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Infecção e inflamação do
trato geniturinário
Capítulo 1
Infecção do trato urinário –
aspectos gerais
Irineu Rubinstein
Maurício Rubinstein
Infecção do trato urinário (ITU) é a infecção bacte- Caracterizam-se por não apresentar alterações ana-
riana mais comum no ser humano. É a segunda infec- tômicas ou doenças associadas, sistêmicas ou não,
ção mais freqüente, só sendo ultrapassada pela gripe, que favoreçam ou potencializem a colonização ou a
que é de origem virótica. invasão infecciosa tecidual.
As infecções urinárias são responsáveis por mais A ITU não-complicada não é um problema grave,
não ocorrendo implicações clínicas de maior gravi-
de sete milhões de consultas por ano nos Estados
dade, tais como formações de abscessos ou mesmo
Unidos e por cerca de 100 mil hospitalizações. Em-
invasão do parênquima renal.
bora as ITUs, em geral, sejam fáceis de diagnosticar
e curar, uma série de fatores devem ser levados em Infecções urinárias complicadas
conta para se conseguir a melhor forma de trata-
mento. As recomendações para o diagnóstico e para ITU complicada é uma infecção em um indivíduo
a terapia variam com a idade, sexo, comorbidades, com o trato geniturinário anormal, seja de maneira
risco de patógenos resistentes, prévia resposta ao funcional ou de forma estrutural.
tratamento, uso de cateter e gravidez. As opções de De acordo com a sua localização anatômica, também
tratamento com agentes antimicrobianos têm aumen- podemos dividir a ITU em baixa e alta. A ITU baixa
tado nos últimos anos, assim como a utilização cada corresponde à cistite, uretrite, epididimite, orquite e
vez maior de probióticos. prostatite (aguda e crônica), e a ITU alta corresponde
Por outro lado, como um fator negativo, a resis- às infecções que acometem os rins (pielonefrites).
tência bacteriana também está aumentando progres- A classificação da ITU, em baixa e/ou alta, em
sivamente. assintomática ou sintomática, complicada ou não-
complicada, e esporádica ou recorrente, é de funda-
mental importância, já que a etiologia, a escolha dos
Conceitos antibióticos a serem utilizados e o tempo de trata-
mento poderão variar consideravelmente.
Conceitua-se infecção do trato urinário (ITU) Bacteriúria assintomática corresponde ao achado de
quando ocorre colonização por agentes infecciosos, bactérias na urina (igual ou superior a 100 mil UFC/mL
com invasão tecidual, em qualquer parte do trato em duas amostras de jato médio), na ausência de piúria
urinário. Exceto pela parte distal da uretra, o trato e sintomas clínicos. É comum em crianças do sexo
geniturinário é estéril. A presença de bactérias dentro feminino e ocorre em 1% a 7% das mulheres adultas. É
deste trato estéril constitui uma infecção. muito importante o seu tratamento nas mulheres grávidas.
natural pela elevada hipertonicidade, pelo pH baixo permanece como um forte preditivo de ITU. Também
e presença de ácidos orgânicos; a presença de proteína a história de cirurgia no trato geniturinário e a presença
de Tamm-Horsfall; o muco vesical; a secreção local de volume residual elevado são fatores importantes.
de IgA e IgG; o esvaziamento normal da bexiga) Por estes dois últimos fatores, pode-se pensar que o
deverão ser ultrapassados. Para que este processo trato urinário não esteja funcionalmente normal e,
patológico se complete, devemos lembrar dos fatores conceitualmente, pode-se colocar a ITU nesta faixa
relacionados à resistência bacteriana, principalmente etária como uma forma de ITU complicada.
em relação à Escherichia coli (fatores de aderência das
bactérias ao urotélio, polissacarídeos K na cápsula,
Tabela 1: Fatores de risco para ITU
sorotipos específicos O:K:H da E. coli).
Via hematogênica
Não é comum e ocorre especialmente em situa-
ções específicas, nas quais existem alterações da
resistência do paciente, doenças sistêmicas infec-
ciosas ou em situações em que ocorrem alterações
anatômicas ou funcionais nos rins, favorecendo a
permanência da bactéria.
Via linfática
A ITU pelos canais linfáticos provavelmente
ocorre, porém é rara. Existem condições em que
poderia ocorrer por via ascendente, da bexiga para
os rins, por meio de capilares linfáticos periureterais.
obstrutiva, que representa uma ITU sintomática do terapia pode se tornar mais complexa. Deve-se levar
trato urinário superior, na mesma população. em conta os fatores de risco e a apresentação clínica
de cada caso, para se fazer um diagnóstico correto e
ITU assintomática um tratamento efetivo.
Esta forma representa o achado de bactérias em
número apropriado na urina de pacientes que não
apresentam nenhuma sintomatologia urinária. É muito
Literatura recomendada
importante o tratamento de bacteriúria assintomática 1. Stamm WE, McKevitt M, Roberts PL, et al. Natural history
em pacientes grávidas. Em pacientes idosas, é comum of recurrent urinary tract infections in women. Rev Infect
o achado de bacteriúria assintomática. Dis. 3: 77-80, 1991.
