonodal microscópico, pN+.
A hormonioterapia neoadjuvante para provocar
uma diminuição no estadiamento da doença e per-
mitir uma cirurgia oncológica, com margens livres,
também é utilizada na atualidade.
A cirurgia de ressecção transuretral da próstata
(tunelização da próstata) também pode ser realizada
nos casos de tumor avançado. Nesta situação, a
cirurgia é paliativa e objetiva a desobstrução uretral
ou a redução dos sintomas do trato urinário baixo.
Tratamento radioterápico
A radioterapia no câncer de próstata localmente
avançado (T3-T4, N0-Nx) pode ser empregada
isoladamente ou associada à hormonioterapia, esta
última opção parece melhorar o resultado do trata-
mento; este fato é comprovado experimental e clinica-
mente com melhora na sobrevida livre da doença,
sendo considerado uma interação sinérgica. Trabalhos
11/03/04, 13:50
 Guia Prático de Urologia
compararam dois grupos de pacientes com câncer de
próstata localmente avançado, o primeiro grupo
recebeu o tratamento com radioterapia isolada, e o
segundo, radioterapia associada ao uso de dietiles-
tilbestrol como terapia adjuvante. O grupo que recebeu
a hormonioterapia adjuvante apresentou sobrevida
livre de doença em dez anos de 63% contra 43% do
grupo que recebeu radioterapia isolada, esta diferença
foi estatisticamente significativa (p = 0,008).
Outros autores também encontraram uma diferença
estatisticamente significativa na sobrevida e no
desenvolvimento de metástases em pacientes com
tumor de próstata localmente avançado, tratados com
radioterapia isolada e radioterapia associada à hormo-
nioterapia, com benefício para esta última opção.
O avanço dos métodos de imagem está permitindo
uma melhora no planejamento da radioterapia, os
aparelhos modernos com radioterapia conformacional
tridimensional têm permitido aplicar maior dosagem de
radiação no sítio específico, poupando os tecidos vizinhos
normais. Alguns autores preconizam o tratamento
hormonioterápico previamente à radioterapia, para
diminuir o volume tumoral e poder reduzir a dose de
radiação, minimizando a morbidade do tratamento.
A resposta clínica da radioterapia é baseada na
medida do PSA e em biópsias sextantes após dois
anos do tratamento. Cerca de 90% dos pacientes que
recebem uma dose superior a 75 Gy alcançam um
nadir de PSA = 1 ng/mL contra 76% dos que rece-
bem uma dose inferior a 70 Gy.
Tratamento hormonal
O tratamento hormonal é considerado o padrão
para o câncer de próstata avançado. A testosterona é
essencial na perpetuação do câncer prostático,
qualquer tratamento que reduza a concentração de
testosterona no plasma ou na próstata é conhecido
como tratamento hormonal.
Os tipos de tratamento hormonal incluem:
‹ Castração cirúrgica;
‹ Estrogenos;
‹ Análogos de hormônios liberadores dos hor-
mônios luteinizantes (LHRHa);
‹ Antiandrogênicos.
A indicação clássica para o tratamento hormonal
é o adenocarcinoma de próstata localmente avançado
ou metastático (T3-T4/N+/M+). Esta modalidade
de tratamento é opcional para os casos de pacientes
sintomáticos com câncer localizado, que não são
candidatos ao tratamento curativo.
509
Untitled-2 509
Acompanhamento do tratamento
O objetivo do acompanhamento destes pacientes é
a monitorização da resposta ao tratamento, a estimulação
para que o paciente não abandone seu tratamento e a
detecção precoce de complicações da doença.
A monitorização do PSA é muito importante e pode
prever a evolução do tumor; a dosagem do PSA nos
três e seis meses de tratamento tem correlação com o
prognóstico do paciente. Um nível de PSA indetectável
neste período prevê uma grande probabilidade de
resposta em longo prazo. A progressão da doença
costuma ocorrer em média do 12o a 18o mês após o
início do tratamento hormonal, e o aumento na
dosagem do PSA precede em meses o início da piora
clínica. O acompanhamento destes pacientes deve ser
realizado a cada três ou seis meses, com história clínica,
exame físico, dosagem do PSA, hemoglobina, uréia,
creatinina e fosfatase alcalina.
Conclusão
Existem várias opções para o tratamento do câncer
de próstata localmente avançado, são elas:
‹ Radioterapia externa;
‹ Hormonioterapia neoadjuvante seguida de
radioterapia ou cirurgia radical;
‹ Hormonioterapia primária;
‹ Seguimento em casos selecionados.
Entendemos que o tratamento do paciente deve
ser individualizado, considerando caso a caso fatores
como estado geral, idade, expectativa de vida,
comorbidades e o desejo do paciente. O tratamento
visando a cura ou o controle da doença pode ser
alcançado e deve ser buscado sempre em confor-
midade com a vontade do paciente.
Leitura recomendada
1. Whitmore WF Jr. Natural history and staging of prostate
cancer. Urol Clin North Am; 11: 209-20, 1984.
2. Lerner SE, Blute ML, Zincke H. Extended experience
with radical prostatectomy for clinical stage T3 prostate
cancer: outcome and contemporary morbidity. J Urol; 154:
1447-52, 1995.
3. Zincke H.: Extended experience with surgical treatment of
stage D1 adenocarcinoma of prostate. Significant influences
of immediate adjuvant hormonal treatment on outcome.
Urology; 33: 27-36, 1989.
4. Sociedade Brasileira de Urologia. I Consenso Brasileiro de
Câncer de Próstata. BG Cultural, pp. 47-57, maio 1998.
11/03/04, 13:50
 Seção VII F

