Prof. Clarissa Cerqueira

P R O F .
C L A R I S S A C E R Q U E I R A
HIV
INFECTOLOGIA Prof. Clarissa Cerqueira | HIV 2
INTRODUÇÃO:
PROF. CLARISSA
CERQUEIRA
Olá, futuro Residente, tudo bem?
Vamos iniciar agora um assunto que DESPENCA nas
provas de Residência: a infecção pelo vírus da imunodeficiência
humana (HIV). Vamos discutir os tópicos mais importantes e
mais recorrentes nos concursos. Quando você acabar de ler este
livro digital, já estará muito bem preparado para acertar todas as
questões desse tema. Conte comigo para ajudá-lo durante todo o
processo de aprendizagem. Estarei diariamente a sua disposição
em nosso Fórum para tirar suas dúvidas de estudo e apoiá-lo para
conquistar sua aprovação.
Meu nome é Clarissa, sou médica infectologista e, ao
contrário de muita gente, não tinha intenção de prestar vestibular
para Medicina. Eu não me sentia capaz de enfrentar a concorrência.
Escolhi prestar vestibular para nutrição e fiquei surpresa com
minha conquista do segundo lugar entre os aprovados. Ao
iniciar meus estudos na faculdade de nutrição, fui apresentada
ao programa de microbiologia e fiquei encantada pelo assunto.
Percebi naquele momento que queria aprender mais sobre o
tema. Após um ano e meio de curso, senti-me suficientemente
confiante e motivada a prestar novamente vestibular, dessa vez,
para Medicina. Fui novamente surpreendida pelo resultado,
aprovada na primeira tentativa (após ser aluna de nutrição).
Estratégia
MED
Durante a faculdade, sentia-me um pouco perdida entre Médica em infectologia no Instituto de Infectologia Emílio Ribas.
as especialidades. Não tenho familiares médicos, que pudessem Um período de muito aprendizado e autoconhecimento, em que
me orientar na escolha da carreira. Entretanto, tive a sorte de ter tive a oportunidade de aprender com grandes especialistas de
um professor de neurocirurgia que me apresentou aos campos da reconhecimento nacional e internacional. Durante a Residência,
cirurgia e das ciências neurológicas e que me incentivou a buscar busquei expandir meu aprendizado com estágios em Portugal
meus interesses e paixões. Após seis anos, o sonho realizou-se e (Hospital Curry Cabral) e nos Estados Unidos (Cleveland
o objetivo foi conquistado: formei-me médica. Clinic). Minha formação continuou com um ano extra (R4) de
No momento de prestar prova de Residência Médica, complementação na Universidade de São Paulo em Infecção em
minha primeira escolha de especialidade, após a faculdade, Imunodeprimidos e curso de pós-graduação do Hospital Albert
entretanto, não foi infectologia. Escolhi cirurgia geral. Mas, Einstein em Controle de Infecção Hospitalar.
como essa especialidade se relaciona com a infectologia? Foi Reconheço que sou suspeita para falar, mas o universo
no meu primeiro dia como residente da cirurgia que reconheci da infectologia é apaixonante. Atualmente, além de ser sua
meu desejo e paixão de longos tempos, germinados nas aulas professora no Estratégia Med, trabalho em Salvador atuando nas
de microbiologia da faculdade de nutrição, de ser infectologista. áreas de infecção hospitalar, interconsultas da especialidade e
Abandonei a cirurgia e segui minha vocação. consultório.
Minha história de especialista inicia-se com a Residência
Estratégia MED @draclarissacerqueira
@estrategiamed @estrategiamed
t.me/estrategiamed /estrategiamed
Estratégia
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Fique tranquilo. Discutiremos tudo que cai na prova sobre Neste outro gráfico, abaixo, fiz uma análise das infecções
o HIV/AIDS. Já passei por isso algumas vezes, como você pôde oportunistas que são mais cobradas. Perceba que dois tópicos,
perceber, e sei como é ter muito assunto pra estudar. Lembre- pneumocistose e neurotoxoplasmose, são responsáveis por mais
se sempre: temos um objetivo em comum, sua aprovação no da metade das questões. Tenha isso em mente para aprender
concurso de Residência Médica! tudo sobre essas doenças, certo?
A respeito deste tema, cada questão foi analisada por mim
Infecções oportunistas
e subdividida de acordo com seu assunto. Confira, neste gráfico,
a prevalência dos tópicos mais frequentes relacionados ao HIV: 3% 1%
4%
2% 5%
2% 0%
4% 7%
6%
34%
6% 30%
11%
7%
9%
11% 25%
19%
13%
PCP Infecções oportunistas Pneumonia bacteriana

Infecções Diagnós�co Epidemiologia do trato gastrointes�nal
oportunistas (IO)
Neurotoxoplasmose Proﬁlaxias das infecções Outras doenças
Transmissão ver�cal HIV e TB Vacinação em PVHIV oportunistas neurológicas
e HIV em crianças
Neurocriptococose MAC Manifestações cutâneas
Tratamento História natural Rastreio de neoplasia
da doença / Fisiopatologia Figura 2. Prevalência das infecções oportunistas (IO) nas provas de Residência.
PCP: Pneumonia por Pneumocystis jirovecii (pneumocistose).
Prevenção Transmissão
(PEP e Prep)
Sei que pode parecer ser um tema difícil, inclusive, era o
Figura 1. Prevalência dos assuntos mais cobrados relacionados à infecção pelo
HIV. que eu achava antes de fazer Residência em infectologia. Mas,
não se preocupe! Pode confiar que, aqui, você vai aprender tudo
Já podemos perceber visualmente que infecções
da maneira mais fácil possível e na profundidade adequada para
oportunistas (IO), transmissão vertical e HIV em crianças,
acertar todas as questões de provas. Para escrever este livro,
tratamento, diagnóstico e prevenção da infecção pelo HIV são
baseei-me no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT)
temas que correspondem a 80% do que é cobrado em provas
para Manejo da Infecção pelo HIV em adultos, de 2018, do
sobre o HIV. À medida que você for estudando, vou destacar tudo
Ministério da Saúde (última edição).
isso que é frequente.
Preparado? Vamos lá!
Estratégia
MED
INFECTOLOGIA HIV Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 ASPECTOS GERAIS 8

1 .1 FISIOPATOLOGIA 8
1 .2 AGENTE ETIOLÓGICO 9
1 .3 TRANSMISSÃO 11
2.0 EPIDEMIOLOGIA 13
3.0 HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA E QUADRO CLÍNICO 16
3 .1 INFECÇÃO AGUDA PELO HIV 16
3 .2 FASE DE LATÊNCIA CLÍNICA 17
3 .3 FASE SINTOMÁTICA E FASE AIDS 19
4.0 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 21

4 .1 TESTES RÁPIDOS 22
4 .2 IMUNOENSAIOS 22
4 .3 WESTERN BLOT 23
4 .4 TESTE MOLECULAR 24
4 .5 DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO HIV 25
5.0 TRATAMENTO 28
5 .1 AGENTES ANTIVIRAIS PARA TRATAMENTO DO HIV 30
5.1.1 INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA ANÁLOGOS NUCLEOSÍDEOS E NUCLEOTÍDEOS (ITRN) 31
5.1.2 INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA NÃO-ANÁLOGOS NUCLEOSÍDEOS E NUCLEOTÍDEOS
(ITRNN) 32
5.1.3 INIBIDORES DA PROTEASE (IP) 34
5.1.4 INIBIDORES DA INTEGRASE 35
5.1.5 INIBIDORES DE FUSÃO 36
5.1.6 ANTAGONISTAS DO CCR5 36
5.1.7 RESUMO DOS ANTIRRETROVIRAIS 36
5 .2 ESQUEMA BÁSICO 37
Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2024 5

MED
5 .3 TRATAMENTO EM GESTANTES 40
5 .4 TRATAMENTO EM PACIENTES COINFECTADOS COM TUBERCULOSE 41
5 .5 GENOTIPAGEM 41
5 .6 FALHA VIROLÓGICA 42
5 .7 FLUXOGRAMA DO MANEJO INICIAL DO PACIENTE COM HIV/AIDS 44
6.0 SEGUIMENTO DO PACIENTE COM HIV/AIDS 45

7.0 INFECÇÕES OPORTUNISTAS 49
7 .1 INFECÇÕES PULMONARES 49
7.1.1 PNEUMOCISTOSE 49
7.1.2 PNEUMONIA BACTERIANA 55
7.1.3 TUBERCULOSE 56
7 .2 INFECÇÕES DE SISTEMA NERVOSO CENTRAL 56
7.2.1 NEUROTOXOPLASMOSE 57
7.2.2 NEUROCRIPTOCOCOSE 61
7.2.3 LINFOMA PRIMÁRIO DE SNC (LPSNC) 65
7.2.4 LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA (LEMP) 66
7.2.5 NEUROSSÍFILIS 68
7.2.6 RESUMO DAS NEUROINFECÇÕES 69
7 .3 INFECÇÕES DO TRATO GASTROINTESTINAL 70
7.3.1 CANDIDÍASE ORAL E ESOFÁGICA 70
7.3.2 ÚLCERAS ESOFÁGICAS POR HERPESVÍRUS 72
7.3.3 DIARREIAS 74
7.3.4 HEPATITES VIRAIS 76
7 .4 INFECÇÕES DISSEMINADAS 79
7.4.1 MAC 79
7 .5 MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS 79
7.5.1 SARCOMA DE KAPOSI (SK) 79
7.5.2 ANGIOMATOSE BACILAR 80
7 .6 PROFILAXIA DAS DOENÇAS OPORTUNISTAS 81

MED
8.0 SÍNDROME INFLAMATÓRIA DA RECONSTITUIÇÃO IMUNE (IRIS) 84

9.0 PREVENÇÃO 85
9 .1 PREVENÇÃO COMBINADA 85
9 .2 PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO (PEP) 87
9 .3 PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO (PREP) 90
9 .4 PROFILAXIA DE TRANSMISSÃO VERTICAL 93
9.4.1 MANEJO DO RECÉM-NASCIDO 94
9.4.2 MANEJO DA GESTANTE 96
10.0 HIV EM CRIANÇAS 99