2. Stamm WE, Hooton TM. Management of urinary tract
Muitos pacientes com bacteriúria assintomática infections in adults. N EnglJ Med. 329: 1328-32, 1993.
apresentam uma resposta de defesa imunitária no 3. Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, et al. A prospective
seu trato geniturinário, representada por piúria ou study of risk factors for asymptomatic urinary tract infection
outras condições imunes ou inflamatórias. in young women. N Engl J Med. 335: 468-74, 1996.
4. Raz R, Gennen Y, Wasser J, et al. Recurrent urinary tract infection
O diagnóstico e o tratamento de pacientes com in postmenopausal women. Clin Infect Dis. 30: 152-6, 2000.
ITU, em geral, é bem-sucedido, mas em determi- 5. Anthony Schaeffer. Infections of the Urinary Tract. In: Walsh PC
nadas populações, tais como idosos e grávidas, a et al. 8th ed. Campbell’s Urology. Saunders. 515-602, 2002.
Capítulo 2
Cistite bacteriana aguda
Roberto Kiehl
Capítulo 3
Cistites de repetição
O tratamento da infecção do trato urinário (ITU) Faz parte dos mecanismos de defesa do aparelho
tem seu alicerce no uso de antibióticos, tanto profi- urinário a presença de um fluxo urinário constante,
láticos como curativos. No caso das cistites de repe- unidirecional e sob baixa pressão. A urina é arma-
tição por reinfecção (variação do agente causal), diante zenada e eliminada pela bexiga sem que haja resíduo
de uma aparente falha dos antibióticos, lança-se mão urinário pós-miccional. Uma ingesta significativa de
líquidos mantém esse processo e permite uma “lava-
de medidas não-farmacológicas na tentativa de eli-
gem” vesical (wash out), impedindo que bactérias
minar os fatores predisponentes. Essas medidas
penetrem na bexiga. Entretanto, a maioria dos anti-
associadas aos antibióticos são desconsideradas por
bióticos que atuam contra a ITU necessita de uma
muitos autores e enfatizadas por outros que as utilizam
concentração urinária suficiente para sua ação. Um
independente se a ITU for de repetição ou não. Sua
volume aumentado de urina diluiria a droga, impe-
real utilidade é, na maioria das vezes, de difícil ava-
dindo sua atuação.
liação. O problema é que alguns fatores predis-
ponentes, como má higiene perineal, podem ser Higiene perineal e hábitos intestinais
importantes para determinado indivíduo enquanto
que, para outro, não possuem qualquer significado. Como os uropatógenos são, na sua maioria, oriun-
Muitas pessoas com péssimos hábitos de higiene dos da flora intestinal, uma higiene perineal adequada
nunca tiveram ITU. Nas cistites de repetição, muitas é aconselhável na prevenção da ITU. A utilização de
vezes, diante de um(a) paciente angustiado(a), somos líquidos, pomadas ou cremes antissépticos perineais
induzidos a usar medidas que auxiliem os antibióticos. não se mostrou útil.
Os trabalhos que mostram resultados favoráveis
não avaliam as medidas higiênicas, talvez as verdadeiras
Medidas não-farmacológicas responsáveis pelo sucesso, que acompanham a colo-
cação das substâncias perineais. O uso de duchas ou
Como é aconselhado em qualquer falha de trata- banhos de assento devem ser eliminados pelo risco
mento, uma revisão da história e exame físico são neces- de contaminação.
sários. Procurar erros no tratamento. Checar se o paci- Hábitos intestinais alterados (constipação intestinal,
ente cumpriu a prescrição corretamente ou se houve diarréia) devem ser normalizados, pois aumentam a
algum problema de absorção da droga. colonização de germes no períneo.
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Capítulo 4
Pielonefrite aguda
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Capítulo 5
Infecção do trato
urinário na gestação
A infecção do trato urinário (ITU) é a infecção cultural, multiparidade, diabete melito, bexiga neuro-
bacteriana mais comum da gestação. Graças às alte- gênica e antecedente de ITU, de infecção genital, de
rações fisiológicas decorrentes da gravidez (Tabela abortamento e de infecção puerperal.
1), as gestantes são mais suscetíveis a complicações e Pielonefrite aguda é a complicação mais importante
seqüelas graves decorrentes das ITU, com impacto dos casos de bacteriúria, com taxas reportadas de 20%
importante na morbimortalidade materno-fetal no a 60% naqueles com bacteriúria não-tratada, sendo
ciclo gravídico-puerperal. que 60% a 75% dos casos ocorrem no terceiro trimestre
A bacteriúria assintomática é observada em cerca e 5% desenvolvem choque séptico. Outras compli-
de 5% das gestantes, com taxas variando de 2,5% a cações maternas são o desenvolvimento de anemia e
15%, sendo esta semelhante à incidência nas pacientes hipertensão gestacional, ITU pós-parto, pielonefrite
não-grávidas. Os agentes mais comumente associados crônica e insuficiência renal crônica.
são Escherichia coli, Staphylococcus coagulase-negativos Em relação às complicações fetais, acredita-se que a
e Citrobacter freundii. bacteriúria é um fator predisponente para prematuridade
O aumento das taxas de bacteriúria está relacio- e retardo do crescimento fetal intra-uterino, com
nado com o avanço da idade gestacional, idade ma- conseqüente baixo peso ao nascer, promovendo assim
terna avançada, baixo nível socioeconômico e aumento na morbimortalidade perinatal.