510

Untitled-2 510 11/03/04, 13:50

 Seção VII F
Capítulo 149
Doença disseminada –
quando iniciar hormonioterapia?
Marcus Vinícius Sadi
Pacientes com câncer da próstata avançado são
definidos como portadores de grandes tumores pél-
vicos (estádio C ou T3-T4 N0 M0), ou com
linfonodos comprometidos e/ou comprometimento
sistêmico (estádio D ou T3-T4 N+ M+). Uma vez
que a base terapêutica para estes pacientes é o blo-
queio androgênico, é possível que se deva incluir neste
grupo de pacientes com doença avançada, aqueles
com câncer localizado que apresentem recidiva bio-
química da doença após tratamento definitivo, tam-
bém aqueles com tumores de alto grau (Gleason 9 e
10) e, eventualmente, até aqueles cujo diagnóstico
precoce molecular sugira a presença de células à dis-
tância. Embora a terapia hormonal possa ser utilizada
em todas as fases do câncer da próstata, a época
ideal do seu início na presença de doença avançada é
motivo de controvérsia.
Os estudos originais do Veterans Administation
Cooperative Urological Research Group (VACURG) na
década de 1960, além de identificarem que o uso de
estrógenos em altas doses, para pacientes com câncer
da próstata metastático, promovia maior mortalidade
pelo risco do desenvolvimento de fenômenos vasculares
tromboembólicos, também introduziram o conceito
de que o uso precoce da terapêutica antiandrogênica
não aumentava a sobrevida deste grupo de pacientes;
portanto não estava recomendada, devendo ser adiada
até os pacientes tornarem-se sintomáticos. Entretanto
uma reanálise destes mesmos dados sugeriu que pacientes
jovens com doença metastática apresentavam maior
sobrevida quando tratados precocemente.
511
Untitled-2 511
Somente nos últimos anos é que poucos estudos
randomizados foram realizados para a investigação
de qual a melhor época para a introdução do trata-
mento hormonal no câncer da próstata avançado e,
mesmo assim, muitos destes estudos têm desenho
inadequado e um poder de análise estatística criticável.
O problema com a realização destes estudos é que a
necessidade de seguimento tardio destes pacientes
implica, em muitos casos, que os resultados clínicos
só se tornem evidentes cerca de dez a 15 anos após
o início do estudo, especialmente se são incluídos
nestas análises pacientes com elevação do PSA após
tratamento local curativo. Além disto, no mundo
todo, é incomum que os urologistas façam o diag-
nóstico de câncer da próstata em seus pacientes e
depois permitam que eles sejam selecionados para
serem “randomizados para não serem tratados à
época do diagnóstico”. Isto torna o recrutamento
de pacientes a estes estudos extremamente difícil.
Segundo o Medical Research Council (MRC), na Ingla-
terra, em um estudo com 928 pacientes com doença
avançada, randomizados para o tratamento hormo-
nal precoce (n = 469) ou instituído somente após
sinais de progressão da doença (n = 469), não foram
demonstradas diferenças em termos de sobrevida
para pacientes com doença metastática disseminada.
Entretanto, o grupo tratado precocemente teve
menos complicações locais relacionadas ao cresci-
mento do tumor. Estudos com pacientes portadores
de câncer da próstata e metástases para linfonodos
pélvicos, mas sem evidência de doença metastática
11/03/04, 13:50
 Seção VII F
por via hematogênica, também demonstram não exis-
tir vantagem em relação à sobrevida global dos paci-
entes tratados precocemente. Porém existiu um maior
risco de progressão da doença, tanto local quanto à
distância, naqueles tratados tardiamente.
Pode-se recomendar o tratamento hormonal tar-
dio para pacientes idosos, assintomáticos e com tu-
mores bem diferenciados e oferecer a introdução
precoce da terapêutica antiandrogênica para pacientes
jovens, com doença disseminada mínima, sintomá-
ticos ou com tumores indiferenciados. Obviamente,
deve-se sempre levar em consideração os custos,
efeitos colaterais e a qualidade de vida desejada em
longo prazo com estas terapias. Recentemente, três
estudos randomizados com placebo, em mais de 8
mil pacientes, demonstraram que o uso de mono-
terapia precoce com bicalutamida 150 mg promoveu
uma redução de 42% na progressão da doença e
sobrevida específica daqueles com M1, com um
baixo índice de efeitos colaterais.
Se realmente importa a época da introdução da
terapia hormonal também é motivo de controvérsia.
Algumas autoridades referem que qualquer doença
diagnosticada pelos métodos habituais já é, por defi-
nição, muito avançada se considerarmos o tempo
de duplicação celular desde o seu diagnóstico até a
morte, pois, na maioria dos casos, o tumor já cursou
pelo menos três quartos da sua história natural.
As vantagens da introdução precoce do trata-
mento hormonal são:
1) normalmente o paciente tem um melhor estado
geral;
2) existe um menor volume tumoral e, portanto,
menor instabilidade genética, que é uma das
causas de falência terapêutica;
3) a identificação mais precoce das falhas permite
a instituição de outras modalidades de trata-
mento mais cedo;
4) presumivelmente, promove-se uma maior
sobrevida.
Em contrapartida, o uso precoce da terapêutica
hormonal pode não ser vantajoso porque:
512
Untitled-2 512
1) o período de doença assintomática pode ser
longo, muitas vezes de vários anos;
2) há o potencial da seleção de clones de células
andrógeno-independentes;
3) a presença de efeitos colaterais do tratamento,
como disfunção sexual, hepatopatia, gineco-
mastia e osteoporose, pode prejudicar a quali-
dade de vida dos pacientes;
4) não existe tratamento realmente eficaz nas falhas.
Desta forma, revisando-se as informações exis-
tentes dos poucos estudos randomizados, chega-se
à conclusão de que existe alguma vantagem quanto à
progressão da doença e sobrevida específica para os
pacientes tratados precocemente, em especial aqueles
com doença residual mínima, caracterizados por
recidiva bioquímica e/ou com linfonodos compro-
metidos após tratamento radical com intenção cura-
tiva. Os efeitos colaterais adversos promovidos pelo
uso da terapia antiandrogênica a longo prazo são
importantes, mas presumivelmente podem ser redu-
zidos pelo uso de monoterapia com bicalutamida
em doses altas. Entretanto resultados em longo prazo
ainda se fazem necessários.
Leitura recomendada
1. Anderson JB. Early versus deferred hormone therapy. Eur
Urol. 1999; 36 Suppl 2:9-13.
2. No authors listed. Immediate versus deferred treatment for advanced