1 0 .1 MANEJO DE CRIANÇAS EXPOSTAS 99
10.1.1 CUIDADOS NA SALA DE PARTO 99
10.1.2 PROFILAXIA PRIMÁRIA PARA PNEUMOCISTOSE 101
1 0 .2 QUADRO CLÍNICO 103
1 0 .3 DIAGNÓSTICO 105
10.3.1 DIAGNÓSTICO EM MENORES DE 18 MESES 105
10.3.2 DIAGNÓSTICO EM MAIORES DE 18 MESES 108
1 0 .3 TRATAMENTO 108
11.0 VACINAÇÃO 109

1 1 .1 VACINAS INATIVADAS 109
1 1 .2 VACINAS DE AGENTES VIVOS ATENUADOS 110
1 1 .3 VACINAS EM CRIANÇAS EXPOSTAS 112
12.0 MAPA MENTAL 113

13.0 LISTA DE QUESTÕES 114
14.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 115
15.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 115

MED
CAPÍTULO
1.0 ASPECTOS GERAIS

A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é a responsável por causar a síndrome da imunodeficiência adquirida (sida ou
aids). É uma doença que leva a uma redução dos linfócitos T CD4+, também chamados de linfócitos T auxiliares ou T helper.
Sei que imunologia é um assunto que não é muito fácil, mas vale muito a pena relembrar aqui alguns conceitos, já que, quando você
entende um assunto, não precisa decorar.
1.1 FISIOPATOLOGIA
Olhe aqui este esquema, que demonstra de maneira bem sucinta a divisão didática da nossa imunidade e a célula que o HIV infecta:
Imunidade
Inata Adaptativa
Barreiras Células
Fagócitos Complemento NK Celular Humoral
epiteliais dendríticas
Linfócitos T Linfócitos B
Célula que o Auxiliares Citotóxicos Reconhecem antígenos

HIV infecta
(CD4+) (CD8+) solúveis e transformam-se
em células secretoras
de anticorpos.
Reconhecem antígenos Matam células que

nas superfícies das APC e produzem antígenos
secretam citocinas que estranhos, como
podem levar à ativação de aquelas infectadas
macrófagos, linfócitos T e B. por vírus.
Figura 3. Esquema com divisão dos tipos de imunidade e com funções dos linfócitos. APC: células apresentadoras de antígenos.
Como mostrei aqui no esquema, os linfócitos T CD4+ macrófagos. Perceba que esses linfócitos exercem um papel central
reconhecem antígenos que ficam nas superfícies das células na imunidade adaptativa. A infecção pelo HIV, com consequente
apresentadoras de antígenos, secretam citocinas que estimulam redução dessas células, leva o paciente a uma imunossupressão
os próprios linfócitos T, os linfócitos B e também ativam os com risco aumentado de diversas infecções.

MED
Vou falar bastante, ao longo deste livro, sobre os dois grandes é classificado como tendo aids. Não se preocupe, porque você vai
marcadores que usamos para seguimento do paciente infectado aprender isso ao longo do livro.
pelo HIV. Um deles é a própria contagem dos linfócitos T CD4+ e o O outro marcador, a carga viral, é usado para quantificar
outro é a carga viral do vírus. o quanto de vírus está circulando no sangue do paciente. Logo,
O valor normal da contagem de linfócitos T CD4+ pode variar esperamos que no paciente sem tratamento esse valor esteja alto,
de 500 a 1.400 células/µL. Com o avançar da doença, esse número como, por exemplo, acima de 100.000 cópias/mL, e nos pacientes
vai caindo e, quando chega abaixo de 200 células/µL, o paciente já em tratamento regular, que ele esteja indetectável.
Além das consequências descritas acima, essa infecção pelo HIV leva a uma ativação imune
persistente dos linfócitos TCD4+ e TCD8+. Como consequência disso, diversos fenômenos
imunes podem ocorrer, resultando em um turnover acelerado dessas células, hiperativação
dos monócitos, ampliação da apoptose celular, aumento da secreção de citocinas, como
IL-6, entre outros. O paciente pode sofrer um envelhecimento precoce decorrente desse
processo inflamatório crônico. Diversas doenças estão associadas a esse processo, como
as doenças ateroscleróticas, osteopenia, alguns tipos de câncer, diabetes, doenças renais,
hepáticas e neurológicas.
1 .2 AGENTE ETIOLÓGICO
VÍRUS DO HIV
Vamos aprender agora um pouquinho sobre como é o HIV.
Ele é um vírus que possui uma única fita de RNA e possui uma
enzima chamada de transcriptase reversa. Como seu nome já diz,
ela faz uma “transcrição” ao contrário, ou seja, transforma seu RNA
em DNA. Por isso, ele é chamado de retrovírus, fazendo parte da
família Retroviridae e da subfamília lentivírus (vírus com período
de incubação lento). Essas características fazem com que seja difícil
curar a infecção, sendo o controle da replicação viral o tratamento
ideal e recomendado até o momento.
Esse DNA do vírus entra no núcleo da célula hospedeira
e integra-se ao seu DNA. É isso mesmo que você leu: esse vírus
vira parte do material genético da pessoa infectada. A partir daí,
ele consegue replicar-se e infectar novas células. Estruturalmente,
encontramos no seu núcleo a proteína p24, ela é importante para
diagnosticar a infecção pelo HIV em alguns testes, como você
verá adiante. Podemos ver essa e outras proteínas do vírus nesta
próxima figura: Figura 4. Estrutura do HIV. Essa ilustração é importante para você entender o
ciclo do HIV e que ele tem algumas proteínas que são usadas para diagnóstico,
como a p24.

MED
CAI NA PROVA
(HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS – RJ 2020) Podemos afirmar que na Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
(SIDA):
A) são doenças oportunistas definidoras: candidíase de esôfago e hanseníase.

B) o agente etiológico é o HIV, que pertence à família dos retrovírus humanos e à subfamília dos lentivírus.
C) atualmente há evidências de que o HIV seja transmitido por contato casual e até que o vírus seja propagado
por insetos.
D) nos pacientes não tratados ou nos quais o tratamento não conseguiu controlar de forma adequada a replicação
viral, a contagem de células T CD4+ aumenta depois de um período variável abaixo de um limiar crítico.
E) são doenças oportunistas definidoras: hanseníase e pneumonia.
COMENTÁRIOS
Olhe só uma questão que aborda o que acabamos de discutir! Vamos analisar cada alternativa:
Incorreta a alternativa A. Candidíase esofágica é doença definidora de AIDS, mas hanseníase não. Logo mais, você verá isso.
A síndrome da imunodeficiência adquirida é causada por infecção pelo HIV, vírus que pertence à família
Correta a alternativa B.
Retroviridae e ao gênero lentivírus.
Incorreta a alternativa C. A transmissão do HIV pode ocorrer por via sexual (relação vaginal, anal ou oral), transfusional (com derivados de
sangue contaminados), via contato percutâneo ou em mucosas com sangue ou outros fluidos corporais contaminados, ou por via vertical
(da mãe ao filho) durante a gravidez, o momento do parto ou a amamentação. Não há risco de transmissão por picadas de insetos. No
próximo tópico, você vai aprender mais sobre isso.
Incorreta a alternativa D, pois o aumento da contagem de linfócitos T CD4+ só ocorre com o controle adequado da replicação viral.
Incorreta a alternativa E. Hanseníase não é doença definidora de AIDS. Pneumonia bacteriana só é considerada doença definidora de aids
em caso de infecção recorrente (dois ou mais episódios ao ano). Mais adiante, você verá sobre as doenças definidoras de aids.

MED
Esse vírus segue um ciclo de replicação que está demonstrado na ilustração a seguir. Leia todos os passos dessa replicação com calma.
Facilitará seu entendimento do mecanismo de ação dos antirretrovirais, que abordarei mais adiante.
Figura 5.Esse é o ciclo de replicação do HIV. Os números indicam os passos da replicação viral.
Agora, que já sabemos como é o HIV, vamos aprender como ele é transmitido?
1.3 TRANSMISSÃO
A transmissão do HIV ocorre, principalmente, através de uma relação sexual desprotegida. Outras formas de contágio seriam através
de exposição com sangue contaminado ou transmissão perinatal.
Alguns fatores de risco associados a uma maior transmissão do HIV são:
• Carga viral elevada.
• Comportamento sexual (o tipo de exposição sexual, quantidade de parceiros e uso ou não de preservativos). Como podemos ver
na tabela abaixo, o sexo anal receptivo é o que mais tem risco de transmissão:
Risco estimado de transmissão do HIV por ato sexual
Sexo anal receptivo 1,38%

Sexo anal insertivo 0,11%
Sexo vaginal receptivo 0,08%
Sexo vaginal insertivo 0,04%
Sexo oral 0 a 0,04%

MED
• Presença de outras infecções sexualmente transmissíveis (por exemplo, a presença de úlcera genital aumenta cerca de 4 vezes a
chance de infecção). Isso já caiu em prova!
Alguns materiais biológicos não transmitem o HIV, como suor, lágrimas, fezes, urina,
vômitos e saliva.
CAI NA PROVA
(UNB 2018) A respeito de doenças infecciosas e transmissíveis, julgue o item seguinte. O risco de contaminação
pelo HIV é maior entre os portadores de outras doenças infecciosas sexualmente transmissíveis.
A) CERTO
B) ERRADO
COMENTÁRIOS
Afirmativa verdadeira. Pacientes com outras infecções sexualmente transmissíveis (IST), como úlceras
Correta a alternativa A.
genitais por herpes e sífilis, têm sabidamente um risco maior de adquirir o HIV. Outras ISTs, como as que
causam corrimentos vaginais e uretrais, também podem aumentar esse risco de contaminação.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE VOTUPORANGA - SCMV 2016) Todas as alternativas abaixo contêm materiais biológicos com risco de
transmissão do HIV, EXCETO:
A) Vômitos.
B) Sangue.
C) Sêmen.
D) Fluidos vaginais.
COMENTÁRIOS
Os materiais biológicos com risco de transmissão do HIV são: sangue, sêmen, secreções vaginais, líquidos de serosas, líquido amniótico,
líquor, líquido articular e leite materno. O suor, lágrima, fezes, urina, vômitos e saliva não trazem risco de transmissão.
Analisando as opções, a única que contém material biológico que não transmite HIV é a alternativa A.
Incorretas as alternativas B, C e D.