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Recomenda-se que testes de urocultura devam ser de tetraciclinas, quinolonas e sulfas no primeiro
feitos no primeiro exame pré-natal, de preferência trimestre.
no primeiro trimestre. Se o resultado for negativo, Recomenda-se que na escolha da terapia antimi-
novo exame deve ser realizado na 16a semana de crobiana deve ser respeitado o resultado da urocultura
gestação. Na coleta de urina, é imprescindível rigo- e do antibiograma, o estágio da gestação, os dados clí-
roso critério de antissepsia, entretanto a cateterização nicos maternos (função renal e hepática, hipersen-
uretral deve ser evitada, pelo risco de contaminação sibilidade) e as características dos agentes antimi-
ascendente da bexiga. Recomenda-se investigação do crobianos, com referência especialmente para a sua
trato urinário, no período gestacional, somente na farmacocinética, toxicidade materna e fetal e o risco de
falha do primeiro curso de tratamento antibiótico e teratogênese. A Tabela 2 lista os principais antibióticos e
nos casos de infecções recorrentes ou pielonefrite. respectivas toxicidades se utilizados na gestação.
Bacteriúria assintomática raramente se resolve A maioria dos autores demonstra preferência pelo
espontaneamente durante a gestação, sendo que o tratamento antibiótico com amoxicilina, nitrofurantoína,
seu tratamento tem grande impacto na incidência de cefalosporina ou penicilinas. Ainda é controversa, por-
pielonefrite aguda, com incidência menor que 5% tanto não recomendada, a utilização de esquemas
nas pacientes tratadas. antibióticos de dose única ou de três dias, assim como
O uso de antibióticos durante a gestação é muito o uso de quinolonas. antibioticoprofilaxia (com uso da
peculiar. Medicamentos usados com segurança na metade da dose diária usual) deve ser reservada àquelas
prática clínica diária não devem ser usados nas com falência no primeiro curso do tratamento, nos casos
gestantes, como cloranfenicol e sulfonamidas, além de infecções recorrentes e pielonefrite.
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Capítulo 6
Infecção do trato urinário
no idoso
Introdução Etiologia
A prevalência da bacteriúria aumenta com a idade, A Escherichia coli é a causa mais comum de infecção
internações em clínicas ou hospitais e doenças asso- urinária em idosos da comunidade. Nos pacientes
ciadas, podendo exceder 50% dos idosos (> 65 anos), internados aumenta a prevalência de Proteus, Klebsiella,
sendo em algumas séries três vezes maior em mulheres Enterobacter, Serratia, Pseudomonas e enterococo. A
que em homens. Estudos longitudinais mostram que importância do Staphylococcus saprophyticus é contro-
a bacteriúria assintomática é muito mais comum que vertida. A infecção por agentes múltiplos é mais
a revelada por estudos simples, e indicam que a maio- comum nos idosos.
ria dos idosos terá episódios de bacteriúria no de-
correr do tempo.
Diagnóstico
Fisiopatologia A ITU no idoso nem sempre é evidente porque
os sintomas urinários freqüentemente estão ausentes
O aumento da suscetibilidade dos idosos à ITU e doenças concomitantes podem mascarar ou
(infecção do trato urinário) é de causa multifatorial. mimetizar esta infecção. Mesmo infecções graves do
Alguns dos fatores apontados são: redução da imu- trato urinário superior nem sempre se associam à
nidade celular, disfunção vesical neurogênica, hiper- febre ou à leucocitose. Nada obstante, mau odor ou
plasia prostática benigna, alterações da micro-estru- turbidez da urina levantam suspeita de infecção.
tura do epitélio transicional e parede vesical, confusão Entretanto, urina turva ou com depósito, às vezes
mental ou demência, alteração da microflora perineal de aspecto leitoso ou purulento, associada a pH uri-
devido à incontinência fecal e urinária, aumento da nário alcalino (dieta rica em vegetais), sugere preci-
incidência de cateterismo, redução das propriedades pitação de sais de fosfato e não, infecção.
bactericidas da secreção prostática e mudanças do No exame físico dos homens com suspeita de
trofismo vaginal (com elevação do pH) e uretral em bacteriúria, ênfase especial deve ser dada à palpação
mulheres associadas à menopausa. abdominal e ao toque retal para avaliação prostática.
A bacteriúria assintomática no idoso é mais Em mulheres, deve-se observar o trofismo vaginal e
freqüente naqueles que referem história pregressa a existência eventual de prolapso da bexiga (cistocele),
de ITU. reto (retocele) ou útero.
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Capítulo 7
Infecção do trato urinário
na criança
José Carnevale
Eric Roger Wroclawski
A infecção do trato urinário (ITU) na criança apresenta a) grave - febre alta e ≥ 39oC, vômito, desidratação
características próprias. É a infecção sistêmica mais co- e queda do estado geral, não se recomenda trata-
mum em crianças com menos de 2 anos de idade. mento por via oral;
b) simples - febrícula, bom estado geral e sintomas
de ITU, passível de tratamento por via oral.