prostatic cancer: initial results of the Medical Research Council
Trial. The Medical Research Council Prostate Cancer Working
Party Investigators Group. Br J Urol. 1997; 79: 235-46.
3. JordanWP, Blackard C, Byar DP. Reconsideration of
orchiectomy in the treatment of advanced prostatic carcinoma.
South Med J. 1977; 70: 1411-3.
4. Newling DWW. The palliative therapy of advanced prostate
cancer with particular referece to the results of recent
European clinical trials. Brit J Urol., 1997; 79: 72-81.
5. See WA, Wirth MP, Mcleod DG, Iversen P, Klimberg I,
Gleason D, Chodak G, Montie J, Tyrrell C, Wallace DM,
Delaere KP, Vaage S, Tammela TL, Lukkarinen O, Persson
BE, Carroll K, Kolvenbag GJ. Casodex Early Prostate Cancer
Trialist Group. Bicalutamide as immediate therapy either alone
or as adjuvant to standard care of patients with localized or
locally advanced prostate cancer: first analysis of the early
prostate cancer program. J Urol. 2002; 168: 429-35.
11/03/04, 13:50
 Seção VII F
Capítulo 150
Doença disseminada – bloqueio
androgênico completo
Ubirajara Ferreira
Rafael S. Mamprin
Há muitos anos tem sido reconhecido que os
andrógenos são a chave no controle do crescimento
e função da próstata.
O bloqueio hormonal deflagra uma série de eventos
moleculares e bioquímicos que levam ao dano
irreversível do genoma e à morte celular programada.
Desde meados da década de 1980, o bloqueio
androgênico completo com castração (cirúrgica ou
medicamentosa) mais antiandrogênico periférico tem
sido postulado como tratamento de primeira linha
para o controle do câncer avançado da próstata.
Labrie e colegas relataram que o bloqueio, conco-
mitante, dos andrógenos de origem adrenal (que
correspondem a 5% - 10% da produção dos hor-
mônios masculinos) poderia favorecer a inibição do
crescimento tumoral e possivelmente acarretaria
melhora dos sintomas e da sobrevida em compa-
ração com a monoterapia.
A partir disso, muitos ensaios clínicos têm tentado
mostrar que o bloqueio androgênico completo traz
realmente vantagens de sobrevida e/ou melhor
qualidade de vida.
Vinte e sete estudos com desenho randomizado e
duplo-cego, perfazendo 7.987 pacientes, foram
analisados comparando:
a) Análogo LHRH somente com análogo LHRH
mais agente antiandrogênico;
b)Orquiectomia apenas com orquiectomia mais
agente antiandrogênico;
c) Orquiectomia apenas com análogo LHRH mais
agente antiandrogênico.
513
Untitled-2 513
Analisou-se o tempo de progressão da doença e
a sobrevida global, comparando os efeitos da mono-
terapia com o bloqueio total e paralelamente a toxi-
cidade e efeitos colaterais dos dois métodos.
Vinte e quatro dos 27 estudos não mostraram ga-
nho de sobrevida com o bloqueio androgênico com-
pleto em comparação à monoterapia (análogo
LHRH ou orquiectomia) e apenas três deles eviden-
ciaram pequeno aumento da sobrevida global com
bloqueio completo.
Crawford e colegas verificaram ganho de sobre-
vida de 35 meses com bloqueio total em comparação
com 29 meses da monoterapia. Já Bono e colegas
obtiveram 30 meses de sobrevida para ambas as
formas de tratamento.
Tyrell e colegas, usando goserelina mais flutamida,
conseguiram 25 meses de sobrevida e 31 meses
usando apenas goserelina, mostrando o insucesso
desta combinação.
Eisenberger e colegas seguiram por aproxima-
damente 50 meses os pacientes com 70% de mortes
neste período, e verificaram média de sobrevida de
33 e 30 meses com o bloqueio completo e orquiec-
tomia respectivamente.
Zalcberg e colegas obtiveram paralelamente 23
meses de sobrevida com bloqueio completo e 31
meses com a monoterapia. Jorgensen e colegas
obtiveram os mesmos 33 meses de sobrevida para
ambos os tipos de tratamento.
A EORTC (European Organization for Research and
Treatment of Cancer) conduziu um trabalho compa-
11/03/04, 13:50
 Seção VII F
rando o uso de goserelina mais flutamida com
orquiectomia bilateral e obteve sete meses apenas de
diferença no ganho de sobrevida em favor do blo-
queio completo.
Resultados contraditórios têm sido observados
quanto ao agente antiandrogênico utilizado. O uso
da flutamida resultou em vantagem na sobrevida
quando associada a um análogo LHRH, comparando
com a nilutamida. Esta se mostrou mais efetiva em
combinação com castração cirúrgica.
Com relação aos efeitos colaterais e qualidade de
vida, foi verificado que com o uso prolongado do blo-
queio androgênico completo, houve maior incidência
de perda da libido e potência, diminuição da massa
corporal, fadiga, ginecomastia, fogachos, alteração da
função hepática, náuseas, diarréia, anemia e osteoporose.
Quase duas décadas após a introdução do bloqueio
completo, as conclusões se mostraram desapontadoras
com esta forma de tratamento do câncer avançado da
próstata. As evidências atuais demonstram que o bloqueio
androgênico completo não traz vantagens sobre o blo-
514
Untitled-2 514
queio androgênico simples como forma de tratamento
de primeira linha do câncer avançado de próstata.
Leitura recomendada
1. Labrie F, Dupont A, Belanger A, et al. Combination therapy
with flutamide and castration (LHRH agonists or
orchiectomy) in advanced prostate cancer: a marked
improvement in response and survival. J Steroid Biochem,
23: 833, 1985.
2. Laufer M, Denmeade R, Sinibaldi VJ, Carducci MA,
Eisenberger MA. Complete androgen blockade for prostate
cancer: What went wrong? J Urol 3-9 vol. 164 July 2000.
3. Crawford ED, Eisenberger MA, Mc Leod D. et al. A
controlled trial of leuprolide with and without flutamide in
prostatic carcinoma. N Engl J Med, 321: 419, 1989.
4. Bono AV, DiSilverio F, Robustelli della Cuna G et al.
Complete androgen blockade versus Chemical castration in
advanced prostatic cancer: Analysis of an Italian multicentre
study. Urol Int suppl. 60: 18, 1998.
5. Tyrell CJ, Altmeir JE, Klippel F et al. A multicentre randomized
trial comparing the luteinizing hormone-relasing hormone
analogue goserelin acetate alone and with flutamide in the
treatment of advanced prostate cancer. J Urol, 146: 1321, 1991.
11/03/04, 13:50
 Seção VII F
Capítulo 151
Bloqueio androgênico intermitente
Walter J. Koff
Desde a introdução do uso de estrógenos no trata-
mento do adenocarcinoma avançado de próstata na
década de 1940, que valeu para a urologia, em 1946,
o seu primeiro e único prêmio Nobel de Medicina,
ganho por Huggins e Hodges, tem sido notado que o