MED
Olhe aqui nessa tabela os materiais biológicos que podem e que não podem transmitir o HIV:
Pode transmitir HIV Não pode transmitir
Sangue Suor
Sêmen Lágrima
Secreções vaginais Fezes
Líquidos de serosas Urina
Líquido amniótico Vômitos
Líquor Saliva
Líquido articular
Leite materno
Figura 6. Tabela comparando materiais biológicos com risco de transmissão do HIV com aqueles que não têm risco.
CAPÍTULO
2.0 EPIDEMIOLOGIA
Vamos aprender agora como está a situação epidemiológica de exposição, superando os heterossexuais.
no Brasil? Em gestantes, a taxa de detecção da infecção pelo HIV
Vou trazer aqui os dados epidemiológicos mais importantes no Brasil vem aumentando nos últimos anos. Em toda a série
que estão no último Boletim Epidemiológico de HIV/Aids de 2020 histórica, as maiores taxas de detecção são aquelas dos estados
do Ministério da Saúde. do Sul (Rio Grande do Sul e Santa Catarina). Acredita-se que seja
No Brasil como um todo, a taxa de detecção de aids vem pela ampliação e incremento dos testes rápidos usados no período
diminuindo em todas as faixas etárias desde 2013. Ao analisar do pré-natal. Todas as outras regiões do Brasil (Norte, Nordeste,
as regiões separadamente, o Norte, Nordeste e Centro-Oeste Sudeste e Centro-Oeste) também têm essa tendência de aumento.
apresentaram uma tendência de crescimento dos casos e as A respeito da mortalidade por aids no Brasil, de 2009 a
regiões Sul e Sudeste registraram uma diminuição. Apesar disso, a 2019 houve uma queda no coeficiente de mortalidade, porém,
maioria dos casos ainda concentra-se principalmente nas regiões alguns estados da região Norte (Acre, Pará e Amapá) e da região
Sul e Sudeste. Nordeste (Maranhão, Rio Grande do Norte e Paraíba) registraram
Em relação ao sexo, desde 2007 vem ocorrendo um aumento um aumento desse coeficiente. As principais causas de morte nos
na detecção em homens e diminuição em mulheres (aumento da pacientes infectados pelo HIV são, em primeiro lugar, as doenças
razão entre os sexos). Esse aumento entre os homens ocorre na definidoras de aids (tuberculose liderando a lista de causas) e, em
faixa etária dos 20 aos 29 anos. Entre os homens, aqueles que são seguida, as neoplasias, como o linfoma não-Hodgkin. Pode ficar
homo ou bissexuais são os que predominam dentre as categorias tranquilo, comentarei sobre isso mais adiante.

MED
Tendência de aumento ↑ Tendência de queda ↓
Taxa de detecção em homens. Taxa de detecção em mulheres
Razão entre os sexos. Taxa de mortalidade geral
Número de casos novos em HSH (homens

que fazem sexo com homens), superando
a proporção de casos notificados entre
heterossexuais
Taxa de detecção em gestantes
CAI NA PROVA
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO REGIONAL DE MARINGÁ – UEM 2020) A infecção pelo vírus HIV e a AIDS constituem
um problema de saúde pública e seu perfil epidemiológico sofreu mudanças ao longo do tempo. Sobre a
epidemiologia da infecção pelo HIV e AIDS, assinale a alternativa correta:
A) As maiores taxas de detecção de HIV em gestantes são nos estados da região nordeste.
B) A razão entre os sexos expressa pela relação entre o número de casos de HIV/AIDS em homens e mulheres
vem diminuindo nos últimos 10 anos.
C) Embora a taxa de detecção de HIV/AIDS em mulheres na faixa etária de 20 a 25 anos tem decaído nos últimos
10 anos, entre os homens desta mesma faixa etária houve uma grande elevação.
D) Com o aumento da oferta de tratamento antirretroviral precoce, houve redução da mortalidade em todas as
regiões do Brasil nos últimos 10 anos, embora esta redução não tenha se dado de maneira uniforme.
E) A infecção pelo HIV/AIDS tem como principal via de transmissão a sexual, embora no início da epidemia tenha
predominado em homens que fazem sexo com homens, nos últimos 10 anos, o número de casos novos nesta
categoria tem decrescido.
COMENTÁRIOS
Olhe só essa questão sobre o que acabamos de falar! Vamos analisar as alternativas e reforçar o aprendizado:
Incorreta a alternativa A, porque as maiores taxas de detecção de HIV em gestantes são nos estados do Sul (Rio Grande do Sul e Santa
Catarina).
Incorreta a alternativa B. Já expliquei isso: nos últimos anos, o número de casos em homens vem crescendo e o de mulheres, diminuindo.
Por esse motivo, a razão entre os sexos vem aumentando.

MED
Como expliquei na alternativa anterior, a taxa de detecção de HIV vem caindo nas mulheres, porém vem
Correta a alternativa C.
aumentando nos homens. No ano de 2008, a taxa de detecção de aids nas mulheres de 20 a 24 anos era
de 14,9/1.000 habitantes e caiu em 2018 para 9,7/1.000. Nos homens, essa taxa era de 18,4/1.000 habitantes e subiu para 35,8/1.000
habitantes.
Incorreta a alternativa D, porque não houve uma redução da mortalidade em todas as regiões do Brasil nos últimos anos. No Norte e
Nordeste, por exemplo, houve aumento do coeficiente de mortalidade de 2008 a 2018.
Incorreta a alternativa E, porque o número de casos novos de HIV em homens que fazem sexo com homens vem aumentando nos últimos
anos, superando a proporção de casos notificados entre heterossexuais. Por exemplo, em 2007, os homossexuais correspondiam a 27,2%
dos casos. Em 2019, esse número aumentou para 46,8%.
(UNIFESP 2019) No Brasil, na última década (2006-2016), a taxa de detecção de aids (por 100.000 habitantes):
A) teve tendência ascendente em menores de cinco anos de idade.

B) aumentou em homens e diminuiu em mulheres na faixa etária de 20 a 24 anos de idade.
C) diminuiu em homens e aumentou em mulheres na faixa etária de 15 a 19 anos de idade.
D) manteve-se relativamente estável em ambos os sexos na faixa etária de 30 a 59 anos de idade.
COMENTÁRIOS:
Olhe só outra questão sobre a epidemiologia do HIV! Vamos analisar as alternativas:
Incorreta a alternativa A, porque a tendência nos últimos anos é de queda na taxa de detecção em TODAS as faixas etárias.
Pois houve um aumento na taxa de detecção de aids em homens e redução nos casos em mulheres,
levando a um aumento da razão entre os sexos.
Incorreta a alternativa C, pois os casos reduziram em mulheres dessa faixa etária.

Incorreta a alternativa D, pois, entre 30 e 50 anos de idade, houve uma redução na taxa de detecção dos casos.

MED
CAPÍTULO
3.0 HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA E QUADRO CLÍNICO

Quando uma pessoa se infecta com o HIV, caso o tratamento não seja iniciado, a doença segue seu curso. O paciente pode encontrar-se
em uma dessas três fases:
1. Infecção aguda, ou fase sintomática inicial, ou síndrome retroviral aguda (SRA).
2. Fase de latência clínica.
3. Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS).
Neste gráfico, você consegue visualizar a evolução da carga viral e a contagem de linfócitos T CD4+ ao longo de cada uma das fases da
infecção:
Figura 7. Evolução da carga viral e contagem de linfócitos T CD4+ ao longo da evolução natural do HIV.
Vamos discutir essas fases mais profundamente:
3.1 INFECÇÃO AGUDA PELO HIV
Essa infecção ocorre nas primeiras semanas após a contágio e alguns pacientes podem apresentar o que chamamos de síndrome
retroviral aguda (SRA). Seus principais achados são febre, cefaleia, astenia, linfadenopatia, faringite, exantema e mialgia, mas também podem
estar presentes perda de peso, náuseas, vômitos e diarreia. O paciente com HIV pode apresentar artralgia, mas geralmente é autolimitada. A
maioria desses sinais e sintomas desaparece ao longo de 3 a 4 semanas.

MED
A SRA é uma doença mono-like, ou seja, semelhante à mononucleose, e deve ser investigada em pacientes com suspeita de
mononucleose (aqueles com febre, faringite, linfadenopatia e esplenomegalia).
Diagnósticos diferenciais da síndrome retroviral aguda
Mononucleose por citomegalovírus ou Epstein-Barr
Toxoplasmose
Rubéola
Sífilis
Hepatite viral
Figura 8. Tabela com os diagnósticos diferenciais da síndrome retroviral aguda.
Nessa fase inicial, a carga viral é elevada e os níveis de linfócitos decrescem. Perceba isso na figura acima.
3 .2 FASE DE LATÊNCIA CLÍNICA
Após a infecção aguda, o sistema imune do paciente consegue um “controle parcial” da infecção e a carga viral cai. Nessa fase, o
paciente é geralmente assintomático, exceto pela linfadenopatia, que pode persistir após a infecção aguda. Esse período pode durar meses a
anos e, com o passar do tempo e uma queda progressiva dos linfócitos, o paciente pode começar a apresentar alguns episódios de infecções
bacterianas com mais frequência, como sinusites e pneumonia.
A candidíase oral pode aparecer nessa fase e é um marcador precoce de imunossupressão. Ela está associada ao subsequente
desenvolvimento da pneumocistose.
A candidíase oral é um marcador precoce de imunossupressão, mas não é uma doença

definidora de aids.