Epidemiologia
A ITU responde por 13,6% dos quadros febris Diagnóstico
em neonatos. Prevalece em meninos na proporção
de 3,6:1 em relação às meninas no primeiro ano de Deve-se pensar em ITU frente a uma criança com
vida. Este quadro se inverte e passa a ser quatro vezes febre de origem indeterminada. A urocultura define a
mais comum em meninas após os 2 anos de idade. infecção e orienta o tratamento. A coleta deve ser feita
Na idade escolar, 5% das meninas e 0,5% dos me- após antissepsia da genitália, a partir do jato urinário
ninos apresentam algum episódio de ITU. Em nosso médio nas crianças com controle esfincteriano e por
meio, 5% das crianças atendidas em serviços de cateterismo vesical ou punção suprapúbica nas demais.
pronto atendimento é em decorrência da ITU. A coleta por meio de bolsa coletora acompanha-se
de elevado número de falsos positivos e somente deve
ser feita com trocas freqüentes de coletor.
Quadro clínico
Critério de positividade
Varia com o grupo etário. Em neonatos, febre é
o único sinal às vezes. A doença é sistêmica e se apre- No jato urinário médio, presença de 100 mil
senta como um quadro séptico. São manifestações unidades formadoras de colônia/mL (UFC/mL); no
inespecíficas comuns em neonatos: vômito, diarréia, cateterismo vesical, acima de mil a 5 mil UFC/mL e,
irritabilidade, anemia, convulsão, dificuldade de ganho na punção vesical, presença de 1 UFC/mL.
de peso e icterícia – por toxicidade hepática ou efeito A Escherichia coli é o microorganismo mais freqüen-
hemolítico de algumas espécies de Escherichia coli. temente envolvido (de 70% a 80%) e os Staphilococcus
Crianças em fase de controle esfincteriano apre- e enterococos são os microorganismos Gram-positivo
sentam: febrícula, polaciúria, disúria, urgência miccio- mais prevalentes.
nal associada à incontinência urinária, constipação e, Características próprias
por vezes, encoprese.
Do ponto de vista prático, a infecção pode ser Nas diferentes idades, observa-se peculiaridades –
classificada em: nos neonatos a infecção apresenta maior morbidade
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Ultra-som (US)
Avalia a dimensão dos rins e a espessura da cortical
renal, identifica possível dilatação do sistema coletor,
da pelve (diâmetro AP) e do ureter. Detecta anomalias
vesicais, a capacidade vesical, o resíduo pós-miccional
e a espessura da parede vesical – se maior que 4 mm,
sugere disfunção vesical. É um exame operador Figura 3: CUM - Refluxo vesicureteral
dependente (Fotos 1 e 2). bilateral grau V
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Tratamento
Objetivo
Tratar o surto agudo, prevenir infecções recorrentes
e lesões renais, além de corrigir os hábitos miccional
e intestinal. Figura 5: DMSA - Rim esquerdo com menor dimensão e
hipocaptante
Recém-nascidos e neonatos
Princípios gerais e antibioticoterapia parenteral com
possível hospitalização em função do grau de
comprometimento do estado geral.
Opções e doses
Cefalosporinas de 3ª geração - 50 a 100 mg/kg/dia;
Aminoglicosídeos - 7,5 a 15 mg/kg/dia;
Amoxicilina/Clavulinato - 60 a 100 mg/kg/dia;
Duração do antibiótico - 10 a 14 dias;
Crianças acima de 2 anos de idade
Princípios gerais e antibioticoterapia por via oral,
exceto se houver vômitos e queda do estado geral. Figura 6: MAG3 - Curva de excreção normal bilateral
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Disfunção da micção
A correção se faz com treinamento miccional-
biofeedback. As drogas utilizadas são: a oxibutinina na
dose de 0,4 mg/kg/dia e, quando indicado, o blo-
queador alfa-adrenérgico na dose 0,5 mg a 2 mg/dia,
dependendo da idade.
Constipação intestinal
Figura 7: Estudo urodinâmico - Instabilidade vesical - pressões
elevadas durante a fase de enchimento O tratamento se faz com dieta laxativa e, quando
necessário, usa-se lactulose 5 a 15 mL uma ou duas
vezes ao dia. O sucesso do tratamento da infecção do
trato urinário na infância requer conscientização,
Opções e doses
motivação familiar e aderência a uma conduta medica-
Cefalosporinas de 1a e 2a geração - 50 a 100 mentosa e comportamental com higiene adequada,
mg/kg/dia; ingesta hídrica satisfatória e hábitos intestinais e
Amoxicilina/ácido clavulônico - 60 a 100 mg/ miccionais regulares.
kg/dia;
Azitromicina - 50 a 100 mg/kg/dia;
Sulfametoxazol + trimetropima - 40 mg/kg/dia Leitura recomendada
+ 6 mg/kg/dia;
Nitrofurantoina - 6 a 7,5 mg/kg/dia; 1. American Academy of Pediatrics - Committee on Quality
Duração do antibiótico - 14 dias; Improvement. Practice Parameter: The diagnosis, treatment and
evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants
Profilaxia - cefalosporinas de primeira e segunda
and young children. Pediatrics, 1999, 103 (4): 843-52.
geração ou amoxicilina/ácido clavulônico ou 2. Kass EJ, Kernen KM, Carey JM. Pediatric urinary tract
sulfametoxazol + trimetropima ou ácido nalidí- infection and the necessity of complete urological imaging.
xico ou nitrofurantoína - um terço da dose tera- BJU Int., 2000, 86 (1): 94-96.
pêutica uma ou duas vezes ao dia, por período 3. Rushton, HG., Pohl, HG. Urinary tract infections in children.