bloqueio androgênico, realizado por qualquer meio,
seja orquiectomia bilateral, estrogenoterapia, análogos
LH-RH ou antiandrógenos, é espetacularmente bem-
sucedido por algum tempo, às vezes longo, outras vezes
curto, de menos de um a dois anos, após o qual o
tumor volta a crescer e suas células se tornam hor-
mônio-resistentes, constituindo o que é denominado
escape hormonal.
Vários mecanismos vêm sendo propostos e testa-
dos como responsáveis por esta independência das
células tumorais aos andrógenos. A causa mais estu-
dada deste fenômeno é a proliferação e o desenvol-
vimento de células já andrógeno-independentes
previamente existentes dentro do tumor, mas em
pequeno número. Outro mecanismo molecular já
provado é a adaptação das células tumorais para vias
alternativas de sinalização dos receptores androgê-
nicos. Mais recentemente tem havido evidência de
que as células tumorais se adaptam com auto-regu-
lação das proteínas andrógeno-reprimidas.
Por outro lado, a deprivação prolongada de andró-
genos ocasiona efeitos indesejáveis no homem. O pri-
meiro efeito colateral importante é a perda completa
da libido com efeito deletério também na ereção. Com
o decorrer do tempo, ocorrem alterações de pele, que
se torna fina e frágil, com deposição de gordura
515
Untitled-2 515
subcutânea; a massa muscular diminui de forma signifi-
cativa, forma-se osteoporose generalizada, aparecendo
astenia muscular, falta de concentração e memória e
diminuição significativa do impulso masculino de
competição, com prejuízo do desempenho físico, inte-
lectual e de trabalho.
Por estas razões, há sugestões de que o uso de blo-
queio intermitente poderia, de algum modo, prolongar
a vida útil da supressão hormonal nas células tumorais,
ampliando o tempo de evolução do tumor, e, por
outro lado, diminui-se os efeitos deletérios da ablação
androgênica no organismo, propiciando a volta
periódica da libido e permitindo vida sexual satisfatória
nos intervalos da administração da medicação.
Vários estudos in vitro com células de adenocar-
cinoma de próstata, ou observações em animais e
humanos, têm sugerido que, de fato, alguns dos efei-
tos secundários citados acima são atenuados pelo
bloqueio intermitente.
Muitos estudos clínicos estão sendo conduzidos
nesta área, mas com baixo grau de evidência, pois
faltam estudos randomizados, controlados, e pros-
pectivos com grande número de pacientes ou estudos
multicêntricos. Muito menos existem estudos meta-
nalíticos com esta conduta.
Na ausência destes, esta opção terapêutica pode
ser uma opção razoável, desde que os pacientes
sejam totalmente infor mados do seu caráter
investigacional e dos benefícios e riscos existentes.
É lógico que a alternativa de retorno periódico da
atividade sexual, em homens previamente sexual-
11/03/04, 13:50
 Seção VII F
mente ativos, é um fator muito importante na
tomada de decisão dos doentes.
Recomenda-se este tipo de terapêutica em
homens sexualmente ativos, com doença metastática
ou localmente avançada ou falha bioquímica após
cirurgia ou radioterapia, que tenham respondido
muito bem ao bloqueio inicial, especialmente quando
o nadir do PSA tenha sido < 0,04 ng/mL.
O bloqueio pode ser mantido, inicialmente, até
seis meses para se observar o nadir e, depois, suspenso
até que o PSA atinja 50% do seu valor inicial pré-
tratamento ou taxas entre 4 e 5 ng/mL.
Temos notado que, quanto mais idoso o paciente,
mais lentamente o PSA cresce após a interrupção do
bloqueio, e a monitorização dos níveis de testosterona
plasmática demonstra lenta recuperação dos níveis
deste hormônio através dos meses. Doentes com mais
de 70 anos de idade geralmente têm um tempo inter-
bloqueio de seis meses a um ano em contrapartida
aos mais jovens, que geralmente não conseguem ficar
sem o bloqueio por mais de três a quatro meses. Após
a interrupção do bloqueio, os níveis de PSA plasmá-
ticos devem ser solicitados a cada um a dois meses e,
sempre que necessário, acompanhado de dosagem de
testosterona plasmática.
Pacientes que apresentam um nadir de PSA acima
de 1 ng/mL são possivelmente maus candidatos a
este tipo de tratamento, assim como aqueles com
doença muito avançada e sintomática.
Com o decorrer do tempo, nota-se que em cada
ciclo de tratamento os níveis de PSA já não caem
516
Untitled-2 516
aos níveis obtidos pelos primeiros ciclos. Se isso repre-
senta apenas a evolução natural da doença, que tende
a ser andrógeno-independente, ou então uma conse-
qüência indesejável do tratamento intermitente, não
está claro no presente momento.
Este método terapêutico alternativo de bloqueio
hormonal é uma estratégia ainda em investigação,
mas possivelmente segura, que poupa os pacientes
dos efeitos deletérios da deprivação hormonal, pelo
menos em parte, e talvez prolonge a atuação terapêu-
tica deste tratamento, que é considerado o mais efici-
ente existente para doença metastática ou refratária a
tratamento local curativo.
Um seguimento atento dos pacientes é recomen-
dado, tanto mais que este método ainda não de-
monstrou o seu valor específico em estudos de alto
nível de evidência, como seria aconselhável em
qualquer terapêutica proposta.
Leitura recomendada
1. Reese DM, Small EJ, Alternative hormone approaches:
intermittent, peripheral, triple. In: Kantoff PW, Carroll PR,
D´Amico AVD, Prostata Cancer, Principles and
Practice. Philadelphia, Lippinncott, Willians & Wilkins,
2002, pp. 541-48.
2. Crook JM, Szumacher E, Malçone S et al. Intermittent
androgen supression in the management of prostate cancer.
Urology 1999, 53: 530-4.
3. Kurek R, Rennemberg H, Lübben G, et al. Intermitent androgen
blockade in PSA relapse after radical prostatectomy an incidental
prostate cancer. Eur Urol 1999, 35 (suppl): 27-31.
11/03/04, 13:50
 Seção VII F
Capítulo 152
Escape hormonal – conduta
Luiz Carlos de Almeida Rocha
Luiz Edison Slongo
As tentativas de se evitar a progressão do câncer
prostático hormônio-refratário permanecem um desa-
fio. O conhecimento científico atual não dispõe de
uma estratégia de tratamento que possa ser comparada
à ablação androgênica no controle dessa neoplasia.
Faz-se necessário o completo conhecimento biológico
do escape hormonal, o desenvolvimento de novas
abordagens terapêuticas e o melhor emprego das dro-
gas já conhecidas. O câncer de próstata hormônio-
independente é definido por duas dosagens dos níveis
