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Seção I

Infecção e inflamação do
trato geniturinário

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Seção I

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Seção I

Capítulo 1
Infecção do trato urinário –
aspectos gerais

Irineu Rubinstein
Maurício Rubinstein

Introdução Infecções urinárias não-complicadas

Infecção do trato urinário (ITU) é a infecção bacte- Caracterizam-se por não apresentar alterações ana-
riana mais comum no ser humano. É a segunda infec- tômicas ou doenças associadas, sistêmicas ou não,
ção mais freqüente, só sendo ultrapassada pela gripe, que favoreçam ou potencializem a colonização ou a
que é de origem virótica. invasão infecciosa tecidual.
As infecções urinárias são responsáveis por mais A ITU não-complicada não é um problema grave,
não ocorrendo implicações clínicas de maior gravi-
de sete milhões de consultas por ano nos Estados
dade, tais como formações de abscessos ou mesmo
Unidos e por cerca de 100 mil hospitalizações. Em-
invasão do parênquima renal.
bora as ITUs, em geral, sejam fáceis de diagnosticar
e curar, uma série de fatores devem ser levados em Infecções urinárias complicadas
conta para se conseguir a melhor forma de trata-
mento. As recomendações para o diagnóstico e para ITU complicada é uma infecção em um indivíduo
a terapia variam com a idade, sexo, comorbidades, com o trato geniturinário anormal, seja de maneira
risco de patógenos resistentes, prévia resposta ao funcional ou de forma estrutural.
tratamento, uso de cateter e gravidez. As opções de De acordo com a sua localização anatômica, também
tratamento com agentes antimicrobianos têm aumen- podemos dividir a ITU em baixa e alta. A ITU baixa
tado nos últimos anos, assim como a utilização cada corresponde à cistite, uretrite, epididimite, orquite e
vez maior de probióticos. prostatite (aguda e crônica), e a ITU alta corresponde
Por outro lado, como um fator negativo, a resis- às infecções que acometem os rins (pielonefrites).
tência bacteriana também está aumentando progres- A classificação da ITU, em baixa e/ou alta, em
sivamente. assintomática ou sintomática, complicada ou não-
complicada, e esporádica ou recorrente, é de funda-
mental importância, já que a etiologia, a escolha dos
Conceitos antibióticos a serem utilizados e o tempo de trata-
mento poderão variar consideravelmente.
Conceitua-se infecção do trato urinário (ITU) Bacteriúria assintomática corresponde ao achado de
quando ocorre colonização por agentes infecciosos, bactérias na urina (igual ou superior a 100 mil UFC/mL
com invasão tecidual, em qualquer parte do trato em duas amostras de jato médio), na ausência de piúria
urinário. Exceto pela parte distal da uretra, o trato e sintomas clínicos. É comum em crianças do sexo
geniturinário é estéril. A presença de bactérias dentro feminino e ocorre em 1% a 7% das mulheres adultas. É
deste trato estéril constitui uma infecção. muito importante o seu tratamento nas mulheres grávidas.

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Guia Prático de Urologia

Epidemiologia relacionada à litíase por estruvita. Outras bactérias


produtoras de urease são: Haemophilus influenzae,
As variáveis que devem ser consideradas na Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Serratia sp,
epidemiologia da ITU incluem a idade, o sexo, Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus epidermidis.
presença de comorbidades, risco de patógenos resis- As bactérias são as principais responsáveis pelas
tentes, resposta prévia ao tratamento, uso de cateter ITUs, embora fungos, leveduras e vírus também
vesical, gravidez, se o trato urinário é normal ou não, possam produzi-las.
se a infecção é sintomática ou assintomática. Devemos caracterizar o número de bactérias por
As ITUs ocorrem em todas as faixas etárias em mL de urina para que o diagnóstico seja mais preciso.
ambos os sexos. Mais freqüentes nas mulheres, pois Assim, para diferenciar uma infecção verdadeira de
sabemos que 10% a 20% delas apresentarão uma uma contaminação, devemos considerar bacteriúria
infecção em algum período de suas vidas. A preva- significativa quando houver 100 mil UFC ou mais por
lência de bacteriúria assintomática em mulheres mL de urina coletada em condições de assepsia.
grávidas varia de 2% a 7%, pois se sabe que a gravidez Estudos recentes têm sugerido que, especificamente
modifica as manifestações e as seqüelas das infecções, para infecções urinárias relacionadas à Escherichia coli e
tanto no trato urinário superior como no inferior. ao Staphylococcus saprophyticus, 100 UFC/mL de urina
Consideradas as principais causas de hospitalização já seria indicativo de processo infeccioso em mulheres
e morbidade em crianças, as ITUs também são as sintomáticas. Para homens com processo sintomático,
responsáveis por uma quantidade significativa de este número deveria ser pelo menos 1.000 UFC/mL,
estados febris não-explicados, em crianças abaixo dos enquanto com o paciente com cateter urinário deve se
3 anos de idade. Estudos retrospectivos estimaram aceitar 100 UFC/mL como indicador de infecção
que 0,3% a 1,2% dos bebês desenvolverão ITU urinária. Na vigência de outras bactérias ou germes,
sintomática durante o primeiro ano de vida. Relações sugere-se manter o critério de 100 mil UFC/mL ou
entre determinadas enfermidades que poderão surgir mais.
durante a vida, como diabete, neuropatias, neoplasias,
hipertrofia prostática, certamente deverão ser
encaradas como fatores predisponentes às ITUs.
Fisiopatologia
As principais vias de entrada da infecção urinária
Etiologia no trato urinário são:
via ascendente
As infecções inespecíficas do trato geniturinário via hematogênica
são causadas principalmente por bactérias aeróbias via linfática extensão direta de outros órgãos.
Gram-negativo (Escherichia coli, Proteus mirabilis,
Via ascendente
Klebsiella sp, Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa,
Serratia sp, Morganella morganii, Providencia stuartii), cocos É a mais freqüente e importante via de infecção,
Gram-positivo (Staphylococci, Streptococci grupos D e sendo necessários vários fatores fundamentais para
B) e, em menor extensão, por bactérias anaeróbias que ocorra a infecção vesical: colonização periuretral
(Bacteroides fragilis, Peptostreptococci), e por micror- do patógeno proveniente da flora intestinal devido a
ganismos que requerem técnicas especiais para serem fatores mecânicos, defecação, sudorese e higiene
identificados (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma pessoal. A colonização do vestíbulo vaginal e da uretra
urealyticum, Gardnerella vaginalis). distal dependerá da competição com a flora local e
Em termos gerais, a freqüência de germes obser- do pH vaginal, que é muito influenciado pelo nível
vados na ITU é universal e a predominância da de estrogênios. O nível de IgA local, bem como a
Escherichia coli varia de 85% a 90%. existência de fatores de aderência bacteriana como
As infecções adquiridas em hospitais freqüentemente fímbrias, adesinas e hemolisinas, participa dos meca-
envolvem os patógenos mais resistentes (Pseudomonas nismos iniciais deste processo infeccioso. A uretra
aeruginosa, Serratia marcescens) e requerem terapia com curta feminina é, sem dúvida, um dos fatores permis-
agentes antimicrobianos parenterais. sivos deste mecanismo.
Devemos ressaltar as bactérias produtoras da Para que a cistite se estabeleça, os fatores naturais
enzima urease, sendo a espécie Proteus mirabilis a mais de proteção (tais como a urina, como um inibidor

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natural pela elevada hipertonicidade, pelo pH baixo permanece como um forte preditivo de ITU. Também
e presença de ácidos orgânicos; a presença de proteína a história de cirurgia no trato geniturinário e a presença
de Tamm-Horsfall; o muco vesical; a secreção local de volume residual elevado são fatores importantes.
de IgA e IgG; o esvaziamento normal da bexiga) Por estes dois últimos fatores, pode-se pensar que o
deverão ser ultrapassados. Para que este processo trato urinário não esteja funcionalmente normal e,
patológico se complete, devemos lembrar dos fatores conceitualmente, pode-se colocar a ITU nesta faixa
relacionados à resistência bacteriana, principalmente etária como uma forma de ITU complicada.
em relação à Escherichia coli (fatores de aderência das
bactérias ao urotélio, polissacarídeos K na cápsula,
Tabela 1: Fatores de risco para ITU
sorotipos específicos O:K:H da E. coli).

Via hematogênica
Não é comum e ocorre especialmente em situa-
ções específicas, nas quais existem alterações da
resistência do paciente, doenças sistêmicas infec-
ciosas ou em situações em que ocorrem alterações
anatômicas ou funcionais nos rins, favorecendo a
permanência da bactéria.

Via linfática
A ITU pelos canais linfáticos provavelmente
ocorre, porém é rara. Existem condições em que
poderia ocorrer por via ascendente, da bexiga para
os rins, por meio de capilares linfáticos periureterais.

Extensão direta por outros órgãos


Abscessos intraperitoneais, especialmente os asso-
ciados às doenças inflamatórias intestinais, doença Infecções urinárias complicadas
inflamatória pélvica em mulheres, abscessos perive-
Esta forma de ITU acompanha-se por anorma-
sicais e fístulas do trato geniturinário podem propor-
lidades que podem ser anatômicas, funcionais ou meta-
cionar infecção do trato urinário por extensão direta
bólicas e pode alterar o curso da infecção, tornando
destes órgãos.
mais difícil a sua cura. Geralmente o agente infeccioso
é bem mais resistente, levando mais facilmente a
Tipos de infecção recidivas e/ou a recorrências. O perigo adicional de
sepse está sempre presente, e a morbidade e a morta-
lidade são maiores, sobretudo nos pacientes idosos
ITU aguda não-complicada ou hospitalizados.
Este é um problema comum em mulheres. A maior A UTI pode ser, ainda, sintomática ou assinto-
incidência é nas mulheres jovens, sexualmente ativas, entre mática, e pode envolver o trato urinário inferior
20 e 40 anos, e nas mulheres pós-menopausa. A ou superior.
incidência de ITU não-complicada tem sido estimada ITU sintomática
em 0,5/pessoa/ano, e 27% a 48% das mulheres sadias
com episódio de uma infecção terão infecção recorrente. A ITU sintomática é identificada quando existem
Nem todas as mulheres apresentam o mesmo sintomas clínicos atribuídos à presença de bactérias
risco para o desenvolvimento de infecções não- no trato urinário. Os sintomas podem variar depen-
complicadas. As maiores determinantes de infecção dendo do local de infecção (rim ou bexiga).
são de ordem genética e comportamental (Tabela1). A ITU sintomática pode se apresentar como uma
Os fatores do hospedeiro diferem entre mulheres ITU aguda não-complicada, tipo cistite aguda em
jovens e pós-menopausa. A história de ITU no passado mulheres, ou como uma pielonefrite aguda não-

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obstrutiva, que representa uma ITU sintomática do terapia pode se tornar mais complexa. Deve-se levar
trato urinário superior, na mesma população. em conta os fatores de risco e a apresentação clínica
de cada caso, para se fazer um diagnóstico correto e
ITU assintomática um tratamento efetivo.
Esta forma representa o achado de bactérias em
número apropriado na urina de pacientes que não
apresentam nenhuma sintomatologia urinária. É muito
Literatura recomendada
importante o tratamento de bacteriúria assintomática 1. Stamm WE, McKevitt M, Roberts PL, et al. Natural history
em pacientes grávidas. Em pacientes idosas, é comum of recurrent urinary tract infections in women. Rev Infect
o achado de bacteriúria assintomática. Dis. 3: 77-80, 1991.
2. Stamm WE, Hooton TM. Management of urinary tract
Muitos pacientes com bacteriúria assintomática infections in adults. N EnglJ Med. 329: 1328-32, 1993.
apresentam uma resposta de defesa imunitária no 3. Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, et al. A prospective
seu trato geniturinário, representada por piúria ou study of risk factors for asymptomatic urinary tract infection
outras condições imunes ou inflamatórias. in young women. N Engl J Med. 335: 468-74, 1996.
4. Raz R, Gennen Y, Wasser J, et al. Recurrent urinary tract infection
O diagnóstico e o tratamento de pacientes com in postmenopausal women. Clin Infect Dis. 30: 152-6, 2000.
ITU, em geral, é bem-sucedido, mas em determi- 5. Anthony Schaeffer. Infections of the Urinary Tract. In: Walsh PC
nadas populações, tais como idosos e grávidas, a et al. 8th ed. Campbell’s Urology. Saunders. 515-602, 2002.

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Capítulo 2
Cistite bacteriana aguda

Roberto Kiehl

Introdução importante, sendo responsável por até 10% dos casos


em adultos jovens com vida sexual ativa.
A cistite bacteriana é a síndrome clínica característica
da resposta inflamatória do urotélio vesical à invasão
bacteriana, e geralmente é acompanhada de disúria, Diagnóstico
polaciúria, urgência miccional e dor suprapúbica. É
dita não-complicada quando ocorre na ausência de A cistite provoca irritação da bexiga e da uretra;
disfunção anatômica e/ou fisiológica. disúria, polaciúria, urgência, micções com pouco volume
A infecção do trato urinário como um todo tem e dor suprapúbica são os sintomas clássicos e freqüentes.
incidência de sete milhões de casos por ano nos O diagnóstico presuntivo da cistite é baseado no
EUA, sendo a cistite a maior responsável por eles. quadro clínico associado à piúria, hematúria e
Exceto no período neonatal, a freqüência dessas bacteriúria encontradas na análise microscópica da urina
infecções é maior em mulheres do que em homens, (urina tipo 1). A confirmação do diagnóstico é reali-
sendo que 1,2% das consultas femininas anuais tem zada através de cultura da urina e é considerada positiva
como causa a cistite. para infecção na presença de no mínimo 100 mil uni-
A bacteriúria, contaminação da urina por bactérias, dades formadoras de colônia (UFC) por mL. Porém,
tem prevalência de 3,5% na população geral e em em pacientes sintomáticos, culturas com até 100 UFC
sua maioria é assintomática. A infecção propriamente são considerados positivos. Casos com quadro clínico
dita se dá pela interação do patógeno ao hospedeiro e urinálise clássicos não necessitam de confirmação
com invasão tecidual em que o agente se sobrepõe com urocultura. Entretanto, pacientes com quadro
às defesas do hospedeiro por sua alta virulência ou clínico atípico, crianças, gestantes, diabéticos, idosos e
as defesas do paciente estão comprometidas por pacientes que tenham sido tratados recentemente com
alguma patologia sistêmica ou local associada. antibioticoterapia ou apresentem infecção urinária
As vias de infecção são: ascendente, hematogênica, recorrente devem realizar urocultura para confirmação
linfática e extensão direta de órgãos vizinhos. A via do diagnóstico e para guiar a terapia através de
ascendente é a mais freqüente e as bactérias Gram- antibiograma.
negativo do reservatório fecal são as mais comumente O diagnóstico diferencial da cistite bacteriana se dá
responsáveis pela cistite, sendo que em 80% a 85% com outras doenças inflamatórias e infecciosas em que
dos casos a Escherichia coli é o patógeno isolado. Outros os sintomas urinários irritativos estejam presentes.
patógenos Gram-negativo associados, são: Proteus e Uretrites por patógenos de transmissão sexual, vaginites,
Klebsiella. Dentre os agentes Gram-positivo envolvidos tumores de bexiga, cistite intersticial e litíase uretral e
nas cistites, o Staphylococcus saprophyticus é o mais vesical são alguns exemplos.