In Belman, HB; King, LR; Kramer, SA. Clinical Pediatric
variável. Levar em conta as malformações
Urology. 4th ed. London, Martin Dunitz Ltd, 2002, 261-329.
subjacentes. 4. Toporovski, J. Infecção do Trato Urinário. Nefrologia
Urologia Clínica. Sarvier, 1998, 386-95
Bacteriúria assintomática 5. Wennerstrum, M; Hansson, S; Jodal, U; Sixt, R; Stokland,
E. Renal function 16 to 26 years after the first urinary tract
Não há consenso sobre a necessidade ou não infection in childhood. Arch. Pediatr. Adolesc. Med.,
de tratamento antibacteriano. Entendemos que em 2000, 154 (4): 339-45.
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Capítulo 8
Cistite intersticial
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Figura 1: Cistite instersticial: algoritmo diagnóstico e terapêutico. K+: potássio; DMSO: dimetil-sulfóxido; PPS: pentosan-polisulfato
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Capítulo 9
Prostatite I – aspectos gerais
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Categoria IV - (prostatite
inflamatória assintomática)
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Capítulo 10
Prostatite II – tratamento
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inflamatórios (categoria IIIB) e cuja sintomatologia Tabela 1: Classificação e definição das categorias de prostatites (NIH)
extraprostática deve ser investigada.
Categoria IIIA - (SDPC inflamatória )
Estes pacientes devem receber um ciclo de quatro a
seis semanas de antibioticoterapia com fluoroquinolonas
ou TMP-SMX, já que 40% deles se beneficiam deste
tratamento. Outro ciclo não deve ser instituído caso
não ocorra melhora. Não recomendamos massagem
prostática. Alfabloqueadores ou antiinflamatórios
podem ser utilizados.
O uso empírico de calor local tem mostrado al-
guns resultados.
Categoria IIIB - (SDPC não-Inflamatória )
Analgésicos, alfabloqueadores, relaxantes musculares
e antidepressivos tricíclicos devem ser utilizados. O uso
de alfabloqueadores para tratamento desta categoria
pareceu ser efetivo, com 76% apresentando melhora
clínica. Biofeedback e fisioterapia para assoalho pélvico
parecem auxiliar no tratamento.
Categoria IV - (prostatite
inflamatória assintomática)
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Capítulo 11
Uretrites
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Capítulo 12
Afecções balanoprepuciais
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Figura 1: Dermatite de contato. Edema e eritema intensos. Figura 2: Psoríase. Lesões eritêmato-escamosas isoladas ou
Contato com preparação contendo ipê-roxo coalescentes
Dermatite seborréica
Doença com eritema e descamação da glande,
com diagnóstico clínico. Pode acometer também as
regiões pubiana, pré-esternal, couro cabeludo e face.
Ocorre em surtos com piora e melhora, às vezes
espontânea e a principal queixa é o prurido.
O diagnóstico diferencial pode ser feito com a
dermatite de contato, psoríase e balanite fúngica. Para
afastar tais hipóteses podem ser necessários exame
micológico direto e biópsia.
O tratamento pode ser feito com aplicação de
hidrocortisona ou desonida por breves períodos Figura 3: Psoríase. Lesões eritêmato-escamosas com escamas
conforme explicado no item dermatite de contato. branco-prateadas estratificadas difusas
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Líquen plano
O líquen plano é uma doença inflamatória não-
infecciosa do tegumento que pode acometer também Figura 6: Líquen Plano. Lesões anulares com a parte central
as mucosas e quando acomete a glande, apresenta-se violácea, isoladas ou coalescentes
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Líquen esclero-atrófico
O líquen escleroso e atrófico é uma doença infla-
matória não-infecciosa do tegumento que acomete
geralmente os genitais, mas que pode acometer também
o restante da pele. Sua etiologia é desconhecida.
O quadro clínico caracteriza-se pelo aparecimento
lento de lesões penianas, esbranquiçadas e endu-
recidas, de um ou vários centímetros, que possuem
espículas córneas palpáveis com pele normal ao
redor. Pode haver lesões penianas e extra-genitais
concomitantemente. As lesões se localizam na glande,
sulcos balanoprepuciais e prepúcio. As lesões podem
evoluir para o quadro de balanite xerótica obliterante, Figura 7: Balanite xerótica obliterante. Lesão esclero-atrófica,
quadro de esclerose completa da área acometida que hipocrômica, causando constrição
pode levar a estenose meatal, fimose, e dor ao ato
sexual com fissuras e sangramentos.
O diagnóstico diferencial pode ser feito com líquen
plano, vitiligo e hipopigmentação pós-inflamatória.
O tratamento pode ser feito com corticosteróides
tópicos potentes, e a postectomia pode ser recomen-
dável em casos onde apenas o prepúcio for acometido
para parar a progressão da doença, ou nos casos de
estenose e fimose, para atenuar seus efeitos. A evolução
é errática e não há exames prognósticos.
Balanite plasmocitária
Também chamada de balanite de Zoon. É uma
doença inflamatória da glande, de etiologia desconhecida
e com evolução lenta e pouco sintomática. Tipicamente
ocorrem placas bem-delimitadas, vermelho-alaranjadas Figura 8: Balanite circinada erosiva. Erosões pequenas, de formas
e brilhantes com múltiplos pontos mais avermelhados. variadas, isoladas, sobre base levemente eritêmato-edematosa
O diagnóstico se faz pelo exame anatomopatológico.