do PSA subseqüentes, com aumento de 50% em
relação ao nadir da curva decrescente por ocasião da
privação hormonal.
Mecanismos do escape
hormonal
Não se encontram totalmente elucidados os meca-
nismos responsáveis pela independência hormonal
do câncer de próstata. Entretanto é conhecida a
heterogenicidade desse tumor que, quando submetido
à privação hormonal, oferece oportunidade de proli-
feração às células hormônio-resistentes. Mutações nos
genes que regulam os receptores androgênicos, assim
como sua sensibilidade, são descritas na literatura.
Os estudos atuais valorizam o descontrole da apop-
tose celular mediada pelo efeito antiapoptótico da
alta expressão do BCL-2 e mutações no gene p53.
Fatores de crescimento também são envolvidos no
escape hormonal.
517
Untitled-2 517
O acompanhamento da doença
A dificuldade de mensurar adequadamente o volu-
me tumoral e o comportamento biológico diferente
entre os doentes com comprometimento de tecidos
moles daqueles com metástases ósseas ocasiona uma
avaliação imprecisa dos resultados terapêuticos e de
um prognóstico pouco confiável.
O PSA tem sido usado como marcador da resposta
ao tratamento, entretanto não há consenso quanto à
magnitude e à duração da queda nos níveis do mar-
cador para se considerar um resultado satisfatório. A
queda de 50% na curva do PSA por mais de 30 dias
está fortemente relacionada com maior sobrevida dos
pacientes submetidos à quimioterapia antineoplásica.
Os dados clínicos, níveis do PSA e a qualidade de
vida têm sido utilizados como parâmetros no acompa-
nhamento do tumor prostático.
Intercorrências como fraturas patológicas, sangra-
mentos, uropatia obstrutiva infra e supravesical, dor
óssea e compressão medular precisam ser adequa-
damente tratadas.
Níveis de testosterona no
escape hormonal
Dosagens da testosterona devem ser obtidas por
ocasião do escape hormonal visando eventual remane-
jamento de drogas quando tais níveis não forem os
desejados. Níveis hormonais de castração mantidos
11/03/04, 13:50
 Guia Prático de Urologia
nos pacientes com escape hormonal oferecem pe-
quenos benefícios, porém sem acrescentar relevantes
riscos aos pacientes. Portanto, acredita-se que a terapia
hormonal não deva ser suspensa.
Síndrome da retirada dos
antiandrógenos
Em 1993, foi descrita a melhora clínica e dos níveis
de PSA com a retirada dos antiandrógenos na doença
progressiva em aproximadamente 20% dos pacientes.
Esta estratégia pode ser utilizada nos doentes porta-
dores de câncer de próstata hormônio-refratário em
que a quimioterapia não esteja justificada.
Terapia hormonal secundária
no escape hormonal
Altas doses de bicalutamida (150 mg) apresentam
melhores efeitos sobre o PSA quando comparadas
à dose habitual de 50 mg. O acetato de megestrol
tem pequena atividade antitumoral nesses pacientes,
entretanto, 20 mg duas vezes ao dia controla em 70%
os fogachos que habitualmente acompanham os
indivíduos com ablação hormonal. Já o seu emprego
em altas doses (160-320 mg/dia) melhora o apetite
e outros sintomas que acompanham os estádios
avançados do câncer de próstata.
Há evidências da ação citotóxica direta do dietilstil-
bestrol em altas doses sobre as células tumorais, po-
dendo resultar em melhora clínica e da dor óssea em
alguns pacientes. Aproximadamente 10% dos andro-
gênios são produzidos nas adrenais e o bloqueio
da esteroidogênese com cetoconazol ou corticos-
teróides pode traduzir-se em resposta clínica. A res-
sposta da hormonioterapia secundária não apresenta
resultados alentadores porque as células hormônio-
sensíveis já se encontram suprimidas pelo bloqueio
hormonal primário.
Quimioterapia no tumor
hormônio-refratário
A quimioterapia nos tumores hormônio-resistentes
tem retomado um papel importante baseando-se na
queda do PSA e na qualidade de vida como parâ-
metro dos resultados. Novas combinações de drogas
citotóxicas sinérgicas, antieméticos modernos, fatores
de crescimento hematológicos e o advento de novos
518
Untitled-2 518
agentes quimioterápicos permitem maior segurança e
eficiência no emprego da quimioterapia antineoplásica.
Os melhores resultados baseados no PSA, publi-
cados por Picus, 1999, e Beer, 2000, com apenas um
agente citotóxico isolado (docetaxel), foram na ordem
de 45% a 47%. Vários estudos sugerem atividade da
mitoxantrona associada aos corticosteróides. O efeito
sinérgico entre o estramustine associado à vimblastina,
paclitaxel ou docetaxel apresenta efeitos mensuráveis
sobre o tumor de próstata hormônio-resistente em
45% a 74% dos pacientes.
Outras associações como estramustine e etoposide
via oral, ciclofosfamida e etoposide ambos via oral
têm sido animadoras. Cisplatina e carboplatina apre-
sentam atividade contra o tumor prostático e a sinergia
com o etoposide ou paclitaxel encontra-se em estudos.
A combinação estramustine, etoposide e cisplastina
apresenta atividade nos tumores indiferenciados e
hormônio-refratários. Regimes com docetaxel-calcitriol
encontram-se em fase de testes.
O suramin apresenta ação contra tumores hormô-
nio-independentes inibindo fatores de crescimento,
entretanto seu mecanismo de ação não está comple-
tamente elucidado.
Os tumores pouco diferenciados, anaplásicos e
neuroendócrinos, os quais geralmente apresentam-se
com PSA baixo, crescimento rápido e alta incidência
de comprometimento visceral são acompanhados de
depósitos metastáticos ósseo-líticos. Pacientes porta-
dores destes tumores não respondem adequadamente
à privação hormonal e devem ser selecionados preco-
cemente para quimioterapia citotóxica.
Tratamento suportivo do
câncer de próstata
A maioria dos pacientes com doença avançada e
hormônio-refratária apresenta dores ósseas. Na dor
óssea localizada, a radioterapia externa em baixas doses
tem se mostrado eficiente, entretanto, na doença
metastática disseminada, o emprego de radiofármacos
(estrôncio-89 ou samarium-153) pode controlar a dor
parcial ou completamente em 70% dos pacientes.
Todavia, essas drogas são mielossupressoras, dificul-
tando uma posterior quimioterapia. Há evidências de
muitos pacientes com dor óssea que se beneficiam do
emprego de bifosfonatos (análogos do pirofosfato
que bloqueiam a reabsorção e a mineralização óssea).
Na fase terminal da doença, freqüentemente são
utilizadas associação de analgésicos, antiinflamatórios
11/03/04, 13:50
 Guia Prático de Urologia