MED
CAI NA PROVA
(UERN 2019) O portador do vírus HIV pode transmiti-lo desde o momento de aquisição da infecção, entretanto,
os indivíduos com infecção muito recente ou imunossupressão avançada têm maior concentração do HIV no
sangue (carga viral) e nas secreções sexuais, transmitindo com maior facilidade o vírus. Qual alternativa relaciona
corretamente a fase de infecção e os sintomas?
A) A fase assintomática, pode durar de alguns meses a alguns anos, e os sintomas clínicos são mínimos ou
inexistentes. Os exames sorológicos para o HIV são reagentes e a contagem de linfócitos T CD4+ estão em
ascensão.
B) Na fase assintomática, alguns pacientes podem apresentar uma linfadenopatia generalizada persistente,
“flutuante” e indolor.
C) Na fase sintomática inicial, o portador da infecção pelo HIV pode apresentar sinais e sintomas inespecíficos
de intensidade variável e não são ainda encontrados além de processos oportunistas como a candidíase oral.
D) Na fase sintomática há uma redução da carga viral e a contagem de linfócitos.
COMENTÁRIOS
Essa questão é bem legal para revisarmos alguns conceitos que expliquei anteriormente. Vamos analisar as alternativas:
Incorreta a alternativa A, porque, na fase assintomática ou de latência, a contagem de linfócitos T CD4+ está em queda.
Após a infecção aguda, alguns pacientes podem persistir com linfadenopatia generalizada, persistente,
flutuante e indolor. O diagnóstico diferencial desses casos inclui doenças linfoproliferativas e tuberculose
ganglionar.
Incorreta a alternativa C, porque infecções oportunistas não ocorrem na fase sintomática inicial. Elas começam a aparecer na fase AIDS.
Incorreta a alternativa D, porque na fase sintomática há uma elevação da carga viral.
(SES - DF 2015) Julgue o item a seguir, relativo às doenças de acometimento comum na população: a artralgia associada ao HIV-Aids raramente
evolui para uma inflamação grave das articulações.
A) CERTO.
B) ERRADO.

MED
COMENTÁRIOS
O paciente com HIV pode apresentar artralgia, mas que geralmente é autolimitada. Ela pode acontecer na infecção aguda pelo HIV
naqueles pacientes que se apresentam com uma síndrome mono-like (semelhante à mononucleose). A artrite é infrequente, mas pode
acontecer e geralmente dura menos que 6 semanas, sendo autolimitada e não destrutiva. Portanto, afirmativa certa.
3.3 FASE SINTOMÁTICA E FASE AIDS
Com a evolução da doença em um paciente sem tratamento, chega um momento em que a carga viral volta a subir e seus linfócitos T
CD4+ caem bastante. Algumas doenças oportunistas também começam a aparecer. Com isso, podemos dizer que o paciente está com aids.
Definimos que o paciente está nessa fase da síndrome da imunodeficiência adquirida caso ele tenha linfócitos TCD4+ < 200 células/
mm ou alguma doença definidora de aids, como você pode ver na tabela abaixo:
3
Doenças definidoras de aids

Síndrome consumptiva associada ao HIV (perda involuntária de mais de 10% do peso habitual), associada a diarreia crônica
(dois ou mais episódios por dia com duração ≥1 mês) ou fadiga crônica e febre ≥1 mês.
Pneumonia por Pneumocystis jirovecii.
Pneumonia bacteriana recorrente (dois ou mais episódios em um ano).
Herpes simples com úlceras mucocutâneas (duração >1 mês) ou visceral em qualquer localização.
Candidíase esofágica ou de traqueia, brônquios ou pulmões.
Tuberculose pulmonar e extrapulmonar.
Sarcoma de Kaposi.
Doença por CMV (retinite ou outros órgãos, exceto fígado, baço ou linfonodos).
Neurotoxoplasmose.
Encefalopatia pelo HIV.
Criptococose extrapulmonar.
Infecção disseminada por micobactéria não Mycobacterium tuberculosis.
Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP).
Criptosporidiose intestinal crônica (duração >1 mês).
Isosporíase intestinal crônica (duração >1 mês).
Micoses disseminadas (histoplasmose, coccidioidomicose).
Septicemia recorrente por Salmonella não typhi.
Linfoma não Hodgkin de células B ou primário do sistema nervoso central.
Carcinoma cervical invasivo.
Reativação de doença de Chagas (meningoencefalite e/ou miocardite).
Leishmaniose atípica disseminada.
Nefropatia ou cardiomiopatia sintomática associada ao HIV.

MED
As doenças definidoras de aids mais cobradas em provas são aquelas que grifei em
negrito na tabela acima, para facilitar seu aprendizado.
CAI NA PROVA
(FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPOLIS - FMP 2019) Qual alternativa contém três doenças definidoras de
Aids?
A) Pneumocistose, candidíase oral, tuberculose pulmonar.

B) Pneumonia pneumocócica, tuberculose atípica, sarcoma de Kaposi.
C) Febre de origem obscura, candidíase oroesofageana, herpes-zóster.
D) Sarcoma de Kaposi, carcinoma invasivo de colo uterino, pneumocistose.
COMENTÁRIOS
Olhe só o que temos aqui! Acabei de falar que isso cai em prova, não é mesmo? Vamos analisar as alternativas:
Incorreta a alternativa A. A candidíase oral não define aids (decore isso!).

Incorreta a alternativa B. A pneumonia bacteriana só entra na definição de aids se ela for recorrente, o que não está descrito nessa
alternativa.
Incorreta a alternativa C. Nem a febre de origem obscura, nem a herpes zoster definem aids.
Correta a alternativa D. Essas 3 doenças fazem parte da tabela das doenças definidoras de aids que mostrei a você.
Perceba uma coisa interessante: existem manifestações decorrentes da infecção pelo próprio vírus HIV, principalmente observadas na
fase inicial da doença, como a SRA, e, à medida que a doença evolui, o quadro clínico da fase mais tardia da doença (fase AIDS) passa a ser
característico das doenças oportunistas que o paciente apresentar.

MED
Como você percebeu, a maioria das doenças definidoras de aids é decorrente de infecções
oportunistas, porém algumas podem ser decorrentes do próprio HIV, como a nefropatia, que
será abordada no livro da nefrologia, e a encefalopatia associada ao HIV. A encefalopatia já
foi cobrada em provas. Ela é uma doença demencial, que se caracteriza por um acometimento
da memória e da psicomotricidade, sintomas depressivos e desordens motoras. No estudo
do líquor, é comum o encontro de proteínas elevadas com uma carga viral do HIV também
com níveis aumentados.
É importante que você tenha essa noção das manifestações clínicas da infecção pelo HIV, afinal, sempre que estiver diante de um
quadro de uma doença mono-like ou de uma doença oportunista, você deve iniciar a investigação.
CAPÍTULO
4.0 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Agora, que já sabe a evolução natural da infecção pelo HIV e qual é a clínica que o paciente pode apresentar, vamos discutir como fazer
esse diagnóstico.
Já começo com uma pergunta: se a doença demora para demonstrar sinais de imunossupressão e nem todo paciente com a infecção
aguda manifesta sintomas, como podemos, de forma precoce, diagnosticar a infecção pelo HIV? Simples, devemos oferecer (não podemos
coagir!) a testagem para o HIV e outras infecções sexualmente transmissíveis (IST) a todas as pessoas com vida sexual ativa quando
comparecerem em consultas de rotina, independentemente da presença de sintomas.
Além disso, todo paciente com diagnóstico de tuberculose deve ser testado para HIV, afinal ela é a principal causa de óbito em pessoas
vivendo com HIV/aids e o diagnóstico precoce tem um impacto positivo na evolução das duas doenças.
Oferecer testagem para HIV para todas as pessoas com vida sexual ativa, independentemente
de haver sintomas, e para todos com diagnóstico de tuberculose.
Uma vez indicada a investigação da infecção pelo HIV, o diagnóstico é bem simples. Como essa doença traz um impacto grande na vida
do paciente, devemos minimizar erros, afinal, resultados falso-positivos podem acontecer na presença de alguma doença autoimune ou na
gestação. Como fazemos para reduzir o risco desses resultados falso-reagentes? Pedindo sempre dois testes consecutivos.
Existem vários tipos de testes e vou explicar um pouco de cada um deles para que você entenda.

MED
4.1 TESTES RÁPIDOS
Os testes rápidos (TR) são testes simples, que de forma visual demonstram a ligação do antígeno (que fica grudado na placa) com
o anticorpo (que pode estar presente na amostra). Esses exames fornecem o resultado em até 30 minutos. Podem ser realizados fora do
ambiente laboratorial, com amostra de sangue obtida por punção digital ou fluido oral. Esses testes ajudaram bastante a ampliar o diagnóstico
da infecção pelo HIV, por causa da facilidade de obtenção da amostra. Eles possuem uma janela imunológica que pode variar de 1 a 3 meses,
portanto, não são muito sensíveis para detecção de infecção aguda.
Figura 9. Na primeira figura, você pode ver uma placa do teste rápido. Onde está escrita a letra A é o local em que se coloca a amostra. A letra T refere-se ao “teste”, isto
é, nossa amostra. Caso ela seja positiva, aparecerá uma linha colorida nesse local. A letra C refere-se ao “controle” do teste, que sempre deverá ser positivo. Na figura
à direita, visualizamos um exemplo de teste rápido positivo.
Os testes rápidos não são sensíveis para detecção da infecção aguda.
4.2 IMUNOENSAIOS
Os imunoensaios são testes que também detectam a tempo e através de “gerações”. Atualmente usamos os imunoensaios
formação da ligação antígeno-anticorpo. No caso do HIV, o teste de 3ª e 4ª geração, pois são mais sensíveis e específicos. Os testes
pode fazer a busca tanto de anticorpos na amostra quanto de de 1ª e 2ª geração somente detectavam anticorpos da classe IgG. O
antígenos e, se houver ligação entre eles, dizemos que o teste é teste de 3ª geração passou a detectar o IgM e o teste de 4ª geração,
reagente. Um exemplo desse teste é o ELISA (do inglês “enzyme- além de detectar anticorpos, detecta simultaneamente o antígeno
linked immunosorbent assay”), que usa uma enzima que muda a p24 (aquele que fica no núcleo do vírus, lembra?), reduzindo a
cor da solução do teste, caso haja a ligação antígeno-anticorpo. janela imunológica para, em média, 15 dias. Esses testes demoram
Esses imunoensaios foram se aperfeiçoando ao longo do cerca de 4h para serem realizados.