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Tratamento eficácia comparável ao de sete dias com menos efeitos


colaterais e menor custo. O esquema de dose única
O tratamento da cistite é feito através de antibio- pode ser adotado, mas tem taxa menor de cura e
ticoterapia e pode variar conforme a preferência do maior de recorrência.
médico, a idade do paciente e o perfil de resistência
dos patógenos da comunidade ou hospital em que o
paciente adquiriu a doença. Infecção urinária recorrente
O sulfametoxazol associado à trimetoprima, que
interfere no metabolismo de folato da bactéria, ou à A recorrência da cistite pode se dar por reinfecção
trimetoprima isolada, que é tão efetiva quanto a asso- ou por persistência da bactéria. A reinfecção se dá por
ciação das medicações e tem menos efeitos colaterais, patógenos ou cepas diferentes e é o tipo de recorrência
pode ser usada em comunidades em que a taxa de mais freqüente, responsável por 95% dessas; ocorre em
resistência da E. coli seja inferior a 20%. É o antibiótico pacientes com maior susceptibilidade à invasão tecidual
mais freqüentemente utilizado devido a seu baixo custo. ou com anormalidade que reduza a formação ou
Entretanto, reações adversas à medicação como excreção da urina (exemplo: bexiga neurogênica) ou
alterações gastrointestinais e rashes cutâneos não são que facilite a introdução de patógenos no trato urinário
raros. Não deve ser usado em gestantes devido a (exemplo: fístula vesicovaginal). O tratamento visa à
hepatotoxicidade fetal. correção da anormalidade e, se essa não for possível, é
As fluoroquinolonas, que inibem a DNA-girase indicada a profilaxia com antibiótico em baixa dose
bacteriana, enzima necessária para replicação do por tempo prolongado.
DNA, e têm resistência inferior a 5% na maioria das A persistência bacteriana se dá pela reemergência da
comunidades, é boa opção terapêutica, especialmente mesma bactéria e ocorre por cálculo infectado, prostatite
em comunidades com alta taxa de resistência ao crônica bacteriana, rim atrófico unilateral infectado,
sulfametoxazol-trimetoprima. São praticamente duplicação e ectopia ureteral, corpo estranho, divertículo
ineficazes contra anaeróbios, o que altera pouco a uretral, rim esponja medular unilateral e outros que
flora intestinal. Classicamente, são contra-indicadas devem ser prontamente identificados e tratados.
em crianças, gestantes e mulheres que estejam ama-
mentando, devido ao risco de lesão da cartilagem de
crescimento que foi comprovado em estudos experi- Leitura Recomendada
mentais, mas que não foi comprovado em humanos.
1. Schappert SM. Ambulatory care visits to physician offices, hospital
A amoxicilina, cefalosporinas de primeira geração outpatient departments, and emergency departments. United
e sulfonamidas não são indicadas, porque um terço States, 1997. Vital Health Stat 1999; 13 (143): I-IV, 1-39.
das bactérias são resistentes ao seu efeito, entretanto, 2. Latham RH, Running K, Stamm WE. Urinary tract infections
para gestantes, cefalosporinas de primeira geração in Young adult women caused by Staphylococcus
saprophyticus. JAMA. 1983; 250: 3036.
e amoxicilina são as drogas de escolha. O uso de 3. Stamm WE, Counts GW, Running KR, e col. Diagnosis of
aminoglicosídeos é indicado para pacientes com cis- coliform infection in acutely dysuric women. N Engl J
tite complicada e que necessitem de antibio- Méd. 1982; 307: 463.
ticoterapia intravenosa. 4. Harbord RG, Gruenenberg RN. Treatment of urinary tract
infections with a single dose of amoxycillin, co-trimoxazole,
A antibioticoterapia por três dias é o esquema mí- or trimethoprim. Br Méd J. 1981; 238: 1301.
nimo mais efetivo para a maioria das medicações 5. Christ W, Lehnert T, Ulbrich B: Specific toxologic aspects to
para tratamento da cistite bacteriana. O esquema tem the quinolones. Rev Infect Dis. 1988; 10: 41.

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Capítulo 3
Cistites de repetição

Cláudio Luiz Martins Lima

Introdução Ingestão hídrica

O tratamento da infecção do trato urinário (ITU) Faz parte dos mecanismos de defesa do aparelho
tem seu alicerce no uso de antibióticos, tanto profi- urinário a presença de um fluxo urinário constante,
láticos como curativos. No caso das cistites de repe- unidirecional e sob baixa pressão. A urina é arma-
tição por reinfecção (variação do agente causal), diante zenada e eliminada pela bexiga sem que haja resíduo
de uma aparente falha dos antibióticos, lança-se mão urinário pós-miccional. Uma ingesta significativa de
líquidos mantém esse processo e permite uma “lava-
de medidas não-farmacológicas na tentativa de eli-
gem” vesical (wash out), impedindo que bactérias
minar os fatores predisponentes. Essas medidas
penetrem na bexiga. Entretanto, a maioria dos anti-
associadas aos antibióticos são desconsideradas por
bióticos que atuam contra a ITU necessita de uma
muitos autores e enfatizadas por outros que as utilizam
concentração urinária suficiente para sua ação. Um
independente se a ITU for de repetição ou não. Sua
volume aumentado de urina diluiria a droga, impe-
real utilidade é, na maioria das vezes, de difícil ava-
dindo sua atuação.
liação. O problema é que alguns fatores predis-
ponentes, como má higiene perineal, podem ser Higiene perineal e hábitos intestinais
importantes para determinado indivíduo enquanto
que, para outro, não possuem qualquer significado. Como os uropatógenos são, na sua maioria, oriun-
Muitas pessoas com péssimos hábitos de higiene dos da flora intestinal, uma higiene perineal adequada
nunca tiveram ITU. Nas cistites de repetição, muitas é aconselhável na prevenção da ITU. A utilização de
vezes, diante de um(a) paciente angustiado(a), somos líquidos, pomadas ou cremes antissépticos perineais
induzidos a usar medidas que auxiliem os antibióticos. não se mostrou útil.
Os trabalhos que mostram resultados favoráveis
não avaliam as medidas higiênicas, talvez as verdadeiras
Medidas não-farmacológicas responsáveis pelo sucesso, que acompanham a colo-
cação das substâncias perineais. O uso de duchas ou
Como é aconselhado em qualquer falha de trata- banhos de assento devem ser eliminados pelo risco
mento, uma revisão da história e exame físico são neces- de contaminação.
sários. Procurar erros no tratamento. Checar se o paci- Hábitos intestinais alterados (constipação intestinal,
ente cumpriu a prescrição corretamente ou se houve diarréia) devem ser normalizados, pois aumentam a
algum problema de absorção da droga. colonização de germes no períneo.

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Estrógenos nestes requisitos são: nitrofurantoína, sulfametoxazol-


trimetoprima (SMX-TMP), cefalexina e as novas
Mulheres na menopausa apresentam freqüentemente quinolonas. O uso de anti-sépticos urinários como o
ITU e cistites de repetição. A estrogenoterapia de mandelato ou hipurato de metenamina e o ácido
reposição é eficaz na restauração do trofismo vaginal, nalidíxico foram abandonados por terem menos
no restabelecimento da colonização pelos lactobacilos eficácia que os antibióticos e por induzirem resistência
e elimina os uropatógenos. mais rapidamente. Os mecanismos de ação diferem
entre as drogas utilizadas. Enquanto o SMX-TMP
Espermicidas e tampões
erradica a flora aeróbica Gram-positivo do intestino,
Espermicidas encontrados nos diafragmas e os a nitrofurantoína elimina as bactérias que penetram
tampões vaginais propiciam as cistites de repetição por na urina. A cefalexina deve ser usada em doses baixas
facilitarem a colonização de E. coli devido à eliminação a fim de não criar resistência bacteriana. Ela e as fluo-
de lactobacilos. Seu uso deve ser descontinuado. roquinolonas esterilizam a flora intestinal e vaginal.
As fluoroquinolonas são caras e não devem ser uti-
Atividade sexual lizadas na gravidez.
O tempo de utilização varia de dois a seis meses
Em algumas mulheres, a atividade sexual é um fator
com a ingestão da droga à noite antes de dormir. As
de risco para cistites de repetição. Medidas como urinar
doses geralmente empregadas são:
antes e após as relações sexuais e o uso de antibióticos
Nitrofurantoína 100 mg
(nitrofurantoína, sulfa, quinolonas, cefalexina) em dose
SMX-TMP 400 mg + 80 mg
única após reduzem significativamente os episódios
Cefalexina 250 mg (ou menos)
de ITU.
Norfloxacina 200 mg
Em casos de cistites de repetição de baixa freqüência
Esquema de quimioprofilaxia (dois episódios/ano), a paciente pode se automedicar
com dose única de uma das drogas acima.
A quimioprofilaxia visa diminuir a freqüência de
cistites de repetição que ocorre principalmente em
mulheres. Sua utilização reduz a reinfecção em 95%
Leitura recomendada
quando comparada ao placebo. O agente utilizado 1. Schaeffer AJ. Infections of the urinary tract In: Walsh PC et
deve ter uma boa concentração urinária, ser efetivo al 8th ed. Campbell’s Urology. Saunder 2002; 515-602.
contra uropatógenos localizados no intróito vaginal 2. Lenz LL. Infecção do Trato Urinário na Mulher. In: Rubinstein
e nas fezes, bem como não induzir resistência I. Urologia Feminina 1999; 73-81.
3. Kunin CM Detection, Prevention and Management
bacteriana. Além disso, deve ter poucos paraefeitos of Urinary Tract Infection 4th ed 1987.
e ter preço acessível. Os agentes que mais se encaixam 4. Andriole V. Infecções do Trato urinário. 4th ed 1988.

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Capítulo 4
Pielonefrite aguda

Carlos Ary Vargas Souto

Introdução Uma ecografia deve ser realizada à procura de litíase,


hidronefrose ou abscesso renal. Conforme o resultado
Pielonefrite aguda é uma síndrome clínica que do exame ultra-sonográfico, outros exames podem
consta de dor no flanco, febre maior que 38oC, náu- ser necessários, como os raios X simples de abdome,
seas ou vômitos. Ao exame físico, há dor à palpação a cintilografia com DMSA/MAG3 e a tomografia
e à punho-percussão lombar. computadorizada de abdome. A cintilografia renal com
A etiologia é a mesma das infecções urinárias baixas. DMSA é particularmente útil na criança. A infecção
Predomina a Escherichia coli de 70% a 95% dos casos, impede a captação do radiomarcador pela célula tu-
seguida de longe pelo Staphylococcus saprophyticus em cerca bular renal, resultando em áreas de baixa atividade ou
de 5%. Raramente aparecem outras enterobactérias falta de função. Se esta imagem de falta de captação
como o Proteus, a Klebsiella e o enterococo. for em forma de estrela, o quadro é compatível com
pielonefrite aguda. Se a falha for focal, deve ser
pielonefrite crônica. Este método é o mais sensível e
Diagnóstico precoce para o diagnóstico de pielonefrite aguda
pediátrica. Assim, em crianças, devemos pedir o
O exame comum de urina, usualmente, revela piúria
DMSA, como o primeiro exame de imagem. A pielo-
(> 5 leucócitos) e hematúria (> 3 hemácias por campo
nefrite pode ser simples ou complicada. A primeira
de 400 X). A coloração de Gram na bacterioscopia
responde rapidamente a antibióticos orais. A compli-
da urina ajuda a escolha do tratamento empírico.
cada tem uma evolução arrastada, requerendo trata-
A urocultura do jato médio revela, em geral, mais
mento mais agressivo.
de 100 mil bactérias/mL. Abaixo desse valor, even-
tualmente é possível tratar-se de contaminação. Toda-
Pielonefrite aguda – diagnóstico
via, o exame de um paciente com quadro clínico
EQU (exames físico, químico e
típico pode revelar pequeno número de bactérias. do sedimento da função renal)
Neste contexto, o valor de mil bactérias/mL é Urocultura com antibiograma
significativo. Na cultura obtida por punção supra- Hemograma
púbica, qualquer número significa infecção. A Ecografia abdominal total
hemocultura deve ser solicitada, pois existe risco de Raios X simples do abdome
septicemia em alguns casos. O hemograma revela Cintilografia renal com DMSA
leucocitose com desvio à esquerda. Tomografia computadorizada abdominal total

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Seção I

Tratamento rência bacteriana. Pode ocorrer uma forma grave de


pielonefrite intersticial. Não é rara a necrose papilar,
O tratamento deve ser iniciado logo após a coleta e as papilas eliminadas obstruem o ureter. O trata-
das amostras para cultura. A medicação de escolha para mento empírico da pielonefrite aguda complicada,
a pielonefrite não-complicada é a ciprofloxacina 500 enquanto o exame bacteriológico ainda não está dispo
mg de 12 em 12 horas por sete dias. Se for criança, nível, deve incluir drogas mais abrangentes capazes
mulher grávida ou mãe que está amamentando, é contra- de combater organismos resistentes. Nesta situação,
indicado o uso de quinolonas. As alternativas são amino- recomenda-se:
penicilinas (ampicilina ou amoxicilina mais) inibidor da Fluoroquinolonas
betalactamase) ou uma cefalosporina de segunda ou Amoxicilina + clavulonato
terceira geração. Este último esquema é também reco- Ampicilina + sulbactan
mendado se o Gram da urina inicial mostra bactérias Aminoglicosídeos
Gram-positivo. O tratamento é modificado quando Cefalosporinas de 2ª ou 3ª geração
vem o teste de sensibilidade da urocultura. Uma série Imipenem + cilastatina.
de fatores pode tornar a pielonefrite complicada:
gravidez, diabete, presença de cateteres, resíduo pós- Pielonefrite aguda – tratamento
miccional, uropatia obstrutiva, refluxo vesicureteral, Ciprofloxacina
derivação urinária, insuficiência renal e imunodeficiência. Aminopenicilinas (ampicilina ou amoxicilina
Aparecem então novas bactérias como Klebsiella, + inibidor da betalactamase)
Aminoglicosídeos
Pseudomonas, estafilococos e enterococos.
Cefalosporinas de 2ª ou 3ª geração
A pielonefrite pode aparecer durante a gravidez, Imipenem + cilastatina
usualmente no último trimestre. Recomenda-se a cefa-
losporina de segunda ou terceira geração, amino-
penicilina + inibidor da betalactamase ou aminogli- Leitura recomendada
cosídeo. Às vezes é preciso tratar a ureteroidronefrose 1. Schaeffer, AJ. Infections of the urinary tract. In: Walsh, PC
com um cateter ureteral tipo duplo J que ficará in situ et al., Campbell’s Urology, Saunders – Philadelphia: 8th
até o parto. ed. Elsivier Science, 2002, pp. 515-602.
A pielonefrite do diabético tem características pró- 2. Naber, KG et al. EAU idelines for the management of urinary
and male genital tract infections. Urinary Tract Infection
prias. A Klebsiella é muito comum nestes pacientes. O (UTI) Working Group of the Health Care Office
diabete leva a uma diminuição da resistência à infec- (HCO) of the European Association of Urology
ção. A glicosúria inibe a fagocitose e aumenta a ade- (EAU). Eur Urol 2001 Nov; 40 (5): 576-88.