não-hormonais, glicocorticóides, opiácios e antidepres-
sivos tricíclicos na tentativa heróica do controle da dor.
Outros sintomas como constipação, anorexia, náuseas,
fadiga e depressão precisam ser clinicamente contor-
nados. A abordagem multidisciplinar dos urologistas
com oncologistas clínicos, radioterapeutas, enfermeiras
e psicólogos treinados em pacientes oncológicos
terminais oferece um melhor atendimento aos doentes
portadores de câncer de próstata com independência
hormonal.
Para o futuro, novos estudos envolvendo a terapia
gênica, antagonistas da endotelina, oligonucleotídeos
sintéticos, retinóides, derivados da vitamina D e
butiróides são promissores.

Leitura recomendada of Urology, 2001; 45-51.

1. Eisenberger MA, Carducci MA. In Walsh PC, Retik AB,
Voughan ED Jr, Wein AJ. Campbell’s Urology. 8th ed.
Philadelphia, 2002; 3209-26.
2. Aus G, Abbou CC, Pacik D, Schmid HP, Van Poppel H. In:
Guideliness on Prostate Cancer. European Association
3. Tookman A, Kurowska A. In Kaisary AV, Murphy GP, Denis
L, Griffiths K. Prostate. Cancer: Pathology, Diagnosis
and Treatment. London, 1999; 331-45.
4. Raghavan D. Hormone refractory prostate cancer-A moving target
for chemotherapy. AUA News, The Official Newsmagazine
of The American Urological Association. 2003; 8: 50-52.