O diagnóstico diferencial se faz com a candidíase,
a eritroplasia de Queyrat , esta última uma condição
pré-maligna que exige biópsia.
O tratamento é feito com corticosteróides leves
como os do item dermatite de contato, sendo fre-
qüentes as recidivas.
O diagnóstico diferencial pode ser feito com a
dermatite de contato, dermatite seborréica e psoríase.
Balanite circinada erosiva O tratamento é o da doença de Reiter, com corti-
costeróides sistêmicos ou imunosupressores.
Balanite que ocorre em um quarto dos homens com
a síndrome de Reiter, que é doença da imunidade com
artrite, conjuntivite, uretrite e balanite, além de lesões Eritema pigmentar fixo
cutâneas chamadas de queratoderma blenorrágico.
As lesões penianas são vermelho-brilhantes cercadas Erupção cutânea a drogas que tem por característica
por pápulas que coalescem em arranjo circinado, na voltar a ocorrer no mesmo local em caso de re-expo-
glande e corpo do pênis. O diagnóstico é clínico. sição ao medicamento. A glande é sede freqüente desta
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Edema traumático
Edema e fissuras com nexo causal e temporal a ativi-
dade sexual ou masturbação mecanicamente traumática.
O diagnóstico diferencial pode ser feito com as
dermatites de contato e reações a drogas.
Carcinoma espino-celular
O carcinoma espino-celular é afecção tumoral de
instalação lenta e assintomática, e se apresenta sob diver-
sas formas clínicas sendo que algumas delas podem
Figura 10: Eritema pigmentado fixo (fase aguda). Lesão simular as balanites. A mais comum é a eritroplasia de
eritêmato-edematosa, difusa
Queyrat (ou carcinoma espino-celular in situ).
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Capítulo 13
Abscesso renal e perinefrético
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Conclusões
Para que tenhamos menor morbidade e morta-
lidade, devemos agir rapidamente com o diag-
nóstico e tratamento correto, o que muitas vezes
torna-se difícil pela disparidade que encontramos
entre o quadro clínico e os exames laboratoriais.
Exames de imagem devem ser realizados nos paci-
entes com quadros de pielonefrites, infecções de
pele e com história de litíase ou obstrução do trato Figura 2: Tomografia computadorizada em 23/12/2002 -
drenagem percutânea
urinário que não evoluem clinicamente bem e
continuam febris, após iniciado o uso adequado
de antibióticos.
A tomografia computadorizada do abdome é o
exame mais importante para determinar o tamanho,
a localização e a relação com estruturas vizinhas; na
impossibilidade deste, o ultra-som também pode
ser utilizado.
O tratamento consiste na prescrição precoce
de antimicrobianos e na drenagem do abscesso.
Para a decisão do tipo de procedimento cirúrgico
(percutânea ou aberta), deve ser levado em conta
o estado clínico do paciente, localização e exten-
são do abscesso, função renal e a experiência do
cirurgião.
O acompanhamento com exame clínico, exames
laboratoriais e de imagem e reintervenções precoces, Figura 3: Tomografia computadorizada 06/01/2003. A paciente,
quando necessárias, conduzem estes casos com após melhora do estado geral, foi submetida à nefrectomia e à drenagem
segurança e minimizam as complicações. no dia 07/01/2003. Evolução satisfatória tendo alta curada
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Capítulo 14
Infecção por HPV
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3) Surgir infecção clínica ou subclínica (fase coagula e precipita as proteínas intracelulares formadas
produtiva). A forma clínica pode ser vista a olho pela infecção viral, tornando as lesões relevadas, brancas
nu -as verrugas ou condilomas acuminados. A e evidentes, numa reação transitória, reversível e facil-
forma subclínica só pode ser evidenciada com o mente reprodutível. O azul de toluidina, um corante
uso de lentes de grande aumento após o emprego vital que se fixa em regiões ricas em DNA, também
de ácido acético a 5% (genitoscopia/peniscopia). pode ser utilizado com o objetivo de aumentar a sensi-
É comum haver infecção subclínica nas cercanias bilidade do método. Desta maneira, as lesões são iden-
das verrugas genitais. tificadas e mapeadas para orientar o tratamento. Uma
Até 65% das lesões regridem espontaneamente, câmera digital com função macro ajuda muito no re-
14% progridem para lesões displásicas, 45% podem gistro e mapeamento. Uma vez identificadas as lesões,
ficar latentes após tratamento. As lesões podem evo- amostras devem ser colhidas para a tipagem sorológica
do vírus, por meio de um dos métodos disponíveis,
luir para neoplasia intra-epitelial, carcinoma in situ e
dentre os quais, a captura híbrida é o mais eficaz
carcinoma escamoso. No homem, as localizações
conforme a Tabela 2. Uretroscopia não é um exame
mais comuns são: prepúcio e sulco, 60% a 90%; cor-
rotineiro para diagnóstico do HPV, sendo reservado
po, 8% a 55%; glande, 1% a 20%; uretra, 9% a 21%;
para lesão uretral com base inacessível ao exame físico,
escroto, 5% a 20%.
recidivas uretrais e persistência de sintomas uretrais após
o tratamento adequado.