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Seção I

Capítulo 5
Infecção do trato
urinário na gestação

César Milton Marinelli


Alexandre Oliveira Rodrigues

A infecção do trato urinário (ITU) é a infecção cultural, multiparidade, diabete melito, bexiga neuro-
bacteriana mais comum da gestação. Graças às alte- gênica e antecedente de ITU, de infecção genital, de
rações fisiológicas decorrentes da gravidez (Tabela abortamento e de infecção puerperal.
1), as gestantes são mais suscetíveis a complicações e Pielonefrite aguda é a complicação mais importante
seqüelas graves decorrentes das ITU, com impacto dos casos de bacteriúria, com taxas reportadas de 20%
importante na morbimortalidade materno-fetal no a 60% naqueles com bacteriúria não-tratada, sendo
ciclo gravídico-puerperal. que 60% a 75% dos casos ocorrem no terceiro trimestre
A bacteriúria assintomática é observada em cerca e 5% desenvolvem choque séptico. Outras compli-
de 5% das gestantes, com taxas variando de 2,5% a cações maternas são o desenvolvimento de anemia e
15%, sendo esta semelhante à incidência nas pacientes hipertensão gestacional, ITU pós-parto, pielonefrite
não-grávidas. Os agentes mais comumente associados crônica e insuficiência renal crônica.
são Escherichia coli, Staphylococcus coagulase-negativos Em relação às complicações fetais, acredita-se que a
e Citrobacter freundii. bacteriúria é um fator predisponente para prematuridade
O aumento das taxas de bacteriúria está relacio- e retardo do crescimento fetal intra-uterino, com
nado com o avanço da idade gestacional, idade ma- conseqüente baixo peso ao nascer, promovendo assim
terna avançada, baixo nível socioeconômico e aumento na morbimortalidade perinatal.

Tabela 1: Alterações fisiológicas durante a gestação

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Seção I

Recomenda-se que testes de urocultura devam ser de tetraciclinas, quinolonas e sulfas no primeiro
feitos no primeiro exame pré-natal, de preferência trimestre.
no primeiro trimestre. Se o resultado for negativo, Recomenda-se que na escolha da terapia antimi-
novo exame deve ser realizado na 16a semana de crobiana deve ser respeitado o resultado da urocultura
gestação. Na coleta de urina, é imprescindível rigo- e do antibiograma, o estágio da gestação, os dados clí-
roso critério de antissepsia, entretanto a cateterização nicos maternos (função renal e hepática, hipersen-
uretral deve ser evitada, pelo risco de contaminação sibilidade) e as características dos agentes antimi-
ascendente da bexiga. Recomenda-se investigação do crobianos, com referência especialmente para a sua
trato urinário, no período gestacional, somente na farmacocinética, toxicidade materna e fetal e o risco de
falha do primeiro curso de tratamento antibiótico e teratogênese. A Tabela 2 lista os principais antibióticos e
nos casos de infecções recorrentes ou pielonefrite. respectivas toxicidades se utilizados na gestação.
Bacteriúria assintomática raramente se resolve A maioria dos autores demonstra preferência pelo
espontaneamente durante a gestação, sendo que o tratamento antibiótico com amoxicilina, nitrofurantoína,
seu tratamento tem grande impacto na incidência de cefalosporina ou penicilinas. Ainda é controversa, por-
pielonefrite aguda, com incidência menor que 5% tanto não recomendada, a utilização de esquemas
nas pacientes tratadas. antibióticos de dose única ou de três dias, assim como
O uso de antibióticos durante a gestação é muito o uso de quinolonas. antibioticoprofilaxia (com uso da
peculiar. Medicamentos usados com segurança na metade da dose diária usual) deve ser reservada àquelas
prática clínica diária não devem ser usados nas com falência no primeiro curso do tratamento, nos casos
gestantes, como cloranfenicol e sulfonamidas, além de infecções recorrentes e pielonefrite.

Tabela 2: Potencial toxicidade dos agentes antimicrobianos durante a gestação

Leitura recomendada Trato Urinário na gestação. Femina, 2002, 30 (5): 299-303.


3. Loughlin, KR. Management of urologic problems during
pregnancy. Urol, 1994, 44 (2): 159-169.
1. Schaeffer, AJ. Urinary tract infections during pregnancy. In:
4. MacLean, AB. Urinary infection in pregnancy. Br J Urol,
Walsh, PC et al. Campbell’s Urology, Saunders. Philadelphia: 1997, 80 (1): 10-13.
8th ed., Elsivier Science, 2002, 581-86. 5. Patterson, TF; Andriole, VT. Bacteriuria in pregnancy. Infect.
2. Marinelli, CM; Rodrigues, AO; Aragão, AJ et al. Infecção do Dis. Clin. North Am, 1992, 19 (1): 149-54.

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Seção I

Capítulo 6
Infecção do trato urinário
no idoso

Antonio Carlos Pereira Martins


Haylton Jorge Suaid

Introdução Etiologia
A prevalência da bacteriúria aumenta com a idade, A Escherichia coli é a causa mais comum de infecção
internações em clínicas ou hospitais e doenças asso- urinária em idosos da comunidade. Nos pacientes
ciadas, podendo exceder 50% dos idosos (> 65 anos), internados aumenta a prevalência de Proteus, Klebsiella,
sendo em algumas séries três vezes maior em mulheres Enterobacter, Serratia, Pseudomonas e enterococo. A
que em homens. Estudos longitudinais mostram que importância do Staphylococcus saprophyticus é contro-
a bacteriúria assintomática é muito mais comum que vertida. A infecção por agentes múltiplos é mais
a revelada por estudos simples, e indicam que a maio- comum nos idosos.
ria dos idosos terá episódios de bacteriúria no de-
correr do tempo.
Diagnóstico
Fisiopatologia A ITU no idoso nem sempre é evidente porque
os sintomas urinários freqüentemente estão ausentes
O aumento da suscetibilidade dos idosos à ITU e doenças concomitantes podem mascarar ou
(infecção do trato urinário) é de causa multifatorial. mimetizar esta infecção. Mesmo infecções graves do
Alguns dos fatores apontados são: redução da imu- trato urinário superior nem sempre se associam à
nidade celular, disfunção vesical neurogênica, hiper- febre ou à leucocitose. Nada obstante, mau odor ou
plasia prostática benigna, alterações da micro-estru- turbidez da urina levantam suspeita de infecção.
tura do epitélio transicional e parede vesical, confusão Entretanto, urina turva ou com depósito, às vezes
mental ou demência, alteração da microflora perineal de aspecto leitoso ou purulento, associada a pH uri-
devido à incontinência fecal e urinária, aumento da nário alcalino (dieta rica em vegetais), sugere preci-
incidência de cateterismo, redução das propriedades pitação de sais de fosfato e não, infecção.
bactericidas da secreção prostática e mudanças do No exame físico dos homens com suspeita de
trofismo vaginal (com elevação do pH) e uretral em bacteriúria, ênfase especial deve ser dada à palpação
mulheres associadas à menopausa. abdominal e ao toque retal para avaliação prostática.
A bacteriúria assintomática no idoso é mais Em mulheres, deve-se observar o trofismo vaginal e
freqüente naqueles que referem história pregressa a existência eventual de prolapso da bexiga (cistocele),
de ITU. reto (retocele) ou útero.

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Guia Prático de Urologia

O diagnóstico é firmado por meio da cultura de Tratamento


urina (jato médio) com contagem > 100 mil colô-
nias/mL. Piúria isolada de jato médio (> 10 mil Na maior parte dos casos, a bacteriúria no idoso é
leucócitos/mL) não é um bom indicador de infecção, assintomática, o tratamento não reduz a incidência de
pois há trabalhos mostrando que nestas circunstâncias reinfecções subseqüentes e muitas das infecções
a urocultura é negativa em mais de 60% dos idosos. assintomáticas se resolvem espontaneamente. Devido
Mas a ausência de piúria é um bom indicador de a estes fatos, associados à preocupação com os efeitos
ausência de bacteriúria. colaterais das drogas, ao favorecimento da emergência
Como anormalidades do trato urinário predispõem de cepas bacterianas resistentes e à relação custo/bene-
ou favorecem complicações da bacteriúria, recomenda- fício duvidosa, chegou-se ao consenso de que a bacte-
se avaliação urológica criteriosa. riúria assintomática no idoso não deve ser tratada.
Geralmente esta avaliação começa com os raios X O tratamento da bacteriúria assintomática em busca
simples de abdome e ultra-som transabdominal para da melhora da continência urinária em pacientes incon-
visualização dos rins, bexiga e próstata. Exames adi- tinentes não encontra apoio científico consistente.
cionais podem estar indicados dependendo das Pacientes com bacteriúria assintomática associada
circunstâncias. à urina com pH alcalino e cultura positiva para bac-
térias produtoras de urease (P. mirabilis) devem ser
tratados preventivamente contra a formação de
Bacteriúria e morbidade cálculos de estruvita.
O significado da bacteriúria assintomática não é Mulheres em menopausa podem se beneficiar da
claro, uma vez que não se demonstrou até agora reposição hormonal ao optar por selos dérmicos de
causar insuficiência renal, ou piorar essa disfunção estradiol ou estradiol/progestageno com benefícios não
se preexistente. apenas para o trofismo uretral e vaginal (combatendo
A infecção urinária é a segunda causa mais fre- assim um fator de risco para a bacteriúria assintomática),
qüente de febre em idosos e lidera as causas de mas também para os sintomas decorrentes do hipogo-
bacteriemia por germes Gram-negativo. Alguns nadismo. A reposição hormonal pode se associar ao
estudos epidemiológicos sugerem que a bacteriúria aumento da incidência de câncer de mama, à hipertensão
assintomática se associa a um aumento da incidência arterial e a acidentes vasculares.
de mortalidade, mas não há comprovação da rela- Já as infecções sintomáticas ou associadas a
ção causal. complicações devem ser tratadas rotineiramente com
Pelo contrário, estudos randômicos de mulheres antimicrobianos e ações urológicas apropriadas em
com bacteriúria, sujeitas ou não ao tratamento, não casos de alterações do trato urinário. A seleção do
mostraram diferença de sobrevida após um ano antimicrobiano e da dosagem deve levar em conta a
de seguimento, mas o tratamento se associou a uma sensibilidade bacteriana, as deficiências metabólicas
proporção significativa de efeitos adversos dos ou funcionais comuns à idade, assim como as
antibióticos. interações medicamentosas.

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Guia Prático de Urologia

Leitura recomendada 3. McCue, JD. Gram-negative bacillary bacteremia in the elderly:


Incidence, ecology, etiology, and mortality. J Am Geriatr
1. Fowler Jr. JE. Urinary tract infection and inflammation. Soc., 1987, 35: 213.
Ed. Year Book Medical Publishers Inc., Chicago, 1989, 339. 4. Nicolle LE, Mayhew WJ, Bryan L. Prospective, randomized
2. Schaeffer AJ. Urinary tract infections. In: Gillenwater JY, comparison of therapy anssd no therapy for asymptomatic
Grayhack JT, Howards SS, Duckett JW. Adult and Pediatric bacteriuria in institutionalized elderly women. Am j Med.,
Urology. 3rd Ed. Mosby, Saint Louis, 1996, pp. 289. 1987, 83: 27.

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Seção I

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Seção I

Capítulo 7
Infecção do trato urinário
na criança

José Carnevale
Eric Roger Wroclawski

A infecção do trato urinário (ITU) na criança apresenta a) grave - febre alta e ≥ 39oC, vômito, desidratação
características próprias. É a infecção sistêmica mais co- e queda do estado geral, não se recomenda trata-
mum em crianças com menos de 2 anos de idade. mento por via oral;
b) simples - febrícula, bom estado geral e sintomas
de ITU, passível de tratamento por via oral.
Epidemiologia
A ITU responde por 13,6% dos quadros febris Diagnóstico
em neonatos. Prevalece em meninos na proporção
de 3,6:1 em relação às meninas no primeiro ano de Deve-se pensar em ITU frente a uma criança com
vida. Este quadro se inverte e passa a ser quatro vezes febre de origem indeterminada. A urocultura define a
mais comum em meninas após os 2 anos de idade. infecção e orienta o tratamento. A coleta deve ser feita
Na idade escolar, 5% das meninas e 0,5% dos me- após antissepsia da genitália, a partir do jato urinário
ninos apresentam algum episódio de ITU. Em nosso médio nas crianças com controle esfincteriano e por
meio, 5% das crianças atendidas em serviços de cateterismo vesical ou punção suprapúbica nas demais.
pronto atendimento é em decorrência da ITU. A coleta por meio de bolsa coletora acompanha-se
de elevado número de falsos positivos e somente deve
ser feita com trocas freqüentes de coletor.
Quadro clínico
Critério de positividade
Varia com o grupo etário. Em neonatos, febre é
o único sinal às vezes. A doença é sistêmica e se apre- No jato urinário médio, presença de 100 mil
senta como um quadro séptico. São manifestações unidades formadoras de colônia/mL (UFC/mL); no
inespecíficas comuns em neonatos: vômito, diarréia, cateterismo vesical, acima de mil a 5 mil UFC/mL e,
irritabilidade, anemia, convulsão, dificuldade de ganho na punção vesical, presença de 1 UFC/mL.
de peso e icterícia – por toxicidade hepática ou efeito A Escherichia coli é o microorganismo mais freqüen-
hemolítico de algumas espécies de Escherichia coli. temente envolvido (de 70% a 80%) e os Staphilococcus
Crianças em fase de controle esfincteriano apre- e enterococos são os microorganismos Gram-positivo
sentam: febrícula, polaciúria, disúria, urgência miccio- mais prevalentes.
nal associada à incontinência urinária, constipação e, Características próprias
por vezes, encoprese.
Do ponto de vista prático, a infecção pode ser Nas diferentes idades, observa-se peculiaridades –
classificada em: nos neonatos a infecção apresenta maior morbidade

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Guia Prático de Urologia

nos pacientes masculinos e, com freqüência, associa-


se a malformações congênitas. As aderências labiais e
o prepúcio fechado são fatores predisponentes à ITU.
A constipação intestinal associa-se à disfunção vesical
e conseqüente ITU. A bacteriúria assintomática é
prevalente em meninas em idade escolar.

Investigação por imagem


A investigação é altamente recomendável em todas
as crianças abaixo de 2 anos de idade independente do
sexo, e em meninos em qualquer idade (ver fluxograma).
Figura 1: US Esquerda - Dilatação pielo-calicial com cortical
preservada; Direita - bexiga com espessura da parede normal

Figura 2: US - Resíduo pós-miccional - Espessura da parede


vesical de 5mm

Ultra-som (US)
Avalia a dimensão dos rins e a espessura da cortical
renal, identifica possível dilatação do sistema coletor,
da pelve (diâmetro AP) e do ureter. Detecta anomalias
vesicais, a capacidade vesical, o resíduo pós-miccional
e a espessura da parede vesical – se maior que 4 mm,
sugere disfunção vesical. É um exame operador Figura 3: CUM - Refluxo vesicureteral
dependente (Fotos 1 e 2). bilateral grau V

Cistouretrografia miccional (CUM) Estudo radioisotópico renal


Investiga o refluxo vesicoureteral e anomalias infra- a) DMSA: este radioisótopo se fixa na membrana
vesicais. É indicada após o sétimo dia de tratamento, basal das células do túbulo proximal renal e per-
com urina estéril e ainda em vigência de tratamento mite a determinação da massa renal, a visibi-
terapêutico (Fotos 3 e 4). lidade de cicatriz(es) e de áreas de hipocaptação-

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Guia Prático de Urologia

fotopênicas. Apresenta 100% de especificidade


e 80% de sensitividade, além de fornecer com
segurança dados sobre a integridade do parên-
quima renal (Foto 5);
b) DTPA-MAG3: por ser de eliminação renal
rápida, mede a função glomerular de cada rim
em separado e global, e indica o eventual local
de obstrução do fluxo urinário, quando houver
(Foto 6).