519

Untitled-2 519 11/03/04, 13:50

 Seção VII F

520

Untitled-2 520 11/03/04, 13:50

 Seção VII F
Capítulo 153
Há espaço para quimioterapia
no câncer de próstata?
Marcelo Luiz Bendhack
Apenas 30% dos pacientes com diagnóstico de
câncer da próstata (CaP) irão morrer em decorrência
da doença.
Os tratamentos quimioterápicos podem ser efe-
tuados em diferentes fases do tratamento, com dife-
rentes finalidades terapêuticas. Não existe tratamento
curativo para o CaP na fase de metástases à distância.
A terapia primária considerada padrão para estes
pacientes é a deprivação andrógena.
No final de uma deprivação andrógena contínua,
encontra-se, na maioria dos casos, uma insensibilidade
hormonal das células cancerosas. O carcinoma resi-
dual não é mais dependente de andrógenos e a depri-
vação andrógena não apresenta efeitos terapêuticos
efetivos. Não está claro se este clone de células insen-
sitivas ao efeito hormonal existe desde o início da
doença (e durante o tratamento supera o crescimento
do clone de células sensitivas) ou se ele se desenvolve
posteriormente devido a um mecanismo de seleção
determinado pela terapia antiandrógena.
Também permanece indefinido se uma terapia
hormonal paliativa deve ser continuada caso o pro-
gresso da doença for diagnosticado. Existem relatos
indicando que a interrupção desta terapia pode, em
torno de 20% dos pacientes, determinar um decrés-
cimo (passageiro) do valor do PSA (síndrome da
retirada do bloqueio antiandrógeno). Explicação pos-
sível é a de que a administração contínua de antian-
drógeno que se ligue ao receptor androgênico possa
induzir uma modificação deste, o qual pode, por
sua vez, até mesmo ser estimulado por esta substância
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(antiandrógeno). Isto favoreceria a progressão da
doença e somente a retirada do antiandrógeno po-
deria interromper este processo.
Aspecto importante do tratamento do CaP hor-
mônio refratário (CaPHR) é a aceitação de que existem
vários – diferentes – fenótipos. O fenótipo sensível à
hormonioterapia pode ser encontrado. Tratamentos
como retirada de antiandrógenos, cetoconazol, dieti-
lestibestrol (DES), PC-SPES, dexametasona, amino-
glutetamida e altas doses de bicalutamida têm sido
reportados em algumas ocasiões para pacientes com
progressão, mesmo sob terapia antiandrógena. A
bicalutamida, na dose de 150 mg/dia, proporciona
uma redução de 50% do PSA de 20% dos pacientes
com CaPHR, além de estar associada a uma sobrevida
média de 15 meses (estudo SWOG).
Há cerca de 40 anos são conhecidas as tentativas de
utilização de estrogênios em pacientes com doença
progressiva sob deprivação andrógena. Uma redução
das dores por um período de dois a quatro meses
tem sido relatada por cerca de 40% dos pacientes. As
possibilidades de administração são dietilestibestrol
(DES) oral, com meia-vida curta e fosfestrol (meta-
bolizado à DES e bifosfatos), com meia-vida longa.
DES foi utilizado com este fim (na Alemanha, conhe-
cido como terapia com fosfestrol 1200 mg EV/24
horas, durante 10 dias) (Tabela 1). Altas doses promo-
vem feedback negativo, ação citotóxica direta (inibe
topoisomerases) e alívio da dor (bisfosfonados – like).
Profilaxia para trombose venosa profunda deve ser
realizada na fase de indução. Se possível, durante a
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 Guia Prático de Urologia
Tabela 1: Esquema terapêutico para uso de fosfestrol
continuidade deste tratamento, deve-se administrar
antiagregantes plaquetários.
Os bisfosfonados são altamente efetivos no con-
trole da dor e destruição óssea. Suas possibilidades
de uso incluem os seguintes medicamentos:
A)Pamidronato dissódico – 90 mg EV mensais;
B) Clodronato dissódico – 300 mg EV, administrar
em duas horas, por dois a cinco dias ou 400
mg VO três a quatro vezes ao dia;
C)Ácido zoledrônico – 4 mg em 100 mL de soro
fisiológico EV (em 15 minutos) cada três a quatro
semanas (fácil administração). Estudo fase III
com esta medicação demonstrou maior inter-
valo (significativo) de tempo até ocorrência de
eventos ósseos.
O tratamento com estrógenos deveria ser tentado
em pacientes com tratamento antiandrógeno conven-
cional já efetuado e com doença progressiva (escape
hormonal) e sintomática.
Quimioterapia (QT)
QT neoadjuvante para doença
localizada de alto risco
Há dois estudos sobre o uso da QT antes da pros-
tatectomia radical, com os seguintes critérios de
inclusão e drogas correspondentes:
A) Pacientes com cT3; T1-2 com Gleason escore
de 8 a 10; T2b-c, Gleason > 7, PSA > 10 ng/
mL; dez anos de expectativa de vida e com
menos de dois meses de bloqueio andrógeno
combinado. QT: três meses de bloqueio hor-
monal combinado, dois ciclos de seis semanas
de cetoconazol + doxorrubicina/vimblastina +
estramustina + agonista LH-RH + hidrocortisona
(30 mg diário);
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B) cT3-4, PSA > 20 ng/mL ou Gleason escore 8 a
10. QT: paclitaxel, carboplatina, estramustina e
bloqueio hormonal por até quatro ciclos;
C)cT2b, cT3-4, PSA > 15ng/mL, Gleason escore
8 a 10. QT: docetaxel, estramustina.
QT efetiva seria necessária para melhorar os resul-
tados do tratamento da doença T3, permitindo a
eliminação de micrometástases. Com a identificação
de novos agentes, cresce o interesse do seu emprego
para doença de baixo estádio. A QT, nesta fase de
doença, permanece experimental.
QT primária do câncer da próstata
metastático
Muitos estudos foram realizados nos quais, de
maneira prospectiva e randomizada, a terapia antian-
drógena, em comparação com uma terapia combi-
nada de antiandrógenos e QT (por exemplo: estra-
mustinfosfato, ciclofosfamida), foi analisada como
tratamento primário do CaP metastático. Nenhum
destes estudos demonstrou melhores taxas de sobre-
vida para o grupo de pacientes tratados com terapia
combinada, ou seja, com QT adicional. Este trata-
mento não apresenta, atualmente, indicação para
pacientes com CaP metastático virgem de tratamento.
QT para o CAP metastático refratário
ao tratamento hormonal
A grande maioria dos pacientes submetida à terapia
antiandrógena irá apresentar, na sua evolução, pro-
gressão. Estes pacientes esperam receber um trata-
mento alternativo quando do surgimento de dores
ósseas ou mesmo já quando do aumento dos valores
do PSA. Para o caso de uma mudança da terapia
antiandrógena ou da terapia com estrogênio não ter
sido efetiva, muitos autores recomendam QT como
ultima ratio.
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 Guia Prático de Urologia
A taxa de multiplicação das células do câncer pros-
tático é muito menor se comparada com outros tu-
mores (por exemplo: câncer de células germinativas
testiculares). Como a maioria dos citostáticos exerce
seus efeitos desejados sobre as células que se encon-
tram em replicação, a QT se torna pouco efetiva
para este tipo de tumor. Todavia, esta taxa de repli-
cação de um carcinoma resistente à terapia hormonal
e progressivo pode aumentar significativamente,
constituindo-se no momento adequado para que a
QT seja realizada. Muitas substâncias quimioterápicas,
citostáticas e citotóxicas (Tabela 2) foram estudadas
com o propósito de analisar os seus efeitos (redução
do tamanho tumoral, melhora dos sintomas
dolorosos). Nenhuma destas substâncias se mostrou
especialmente eficiente. Não se constatou, com o uso
de QT, remissão completa ou parcial duradoura. Até
o ano de 1997, a QT não estava associada ao aumento
do tempo de sobrevida.
Regimes contemporâneos demonstram que o
CaP não é tão insensível à QT como se acredi-
tava previamente
Embora não tenha sido estabelecido de modo
rigoroso, é provável que a terapia atualmente disponível
para o CaPHR modifique apenas discretamente a
história natural desta doença. As indicações para a QT
podem não ser restritas somente como tratamento
sintomático paliativo. Todavia, como é comum em
outros contextos em que a QT tem apenas um impacto
modesto sobre a sobrevida, decidir quando e como
utilizá-la permanece, tanto quanto uma ciência, também
uma arte. O melhor momento para sua indicação é
na progressão bioquímica/clínica da doença após
Tabela 2: Quimioterápicos estudados para o tratamento de câncer
de próstata metastático refratário à terapia hormonal
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esgotar as opções de tratamento hormonal, quando
o paciente apresenta estado geral regular ou bom.
Em 1997, estudo prospectivo randomizado
comparando mitoxantrona + prednisona versus
prednisona (somente) demonstrou melhores resultados
para a terapia combinada. Foram verificados melhores
resultados (para alguns quesitos) de qualidade de vida.
Este estudo permitiu a liberação (FDA – EUA) do
uso desta QT para CaP metastático.
A QT determina aumento do tempo de sobrevida.
CaP é quimiossensível
Pacientes com CaPHR têm atualmente múltiplas
opções de tratamento além das possibilidades secun-
dárias de terapias com agentes hormonais. QT com-
binada com agentes que afetam a integridade dos
microtúbulos (taxanos – paclitaxel, docetaxel) pare-
cem apresentar boa atividade e efeitos adversos tole-
ráveis. Em especial, regimes combinados com taxanos
representam uma opção promissora, com taxas de
resposta acima de 50%.
Muitos regimes de fase II demonstraram sobre-
vida média de 18 a 24 meses, em contraste com resul-
tados de 20 anos de estudo nos quais a sobrevida
média de pacientes com CaPHR era de apenas dez a
11 meses. Enquanto que a migração de estádio é
claramente responsável por alguns destes aparentes
melhoramentos, parece provável que progressos reais
também tenham sido adquiridos. Benefícios adicionais
de sobrevida relatados em estudos fase II estão para
ser confirmados em estudos fase III. Dados mais
recentes com único agente – docetaxel – têm demons-
trado atividade significativa deste. Sua administração
semanal (36 mg/m2) está associada à menor inci-
dência de mielossupressão. Estes ensaios com doce-
taxel como agente único dão suporte para aplicação
em regimes combinados.
Alguns esquemas de QT apresentados recente-
mente estão resumidos na Tabela 3. Estudos em fase
III encontram-se em desenvolvimento. Estudo do
grupo oncológico Southwest (SWOG) está tratando
pacientes com CaPHR com mitoxantrona + predni-
sona ou docetaxel e estramustina. O objetivo primá-
rio deste ensaio é determinar se existe aumento da
sobrevida global de 30% no braço dos taxanos.
No entanto, ainda não há liberação para sua
aplicação, exceto em protocolo de estudo, em países
como Alemanha e Estados Unidos. No Brasil, na
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 Guia Prático de Urologia