Diagnóstico
Nas infecções clínicas, as lesões são evidentes e facil-
Diagnóstico diferencial
mente identificáveis. Nas infecções subclínicas, com Uma gama variada de afecções cutâneo-mucosas
lesões inaparentes, necessita-se utilizar artifícios que genitais, inflamatórias, infecciosas e tumorais, como
possibilitem o diagnóstico, como a genitoscopia, tam- se pode ver na Tabela 3, precisa ser diferenciada.
bém conhecida por peniscopia. Já que não avistam as
lesões, os pacientes não procuram o médico por este
motivo. Em geral comparecem obrigados, apenas Tratamento
quando o resultado do exame preventivo ginecológico
de sua parceira sugere a infecção pelo HPV. Havendo Dentre os tratamentos exibidos na Tabela 4, os mais
ou não lesões aparentes, todos devem ser submetidos eficazes são os que aumentam a imunidade local, como
à genitoscopia com lente de magnificação que permita o interferon, o imiquimod, os citostáticos (creme de
aumentos superiores a 16 vezes. O ácido acético a 5% 5-fluoruracil) e os abrasivos químicos (podofilotoxina).
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Pode-se ainda utilizar: eletro-cauterização, sob anestesia ano, observados os períodos de latência e incubação,
local ou bloqueio loco-regional, dependendo do ta- ou a qualquer momento, quando surjam lesões
manho da lesão, pois causa ulcerações, expõe as suspeitas de recidiva.
infecções e ocasiona dor no pós-operatório; criocirur-
gia, que necessita anestesia, provoca dor no pós-
operatório, ulceração e expõe as infecções; laser, método Leitura recomendada
dispendioso, necessita anestesia, pode cursar com 1. I Consenso Brasileiro de HPV. São Roque, SP, 1: 1999/
infecção e dor no pós-operatório. 2000, BG Cultural.
2. Centers for Disease Control and Prevention, Division of
STD/HIV Prevention. Annual Report. Atlanta, 2000, GA:
Seguimento Department of Health and Human Services.
3. Wisdom A. Atlas Colorido de Doenças Sexualmente
Transmissíveis. Artes Médicas, 1992.
Os pacientes devem ser acompanhados, repetin- 4. Morse SA, Moreland AA, Thompson SE. Atlas of Sexualy
do-se a peniscopia após seis meses e dentro de um Transmitted Diseases. J.B. Lippincot Company, 1990, Philadelphia.
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Capítulo 15
Tuberculose urogenital
Jorge Sabaneeff
Renato Tambara Filho
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processo em apenas um rim. Permanece desco- No sexo feminino, pode ocorrer salpingite, com
nhecida a razão pela qual o desenvolvimento da obstrução da trompa de Falópio acompanhada pelo
tuberculose renal ocorre em apenas um lado, tendo envolvimento do útero e dos ovários.
em vista o comprometimento bilateral inicial.
No interstício medular, os granulomas progridem
e se ulceram, com a sua área central apresentando Quadro clínico
necrose caseosa. Em seguida, esses granulomas se
coalescem direcionando-se para as papilas e ulceram- Manifestações sistêmicas
se em contato com os cálices, propiciando a primeira
lesão radiologicamente visível. A partir desta fase, A sintomatologia sistêmica, composta por febre,
em que o processo tuberculoso abre-se para o sis- anorexia, perda de peso e sudorese noturna, é infreqüente
tema pielocalicial, a bacilúria persistente desencadeia e de pequena intensidade, devido ao prolongado perío-
novas disseminações, através da pelve renal, para do de incubação. Os sintomas podem ser mínimos
outros cálices. Os episódios sucessivos de necrose, mesmo na presença de doença extensa.
caseificação e fibrose ocasionam calcificações,
distorções pielocaliciais e atrofia do parênquima,
Manifestações renais
chegando-se nos casos mais graves à completa Dor lombar e em flanco, acessos febris e calafrios
destruição renal. traduzem a tuberculose renal, podendo ocorrer obs-
Por via canalicular, os bacilos chegam ao ureter, trução ureteral pela passagem de coágulos sangüíneos
onde ocorre a mesma reação inflamatória, com ou fragmentos de tecidos necróticos, fazendo que a
formação de granulomas seguidos de ulceração e dor assuma o caráter de cólica.
necrose caseosa que evoluem para a fibrose cicatricial. A hematúria total silenciosa pode significar a fase
As áreas de fibrose correspondem às estenoses, inicial da doença e deve ser exaustivamente inves-
verificadas mais freqüentemente no terço inferior do tigada. Hematúria macroscópica é observada em
ureter, mas que podem comprometer o terço 10% dos casos e microscópica em 50% dos casos.
superior ou mais raramente sua porção média. A hipertensão arterial ocorre em menos de 5%
Pelo fluxo de urina, os bacilos instalam-se na bexiga, dos casos e é relacionada à perda de função renal.
iniciando-se as lesões granulomatosas próximas ao
meato ureteral, observando-se a presença de edema, Manifestações vesicais
hiperemia e pequenas úlceras. Nesta fase, torna-se Os sintomas vesicais são os mais freqüentes, mais
possível o diagnóstico de cistite tuberculosa através exuberantes e mais importantes denunciadores da
da biópsia endoscópica. Gradativamente toda a bexiga tuberculose urinária.