Urografia excretora (UGE)


Ainda é uma ferramenta útil, porém subjetiva,
na avaliação morfológica e funcional do trato
urinário superior.

Urodinâmica Figura 4: CUM - Ureterocele bilateral causando obstrução ao


esvaziamento vesical
Quando criteriosamente indicada, contribui para
o diagnóstico e tratamento de casos de disfunção
miccional neuropática ou não-neuropática.
A avaliação conjunta do fluxo urinário e da ativi-
dade da musculatura do assoalho perineal por meio
de eletrodo de superfície, associada às informações
do ultra-som como capacidade vesical, resíduo pós-
miccional e espessura da parede vesical, constitui
método indireto e não-invasivo de avaliação da dinâ-
mica miccional (Foto 7).

Tratamento

Objetivo
Tratar o surto agudo, prevenir infecções recorrentes
e lesões renais, além de corrigir os hábitos miccional
e intestinal. Figura 5: DMSA - Rim esquerdo com menor dimensão e
hipocaptante
Recém-nascidos e neonatos
Princípios gerais e antibioticoterapia parenteral com
possível hospitalização em função do grau de
comprometimento do estado geral.
Opções e doses
Cefalosporinas de 3ª geração - 50 a 100 mg/kg/dia;
Aminoglicosídeos - 7,5 a 15 mg/kg/dia;
Amoxicilina/Clavulinato - 60 a 100 mg/kg/dia;
Duração do antibiótico - 10 a 14 dias;
Crianças acima de 2 anos de idade
Princípios gerais e antibioticoterapia por via oral,
exceto se houver vômitos e queda do estado geral. Figura 6: MAG3 - Curva de excreção normal bilateral

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Seção I

uma criança hígida e assintomática não há neces-


sidade de tratamento. A maioria dos casos evolui
com cura espontânea.

Disfunção da micção
A correção se faz com treinamento miccional-
biofeedback. As drogas utilizadas são: a oxibutinina na
dose de 0,4 mg/kg/dia e, quando indicado, o blo-
queador alfa-adrenérgico na dose 0,5 mg a 2 mg/dia,
dependendo da idade.

Constipação intestinal
Figura 7: Estudo urodinâmico - Instabilidade vesical - pressões
elevadas durante a fase de enchimento O tratamento se faz com dieta laxativa e, quando
necessário, usa-se lactulose 5 a 15 mL uma ou duas
vezes ao dia. O sucesso do tratamento da infecção do
trato urinário na infância requer conscientização,
Opções e doses
motivação familiar e aderência a uma conduta medica-
Cefalosporinas de 1a e 2a geração - 50 a 100 mentosa e comportamental com higiene adequada,
mg/kg/dia; ingesta hídrica satisfatória e hábitos intestinais e
Amoxicilina/ácido clavulônico - 60 a 100 mg/ miccionais regulares.
kg/dia;
Azitromicina - 50 a 100 mg/kg/dia;
Sulfametoxazol + trimetropima - 40 mg/kg/dia Leitura recomendada
+ 6 mg/kg/dia;
Nitrofurantoina - 6 a 7,5 mg/kg/dia; 1. American Academy of Pediatrics - Committee on Quality
Duração do antibiótico - 14 dias; Improvement. Practice Parameter: The diagnosis, treatment and
evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants
Profilaxia - cefalosporinas de primeira e segunda
and young children. Pediatrics, 1999, 103 (4): 843-52.
geração ou amoxicilina/ácido clavulônico ou 2. Kass EJ, Kernen KM, Carey JM. Pediatric urinary tract
sulfametoxazol + trimetropima ou ácido nalidí- infection and the necessity of complete urological imaging.
xico ou nitrofurantoína - um terço da dose tera- BJU Int., 2000, 86 (1): 94-96.
pêutica uma ou duas vezes ao dia, por período 3. Rushton, HG., Pohl, HG. Urinary tract infections in children.
In Belman, HB; King, LR; Kramer, SA. Clinical Pediatric
variável. Levar em conta as malformações
Urology. 4th ed. London, Martin Dunitz Ltd, 2002, 261-329.
subjacentes. 4. Toporovski, J. Infecção do Trato Urinário. Nefrologia
Urologia Clínica. Sarvier, 1998, 386-95
Bacteriúria assintomática 5. Wennerstrum, M; Hansson, S; Jodal, U; Sixt, R; Stokland,
E. Renal function 16 to 26 years after the first urinary tract
Não há consenso sobre a necessidade ou não infection in childhood. Arch. Pediatr. Adolesc. Med.,
de tratamento antibacteriano. Entendemos que em 2000, 154 (4): 339-45.

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Seção I

Capítulo 8
Cistite intersticial

Cássio Luís Zanettini Riccetto


Paulo César Rodrigues Palma

Conceito embora úteis para protocolos de pesquisa, se apli-


cam a apenas 30% dos pacientes na prática clínica
É uma síndrome clínica de natureza multifatorial, diária. O achado mais sugestivo no exame físico é
de início insidioso e de caráter progressivo, com qua- a palpação dolorosa da região do trígono (parede
dro clínico complexo, no qual predominam polaciúria anterior da vagina) durante o toque vaginal, em
(incluindo noctúria), urgência e dor pélvica ou perineal. oposição à palpação dolorosa da uretra, que sugere
uretrite inespecífica.
Patogênese Teste do potássio
Considera-se que a influência de vários fatores, A concentração média de potássio na urina é de
com predomínio da disfunção epitelial, que causaria 75 mEq/L. Na presença de disfunção epitelial, esta
alteração da barreira hematurinária, permitindo que concentração não apenas é letal para as células, mas
pequenas moléculas e íons (em particular o potássio) também é suficiente para despolarizar as terminações
contidos na urina se difundam para o interstício da nervosas sensitivas da bexiga, produzindo urgência
parede vesical. Os íons difundidos induziriam a e dor. O teste é realizado por meio da instilação inicial
despolarização dos nervos sensitivos da bexiga, de 45 mL de água destilada na bexiga, aguardando-
produzindo os sintomas. Outras teorias incluem a se, a seguir, de três a cinco minutos. A instilação de
inflamatória, vasculogênica e deficiência da camada água não deve ser dolorosa. A seguir, após esvazia-
de glicoaminoglicanas que reveste o urotélio. mento vesical, instila-se 20 mEq de cloreto de potássio
diluído em 10 mL de água destilada. O teste é con-
Diagnóstico siderado positivo caso a paciente refira sintomas
semelhantes aos habituais e identifica a presença de
É clínico e de exclusão, podendo ser úteis exames disfunção epitelial.
complementares como o teste do potássio, a avalia-
Avaliação urodinâmica
ção urodinâmica e a cistoscopia. Deve-se excluir cistite
bacteriana, medicamentosa, uretrites, carcinoma vesical A cistometria normal praticamente exclui o
in situ, bexiga hiperativa e obstrução infravesical. diagnóstico. O achado característico é a urgência sensi-
tiva que, em geral, ocorre antes da infusão de 150
Avaliação clínica
mL de solução fisiológica. A capacidade cistométrica
Para fins de pesquisa, o Instituto Nacional de Saú- máxima encontra-se reduzida em decorrência da
de norte-americano criou critérios (Tabela 1) que, hipersensibilidade vesical.

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Guia Prático de Urologia

Tabela 1: Cistite intersticial: critérios diagnósticos

National Institute of Health (EUA).

Cistoscopia e biópsia vesical pressivos (amitriptilina, fluoxetina, sertalina) são


drogas extremamente úteis no tratamento, quer como
Devem ser feitas sob anestesia. A presença da úlcera monoterapia, quer como tratamento adjuvante, e o
de Hunner, embora pouco freqüente, é patogno- médico deve ser muito claro e assertivo ao pres-
mônico. O surgimento de glomerulações (hemorragia
crever tais drogas, desfazendo preconceitos que
petequial difusa da mucosa vesical) após a hidro-
acompanham estas pacientes. O anti-histamínico mais
distensão é muito freqüente e sugestivo de cistite
empregado é o hidroxizine que, além de evitar a
intersticial. A hidrodistensão é realizada com uma
degranulação dos mastócitos, possui propriedades
coluna de 80 cm de água de solução fisiológica por
sedativas e anestésicas, causando, entretanto, sono-
cerca de 15 minutos. A maioria das portadoras de
lência e aumento do apetite, que desaparecem no
cistite intersticial apresenta remissão temporária dos
decorrer do tratamento, em virtude da taquifilaxia.
sintomas após a hidrodistensão. Durante a cistoscopia
O emprego de anticolinérgicos (oxibutinina e tolte-
realiza-se, também, a biópsia vesical, para descartar
rodina) tem por finalidade aumentar a capacidade
carcinoma in situ vesical. A presença de mastócitos no
vesical, sendo úteis quando predominam a urgência
material da biópsia é sugestiva de cistite intersticial,
e a polaciúria. A L-arginina determinaria relaxamento
porém a ausência não exclui o seu diagnóstico.
da musculatura vesical por meio do aumento da
produção de ácido nítrico. Por ser atóxica, pode ser
Tratamento recomendada isoladamente ou em associação com
outras drogas.
É empírico, com três tipos de abordagem tera-
pêutica, e deverá ser individualizado (Figura 1). O Técnicas citodestrutivas
início e a interrupção do tratamento devem ser consi- Visam destruir o epitélio transicional, levando à
derados de forma particular, bem como a associação regeneração de toda a superfície vesical e remissão
de duas ou mais modalidades de tratamento para a temporária dos sintomas. Incluem: instilação vesical
mesma paciente. de DMSO (dimetil-sulfóxido) a 50% por quatro
Drogas neurotrópicas semanas; hidrodistensão vesical com solução
fisiológica de NaCl 0,9% e BCG, que foi proposto
Incluem os antidepressivos, anti-histamínicos, anti- mais recentemente. Um novo ciclo de tratamento
colinérgicos e a l-arginina (Tabela 2). Os antide- pode ser repetido quando os sintomas reaparecerem.

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Guia Prático de Urologia

Figura 1: Cistite instersticial: algoritmo diagnóstico e terapêutico. K+: potássio; DMSO: dimetil-sulfóxido; PPS: pentosan-polisulfato

Tabela 2: Cistite intersticial - tratamento clínico

Drogas citoprotetoras intravesical de heparina, inclusive em nível domiciliar e


prolongadamente, além do pentosan polisulfato, que
São representadas por substâncias que, adminis- é administrado por via oral. Os alcalinizantes urinários,
trados por via intravesical ou por via oral, restabelecem representados pelo policitrato de potássio, diminuem
a camada de muco que recobre o urotélio. Assim, são os sintomas irritativos e promovem efeito quelante
particularmente indicadas quando se verifica disfunção sobre o potássio urinário, que pode desempenhar
epitelial (teste do K positivo), e incluem a administração importante papel na fisiopatologia da síndrome.

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Seção I

Tratamento comportamental tratamentos disponíveis será curativo. Desta forma, a


relação médico-paciente será fortalecida, evitando a
Pode ser empregado de forma adjuvante, para constante troca de médico e o eterno recomeçar do
tratamento da polaciúria. As técnicas empregadas incluem tratamento. Franqueza, atenção e orientação realista são
o treinamento vesical, a eletroestimulação endovaginal fundamentais, não apenas à aderência da paciente ao
e técnicas de biofeedback. tratamento, mas também para se obter a credibilidade
Tratamento cirúrgico necessária para conduzir essas pacientes fragilizadas
emocionalmente pela doença.
Corresponde a tratamento de exceção e deve ser
empregado após criteriosa avaliação clínica e psico-
lógica, quando todas as alternativas descritas anterior- Leitura recomendada
mente falharam. Os procedimentos cirúrgicos incluem
1. Hanno, P; Pontari, M. The interstitial cystitis syndrome.
as cistoplastias supratrigonais e as derivações urinárias. Urology Int. 1995, 2: 7-9.
2. Parsons, CL; Lilly, JD; Stein, P. Epithelial dysfunction in non-
bacterial cystitis (interstitial cystitis). J Urol, 1991, 145: 732-5.
Recomendações 3. Hanno, P; Levin, RM; Monson, FC; Teucher, C; Zhou, ZZ;
Ruggieri, M; Whitmore, K; Wein, AJ. Diagnosis of interstitial
cystitis. J Urol, 1990, 143: 278-81.
O médico-assistente deve deixar explícito para a 4. Parsons, CL; Koprowski, P. Interstitial cystitis: successful
paciente que a cistite intersticial é uma síndrome de management by a pattern of increasing urinary voiding
evolução crônica na qual, geralmente, nenhum dos interval. Urology, 1991, 37: 207-12.

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Seção I

Capítulo 9
Prostatite I – aspectos gerais

Wagner Eduardo Matheus

Introdução Categoria IIIA - (SDPC inflamatória)


Presença de leucócitos no esperma, na secreção
A prostatite crônica é uma afecção que acomete de prostática após expressão (SPE) ou na amostra de
10% a 14% dos homens de todas as idades e raças. Existe urina após massagem prostática (VB3).
uma estimativa de que 50% dos homens desenvolverão
sintomas de prostatite em algum momento da sua vida.

Classificação Tabela 1: Classificação e definição das categorias de prostatites (NIH)

As prostatites podem ser classificadas conforme


a presença ou não de bactérias, recorrência e alterações
detectadas em exames laboratoriais (Tabela 1).

Categoria I - (prostatite bacteriana aguda)


É uma infecção prostática, caracterizada por quadro
agudo de dores na região suprapúbica, flancos e perí-
neo, acompanhado de febre, calafrios e sintomas uri-
nários irritativos, principalmente disúria, polaciúria e
urgência miccional.

Categoria II - (prostatite bacteriana crônica)


É uma infecção recorrente da próstata que pode
evoluir de um quadro agudo. Apresenta sintomatologia
variável de dor perineal sem febre e calafrios, acompa-
nhada de sintomas urinários irritativos, menos impor-
tantes do que na forma aguda.

Categoria III - (prostatite crônica abacteriana ou


síndrome da dor pélvica crônica [SDPC])

Ocorre quando não existe a comprovação de in-


fecção bacteriana.

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Guia Prático de Urologia

Categoria IIIB - (SDPC não-inflamatória) Tabela 2: Sintomas clínicos

Ausência de leucócitos no esperma, SPE e VB3.

Categoria IV - (prostatite
inflamatória assintomática)

Em pacientes assintomáticos, com presença de leu-


cócitos na secreção prostática ou nos tecidos prostáticos.
A maior parte dos pacientes com prostatite se en-
contra na categoria III (prostatite crônica não-bacte-
riana), que é a forma clínica de maior dificuldade de
tratamento, quando comparada às prostatites bacterianas.
As bactérias mais freqüentes causadoras de prostatite
são as Gram-negativo, semelhantes àquelas que causam
“The National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index
infecção do trato urinário: Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, (NIH-CPSI)”
Enterobacter, Pseudomonas e Serratia.

Quadro clínico da prostatite Tornou-se obrigatória a realização de história clí-


crônica ou SDPC nica, exame físico que deve incluir o toque retal, desde
que o paciente não esteja em vigência de prostatite
Os sintomas clínicos mais importantes, incluídos no aguda, e também exame de urina I e urocultura. Ou-
índice de sintomas de prostatite, estão relacionados à dor, tros exames complementares podem ser recomen-
alterações na micção e qualidade de vida (Tabela 2). dados ou opcionais, conforme a avaliação individual
Avaliação da prostatite crônica ou SDPC de cada caso (Tabela 3).
As amostras de urina seqüenciais (teste de Mears-
Ainda existe muita controvérsia com relação aos Stamey ou pré e pós-massagem prostática) são solici-
melhores métodos de diagnóstico e avaliação das tadas por poucos urologistas. No entanto, em alguns
prostatites. Em 2000, durante o 3º Encontro Interna- casos de difícil tratamento, podem ser de grande
cional de Prostatites, foram estabelecidos alguns utilidade, pois permitem a diferenciação e localização
critérios para avaliação desses pacientes. dos processos inflamatórios ou infecciosos.