MED
Ao contrário de outras doenças virais, no caso da infecção pelo HIV, a presença do IgM não permite
diferenciar uma infecção aguda de uma crônica. Isso acontece porque o IgM pode reaparecer em outros
momentos, de forma intermitente, ao longo da infecção. Logo, a presença de IgM reagente em um paciente
infectado não significa, necessariamente, uma infecção aguda.
4.3 WESTERN BLOT
Esse teste é bastante usado para confirmar o diagnóstico da infecção pelo HIV, já que é mais específico que os testes prévios. Ele
detecta a presença de anticorpos produzidos contra diferentes partes (antígenos) do vírus.
Ele funciona da seguinte forma: imagine uma membrana que está impregnada de proteínas do HIV que foram separadas por eletroforese.
A amostra de soro ou plasma do paciente é incubada nessa membrana e, se lá houver algum anticorpo contra alguma das proteínas do HIV,
ocorrerá a ligação antígeno-anticorpo. Essa ligação é detectada por anticorpos secundários, o que resulta na formação de “bandas” nos locais
em que os antígenos estão. Dessa forma, conseguimos saber exatamente contra que antígenos os pacientes apresentam anticorpos.
Figura 10. Exemplo de um teste de Western Blot. Observe as fitas com os controles positivos, controle negativo, pacientes com resultado positivo e indeterminado.

MED
4 .4 TESTE MOLECULAR
Também chamado de carga viral, esse exame é o que detecta a infecção pelo HIV de forma mais precoce. Ele identifica o RNA do vírus,
que é o primeiro marcador a aparecer.
É um teste útil para ser usado quando não é possível a detecção de anticorpos, como no caso do diagnóstico da infecção pelo HIV em
crianças menores de 18 meses (os anticorpos da mãe são adquiridos pelas crianças e podem falsear o resultado).
Compare, nesta tabela, o tempo aproximado de positivação de cada teste discutido aqui neste capítulo:
Exame Tempo aproximado de positivação após a infecção
Enzyme-linked immunoassay (ELISA)
Primeira geração (IgG) 35 a 45 dias
Segunda geração (IgG) 25 a 35 dias
Terceira geração (IgM e IgG) 20 a 30 dias
Quarta geração (IgM, IgG e antígeno p24) 15 a 20 dias
Western blot
IgM e IgG 45 a 60 dias
Carga viral (teste molecular)
Cutoff de 50 cópias/mL 10 a 15 dias

Figura 11. Tabela demonstrando o tempo aproximado de positivação dos testes diagnósticos da infecção pelo HIV.
Como você pode ter percebido, os testes possuem tempos de positivação diferentes, porque usam marcadores que aparecem em
períodos diferentes ao longo da infecção. Nesta figura você consegue visualizar isso:
Figura 12. Tempo de positivação dos marcadores usados nos testes diagnósticos da infecção pelo HIV.

MED
Por causa dos diferentes momentos em que esses testes único marcador positivo. O estágio II ocorre quando há a detecção
são detectáveis, podemos dividir a infecção pelo HIV em alguns de RNA e antígeno p24 com anticorpos ausentes, e o estágio III
estágios. Logo após a infecção, o paciente entra no período de é quando esses anticorpos são também detectados. Os estágios
eclipse. Ele caracteriza-se pela ausência de marcadores virais em IV a VI são os que dependem do resultado de western-blot para
amostras de sangue e dura em média 10 dias. A detecção do RNA classificar. Como nunca caíram em provas de Residência, não vale a
já marca o início do estágio I, que dura em torno de 7 dias e ele é o pena diferenciá-los.
4.5 DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO HIV
Sabendo dos testes disponíveis e que devemos sempre fazer dois exames, podemos fazer as seguintes combinações para diagnosticar
a infecção pelo HIV:
Dois testes rápidos com amostra de sangue (de fabricantes diferentes).
Um teste rápido usando fluido oral e outro teste rápido usando sangue.
Um imunoensaio de 3ª ou 4ª geração e um teste molecular (carga viral).
Um imunoensaio de 3ª ou 4ª geração e um western blot ou imunoblot rápido.
Se ambos os testes forem positivos, temos um diagnóstico confirmado de infecção pelo HIV. Se os testes forem discordantes, temos
que fazer um 3º teste diferente dos anteriores.
CAI NA PROVA
(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC 2019) Para o diagnóstico da infecção do HIV, podemos afirmar:
A) A identificação precoce da criança infectada verticalmente é essencial para o início da terapia antirretroviral
e das profilaxias. Deve-se, porém, avaliar cuidadosamente, pois a toxicidade destes medicamentos é muito
maior nas crianças abaixo dos 5 anos de idade.
B) Os testes rápidos em sangue, plasma ou fluido oral devem ser realizados principalmente para o diagnóstico da
infecção aguda pelo HIV, pois são testes altamente sensíveis nesta situação.
C) A detecção da carga viral do HIV deve ser realizada em todos os pacientes HIV+. Valores muito altos, em geral
acima de 100.000 cópias, estão fortemente relacionados a fases mais avançadas da infecção pelo HIV.
D) Para o diagnóstico da infecção pelo HIV, devem ser realizados 2 testes consecutivos, podendo ser testes
rápidos, imunoensaios ou a detecção do RNA do HIV.

MED
COMENTÁRIOS
Olhe só que questão legal para ilustrar o que acabamos de discutir. Vamos ver as alternativas:
Incorreta a alternativa A. As medicações são seguras nas crianças, independentemente, da idade. Veremos isso mais adiante, ao longo
do livro.
Incorreta a alternativa B, porque os testes rápidos possuem uma janela imunológica que pode variar de 1 a 3 meses, portanto não são
bons para detecção de infecção aguda.
Incorreta a alternativa C, porque os valores mais altos da carga viral são encontrados nas fases iniciais da doença.
A detecção da infecção pelo HIV é um diagnóstico que muda a vida do paciente, portanto devemos fazer o
Correta a alternativa D.
possível para minimizar erros. Por isso, devemos pedir dois testes consecutivos, que podem ser por
métodos imunológicos (imunoensaios) ou por biologia molecular (detecção do RNA do HIV)
(SES-RJ – 2022) Mulher de 25 anos inicia quadro de febre, cefaleia, faringite, diarreia e úlceras orais seguidos, após alguns dias, de rash
cutâneo maculopapular de tronco e face e linfadenopatia cervical de até 1,5cm. A suspeita principal é infecção aguda pelo HIV. Nesse caso, os
exames laboratoriais mais prováveis para a confirmação desse diagnóstico são:
A) Elisa de 4ª geração negativo, Western Blot positivo e PCR-RNA negativo
B) Elisa de 4ª geração positivo, Western Blot negativo e PCR-RNA negativo
C) Elisa de 4ª geração negativo, Western Blot positivo e PCR-RNA positivo
D) Elisa de 4ª geração positivo, Western Blot negativo e PCR-RNA positivo
COMENTÁRIOS
A infecção aguda pelo HIV ocorre cerca de 2 a 4 semanas após o contágio e alguns pacientes podem apresentar o que chamamos de
síndrome retroviral aguda (SRA). Seus principais achados são febre, cefaleia, astenia, linfadenopatia, faringite, exantema e mialgia, mas
também podem estar presentes perda de peso, náuseas, vômitos e diarreia. Nesse período, o teste molecular (PCR-RNA) já está positivo,
juntamente com o Elisa de 4ª geração, pois detecta o antígeno p24. O Western-Blot (WB) não é um exame sensível para diagnóstico de
infecção aguda, geralmente, ele começa a positivar após uma média de 45 dias da infecção. Por esse motivo, na fase aguda, os marcadores
positivos são o antígeno p24 e o RNA do HIV.
Correta a alternativa D

MED
(UFMT – 2020) Homem, 23 anos, homossexual, refere que, após relação sexual sem preservativo, o parceiro comunicou ser portador do
vírus HIV e que não estava em uso correto das medicações. Após 4 semanas, o paciente realizou um teste rápido de fluido oral em uma
campanha da secretaria de saúde do município, resultando positivo. Ele foi encaminhado a um serviço de referência para esclarecimentos.
Para confirmação diagnóstica de infecção pelo HIV, quais os próximos exames a serem solicitados?
A) Pelo tempo de exposição, só é possível diagnóstico através de realização da carga viral do HIV ou de exames que contenham antígeno
p24.
B) São necessários mais dois testes rápidos, de marcas diferentes, e, se ambos positivos, a amostra é reagente para o HIV.
C) No caso de um segundo teste inconclusivo, solicitar carga viral, se esta vier positiva, em qualquer valor, pode confirmar o diagnóstico.
D) Apenas mais um teste rápido positivo (realizado com amostra de sangue) já pode confirmar a infecção pelo HIV.
COMENTÁRIOS
Temos aqui um paciente que tem fator de risco para adquirir o HIV e fez um único teste para o diagnóstico. O que fazer agora? Pedir
outro teste! Não se esqueça: sempre devemos ter duas amostras reagentes para confirmar o diagnóstico da infecção pelo HIV.
Incorreta a alternativa A. Os testes baseados em presença de anticorpos, assim como os testes rápidos, têm janela imunológica de cerca
de 20 a 30 dias.
Incorreta a alternativa B. Para diagnóstico de infecção por HIV, são suficientes dois testes rápidos positivos, de fabricantes diferentes.
Incorreta a alternativa C. Havendo discordância entre os testes, deve ser coletada amostra de sangue para realização de exame de
imunoensaio de quarta geração.
Correta a alternativa D. Pois dois testes rápidos reagentes (de fabricantes diferentes) confirmam o diagnóstico.

MED
CAPÍTULO
5.0 TRATAMENTO
Até agora, já aprendemos como o HIV é transmitido, quais são suas manifestações clínicas e como
fazer o diagnóstico. O próximo passo é iniciar o tratamento!
Lembra-se de que eu falei que o HIV é um vírus RNA que tem uma enzima chamada de transcriptase reversa? Com ela, o vírus consegue
transformar seu RNA em DNA e inserir-se no material genético do paciente. Esse é um dos motivos da dificuldade em curar a infecção, sendo
o controle da replicação viral o tratamento recomendado.
Atualmente o tratamento está indicado a todo paciente com diagnóstico da infecção pelo HIV, independentemente do valor dos
linfócitos TCD4+ ou da carga viral. Ou seja, diagnosticou e o paciente aceitou tratar, já inicie a medicação. Não é necessário aguardar resultado
de exames.
O tratamento precoce reduz a morbimortalidade nos pacientes, além de reduzir a transmissão, já que o paciente em uso fica com a
carga viral indetectável e quem está indetectável não transmite.
Indicação de TARV: todos os pacientes diagnosticados com HIV,

independentemente da contagem de linfócitos e da carga viral.
CAI NA PROVA
(UNICAMP 2016) Homem, 23 anos, encaminhado ao serviço de referência de AIDS, de um serviço de hemoterapia
por sorologia positiva para vírus de imunodeficiência humana, sem queixas. Exame físico: sem alterações. A Terapia
Antirretroviral (TARV) deverá ser prescrita:
A) Independentemente da carga viral e da contagem de linfócitos T-CD4+.