é tomada pelas lesões ulcerativas e necróticas, que A polaciúria é persistente e progressiva à medida
conduzem à retração cicatricial e à redução progressiva que a bexiga se contrai, acompanhando-se de dor
da capacidade vesical às vezes tão intensa que tal capa- suprapúbica, piúria e hematúria. Muitas vezes inter-
cidade limita-se a 20mL ou 30 mL. As reações infla- pretada como infecção urinária inespecífica, podendo
matórias também alteram a junção vesicureteral e o até mesmo com ela coexistir, a polaciúria não res-
refluxo pode, por via ascendente, levar ao compro- ponde aos antimicrobianos comuns, fato que gera
metimento renal do outro lado. suspeita da presença da tuberculose.
A próstata envolve-se pela tuberculose por via canali-
cular ou por via hematogênica e os granulomas infla- Manifestações genitais
matórios encaminham-se para a abscedação ou para a As manifestações prostáticas são constituídas por
fibrose com a formação de nódulos. Da próstata, os diminuição do volume seminal, hemospermia e ejacu-
bacilos seguem para as vesículas seminais reproduzindo lação dolorosa.
novos granulomas e para o canal deferente que se torna No epidídimo encontram-se nódulos endurecidos
espessado e ocupado por nódulos. na cabeça ou na cauda, que podem abscedar e fistu-
O epidídimo é atingido por extensão retrógrada lizar. A fístula escrotal é muito sugestiva de epididimite
geralmente ou por via retrógrada, aumentando de tuberculosa.
volume e evoluindo cronicamente com o desenvol- Nas mulheres, as manifestações variam desde dor
vimento de nódulos, mormente na cauda, podendo pélvica, corrimento vaginal, dispareunia e massa abdo-
eclodir em abscesso e fístula escrotal. minal até a esterilidade.
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kg até 2 mil mg/dia. Apresenta hepatotoxicidade Nefrectomia parcial – pouco usada, tem indicações
dose-dependente e os seguintes efeitos colaterais: restritas para lesões localizadas, sem resposta ao trata-
prurido, eritema, artralgia e síndrome dispéptica; mento clínico;
Isoniazida (INH) – bactericida, atua intra e extrace- Reimplantes e plastias ureterais – nos casos de este-
lularmente em bacilos de multiplicação rápida. nose ureteral pode-se optar por técnicas de reim-
Dose: 5 mg/kg até 400 mg/dia, devendo ser plante com ou sem interposição de alças intestinais.
suplementada com piridoxina, 60 mg/dia. Efeitos Procedimentos endoscópicos para dilatação ureteral
colaterais: polineuropatia periférica, síndrome mostram resultados temporários;
dispéptica e hepatite medicamentosa; Ampliações vesicais – indicadas nas bexigas con-
Estreptomicina (SM) – bactericida, atua extrace- traídas, com aplicação de segmentos intestinais iso-
lularmente, sendo disponível somente para admi- lados e destubulizados, são operações que melho-
nistração intramuscular. Dose: 15 mg/kg até mil
mg/dia. Efeitos colaterais: nefro e ototoxicidade;
Etambutol (EMB) – Bacteriostático, atua intra e extra-
celularmente. Dose: 15 a 25 mg/kg até 1.200 mg/
dia. Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, e alterações
visuais (perda da visão periférica, perturbação das
cores, perda da acuidade visual e até cegueira);
Etionamida (Et) – bacteriostático, mais útil no
tratamento da tuberculose multiresistente, náuseas,
vômitos, diarréia e icterícia.
Outras drogas e outros esquemas são empregados
com menor freqüência em casos especiais de resistência.
Entre estes citamos kanamicina, ofloxacina, clofazimina,
cicloserina, capreomicina, ciprofloxacina, claritromicina,
amicacina e metronidazol.
A resposta ao tratamento é avaliada pela remissão
dos sintomas e pelas culturas de urina, repetidas
mensalmente até sua negativação.
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico da tuberculose urogenital
é enfocado sob duas perspectivas: as intervenções
extirpativas, que englobam a nefrectomia total ou
parcial e a epididimectomia, e as intervenções recons-
trutivas, representadas pelas plastias ureterais e as am-
pliações vesicais, com utilização de segmentos intes-
tinais isolados. Deve-se ressaltar que as derivações
urinárias atualmente são pouco empregadas, sendo
reservadas para casos especiais.
Recomenda-se pelo menos um mês e se possível
três meses de esquema tríplice antes de se realizarem
as intervenções cirúrgicas, com a finalidade de se
evitar disseminações hematogênicas.
Nefrectomia – reservada para os casos de lesões
extensas e avançadas, com sintomatologia dolorosa
ou hipertensão arterial, sua indicação em rim
excluso assintomático, após o esquema tríplice e
com justificativa preventiva, é controvertida;
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Conclusões
A tuberculose vem aumentando no mundo inteiro
devido à deficiência imunológica proporcionada pela
proliferação da AIDS. Da mesma forma, a sua locali-
zação urogenital também se torna mais freqüente e a
atenção médica, especialmente do urologista, deve
estar voltada para o diagnóstico precoce e a pronta
instituição do tratamento.
Quanto antes se inicia o esquema tríplice, maior a
chance de cura ou, pelo menos, de menores seqüelas.
Esta é a melhor maneira de se evitar as complicações
renais graves, que podem levar à insuficiência renal
crônica e à necessidade de tratamento dialítico,
lembrando que para o paciente com tuberculose as
possibilidades de transplante são limitadas. Esquemas de orientação diagnóstica e de orientação terapêutica.
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