Tabela 3: Graus de recomendação para avaliação de prostatite crônica

“The National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI)”

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Guia Prático de Urologia

Diagnósticos diferenciais Leitura recomendada


Os diagnósticos diferenciais mais importantes das 1. Schaeffer AJ. Classification (Traditional and National Institutes
of Health) and demographics of prostatitis. Urology, 60
prostatites são: hiperplasia benigna da próstata, adeno- (suppl. 6A): 5-7, 2002.
carcinoma da próstata, carcinoma urotelial de bexiga, 2. Litwin MS. A review of the development and validation of
infecção do trato urinário, orquiepididimites, uretrites the National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom
e as doenças anais: hemorróidas, abcessos perianais, Index. Urology, 60 (suppl. 6A): 14-9, 2002.
3. Nickel JC. Clinical evaluation of the man with chronic
fístulas e fissuras. prostatitis/ Chronic pelvic pain syndrome. Urology, 60 (suppl.
6A): 20-3, 2002.
4. Weiss RE, Fair WR. Prostatitis. Management of prostate
diseases, Second edition: 19-32,1997.

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Seção I

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Seção I

Capítulo 10
Prostatite II – tratamento

Eduardo César C. de Gouvêa e Silva


Antonio Corrêa Lopes Neto

Tratamento horas de antibioticoterapia de largo espectro, deve-


se suspeitar de abscesso prostático, sendo adequada
O tratamento das prostatites varia de acordo com a realização de ultra-sonografia, tomografia computa-
a classificação. dorizada pélvica ou ressonância. Confirmando-se tal
diagnóstico e esgotadas todas as formas de trata-
Categoria I - (prostatite bacteriana aguda) mento clínico, deve-se considerar a realização de dre-
Existe maior risco de septicemia e raramente ocorre nagem por via transperineal, transuretral ou trans-
resolução espontânea. Embora represente um quadro retal em função da localização do abscesso.
mais grave, apresenta maior índice de cura que os ou-
tros tipos. Muitos pacientes requerem internação.
Categoria II - (prostatite bacteriana crônica)
Analgésicos, antitérmicos, hidratação e repouso devem Também há boas respostas aos antimicrobianos,
ser instituídos. Se o paciente apresentar retenção urinária, porém o tratamento deve ser mais prolongado para
deve-se ponderar entre o esvaziamento vesical através erradicar a infecção. O antibiótico ideal deve ser
de cateterismo uretral ou de cistostomia suprapúbica. lipossolúvel. As fluoroquinolonas são os antimicro-
Laxativos podem ser administrados a fim de evitar bianos de escolha. Em casos de intolerância às quino-
esforço evacuatório e compressão prostática. lonas, pode-se utilizar tetraciclinas ou trimetoprim-
Acredita-se que o processo inflamatório agudo per-
sulfametoxazol, porém com resultados inferiores. O
mita a difusão de drogas que normalmente não tenham
tempo de tratamento recomendado varia de quatro a
penetração na próstata. Nos casos mais graves, três
12 semanas. Até o momento, não existe trabalho na
são as alternativas sugeridas:
literatura comparando terapia antimicrobiana com
associação de aminoglicosídeo com ampicilina com
placebo no tratamento da prostatite crônica bacteriana.
o objetivo de combater também enterococos;
cefalosporinas de terceira geração; e Categoria III - (prostatite crônica abacteriana ou
fluoroquinolonas endovenosas. síndrome da dor pélvica crônica [SDPC])
Nos casos menos graves, o tratamento ambu-
latorial com medicação via oral com fluoroquino- As prostatites não-bacterianas raramente apre-
lonas é recomendado. sentam complicações, e a resolução espontânea ocor-
Embora duas semanas de tratamento pareçam ser re com certa freqüência, apesar de não conhecermos
adequadas, prefere-se quatro semanas, para que o a etiologia e o tratamento ser empírico. Neste caso é
quadro infeccioso seja completamente erradicado. fundamental separar os pacientes com sinais de infla-
Caso o paciente não melhore clinicamente após 48 mação prostática (categoria IIIA) daqueles sem sinais

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Seção I

inflamatórios (categoria IIIB) e cuja sintomatologia Tabela 1: Classificação e definição das categorias de prostatites (NIH)
extraprostática deve ser investigada.
Categoria IIIA - (SDPC inflamatória )
Estes pacientes devem receber um ciclo de quatro a
seis semanas de antibioticoterapia com fluoroquinolonas
ou TMP-SMX, já que 40% deles se beneficiam deste
tratamento. Outro ciclo não deve ser instituído caso
não ocorra melhora. Não recomendamos massagem
prostática. Alfabloqueadores ou antiinflamatórios
podem ser utilizados.
O uso empírico de calor local tem mostrado al-
guns resultados.
Categoria IIIB - (SDPC não-Inflamatória )
Analgésicos, alfabloqueadores, relaxantes musculares
e antidepressivos tricíclicos devem ser utilizados. O uso
de alfabloqueadores para tratamento desta categoria
pareceu ser efetivo, com 76% apresentando melhora
clínica. Biofeedback e fisioterapia para assoalho pélvico
parecem auxiliar no tratamento.

Categoria IV - (prostatite
inflamatória assintomática)

Não requer tratamento, exceto em pacientes que Leitura recomendada


estejam sendo investigados por infertilidade ou com
PSA elevado e deseja-se excluir a possibilidade de adeno- 1. Nickel JC. Prostatitis: evolving management strategies.
carcinoma de próstata. Nestes casos, antibioticoterapia Urol Clin North Am 1999; 26(4): 737-51.
empírica e antiinflamatórios podem ser utilizados. 2. Nickel JC. Prostatitis and related conditions. In: Campbell’s
Urology, 8th ed. Philadelphia, WD Saunders; 2002. P. 603-26.
3. Schaeffer AJ. Diagnosis and Management of Prostatitis.
JBU 2000; 26(2): 122-31.

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Seção I

Capítulo 11
Uretrites

Sylvio Quadros Mercês Júnior

As uretrites representam processos inflamatórios Tratamento


da uretra, de natureza bacteriana, fúngica, viral ou Tianfenicol granulado 2,5 g, VO em dose única.
traumática. Repete-se a posologia com 24 horas;
Ceftriaxona 250 mg, IM;
Ciprofloxacino 500 mg, VO em dose única;
Classificação Ofloxacino 400 mg, VO em dose única;
Azitromicina 1000 mg VO dose única.
Por finalidade didática, pode-se adotar a seguinte
classificação (Italvar Rios, Cartagena, Colômbia – 1993): Uretrites chlamydianas
Gonocócicas;
Chlamydianas; Definição
Por germes conhecidos;
Processo infeccioso e inflamatório da uretra causado
Por germes desconhecidos.
pela Chlamydia tracomatis.
Uretrites gonocócicas Quadro clínico
Período de incubação médio maior que sete a dez
Definição dias. Praticamente assintomática no começo, posterior-
Processo infeccioso e inflamatório da uretra cau- mente nota-se o surgimento de um fluxo uretral discreto
sado pelo gonococo. e mucóide, persistente e mais evidente pela manhã.
Quadro clínico Laboratório
Período de incubação curto, média de três a cinco Imunofluorescência direta para Chlamydia tracomatis
dias. Início dos sintomas com prurido uretral distal realizada a partir do raspado de mucosa do meato
e, posteriormente, fluxo purulento quase sempre uretral, estendido até a fossa navicular (padrão ouro);
espesso e abundante. Elisa - análise sérica: baixa especificidade, sobre-
tudo quanto à localização da Chlamydia;
Laboratório
PCR e LCR: custo elevadíssimo, além da demora
Gram da secreção - presença de diplococos Gram- do resultado.
negativo intracelulares, reniformes, dispostos aos pares;
Cultura de Thayer-Martin - específica, deve ser
Observação
solicitada em casos de evolução clínica duvidosa e Se o esfregaço uretral de um paciente com sinto-
“arrastada”. mas de uretrite tiver quatro ou cinco PMN/campo,

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Guia Prático de Urologia

sem diplococos Gram-negativo intracelulares aos pares, Staphylococcus sp


ou se houver mais de 20 leucócitos no sedimento do Fenoxibenzil penicilina (Pen-V oral) 500 mil UI,
primeiro jato miccional, está justificado o tratamento VO a cada seis horas por dez dias;
para uretrite chlamydiana (nesse caso, também chamada Psicoterapia (coadjuvante).
de uretrite não-gonocócica).
Trichomonas vaginalis
Tratamento
Tinidazol 150 mg, VO a cada 12 horas por cinco dias;
Azitromicina 2 g, VO em uma única tomada; Nimorazol 250 mg, VO a cada 12 horas por cinco dias;
Doxiciclina 100 mg, a cada 12 horas VO por 15 dias; Ornidazol 1,5 g, VO em dose única ao deitar;
Tianfenicol 500 mg, a cada 8 horas VO por dez Secnidazol 2 g, VO em dose única ao deitar.
dias; Candida albicans
Cloridrato de tetraciclina 500 mg, a cada seis horas
Fluconazol 150 mg, VO em dose única;
VO por dez dias.
Itraconazol 400 mg, VO em dose única.
Uretrites por germes conhecidos
Uretrites por germes desconhecidos
Definição
Definição
Processos inflamatórios ou infecciosos da uretra nos
Processos inflamatórios da uretra, nos quais não
quais se define a ausência do gonococo ou da Chlamydia,
se consegue identificar microrganismos que devessem
porém com a identificação de um ou mais dos micror-
estar relacionados aos mesmos.
ganismos abaixo relacionados:
Trichomonas vaginalis; Tipos
Ureaplasma urealyticum; Uretrite mecânica;
Mycoplasma hominis; Uretrite herpética;
Staphylococcus sp; Uretrite associada à neoplasia uretral;
Candida albicans. Uretrite associada ao condiloma intra-uretral;
Uretrite psicogênica.
Quadro clínico
Quadro clínico
Muito semelhante ao da uretrite causada pela
Chlamydia tracomatis – com a qual clinicamente se con- Muito variável, na dependência de cada situação
funde: período de incubação entre uma e duas se- mórbida, individualmente. Descreveremos a seguir
manas, pouca sintomatologia uretral e fluxo escasso. os quadros mais comumente relacionados, com os
seus respectivos diagnósticos e tratamentos.
Laboratório
Mecânica
Trichomonas vaginalis: exame direto “a fresco” da
Raramente causada por trauma e freqüentemente por
secreção uretral, onde rapidamente se identifica
ordenha uretral compulsiva, pode apresentar-se exata-
o protozoário;
mente como nas chlamydianas. A anamnese torna-se
Ureaplasma urealyticum - cultura específica;
fundamental! O paciente deverá ser orientado a respeito.
Mycoplasma hominis - cultura específica;
Staphylococcus sp - cultura; Herpética
Candida albicans - exame micológico direto (com O diagnóstico - presuntivo - geralmente é feito
tinta da China). quando se associa história de inflamação uretral a
herpes genital em atividade e/ou linfadenopatia
Tratamento
inguinal concomitante. Via de regra responde bem à
Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis terapia farmacológica pertinente.
Azitromicina 2 g, VO em dose única; Neoplasia uretral e condiloma intra-uretral
Doxiciclina 100 mg, VO a cada 12 horas por 14 dias; São fenômenos raros que cursam quase sempre com
Tianfenicol 500 mg, VO a cada 8 horas por 10 dias; obstrução uretral, a qual pode surgir de forma progressiva
Cloridrato de tetraciclina (cápsulas) 500 mg, VO ou abrupta, com modificação da forma do jato miccio-
a cada seis horas por dez dias. nal. Confirmação diagnóstica por uretroscopia.

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Guia Prático de Urologia

Nas lesões distais - meatotomia e fulguração ou o Leitura recomendada


uso do 5-fluoracil tópico (citostático antimetabólico);
Nas lesões proximais - fulguração endoscópica da 1. CDC-1998. Guidelines for Treatment of Sexualy
lesão com probe utilizado para tratamento de válvula Transmited Diseases MMVR, Morb. Mortal. Wkly Red.
1998; 47: RR-1.
de uretra posterior. 2. Black CM. Current Methods of Laboratory Diagnosis of
Psicogênica Chlamydia Tracomatis Infections, Clin. Microbiol. Ver.
1997, 10:160-84.
Esgotadas todas as possibilidades clínicas, labora- 3. Diagnosis and Management of Urethritis, Masatoshi Tanaka.
toriais e instrumentais, torna-se diagnóstico de exclu- Joichi Kumazawa, Department of Urology, Faculty of
são, havendo a necessidade em alguns casos de psico- Medicine, Kyushu University, Fukuoka, Japan.
terapia concomitante.

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Seção I

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Seção I

Capítulo 12
Afecções balanoprepuciais

Maurício Mota de Avelar Alchorne


Mauricio Mendonça do Nascimento

Introdução precedido de uma relação sexual suspeita que leva o


paciente a efetuar a limpeza do pênis com muito
As balanites e balanopostites são afecções comuns vigor e a usar produtos tais como álcool, sabões,
na prática clínica e a primeira abordagem quase sempre infusões de plantas. A evolução com balanite irritativa
remete às doenças infecciosas de origem venérea. aumenta o medo de ter adquirido alguma doença
Outras afecções cutâneas do pênis de etiologia não- infecto-contagiosa e intensifica a higiene acentuando
infecciosa também são freqüentes e muitas vezes são ainda mais o processo.
erroneamente tratadas por longo período como do- Pode também envolver sensibilização imunológica
enças infecciosas. O conhecimento destas entidades ao agente causador. Nestes casos, os sintomas são,
nosológicas e dos fundamentos de sua diagnose e em geral, abruptos e os episódios de balanite podem
tratamento permitem um melhor manejo das bala- ser recorrentes e sempre se seguem à exposição ao
nites e balanopostites. agente para o qual o paciente está sensibilizado. As
causas mais comuns são o uso de medicações tópicas
como antibióticos, preservativos e seus lubrificantes,
Conceito peças do vestuário impregnadas com amaciantes de
roupas, óleos lubrificantes e cimento para profissio-
As balanites são inflamações agudas ou crônicas da
nais que usem tais materiais. Deve ser lembrado que
glande, podendo também acometer o prepúcio, quan-
todos os produtos industriais podem ser levados ao
do são denominadas balanopostites. As principais
pênis no ato de urinar se o paciente não lava as mãos
causas de balanites são infecciosas, traumáticas, neoplá-
antes da micção.
sicas, induzidas por drogas e auto-imunes.
O diagnóstico é feito com base na história e no
levantamento de possíveis agentes causais. Os testes
Dermatite de contato cutâneos de contato podem auxiliar na constatação
de sensibilidade a produtos.
As dermatites de contato são causa freqüente de O diagnóstico diferencial pode ser feito com a
balanite. dermatite seborréica, psoríase e balanite fúngica.
Podem ser de origem irritativa primária, associadas O tratamento depende do tipo de eczema. Nos
ao uso de produtos de higiene de maneira intensa e casos de eczemas úmidos ou agudos, devem ser usa-
seguida, levando ao desengorduramento (xerose) e dos secantes e antipruriginosos, tais como água bori-
prurido. A instalação do quadro é progressiva e, em cada a 3% em compressas três a cinco vezes por dia,
geral, o episódio de balanite é único e freqüentemente de preferência geladas.