B) Quando apresentar uma doença oportunista.
C) Quando apresentar carga viral detectável em qualquer nível.
D) Quando houver contagem de linfócitos T-CD4+ menor que 500 céls/ml.

MED
COMENTÁRIOS
Agora ficou mais fácil, não é mesmo? Como expliquei, atualmente a TARV está indicada para todos os pacientes com diagnóstico
da infecção pelo HIV, independentemente da carga viral e do valor dos linfócitos T CD4+. As drogas de primeira linha recomendadas pelo
Ministério da Saúde são tenofovir, lamivudina e dolutegravir. Já veremos isso adiante.
Essa alternativa responde de forma adequada ao enunciado. Lembre-se: uma vez que o diagnóstico foi
feito, a TARV está indicada e não é preciso esperar o resultado dos exames de linfócitos T CD4+ e carga
viral.
Incorreta a alternativa B. Se o paciente apresenta alguma doença oportunista, é porque sua contagem de linfócitos já está baixa e ele já
está com AIDS. O tratamento deve ser iniciado precocemente para evitar que ele chegue nessa fase da doença. O início da TARV logo após
o diagnóstico traz benefícios, como uma diminuição da carga viral, com consequente redução da transmissão do HIV. Resumindo: não
devemos aguardar o paciente piorar clinicamente para iniciar o tratamento.
Incorreta a alternativa C. Como expliquei na alternativa anterior, o valor da carga viral não interfere na indicação do tratamento. Uma vez
diagnosticada a infecção pelo HIV, o tratamento está indicado.
Incorreta a alternativa D. Há alguns anos, a terapia antirretroviral era indicada somente para pacientes com linfócitos T CD4+ ≤ 350
células/mm3. Atualmente, essa recomendação mudou e a TARV agora é indicada para todos os pacientes com HIV, independentemente do
seu estágio clínico ou imunológico. O uso da TARV por todos os pacientes, além de reduzir a morbimortalidade, as infecções oportunistas,
hospitalizações e aumentar a sobrevida, leva a uma redução no risco de transmissão do HIV, já que o paciente com carga viral indetectável
não transmite.
(UNICAMP 2018) Homem, 45a, vem ao ambulatório de infectologia assintomático, trazendo duas sorologias (sendo um deles imunoenzimático de
4ª geração e o outro de imunoblot) positivas para o vírus da imunodeficiência humana (HIV). A conduta é:
A) Realizar sorologias confirmatórias (teste molecular seguido de western-blot) e considerar tratamento após confirmação do diagnóstico
de infecção pelo HIV.
B) Iniciar imediatamente terapia antirretroviral, com associação e tenofovir, lamivudina e dolutegravir, independente da carga viral e da
contagem de linfócitos-T CD4+ em sangue periférico.
C) Coletar Carga Viral (CV) e contagem de linfócitos-T CD4+ em sangue periférico e indicar terapia antirretroviral caso CV > 2 log ou contagem
de linfócitos-T CD4+ < 500 mm³.
D) Coletar Carga Viral (CV) e contagem de linfócitos-T CD4+ em sangue periférico e indicar terapia antirretroviral caso CV > 3 log ou contagem
de linfócitos-T CD4+ < 200 mm³.
COMENTÁRIOS
Agora que você acabou de estudar o tratamento, ficará mais fácil acertar essa questão. Temos aqui um paciente com diagnóstico
confirmado de HIV (tem dois exames positivos), logo, o próximo passo é iniciar o tratamento que, como você verá adiante, é feito com
tenofovir, lamivudina e dolutegravir.

MED
Incorreta a alternativa A, porque não há necessidade de novos exames para confirmação da infecção. Segundo o fluxograma no Ministério
da Saúde, uma amostra é reagente para HIV quando realizado um imunoensaio de 4ª geração, seguido de um western blot ou imunoblot,
que foi o caso do paciente na questão.
Como o paciente já tem infecção confirmada pelo HIV, o próximo passo é iniciar o tratamento com as
drogas de 1ª linha recomendadas pelo Ministério da Saúde: tenofovir, lamivudina e dolutegravir. O
tratamento é benéfico a todos pacientes infectados independentemente da CV e linfócitos T CD4+, portanto já estaria indicado para nosso
paciente.
Incorreta a alternativa C, porque não há necessidade de adiar o início da terapia antirretroviral para aguardar os valores de CV e linfócitos
T CD4+, já que o tratamento está indicado independentemente dos seus resultados.
Incorreta a alternativa D, porque, assim como explicado na alternativa C, a indicação do tratamento do HIV não depende dos valores de
CD4 e CV.
Antes de falarmos do esquema básico de tratamento da infecção pelo HIV, vamos aprender sobre os antirretrovirais:
5.1 AGENTES ANTIVIRAIS PARA TRATAMENTO DO HIV
Analisando o ciclo de replicação do vírus, existem lugares em que algumas medicações conseguem atuar para interromper essa
replicação. Vamos analisar essas classes e seus principais representantes:
Classificação dos antirretrovirais Principais representantes

- Tenofovir (TDF)
- Abacavir (ABC)
Inibidores da transcriptase reversa análogos nucleosídeos e - Zidovudina (AZT)
nucleotídeos (ITRN) - Lamivudina (3TC)
- Entricitabina (FTC)
- Estavudina (D4T)
- Efavirenz (EFV)
Inibidores da transcriptase reversa não análogos
- Etravirina (ETR)
nucleosídeos e nucleotídeos (ITRNN)
- Nevirapina (NVP)
- Atazanavir (ATV)
- Ritonavir (RTV)
Inibidores de protease
- Lopinavir (LPV)
- Darunavir (DRV)
- Dolutegravir (DTG)
Inibidores da integrase
- Raltegravir (RAL)
Inibidores de fusão - Enfuvirtida (T-20)
Antagonistas do CCR5 - Maraviroc (MVC)
Figura 13. Classificação dos antirretrovirais e seus principais representantes. Para adiantar, marquei em negrito as drogas preconizadas pelo Ministério da Saúde para o
tratamento inicial do paciente com diagnóstico da infecção pelo HIV.

MED
Aqui nesta figura você consegue visualizar o ciclo de replicação do HIV e onde cada uma dessas classes atua:
Figura 14. Esse é o ciclo de replicação do HIV. Os números indicam os passos da replicação viral. Os ITRN e ITRNN atuam impedindo o passo 4. Os inibidores da protease
bloqueiam a quebra das proteínas formadas no passo 9, impedindo a produção de subunidades funcionais. Os inibidores da integrase bloqueiam o passo 6.
5.1.1 INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA ANÁLOGOS NUCLEOSÍDEOS E NUCLEOTÍDEOS

(ITRN)
Os inibidores da transcriptase reversa análogos nucleotídeos/nucleosídeos (ITRN) são as principais medicações usadas no tratamento
do paciente infectado com o HIV. Certo, mas o que esse nome quer dizer? Pense comigo: eles são parecidos com os nucleotídeos/nucleosídeos
(o tenofovir é um análogo da adenosina e a lamivudina e entricitabina da citosina) e, no momento da formação da fita do DNA do HIV, ligam-
se à transcriptase reversa e bloqueiam a formação desse novo ácido nucléico. Essa classe é geralmente usada em pares. Outros exemplos de
medicações dessa classe incluem a zidovudina, análogo da timidina, e o abacavir, da guanosina.
O tenofovir e a lamivudina são ITRN que também têm ação contra o vírus da hepatite B, logo, essas drogas devem ser as preferidas para
fazerem parte do esquema de tratamento do paciente coinfectado, já que reduzem o risco de complicações.
A respeito dos efeitos colaterais dessa classe, a toxicidade mitocondrial é o mais importante. Ela pode manifestar-se através de
neuropatia periférica, lipodistrofia, pancreatite e esteatose hepática.

MED
Vamos aprender agora alguns pontos específicos de algumas medicações dessa classe:
• Abacavir (ABC). Essa medicação está contraindicada naqueles que testam positivo para o HLA-B 5701, já que eles têm um risco
elevado de apresentar uma reação de hipersensibilidade grave. Além disso, o ABC deve ser evitado em pacientes com cardiopatias
e/ou doença coronariana, afinal, ele foi associado a um aumento do risco de dislipidemia e infarto agudo do miocárdio.
• Lamivudina (3TC) e entricitabina (FTC). Essas duas medicações são bem semelhantes e agem na mesma estrutura, por isso nunca
devem ser usadas simultaneamente. São drogas bem toleradas, alguns efeitos colaterais (que são raros) incluem a pancreatite,
que está associada à lamivudina, e alterações da cor da pele, que estão associadas à emtricitabina. A lamivudina também tem
ação contra o vírus da hepatite B, logo, nos casos de coinfecção, é uma das drogas que devemos manter no esquema da TARV
do paciente.
• Fumarato de Tenofovir Desoproxila (TDF). Essa droga é amplamente usada no tratamento da infecção pelo HIV, fazendo parte do
esquema básico inicial. Ela está associada a efeitos colaterais bem conhecidos, como disfunção renal e perda óssea (osteoporose/
osteopenia). Há uma outra formulação mais recente do tenofovir que é chamada de tenofovir alafenamida (TAF). Ela ainda não
está disponível no Brasil, porém está cada vez mais sendo usada pelo mundo, já que tem um risco muito menor de toxicidade
óssea e renal. Assim como a lamivudina, o TDF também tem ação contra o vírus da hepatite B.
• Zidovudina (AZT). Essa medicação foi a primeira usada no tratamento dos pacientes com HIV/aids que reduziu a morbimortalidade
da doença. Por ser uma droga mais antiga do que as outras de que já falei, tem mais efeitos adversos, incluindo cefaleia, anorexia,
náuseas, vômitos e supressão da medula óssea, que é a toxicidade mais temida. O paciente pode apresentar anemia e/ou
neutropenia. Essa anemia é o principal efeito colateral evidenciado no recém-nascido que precisou usar essa medicação como
profilaxia.
5.1.2 INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA NÃO-ANÁLOGOS NUCLEOSÍDEOS E NUCLEOTÍDEOS