Tabela 3: Esquemas recentes de quimioterapia (QT) para câncer de próstata

prática clínica, alguns centros já utilizam QT para
pacientes com CaPHR. Novos agentes, em combi-
nação ou como droga única associada a estes regimes,
serão críticos para aumentar tempo de resposta e
sobrevida nos pacientes com CaPHR.
Leitura recomendada
1. Beer TM, Eilers KM, Garzotto M, Egorin MJ, Lowe BA, Henner
D. Weekly high-dose calcitriol and Docetaxel in metastatic
androgen-independent prostate cancer. J Clin Oncol, v. 21
(1): 123-8, 2003.
2. Ebert T, Bendhack ML (1997). Prostatakarzinom - Diagnostik,
hormonelle Therapie, Radiotherapie, Chemotherapie. Urologe
A, 36: 570-7.
3. Goodin S, Rao KV, DiPaola RS. State-of-the-art treatment
of metastatic hormone-refractory prostate cancer. The
Oncologist, 7: 360-70, 2002.
4. Walsh PC, Retik AB, Vaughan Jr ED, Wein, AJ. Campbell’s
Urology. Oitava edição, Philadelphia, 2002.
5. Wirth M. Prostatakarzinom - Therapie des lokal begrenzten
Prostatakarzinoms. Em: Rübben H (editor). Uro-Onkologie.
Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York, pp. 233-67, 2001.

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