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Guia Prático de Urologia

Após a melhora inicial ou nos casos de eczema seco Psoríase


ou crônico, podemos lançar mão de antiflogísticos
tradicionais como a pasta d’água (água, talco de Doença com eritema e descamação na glande. Pode
Veneza, óxido de zinco e glicerina em partes iguais). acometer também o prepúcio, bem como as outras
O uso visa diminuir o edema, permitir a perspiração localizações típicas no tegumento (face extensora dos
cutânea, regular a oleosidade da pele e prevenir a perda membros, tronco, unhas e couro cabeludo). Ocorre
excessiva de água transepidérmica. com instalação lenta e gradual, em geral sem prurido
O uso de corticosteróides é indicado em casos ou infecções. Em geral a confirmação do diagnóstico
mais intensos, porém devemos ter alguns cuidados. se dá por exame anatomopatológico.
Quando prescritos em veículos gordurosos sobre O diagnóstico diferencial pode ser feito com a
uma pele edemaciada, impedem a perda do excesso dermatite de contato, dermatite seborréica e bala-
de água e provocam maceração, fissuras, prurido e nite fúngica.
piora do processo. O tempo máximo de uso é de O tratamento pode ser feito com corticosteróides
sete a dez dias, pois a pele da região genital absorve mais potentes do que os referidos no item dermatite
cerca de 40 vezes mais intensamente, produtos de de contato, coaltar e calcitriol. Mais modernamente, o
uso tópico, o que pode levar à atrofia da pele e atrasar uso tópico de imunomoduladores como o tacrolimus
a recuperação do tegumento. Os principais corticos- e pimecrolimus tem se mostrado bastante promissor.
teróides usados são a hidrocortisona a 1% e a desonida Sistemicamente pode-se usar etretinato e imunos-
a 0,1%, em loção ou creme. supressores sistêmicos, nos casos mais graves e extensos.

Figura 1: Dermatite de contato. Edema e eritema intensos. Figura 2: Psoríase. Lesões eritêmato-escamosas isoladas ou
Contato com preparação contendo ipê-roxo coalescentes

Dermatite seborréica
Doença com eritema e descamação da glande,
com diagnóstico clínico. Pode acometer também as
regiões pubiana, pré-esternal, couro cabeludo e face.
Ocorre em surtos com piora e melhora, às vezes
espontânea e a principal queixa é o prurido.
O diagnóstico diferencial pode ser feito com a
dermatite de contato, psoríase e balanite fúngica. Para
afastar tais hipóteses podem ser necessários exame
micológico direto e biópsia.
O tratamento pode ser feito com aplicação de
hidrocortisona ou desonida por breves períodos Figura 3: Psoríase. Lesões eritêmato-escamosas com escamas
conforme explicado no item dermatite de contato. branco-prateadas estratificadas difusas

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Guia Prático de Urologia

Balanite fúngica sob a forma anular, bolhosa ou a das clássicas pápulas


poligonais violáceas. Sua etiologia é desconhecida.
Infecção por Candida sp. de instalação aguda ou O quadro clínico é o de aparecimento lento de
subaguda. É causa freqüente de balanite e balano- lesões penianas, em geral pruriginosas, esbranquiçadas
postite e pode estar associada ao diabete melito. O ou violáceas que podem se tornar anéis de 0,5 cm
quadro clínico é típico e apresenta-se com eritema e ou 1 cm com pele normal ou hipercrômica no centro
edema da epiderme, que fica de cor vermelho-viva e que evoluem centrifugamente. O diagnóstico pode
e friável, às vezes com induto branco facilmente ser confirmado por exame anatomopatológico.
removível na área mucosa. Pode acometer a glande, O diagnóstico diferencial deve ser com líquen
o prepúcio, e as pregas inguinais. Uma localização escleroso e atrófico, erupções por drogas, psoríase
bem-sugestiva é a da região perimeatal e da área do e escabiose.
prepúcio em contato com a mesma. O tratamento pode ser feito com corticosteróides
A suspeita de candidíase deve levar à indagação tópicos e sistêmicos, sedação do prurido com anti-
de sintomas na parceira, que deve ser tratada conco- histamínicos e nos casos mais graves retinóides sitê-
mitantemente. Deve ser lembrada a associação com micos e imunossupressores.
diabete melito.
O diagnóstico diferencial pode ser feito com a
dermatite de contato, dermatite seborréica, a psoríase
e a balanite plasmocitária.
O tratamento envolve as medidas gerais para pele
inflamada enumeradas no item dermatite de contato,
com exceção dos corticosteróides, para melhoria do
território cutâneo, mais o uso de antifúngicos tópicos
os sistêmicos.
É preferível o fluconazol, 150 mg em dose única,
tratando-se também a parceira.

Figura 5: Líquen Plano. Lesões pápulo-anulares com a parte


central violácea, isoladas ou coalescentes

Figura 4: Balanite Fúngica. Lesões branco-leitosas e lesões de


cor vermelho-vivo, úmidas, de formas e tamanhos variados
(Candidíase em doente com diabete melito)

Líquen plano
O líquen plano é uma doença inflamatória não-
infecciosa do tegumento que pode acometer também Figura 6: Líquen Plano. Lesões anulares com a parte central
as mucosas e quando acomete a glande, apresenta-se violácea, isoladas ou coalescentes

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Guia Prático de Urologia

Líquen esclero-atrófico
O líquen escleroso e atrófico é uma doença infla-
matória não-infecciosa do tegumento que acomete
geralmente os genitais, mas que pode acometer também
o restante da pele. Sua etiologia é desconhecida.
O quadro clínico caracteriza-se pelo aparecimento
lento de lesões penianas, esbranquiçadas e endu-
recidas, de um ou vários centímetros, que possuem
espículas córneas palpáveis com pele normal ao
redor. Pode haver lesões penianas e extra-genitais
concomitantemente. As lesões se localizam na glande,
sulcos balanoprepuciais e prepúcio. As lesões podem
evoluir para o quadro de balanite xerótica obliterante, Figura 7: Balanite xerótica obliterante. Lesão esclero-atrófica,
quadro de esclerose completa da área acometida que hipocrômica, causando constrição
pode levar a estenose meatal, fimose, e dor ao ato
sexual com fissuras e sangramentos.
O diagnóstico diferencial pode ser feito com líquen
plano, vitiligo e hipopigmentação pós-inflamatória.
O tratamento pode ser feito com corticosteróides
tópicos potentes, e a postectomia pode ser recomen-
dável em casos onde apenas o prepúcio for acometido
para parar a progressão da doença, ou nos casos de
estenose e fimose, para atenuar seus efeitos. A evolução
é errática e não há exames prognósticos.

Balanite plasmocitária
Também chamada de balanite de Zoon. É uma
doença inflamatória da glande, de etiologia desconhecida
e com evolução lenta e pouco sintomática. Tipicamente
ocorrem placas bem-delimitadas, vermelho-alaranjadas Figura 8: Balanite circinada erosiva. Erosões pequenas, de formas
e brilhantes com múltiplos pontos mais avermelhados. variadas, isoladas, sobre base levemente eritêmato-edematosa
O diagnóstico se faz pelo exame anatomopatológico.
O diagnóstico diferencial se faz com a candidíase,
a eritroplasia de Queyrat , esta última uma condição
pré-maligna que exige biópsia.
O tratamento é feito com corticosteróides leves
como os do item dermatite de contato, sendo fre-
qüentes as recidivas.
O diagnóstico diferencial pode ser feito com a
dermatite de contato, dermatite seborréica e psoríase.
Balanite circinada erosiva O tratamento é o da doença de Reiter, com corti-
costeróides sistêmicos ou imunosupressores.
Balanite que ocorre em um quarto dos homens com
a síndrome de Reiter, que é doença da imunidade com
artrite, conjuntivite, uretrite e balanite, além de lesões Eritema pigmentar fixo
cutâneas chamadas de queratoderma blenorrágico.
As lesões penianas são vermelho-brilhantes cercadas Erupção cutânea a drogas que tem por característica
por pápulas que coalescem em arranjo circinado, na voltar a ocorrer no mesmo local em caso de re-expo-
glande e corpo do pênis. O diagnóstico é clínico. sição ao medicamento. A glande é sede freqüente desta

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Guia Prático de Urologia

Figura 9: Eritema pigmentado fixo (fase aguda). Lesão eritematosa,


violácea sobre base edematosa Figura 12: Eritroplasia de Queyrat. ùlcera arredondada, de borda
regular, fundo vermelho aveludado, com discreta infiltração na base

Edema traumático
Edema e fissuras com nexo causal e temporal a ativi-
dade sexual ou masturbação mecanicamente traumática.
O diagnóstico diferencial pode ser feito com as
dermatites de contato e reações a drogas.

Carcinoma espino-celular
O carcinoma espino-celular é afecção tumoral de
instalação lenta e assintomática, e se apresenta sob diver-
sas formas clínicas sendo que algumas delas podem
Figura 10: Eritema pigmentado fixo (fase aguda). Lesão simular as balanites. A mais comum é a eritroplasia de
eritêmato-edematosa, difusa
Queyrat (ou carcinoma espino-celular in situ).

afecção e as principais drogas causadoras são os antiin-


flamatórios não-hormonais, griseofulvina, anti-hel-
mínticos e as sulfas.
O quadro clínico é o de mancha vermelho-violácea
bem delimitada, cerca de dois centímetros, prurigi-
nosa e por vezes bolhosa, que ocorre tão cedo quanto
duas a quatro horas após a exposição à droga.
O tratamento pode ser com corticosteróides leves
como mencionado no item dermatite de contato ou
sistemicamente, mas é auto-limitado. Figura 11: Edema traumático. Edema causado por masturbação

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Seção I

No quadro clínico da eritroplasia de Queyrat, Leitura recomendada


observa-se uma placa ou pápula indolor avermelhada
de evolução lenta com bordas mal-delimitadas e com 1. Alchorne MMA, Alchorne AOA. Doenças Tegumentares dos
Genitais. São Paulo: Pancast; 1994.
infiltração à palpação, e por isso se confunde com as
2. Workowski KA,Levine WC. MMWR-Sexually Transmited
balanites. Seu diagnóstico é feito pelo exame anato- Diseases Treatment Guidelines 2002-Recommendations &
mopatológico, que mostra atipias intra-epiteliais. Reports. Atlanta: CDC; maio 2002 (51-RR06) pp. 1-80.
Clinicamente, o carcinoma espinocelular do pênis 3. Edwards SK. European Guideline for the management of
balanoposthitis. Int J STD AIDS 2001;12 (suppl.3): 68-72.
é representado por uma placa infiltrada indolor, às
4. Fitzpatrick TB, editor. Dermatology in General Medecine.
vezes ulcerada e infiltrada, em homens acima da quinta New York: McGraw-Hill. 4th Ed. 1993. pp. 1419-25.
década de vida, podendo ter correlação com a não- 5. Sampaio SAP, Rivitti EA, editores. Dermatologia. São
circuncisão. Seu aspecto dificilmente faz diagnóstico Paulo: Ed Artes Médicas. 2a Ed. 2001. pp. 971-4.
diferecial com as balanites.
O diagnóstico é sempre histopatológico, e o
tratamento dependerá de fatores mencionados em
outro capítulo.

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Seção I

Capítulo 13
Abscesso renal e perinefrético

José Maurício Frehse

Introdução nhos, produzindo peritonite, perfuração colônica,


abscessos subfrênicos, coleções pélvicas junto ao
Os abscessos perinefréticos são coleções puru- psoas com destruição do tecido muscular e
lentas localizadas entre a cápsula renal e a fáscia de subcutâneo da região lombar, empiemas pulmo-
Gerota. São geralmente originados por infecções nares e sepse.
ascendentes do trato urinário, a partir de processos As bactérias Gram-negativo, principalmente
obstrutivos, de pielonefrites ou de progressão por Escherichia coli e Proteus sp, predominam. Os Staphylococcus
contigüidade de abscessos corticais renais; podem são os principais responsáveis pelas infecções por via
também surgir por via hematogênica, secundária a hematogênica, ao redor de 6%.
infecções da pele e trato respiratório superior.
O quadro é semelhante ao da pielonefrite aguda:
clinicamente apresenta-se com um quadro de dor Diagnóstico
lombar, dor à palpação e à punho-percussão em
região lombar, febre e sinais laboratoriais de Na apresentação clínica, os pacientes apresentam
infecção, como leucocitose, piúria, bacteriúria e febre alta e persistente (de sete a 14 dias) e com história
urocultura positiva. Pode ocorrer bacteremia e de infecções anteriores do trato urinário ou de pele,
hematúria e infecção bacteriana com inflamação dores abdominais ou flanco, piora do estado geral,
aguda tanto do parênquima como da pelve renal. calafrios e disúria. À palpação, por vezes dolorosa,
Na pielonefrite aguda complicada, ocorre a podemos encontrar massas palpáveis em flancos em
formação de microabscessos intraparenquimatosos, até 47% dos casos. Pacientes portadores de litíase
que podem estender-se for mando abscessos urinária, diabete melito e imunodeprimidos são
macroscópicos, chamados de abscesso ou carbún- freqüentemente acometidos. Os principais fatores
culo renal. Entretanto, se a coleção perirrenal predisponentes estão citados na Tabela 1.
estende-se além da fáscia de Gerota, trata-se de um Devemos ter em mente que até um terço desses
abscesso pararrenal. pacientes pode apresentar-se afebril e sem os
Os pacientes portadores de abscessos perine- sintomas habituais; nem sempre os achados de
fréticos correspondem a menos de 1% das admis- exames identificam o germe causador, como
sões hospitalares de pacientes urológicos. A alta mostra a Tabela 2.
mortalidade, de 23% a 56% dos casos, deve-se em Os exames a serem solicitados, com as indicações
parte à demora até o diagnóstico e o início do trata- e achados nos métodos de imagem, são demons-
mento. Podem progredir invadindo tecidos vizi- trados na Tabela 3.

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Guia Prático de Urologia

Tabela 1: Abcesso perinefrético - fatores predisponentes

Tabela 2: Abcesso perinefrético - achados laboratoriais

Tabela 3: Abcesso perinefrético - achados de imagem

Tratamento muito semelhantes. A ciprofloxacina é um pouco maior


contra a P. aeruginosa, enquanto a gatifloxacina apresenta
O uso de antimicrobianos para prevenir e controlar maior eficácia contra estafilococos e enterococos. Para
a disseminação da infecção é importante, porém o estes últimos, utiliza-se também a ampicilina. Para as
tratamento clínico comumente não promove a cura cepas resistentes, temos a opção dos carbapenêmios e
total a não ser em pequenos abscessos e que devem outras penicilinas com inibidores de betalactamases,
ser monitorados cuidadosamente. como a piperacilina associada ao tazobactam. Não
Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter e Pseudomonas devemos esquecer dos germes anaeróbios freqüen-
são normalmente sensíveis a fluorquinolonas, amino- temente presentes e devemos associar metronidazol a
glicosídeos e cefalosporinas de terceira e quarta gerações outro agente microbiano.
e são utilizados conforme antibiograma sempre que Em resumo, sempre que possível devemos utilizar
possível. Para as enterobactérias, a potência e o espectro antibióticos indicados no antibiograma levando-se
das ciprofloxacinas, levofloxacinas e gatifloxacinas são em conta o espectro de ação, potência e características

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Guia Prático de Urologia

farmacológicas (farmacocinética e farmacodinâmica)


e o custo para cada tratamento.
A drenagem percutânea de abscessos renais e perir-
renais é o tratamento de escolha inicial e potencial-
mente definitivo nos dias de hoje. Trata-se de um
procedimento simples e seguro e pode ser realizado
com anestesia local ou peridural em pacientes graves
e sépticos. Pode evitar a retirada desnecessária de um
rim funcionante. Facilita uma nefrectomia a posteriori,
após a melhora das condições gerais do doente. O
procedimento realizado é acompanhado por tomo-
grafia e/ou ultra-som.
Nos casos de abscessos de grande volume e com Figura 1: Paciente L. O., Fem., diabética, 58 anos, internou-se em
múltiplas cavidades e em rins não-funcionantes, re- sepse, extenso abscesso renal, pararrenal, retroperitônio até coxa
quer-se a nefrectomia e a drenagem aberta do retro- esquerda, como mostra a ressonância magnética de 12/12/2002
peritônio. Nesses casos, o procedimento deve ser
realizado por via extraperitonial e vários drenos
podem ser utilizados. Portanto, o tratamento ideal
requer experiência e necessita ser individualizado para
cada paciente.