(ITRNN)
Os ITRNN ligam-se e inibem diretamente a enzima transmissão vertical, e a etravirina, também usada em situações de
transcriptase reversa sem “parecerem” um nucleosídeo/ resistência viral.
nucleotídeo, por isso seu sítio de ação é diferente dos ITRN. O Como falei, o efavirenz é o grande conhecido dessa classe.
efavirenz é o representante mais conhecido dessa classe e, antes É uma medicação que possui alguns efeitos colaterais bem
da introdução do dolutegravir no Sistema Único de Saúde (SUS), indesejáveis, como terror noturno, confusão mental, sonhos
ocupava seu lugar fazendo parte do esquema inicial de tratamento vívidos, sensação constante de estar com “ressaca” e alterações
do Ministério da Saúde. Outras drogas dessa classe são a nevirapina psiquiátricas. Por isso, perdeu seu posto para o dolutegravir no
(NVP), usada em alguns casos de resistência viral e na profilaxia da esquema básico inicial.
Não esqueça! O efavirenz é o antirretroviral que classicamente está relacionado a efeitos adversos,
como confusão mental, sonhos vívidos, irritabilidade, ansiedade e ao terror noturno.

MED
CAI NA PROVA
(Hospital Nacional do Câncer – INCA – 2018) Affonso tem 29 anos e se queixa de tosse há 10 dias, associada à
dispneia de caráter progressivo e febre não aferida. Além disso, apresenta perda ponderal de 10 kg no período
de três meses com mal-estar geral e astenia constantes. Refere, ainda, a presença de múltiplas manchas na pele
que surgiram há 2 meses e vêm aumentando. Desconhece qualquer doença prévia, e refere apenas etilismo
social de fermentados. Ao exame - MEG, hipocorado ++/4+, anictérico, cianótico +/4+, STO2: 91%, sarcopênico e emagrecido. Apresenta
múltiplas lesões cutâneas vinhosas, nodulares e bem delimitadas. PA: 80 x40 mm/Hg e peso: 62kg. AR - Taquidispneico, uso de musculatura
acessória FR: 38 irpm, MVUA com raros estertores no final da expiração. ACV - RCR, BNF, taquicárdico e sopro sistólico no foco aórtico.
Abdome - Escavado, fígado palpável há dois centímetros da RCD e Traube livre. Laboratório - Hb: 10,3 g/dL, Ht: 33%, VCM: 89 fL, leucócitos:
2.200/mm³ (segmentados: 86%, linfócitos: 2%), plaquetas: 75.000/mm³, creatinina: 0,6 mg/dL, ureia: 23 mg/dL, PCR: 32 mg/L, DHL: 756
U/L (Valor normal até 250), teste rápido de HIV: positivo. Gasometria arterial: pH: 7,21, PCO2: 46 mm/Hg, HCO3: 16 mEq/L, PO2: 52 mm/
Hg, BE: -12,1 e STO2: 91%. O RX de tórax mostrou um infiltrado intersticial reticular fino no terço inferior, bilateralmente, sem derrame
pleural. A terapia inicial para pacientes virgens de tratamento e sem contraindicação a nenhuma das drogas é uma combinação de três
medicações: Efavirenz, Tenofovir e Lamivudina, medicação conhecida como o "3 em 1". Esta combinação tem impacto positivo no tratamento,
principalmente no que diz respeito à aderência. Todavia, um efeito colateral conhecido como "terror noturno" pode atrapalhar a adesão e
impactar na qualidade de vida do paciente. Este efeito está mais comumente associado ao (à)
A) Tenofovir.
B) Lamivudina.
C) Interação medicamentosa entre o Tenofovir e a Lamivudina.
D) Efavirenz.
COMENTÁRIOS
Essa questão é longa e conta um caso de um paciente com aids e pneumocistose, mas pergunta no final qual é o antirretroviral que está
associado ao terror noturno. Eu sei que você já sabe a resposta. Vamos às alternativas:
Incorreta a alternativa A. O tenofovir não está associado ao terror noturno. Seus efeitos adversos mais característicos são a nefropatia
e a redução da densidade óssea.
Incorreta a alternativa B. A lamivudina é uma droga bem tolerada e com pouca toxicidade.
Incorreta a alternativa C. A interação do tenofovir com lamivudina não leva a efeitos colaterais relacionados ao sistema nervoso central.
O efavirenz é o antirretroviral que classicamente está relacionado a efeitos adversos, como confusão
mental, sonhos vívidos, irritabilidade, ansiedade e terror noturno.

MED
5.1.3 INIBIDORES DA PROTEASE (IP)
Como o nome já diz, eles inibem a protease, enzima que com intervalos maiores. Os principais representantes dessa classe
quebra proteínas do vírus, impedindo a produção de subunidades são o lopinavir/ritonavir, darunavir/ritonavir e atazanavir/ritonavir.
funcionais. Dessa forma, o vírus liberado pela célula é imaturo e não Atualmente, são mais usados em casos de falha terapêutica em
infectante. Todas as drogas dessa classe devem ser administradas associação com outras drogas. São medicações potentes, mas que
juntamente com o ritonavir pelo seu efeito booster (que aumenta a estão associadas a efeitos colaterais gastrointestinais e metabólicos,
meia-vida da droga). Isso leva a uma melhor potência da medicação como resistência à insulina, hiperglicemia, diabetes, dislipidemia e
e à possibilidade de administração das drogas em doses menores e hepatotoxicidade.
Os inibidores de protease interagem com a rifampicina, droga que faz parte do tratamento da
tuberculose. Por isso, devemos trocar uma das duas medicações caso nos encontremos em uma situação
em que essas medicações possam ser prescritas em associação. Damos preferência para substituir a terapia
antirretroviral do paciente, porém, em casos em que o esquema não possa ser modificado, devemos tirar a
rifampicina e trocá-la pela rifabutina. Leia mais sobre o assunto no livro de Tuberculose!
CAI NA PROVA
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO - SCMSP 2019) Um paciente com tuberculose pulmonar
diagnosticada e Aids, em uso de tenofovir, lamivudina, atazanavir, ritonavir e dolutegravir, esquema antirretroviral
que se baseia em genotipagem, não podendo ser modificado, deverá iniciar o tratamento da tuberculose. Com
base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, a droga do esquema de
tratamento de tuberculose de primeira escolha, a qual, devido à possível interação com antirretrovirais em uso, deverá ser substituída pela
rifabutina, e a droga antirretroviral do esquema do paciente que causa essa interação.
A) rifampicina e lamivudina
B) isoniazida e dolutegravir
C) isoniazida e tenofovir
D) pirazinamida e atazanavir
E) rifampicina e atazanavir
COMENTÁRIOS
Eu avisei para você decorar, não é mesmo? Lembre-se: os inibidores de protease interagem com a rifampicina. Vamos analisar as
alternativas:
Incorreta a alternativa A: a rifampicina é a droga do esquema básico que deve ser substituída pela rifabutina, porém não é com a lamivudina
que ela interage, mas sim com os inibidores de proteases (como o atazanavir, ritonavir, lopinavir, darunavir).

MED
Incorreta a alternativa B, pois a isoniazida não tem interação com os antirretrovirais.

Incorreta a alternativa C, pois, assim como explicado na alternativa anterior, a isoniazida não tem interação com os antirretrovirais.
Incorreta a alternativa D, pois a pirazinamida também não interage com os antirretrovirais.
A droga do esquema de tuberculose que interage com os antirretrovirais é a rifampicina e a droga que o
Correta a alternativa E.
paciente usa que causa essa interação é o IP, nesse caso o atazanavir.
5.1.4 INIBIDORES DA INTEGRASE
Os grandes representantes dessa classe são o dolutegravir e o raltegravir. São drogas que atuam na integrase. Como o nome já diz,
essa enzima tem a função de integrar o novo DNA do vírus ao genoma do hospedeiro. O resultado do seu uso leva a um bloqueio desse
processo, que é essencial para a replicação viral. São medicações bem toleradas, com elevada potência e poucos eventos adversos. Podem
estar associadas a ganho de peso, tontura e insônia. O DTG pode bloquear a secreção tubular de creatinina, sem reduzir a filtração glomerular.
Muitas vezes, isso acarreta uma elevação da creatinina sérica, mas que não tem relação com uma disfunção renal.
Como já falei antes, essa classe é atualmente a de escolha, juntamente com dois ITRNs, para fazer parte do esquema básico inicial de
tratamento de pacientes com HIV/aids. Logo mais, vou falar desse esquema para você.
CAI NA PROVA
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE CUIABÁ – SCMCMT 2020) Raltegravir (RAL) deve ser administrado duas
vezes ao dia, o que representa uma potencial desvantagem em relação a esquemas de tomada única diária.
Podemos apenas concordar com o item:
A) RAL apresenta péssima tolerabilidade, alta potência, poucas interações medicamentosas, eventos adversos pouco frequentes e segurança
para o uso em coinfecções como hepatites e tuberculose.
B) RAL apresenta excelente tolerabilidade, baixa potência, poucas interações medicamentosas, eventos adversos pouco frequentes e
segurança para o uso em coinfecções como hepatites e tuberculose.
C) RAL apresenta excelente tolerabilidade, alta potência, poucas interações medicamentosas, eventos adversos pouco frequentes e
D) RAL apresenta excelente tolerabilidade, alta potência, poucas interações medicamentosas, eventos adversos muito frequentes e
COMENTÁRIOS
O raltegravir é um antirretroviral da classe dos inibidores da integrase, assim como o dolutegravir. É uma medicação muito boa, com
poucos eventos adversos e bem tolerada. Vamos às alternativas?
Incorreta a alternativa A, porque o raltegravir apresenta excelente tolerabilidade.

Incorreta a alternativa B, porque o raltegravir é uma medicação com alta potência.