Conclusões
Para que tenhamos menor morbidade e morta-
lidade, devemos agir rapidamente com o diag-
nóstico e tratamento correto, o que muitas vezes
torna-se difícil pela disparidade que encontramos
entre o quadro clínico e os exames laboratoriais.
Exames de imagem devem ser realizados nos paci-
entes com quadros de pielonefrites, infecções de
pele e com história de litíase ou obstrução do trato Figura 2: Tomografia computadorizada em 23/12/2002 -
drenagem percutânea
urinário que não evoluem clinicamente bem e
continuam febris, após iniciado o uso adequado
de antibióticos.
A tomografia computadorizada do abdome é o
exame mais importante para determinar o tamanho,
a localização e a relação com estruturas vizinhas; na
impossibilidade deste, o ultra-som também pode
ser utilizado.
O tratamento consiste na prescrição precoce
de antimicrobianos e na drenagem do abscesso.
Para a decisão do tipo de procedimento cirúrgico
(percutânea ou aberta), deve ser levado em conta
o estado clínico do paciente, localização e exten-
são do abscesso, função renal e a experiência do
cirurgião.
O acompanhamento com exame clínico, exames
laboratoriais e de imagem e reintervenções precoces, Figura 3: Tomografia computadorizada 06/01/2003. A paciente,
quando necessárias, conduzem estes casos com após melhora do estado geral, foi submetida à nefrectomia e à drenagem
segurança e minimizam as complicações. no dia 07/01/2003. Evolução satisfatória tendo alta curada

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Seção I

Leitura recomendada et al. Campbell’s Urology, Saunders – Philadelphia, 8th


ed. Elsivier Science, 2002, pp. 551-63.
4. Sobel JD, Kaye D. Urinay tract infections. In: Mandel GL,
1. Elvino B, Henrique B, et al. Antimicrobianos consulta rápida.
Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas, and Bennett’s.
3 ed. Porto Alegre, Arte med, 2001.
Principles and practice of infections diseases. 5th ed,
2. Mallkouhi A, Schocke M, Judmaier W, et al. Radiology.
2000; pp. 773-805.
2002; 223: 509-16
5. Tufik BJ. Doença inflamatória renal: Urologia Diagnóstico
3. Schaeffer AJ. Infections of the urinary tract. In: Walsh PC,
por imagem. 1a ed. São Paulo: Sarvier, 1997 (08) 126-33.

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Seção I

Capítulo 14
Infecção por HPV

João Luiz Schiavini

Introdução Prevalência e incidência da


infecção genital por HPV
O papilomavírus humano (HPV), um micror-
ganismo da família Papovavirídae, é o agente causador No mundo inteiro, a infecção por HPV vem
da papilomatose humana, uma denominação pato- alcançando proporções epidêmicas (Tabela 1),
lógica na qual podem ser agrupadas praticamente tornando-se a doença sexualmente transmissível
todas as lesões vegetantes cutâneo-mucosas de aspec- (DST) mais freqüente na população sexualmente ativa;
to verrucoso e muitas outras mais. Aí estão incluídas chega a atingir, nos Estados Unidos, de 5% a 20%
as verrugas anogenitais, a manifestação clínica mais da população na faixa etária de 15 a 49 anos – cerca
comumente conhecida da infecção genital por HPV. de oito vezes mais freqüente que há 20 anos, numa
A infecção pelo HPV ganhou importância pela sua prevalência de 106 casos por 100 mil habitantes. Proje-
grande incidência, elevada prevalência, alta infec- tando para o Brasil, estima-se a existência de seis a
tividade, facilidade de contágio e estreita relação com 12 milhões de homens infectados pelo HPV. A des-
o câncer de colo do útero, ao qual está associada em peito da grande prevalência da infecção, somente 1%
até 95% dos casos, e com o câncer do pênis. dos infectados apresentam o condiloma clássico e
apenas 2% das lesões podem ser visíveis com o ácido
acético. Isto a torna uma doença particularmente difícil
Sinonímia de manipular e controlar.

Condiloma acuminado, condiloma, condiloma


venéreo, verruga peniana, verruga venérea, papiloma
Tabela 1: Casos de DST novos por ano, segundo o CDC em 2000
venéreo, vegetações venéreas, crista de galo eram as
maneiras mais comuns como se conhecia as mani-
festações desta doença. No entanto, dada à multipli-
cidade das formas de apresentação – e mesmo ao
fato de que, na quase totalidade dos casos da infecção
pelo HPV, as lesões sejam inaparentes –, tornou-se
inadequado denominá-la como antes, por não serem
abrangentes e ocultarem a real dimensão e o alcance
da doença. A denominação adequada, atualmente, é:
infecção pelo HPV. (CDC – Center for Disease Control – Estados Unidos)

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Guia Prático de Urologia

Características do HPV Contágio


O vírus HPV tem formato icosaédrico com 55 nm A transmissão pelo contato sexual é a regra na
e se constitui num pequeno capsídeo sem envelope, de infecção pelo HPV. No entanto, pode-se adquiri-lo
uma única molécula circular dupla hélice de DNA, com, com poucos ou somente após muitos contatos e
aproximadamente, oito mil pares de base. O capsídeo mesmo não adquiri-lo apesar de grande número de
é composto por pelo menos duas proteínas, corres- relações. Além da carga viral, o tipo de vírus e as
pondendo a maior cerca de 80% da sua superfície. O condições imunológicas do hospedeiro, duração e
vírus tem tropismo pelo epitélio cutâneo mucoso, freqüência da exposição interferirão no contágio.
especialmente as células com maior metabolismo, como Devido ao tropismo pelas células da camada basal do
as da camada basal. Já foram identificados por volta epitélio, é necessário que haja solução de continuidade
de 120 diferentes sorotipos do HPV. Cerca de 45 infec- na superfície para que o vírus atinja a profundidade
tam o trato genital. Os sorotipos com maior tropismo do tecido, por meio de microtraumatismos na
pelo tegumento cutâneo-mucoso genital têm sido superfície, o que acontece nos coitos mais vigorosos.
classificados em dois grupos: Após contato sexual, estabelece-se um reservatório
A) HPV de baixo risco (tipos 6, 11, 42, 43 e 44), viral. Os vírus são, dessa forma, carreados para o
relacionados às lesões de baixo grau, principal- interior da célula, perdendo o seu capsídeo. O DNA
mente verrugas anogenitais e neoplasia intra- viral atinge o núcleo da célula, onde permanece por
epitelial grau I. Sua relação com degeneração algum tempo na forma epissomal (circular, sem se
carcinogenética é rara. integrar ao DNA do hospedeiro). Em algum mo-
B) HPV de alto risco (tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, mento, vai haver a integração com o genoma hospe-
45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 e 68), poucas vezes deiro, a tradução, a transcrição do DNA em RNA e
encontrados nas verrugas genitais, mas relacio- modificações fenotípicas características do HPV na
nados com alta freqüência à neoplasia intra-epite- célula hospedeira. Surgem os vacúolos citoplasmáticos
lial de alto grau e ao carcioma invasivo, com perinucleares, os coilócitos, característicos da infecção
destaque para os sorotipos 16 (presente em até pelo HPV. Outros fenômenos citopáticos são: acantose,
60% das lesões genitais malignas) e 18 (presente atipia e multinucleação.
em até 20% das lesões genitais malignas).
Aproximadamente 90% das verrugas anugenitais
contêm HPV 6 ou 11, podendo-se encontrar também,
Patogênese e manifestações
com menor freqüência, os tipos 16, 18, 31, 33 e 35.
clínicas
Embora haja associação entre alguns tipos de HPV e a As verrugas genitais causadas pelo HPV se compor-
carcinogênese, apenas uma pequena quantidade de tam, habitualmente, como tumores benignos autoli-
indivíduos com HPV de alto risco evoluem para câncer mitados, macios, sésseis ou pedunculados. Pouco se
de células escamosas. A carcinogênese está associada à conhece sobre a infectividade das verrugas e não se
inibição, pelo vírus, do antioncogen p53, com impedi- sabe se a sua eliminação efetivamente reduz o risco de
mento da apoptose e surgimento da aneuploidia. contágio. Acredita-se que o longo período de latência
seja comum aos dois sexos. Quando ocorre o contágio,
pode haver três possíveis evoluções:
Fatores de risco 1) O organismo elimina o vírus, o que acontece
na maioria dos casos em 12 meses, chegando a
A relação sexual é a principal forma de contágio,
sendo, portanto, o comportamento sexual o maior 92% em dois anos.
determinante da infecção genital pelo HPV, com 2) O vírus fica latente, com o DNA presente no
grande influência da multiplicidade de parcerias núcleo, multiplicando-se junto com a célula hos-
sexuais. A infecção é mais comum em indivíduos pedeira, que tem aparência normal. Infecção latente
sexualmente ativos dos 20 aos 24 anos, entrando pode tornar-se ativa por causa ainda desconhecida
em declínio gradativo daí em diante. Tabagismo, uso e, enquanto está latente, só pode ser detectada por
feminino de contraceptivos orais, outras DST e métodos de biologia molecular, pois não há alte-
imunossupressão adquirida também aumentam o ração histológica. Trata-se da incubação, que pode
risco do contágio. durar desde três a oito meses e até vários anos.

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Guia Prático de Urologia

3) Surgir infecção clínica ou subclínica (fase coagula e precipita as proteínas intracelulares formadas
produtiva). A forma clínica pode ser vista a olho pela infecção viral, tornando as lesões relevadas, brancas
nu -as verrugas ou condilomas acuminados. A e evidentes, numa reação transitória, reversível e facil-
forma subclínica só pode ser evidenciada com o mente reprodutível. O azul de toluidina, um corante
uso de lentes de grande aumento após o emprego vital que se fixa em regiões ricas em DNA, também
de ácido acético a 5% (genitoscopia/peniscopia). pode ser utilizado com o objetivo de aumentar a sensi-
É comum haver infecção subclínica nas cercanias bilidade do método. Desta maneira, as lesões são iden-
das verrugas genitais. tificadas e mapeadas para orientar o tratamento. Uma
Até 65% das lesões regridem espontaneamente, câmera digital com função macro ajuda muito no re-
14% progridem para lesões displásicas, 45% podem gistro e mapeamento. Uma vez identificadas as lesões,
ficar latentes após tratamento. As lesões podem evo- amostras devem ser colhidas para a tipagem sorológica
do vírus, por meio de um dos métodos disponíveis,
luir para neoplasia intra-epitelial, carcinoma in situ e
dentre os quais, a captura híbrida é o mais eficaz
carcinoma escamoso. No homem, as localizações
conforme a Tabela 2. Uretroscopia não é um exame
mais comuns são: prepúcio e sulco, 60% a 90%; cor-
rotineiro para diagnóstico do HPV, sendo reservado
po, 8% a 55%; glande, 1% a 20%; uretra, 9% a 21%;
para lesão uretral com base inacessível ao exame físico,
escroto, 5% a 20%.
recidivas uretrais e persistência de sintomas uretrais após
o tratamento adequado.
Diagnóstico
Nas infecções clínicas, as lesões são evidentes e facil-
Diagnóstico diferencial
mente identificáveis. Nas infecções subclínicas, com Uma gama variada de afecções cutâneo-mucosas
lesões inaparentes, necessita-se utilizar artifícios que genitais, inflamatórias, infecciosas e tumorais, como
possibilitem o diagnóstico, como a genitoscopia, tam- se pode ver na Tabela 3, precisa ser diferenciada.
bém conhecida por peniscopia. Já que não avistam as
lesões, os pacientes não procuram o médico por este
motivo. Em geral comparecem obrigados, apenas Tratamento
quando o resultado do exame preventivo ginecológico
de sua parceira sugere a infecção pelo HPV. Havendo Dentre os tratamentos exibidos na Tabela 4, os mais
ou não lesões aparentes, todos devem ser submetidos eficazes são os que aumentam a imunidade local, como
à genitoscopia com lente de magnificação que permita o interferon, o imiquimod, os citostáticos (creme de
aumentos superiores a 16 vezes. O ácido acético a 5% 5-fluoruracil) e os abrasivos químicos (podofilotoxina).

Tabela 2: Comparação entre os métodos diagnósticos laboratoriais

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Seção I
Tabela 3: Diagnóstico diferencial

Tabela 4: Opções de tratamento (em itálico os mais eficazes)

Pode-se ainda utilizar: eletro-cauterização, sob anestesia ano, observados os períodos de latência e incubação,
local ou bloqueio loco-regional, dependendo do ta- ou a qualquer momento, quando surjam lesões
manho da lesão, pois causa ulcerações, expõe as suspeitas de recidiva.
infecções e ocasiona dor no pós-operatório; criocirur-
gia, que necessita anestesia, provoca dor no pós-
operatório, ulceração e expõe as infecções; laser, método Leitura recomendada
dispendioso, necessita anestesia, pode cursar com 1. I Consenso Brasileiro de HPV. São Roque, SP, 1: 1999/
infecção e dor no pós-operatório. 2000, BG Cultural.
2. Centers for Disease Control and Prevention, Division of
STD/HIV Prevention. Annual Report. Atlanta, 2000, GA:
Seguimento Department of Health and Human Services.
3. Wisdom A. Atlas Colorido de Doenças Sexualmente
Transmissíveis. Artes Médicas, 1992.
Os pacientes devem ser acompanhados, repetin- 4. Morse SA, Moreland AA, Thompson SE. Atlas of Sexualy
do-se a peniscopia após seis meses e dentro de um Transmitted Diseases. J.B. Lippincot Company, 1990, Philadelphia.

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Seção I

Capítulo 15
Tuberculose urogenital

Jorge Sabaneeff
Renato Tambara Filho

Introdução lipídico, conferindo-lhe a característica de ser álcool-


acidorresistente. Outras microbactérias, como M.
A tuberculose é a doença que causa mais mortes bovis, M. avi, M.marinum, são destituídas de importância
no mundo do que qualquer outra afecção infecciosa. em patologia humana.
É um problema de saúde pública, principalmente A transmissão se faz de pessoas contaminadas para
nas regiões pouco desenvolvidas, onde existem con- outras, através de gotículas contendo bacilos, elimi-
dições socioeconômicas desfavoráveis. Sua preva- nadas pela fala, tosse e espirro, as quais permanecem
lência vem aumentando nos últimos anos, principal- em suspensão no ar. Quando inaladas, tais gotículas
mente devido à proliferação da Aids e do surgimento chegam aos bronquíolos e alvéolos, onde inicia-se o
de cepas do Mycobacterium tuberculosis resistentes. A processo de multiplicação bacteriana seguida de
Organização Mundial da Saúde estima que ocorram intensa reação inflamatória, observando-se ativa
cerca de oito milhões de casos novos e três milhões mobilização de células de defesa com a participação
de óbitos por ano em todo o mundo. de macrófagos e linfócitos T.
A tuberculose urogenital quase sempre é conse- A resposta tecidual que limita este processo é a
qüência da disseminação hematogênica da tuberculose formação do granuloma; porém, podem subsistir
pulmonar para os rins, próstata ou epidídimo, consti- bacilos na forma latente em macrófagos não-lesados,
tuindo até 40% das formas extrapulmonares. O pe- que alcançam a via linfo-hematogênica e acometem
ríodo de latência entre a infecção pulmonar e o apare- outros órgãos, inclusive os rins.
cimento dos sintomas urinários pode variar de cinco
a 20 anos, razão pela qual o grupo etário mais atingido
pela tuberculose urogenital é o adulto jovem, entre 20 Fisiopatologia
e 50 anos, atingindo mais homens que mulheres,
Os bacilos que alcançaram os rins pela via hemato-
repercutindo socialmente por afetar indivíduos em
gênica instalam-se inicialmente de forma bilateral no
plena atividade laborativa.
córtex renal e as lesões primárias ocorrem nos
glomérulos. Mesmo com o desenvolvimento de
Causas granulomas na região cortical, esta fase precoce da
doença mostra-se clinicamente silenciosa e tende a
A tuberculose humana é causada pelo Mycobacterium evoluir para a cicatrização.
tuberculosis, denominado bacilo de Koch (BK), em Ao penetrar na medular, os bacilos passam a se
alusão a Robert Koch, que identificou este agente multiplicar e expandir devido ao fluxo sangüíneo lento
etiológico em 1882. Trata-se de um bastonete estrita- e à diminuição dos mecanismos de defesa desta ca-
mente aeróbio, que possui um elevado conteúdo mada, verificando-se a cronificação e a evolução do

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Guia Prático de Urologia

processo em apenas um rim. Permanece desco- No sexo feminino, pode ocorrer salpingite, com
nhecida a razão pela qual o desenvolvimento da obstrução da trompa de Falópio acompanhada pelo
tuberculose renal ocorre em apenas um lado, tendo envolvimento do útero e dos ovários.
em vista o comprometimento bilateral inicial.
No interstício medular, os granulomas progridem
e se ulceram, com a sua área central apresentando Quadro clínico
necrose caseosa. Em seguida, esses granulomas se
coalescem direcionando-se para as papilas e ulceram- Manifestações sistêmicas
se em contato com os cálices, propiciando a primeira
lesão radiologicamente visível. A partir desta fase, A sintomatologia sistêmica, composta por febre,
em que o processo tuberculoso abre-se para o sis- anorexia, perda de peso e sudorese noturna, é infreqüente
tema pielocalicial, a bacilúria persistente desencadeia e de pequena intensidade, devido ao prolongado perío-
novas disseminações, através da pelve renal, para do de incubação. Os sintomas podem ser mínimos
outros cálices. Os episódios sucessivos de necrose, mesmo na presença de doença extensa.
caseificação e fibrose ocasionam calcificações,
distorções pielocaliciais e atrofia do parênquima,
Manifestações renais
chegando-se nos casos mais graves à completa Dor lombar e em flanco, acessos febris e calafrios
destruição renal. traduzem a tuberculose renal, podendo ocorrer obs-
Por via canalicular, os bacilos chegam ao ureter, trução ureteral pela passagem de coágulos sangüíneos
onde ocorre a mesma reação inflamatória, com ou fragmentos de tecidos necróticos, fazendo que a
formação de granulomas seguidos de ulceração e dor assuma o caráter de cólica.
necrose caseosa que evoluem para a fibrose cicatricial. A hematúria total silenciosa pode significar a fase
As áreas de fibrose correspondem às estenoses, inicial da doença e deve ser exaustivamente inves-
verificadas mais freqüentemente no terço inferior do tigada. Hematúria macroscópica é observada em
ureter, mas que podem comprometer o terço 10% dos casos e microscópica em 50% dos casos.
superior ou mais raramente sua porção média. A hipertensão arterial ocorre em menos de 5%
Pelo fluxo de urina, os bacilos instalam-se na bexiga, dos casos e é relacionada à perda de função renal.
iniciando-se as lesões granulomatosas próximas ao
meato ureteral, observando-se a presença de edema, Manifestações vesicais
hiperemia e pequenas úlceras. Nesta fase, torna-se Os sintomas vesicais são os mais freqüentes, mais
possível o diagnóstico de cistite tuberculosa através exuberantes e mais importantes denunciadores da
da biópsia endoscópica. Gradativamente toda a bexiga tuberculose urinária.
é tomada pelas lesões ulcerativas e necróticas, que A polaciúria é persistente e progressiva à medida
conduzem à retração cicatricial e à redução progressiva que a bexiga se contrai, acompanhando-se de dor
da capacidade vesical às vezes tão intensa que tal capa- suprapúbica, piúria e hematúria. Muitas vezes inter-
cidade limita-se a 20mL ou 30 mL. As reações infla- pretada como infecção urinária inespecífica, podendo
matórias também alteram a junção vesicureteral e o até mesmo com ela coexistir, a polaciúria não res-
refluxo pode, por via ascendente, levar ao compro- ponde aos antimicrobianos comuns, fato que gera
metimento renal do outro lado. suspeita da presença da tuberculose.
A próstata envolve-se pela tuberculose por via canali-
cular ou por via hematogênica e os granulomas infla- Manifestações genitais
matórios encaminham-se para a abscedação ou para a As manifestações prostáticas são constituídas por
fibrose com a formação de nódulos. Da próstata, os diminuição do volume seminal, hemospermia e ejacu-
bacilos seguem para as vesículas seminais reproduzindo lação dolorosa.
novos granulomas e para o canal deferente que se torna No epidídimo encontram-se nódulos endurecidos
espessado e ocupado por nódulos. na cabeça ou na cauda, que podem abscedar e fistu-
O epidídimo é atingido por extensão retrógrada lizar. A fístula escrotal é muito sugestiva de epididimite
geralmente ou por via retrógrada, aumentando de tuberculosa.
volume e evoluindo cronicamente com o desenvol- Nas mulheres, as manifestações variam desde dor
vimento de nódulos, mormente na cauda, podendo pélvica, corrimento vaginal, dispareunia e massa abdo-
eclodir em abscesso e fístula escrotal. minal até a esterilidade.

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Diagnóstico alterações da silhueta renal, lesões ósseas, presença de


calcificações renais e eventual associação com litíase;
A suspeita clínica da doença toma por base a presença Urografia excretora – a despeito das novas técnicas
das manifestações renais, vesicais e genitais. No entanto de imagem, este exame continua sendo funda-
deve-se ressaltar que, pelo seu caráter insidioso e multi- mental na avaliação e evolução da tuberculose,
forme, a tuberculose urogenital pode simular várias mostrando as seguintes alterações:
condições patológicas urológicas, tornando difícil o seu Renais - erosões mínimas papilocaliciais, em fase
diagnóstico em fase precoce. Por esta razão, os pacientes precoce e assintomática. Em escala crescente, encon-
que apresentam alterações clínicas do trato urinário, para tra-se dilatação calicial, de grupos caliciais ou de todo
as quais não se encontre uma explicação satisfatória, o sistema pielocalicial, amputações caliciais,
devem ser exaustivamente investigados. cavidades únicas ou múltiplas, graves deformações
O diagnóstico de certeza da tuberculose é obtido e retrações do parênquima com calcificações, retar-
de duas maneiras: pela identificação do bacilo na do de excreção e exclusão funcional radiológica;
urina ou secreções e pelas alterações histopatológicas Ureterais - áreas de estenose, principalmente no
típicas de granuloma tuberculoso em material obtido terço inferior e retificação;
através de biópsia ou peça cirúrgica. Vesicais - bexiga contraída, de paredes irregulares.
Pielografia – tanto a pielografia ascendente como
Exames laboratorias a translombar atualmente são pouco empregadas;
Urina I – redução do pH urinário, proteinúria Uretrocistografia – bexiga contraída e quando
variável, hematúria e piúria estéril; presente refluxo vesicureteral;
Bacterioscopia do sedimento urinário pelo Ultra-som – auxilia no controle evolutivo das
método de coloração de Ziehl-Neelsen – é conve- dilatações pielocaliciais, cavitações e comprome-
niente o recolhimento de três amostras de jato timento do parênquima;
médio da primeira urina da manhã por três dias Tomografia computadorizada – fornece melhor
consecutivos e, se possível, até seis amostras em exatidão na localização e extensão das lesões renais,
seis dias consecutivos. Existe o risco de contami- processos fibróticos e cicatriciais;
nação do material por microbactérias saprófitas, Cistoscopia – sob anestesia, fornece visão direta
como o M. smegmatis, M. xenopi e outras; das diversas fases da cistite tuberculosa com possi-
Cultura em meio de Lowenstein-Jensen – com bilidade de biópsia.
índice de positividade entre 80% e 90%, é consi-
derado o procedimento fundamental para o diag-
nóstico, muito mais sensível que a microscopia
Tratamento
direta, sendo completado pelo antibiograma; O tratamento clínico em dosagens e tempo ade-
Exame anatomopatológico – algumas vezes o quados propicia a cura em quase todos os casos,
diagnóstico da tuberculose é feito pelas alterações sendo de fundamental importância a compreensão
histopatológicas de material proveniente de biópsia e colaboração do paciente. Atualmente, o tempo de
endoscópica ou peça cirúrgica. duração do esquema tríplice varia de seis a nove
Outros métodos diagnósticos meses, podendo prolongar-se para um ano ou mais,
dependendo da evolução.
Outrora mais valorizadas, a inoculação em cobaia As características das principais drogas utilizadas
e as provas cutâneas de sensibilidade à tuberculina são as seguintes:
atualmente são exames pouco utilizados por dificul- Rifampicina (RMP) – bactericida, atua elimi-
dades de acessibilidade e de interpretação. nando bacilos persistentes e de multiplicação lenta,
Avaliação radiológica – permite delimitar o intra e extracelularmente nos focos caseosos. Do-
comprometimento do trato urinário e o controle se: 10 mg/kg até o máximo de 600 mg/dia. Efei-
evolutivo da doença durante e após o tratamento; tos colaterais: urticária, hepatite medicamentosa,
Raios X de tórax – em 25% dos casos, confirma dispepsia, anemia hemolítica e púrpura;
a existência de foco primário pulmonar ou ainda Pirazinamida (PZA) – bactericida, atua intracelu-
a presença de lesões em atividade; larmente em bacilos fagocitados, por macrófagos,
Raios X simples de abdome – podem revelar de multiplicação intermediária. Dose: 15 a 30 mg/

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kg até 2 mil mg/dia. Apresenta hepatotoxicidade Nefrectomia parcial – pouco usada, tem indicações
dose-dependente e os seguintes efeitos colaterais: restritas para lesões localizadas, sem resposta ao trata-
prurido, eritema, artralgia e síndrome dispéptica; mento clínico;
Isoniazida (INH) – bactericida, atua intra e extrace- Reimplantes e plastias ureterais – nos casos de este-
lularmente em bacilos de multiplicação rápida. nose ureteral pode-se optar por técnicas de reim-
Dose: 5 mg/kg até 400 mg/dia, devendo ser plante com ou sem interposição de alças intestinais.
suplementada com piridoxina, 60 mg/dia. Efeitos Procedimentos endoscópicos para dilatação ureteral
colaterais: polineuropatia periférica, síndrome mostram resultados temporários;
dispéptica e hepatite medicamentosa; Ampliações vesicais – indicadas nas bexigas con-
Estreptomicina (SM) – bactericida, atua extrace- traídas, com aplicação de segmentos intestinais iso-
lularmente, sendo disponível somente para admi- lados e destubulizados, são operações que melho-
nistração intramuscular. Dose: 15 mg/kg até mil
mg/dia. Efeitos colaterais: nefro e ototoxicidade;
Etambutol (EMB) – Bacteriostático, atua intra e extra-
celularmente. Dose: 15 a 25 mg/kg até 1.200 mg/
dia. Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, e alterações
visuais (perda da visão periférica, perturbação das
cores, perda da acuidade visual e até cegueira);
Etionamida (Et) – bacteriostático, mais útil no
tratamento da tuberculose multiresistente, náuseas,
vômitos, diarréia e icterícia.
Outras drogas e outros esquemas são empregados
com menor freqüência em casos especiais de resistência.
Entre estes citamos kanamicina, ofloxacina, clofazimina,
cicloserina, capreomicina, ciprofloxacina, claritromicina,
amicacina e metronidazol.
A resposta ao tratamento é avaliada pela remissão
dos sintomas e pelas culturas de urina, repetidas
mensalmente até sua negativação.

Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico da tuberculose urogenital
é enfocado sob duas perspectivas: as intervenções
extirpativas, que englobam a nefrectomia total ou
parcial e a epididimectomia, e as intervenções recons-
trutivas, representadas pelas plastias ureterais e as am-
pliações vesicais, com utilização de segmentos intes-
tinais isolados. Deve-se ressaltar que as derivações
urinárias atualmente são pouco empregadas, sendo
reservadas para casos especiais.
Recomenda-se pelo menos um mês e se possível
três meses de esquema tríplice antes de se realizarem
as intervenções cirúrgicas, com a finalidade de se
evitar disseminações hematogênicas.
Nefrectomia – reservada para os casos de lesões
extensas e avançadas, com sintomatologia dolorosa
ou hipertensão arterial, sua indicação em rim
excluso assintomático, após o esquema tríplice e
com justificativa preventiva, é controvertida;

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ram substancialmente o desconforto vesical e a


qualidade de vida dos pacientes;
Epididimectomia e orquiectomia – devem ser rea-
lizadas nos casos de espessamentos dolorosos crô-
nicos e nos abcessos caseosos que evoluem para a
fistulação.

Conclusões
A tuberculose vem aumentando no mundo inteiro
devido à deficiência imunológica proporcionada pela
proliferação da AIDS. Da mesma forma, a sua locali-
zação urogenital também se torna mais freqüente e a
atenção médica, especialmente do urologista, deve
estar voltada para o diagnóstico precoce e a pronta
instituição do tratamento.
Quanto antes se inicia o esquema tríplice, maior a
chance de cura ou, pelo menos, de menores seqüelas.
Esta é a melhor maneira de se evitar as complicações
renais graves, que podem levar à insuficiência renal
crônica e à necessidade de tratamento dialítico,
lembrando que para o paciente com tuberculose as
possibilidades de transplante são limitadas. Esquemas de orientação diagnóstica e de orientação terapêutica.

Leitura recomendada 3. Nesrallah LJ. In: Schor N, Srougi M. Nefrologia urologia


clínica. São Paulo, 1998, 167-70.
1. Barros M, Jacobino M. Tuberculose Genitourinária em 4. Dias Filho AC, Netto Júnior BR. Aspectos atuais da
pacientes autopsiados num hospital geral. J. Br Urol. 1982; tuberculose urinária e genital masculina. J.Br Urol. 1999;
8:22-6. 25: 453-65.
2. Gandolpho L, Schor N. In: Schor N, Srougi M. Nefrologia 5. Van Scoy RE , Wilkowske CJ. Antituberculous agents. Mayo
urologia clínica. São Paulo, 1998, 160-6. Clin Proc 1977; 62;1129-36.

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