MED
O raltegravir é uma medicação muito boa e possui como vantagens a excelente tolerabilidade, alta
potência, poucas interações medicamentosas, poucos eventos adversos e segurança para ser usado em
pacientes coinfectados com hepatites e tuberculose.
Incorreta a alternativa D, porque o raltegravir não apresenta eventos adversos frequentes.
5.1.5 INIBIDORES DE FUSÃO
Essa classe só tem um representante, que é a enfuvirtida (T-20). Ela liga-se à glicoproteína 41 (gp41), que fica no envelope do vírus, e
evita sua fusão com a célula do hospedeiro. Essa medicação é injetável e só é usada em pacientes previamente experimentados com outros
antirretrovirais.
5.1.6 ANTAGONISTAS DO CCR5
Essa classe também só tem um representante: o maraviroc. Ele liga-se ao CCR5, que é um correceptor que ajuda na entrada do HIV
na célula do hospedeiro. Dessa forma, ele bloqueia a entrada do vírus nos linfócitos T CD4+. Assim como os inibidores de fusão, é também
usado em casos de resistência viral.
5.1.7 RESUMO DOS ANTIRRETROVIRAIS
Classificação dos Principais

Observações
antirretrovirais representantes
- Droga do esquema básico inicial;

- Tenofovir (TDF) - Também usado para tratamento de hepatite B;
- Efeitos adversos: disfunção renal e perda óssea.
- Contraindicado em pacientes com HLA-B 5701, por risco de
reação de hipersensibilidade;
- Abacavir (ABC)
- Deve ser evitado em pacientes com cardiopatias e/ou doença
coronariana.
Inibidores da
- Usada para profilaxia da transmissão vertical;
transcriptase reversa - Zidovudina (AZT)
- Efeitos adversos: supressão medular, anemia.
análogos nucleosídeos e
nucleotídeos (ITRN)
- Lamivudina (3TC) - Bem tolerada, com raros efeitos adversos;
- Também usada para tratamento de hepatite B.
- “Irmã” da lamivudina;
- Entricitabina (FTC)
- Usada na profilaxia pré-exposição juntamente com o TDF.
- Já em desuso;
- Estavudina (D4T) - Diversos efeitos colaterais: lipodistrofia, neuropatia, toxicidade
mitocondrial.

MED
Classificação dos Principais

Observações
antirretrovirais representantes
- Efeitos adversos: terror noturno, sonhos vívidos, ansiedade,

- Efavirenz (EFV)
depressão.
Inibidores da
transcriptase reversa não - Etravirina (ETR) - Usada como droga para pacientes em terapia de resgate.
análogos nucleosídeos e
- Usada na profilaxia da transmissão vertical;
nucleotídeos (ITRNN)
- Nevirapina (NVP) - Efeitos adversos: síndrome de Stevens-Johnson, necrose
hepática.
- Efeitos adversos: nefrolitíase, disfunção renal, aumento de

- Atazanavir (ATV)
bilirrubina indireta.
- Usado em associação com todos os outros IPs por causa do

- Ritonavir (RTV)
efeito booster.
Inibidores de protease
- Pouco utilizado, por causa dos efeitos adversos:
- Lopinavir (LPV)
hepatotoxicidade, lipodistrofia, diabetes, dislipidemia.
- Darunavir (DRV) - Geralmente reservado para casos de resistência viral.

- Dolutegravir (DTG)
- Bem tolerada, com poucos efeitos adversos.
Inibidores da integrase
- Raltegravir (RAL) - Indicada somente quando o dolutegravir não pode ser usado.
Inibidores de fusão - Enfuvirtida (T-20) - Droga de resgate para casos de multirresistência.
Antagonistas do CCR5 - Maraviroc (MVC) - Droga de resgate para casos de multirresistência.

Figura 15. Essa tabela é um resumo com as principais informações de cada antirretroviral. Perceba que o nome de cada classe já diz qual é seu mecanismo de ação. Em
negrito, estão as drogas usadas no esquema básico.
5.2 ESQUEMA BÁSICO
Após aprender um pouco sobre os antirretrovirais e sua classificação, vamos ver agora qual é o esquema inicial para tratamento do HIV
preconizado pelo Ministério da Saúde.
Vamos iniciar sempre com 3 drogas, sendo duas delas ITRNs e a terceira droga, um inibidor da integrase. Existem exceções a essa regra,
mas que não são cobradas em provas de Residência.
Alguns anos atrás, o efavirenz ocupava o lugar do dolutegravir. Essa substituição aconteceu por uma melhor potência e menos efeitos
colaterais dessa nova droga.

MED
Veja o quadro abaixo e memorize o esquema básico inicial para tratamento da infecção pelo HIV:
Tenofovir Lamivudina Dolutegravir

(TDF) (3TC) (DTG)
Inibidor da transcriptase Inibidor da transcriptase Inibidor de integrase

reversa análogo reversa análogo
nucleosídeo (ITRN) nucleosídeo (ITRN)
Nesse esquema, o paciente toma 2 comprimidos por dia: o TDF e 3TC são coformulados em um comprimido único e o DTG é o outro
comprimido.
CAI NA PROVA
(UFSCAR 2019) Quanto ao tratamento antirretroviral, qual alternativa está de acordo com as atuais recomendações
do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos - 2018:
A) O esquema preferencial para início de tratamento antirretroviral em adultos se baseia em dose única diária de
comprimido composto de tenofovir, lamivudina e efavirenz
B) O esquema preferencial para início de tratamento antirretroviral em gestantes se baseia em dose única diária de comprimido composto
de tenofovir e lamivudina associado a comprimido de dolutegravir
C) O esquema preferencial para início de tratamento antirretroviral em adultos com coinfecção HIV e tuberculose não complicada é composto
de dose única diária de comprimido de tenofovir, lamivudina e dolutegravir.
D) O esquema preferencial para o início de tratamento antirretroviral em adultos se baseia em dose única diária de comprimido composto
de tenofovir e lamivudina associada a comprimido de dolutegravir
E) O início do tratamento antirretroviral em adultos com aids e internação hospitalar por doença grave deve ser adiado para evitar a síndrome
inflamatória da resposta imune, devendo ser iniciado apenas após a alta hospitalar, em nível ambulatorial.
COMENTÁRIOS
Futuro Residente, vamos juntos analisar as alternativas dessa questão que aborda o que acabei de ensinar:
Incorreta a alternativa A, porque o esquema preferencial atual é o tenofovir, lamivudina e dolutegravir, esquema feito com o uso de dois
comprimidos ao dia.
Incorreta a alternativa B, porque o dolutegravir só pode ser usado em gestantes com mais de 13 semanas de idade gestacional. Se usado
no início da gestação, pode haver risco de defeitos do tubo neural. Logo mais, explicarei sobre esse assunto.
Incorreta a alternativa C. Desde o final de 2019, o Ministério da Saúde liberou o uso do dolutegravir para pacientes coinfectados HIV/TB. A
ressalva é que o dolutegravir deve ser feito duas vezes ao dia e não em tomada única diária. Ele é, habitualmente, feito somente uma vez
ao dia, porém, pela interação com a rifampicina durante o tratamento da TB, que é um forte indutor do metabolismo do dolutegravir, sua
dose deve ser dobrada. Você verá mais sobre isso na sequência.

MED
Como vimos, esse esquema é o preconizado para tratamento inicial dos pacientes com HIV. Ele é composto
de 2 inibidores da transcriptase reversa nucleosídeos/nucleotídeos (tenofovir e lamivudina) associados a
um inibidor de integrase (dolutegravir).
Incorreta a alternativa E. A terapia antirretroviral deve ser iniciada o quanto antes, sendo postergada por algumas semanas, principalmente
nos casos de neurotuberculose e neurocriptococose, pelo risco de síndrome da reconstituição imune. Vou falar sobre isso no tópico da
síndrome inflamatória da reconstituição imune.
(FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS - UFT 2020) Paciente masculino, de 36 anos de idade, que compareceu no SAE do
município de residência, onde realizou os testes rápidos para Hepatite B, Hepatite C, HIV e Sífilis. O teste de triagem para HIV resultou
reagente e, imediatamente, foi realizado um segundo teste confirmatório (Bio-Manguinhos) que, também, resultou reagente. Ele encontra-se
assintomático. Como parte da abordagem inicial foram indicados exames laboratoriais e outros, como a Contagem de linfócitos T CD4+ e a
Carga viral, segundo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para o manejo da infecção pelo HIV em adultos 2018, do Ministério da
Saúde. A terapia antirretroviral lhe foi oferecida no mesmo dia do diagnóstico. Na semana seguinte, recebemos os resultados e a contagem
de linfócitos T CD4+ foi de 682 células/mm³ e a carga viral foi de 2.524 cópias/mL. Assinale a alternativa CORRETA que apresenta esquema
antirretroviral inicial, indicado ao paciente.
A) Combinação de três antirretrovirais, sendo dois inibidores de transcriptase reversa análogos de nucleotídeos/nucleosídeos, associados
a um inibidor de transcriptase reversa não análogo de nucleotídeos/nucleosídeos. O esquema de primeira linha deve ser: comprimidos
2 em 1 de Tenofovir 300 mg + Lamivudina 300 mg, tomar 1 comprimido coformulado ao dia e associado a um comprimido de 200 mg de
Nevirapina, de 12 em 12 horas, Via Oral
B) Combinação de três antirretrovirais, sendo dois inibidores de transcriptase reversa análogos de nucleotídeos/nucleosídeos, associados
a um inibidor de protease. O esquema de primeira linha deve ser monoterapia de Tenofovir 1 comprimido de 300 mg/dia, Lamivudina
2 comprimidos de 150 mg/dia, Lopinavir/Ritonavir (200 mg/50 mg) 4 comprimidos por dia (2 comprimidos de 12 em 12 horas), via oral.
C) Combinação de três antirretrovirais, sendo dois inibidores de transcriptase reversa análogos de nucleotídeos/nucleosídeos, associados
a um inibidor de protease. O esquema de primeira linha deve ser monoterapia de Zidovudina 1 comprimido de 300 mg de 12 em 12
horas, Lamivudina 2 comprimidos de 150 mg/dia, Lopinavir/Ritonavir (200 mg/50 mg), 4 comprimidos por dia (2 comprimidos de 12 em
12 horas), via oral.
D) Combinação de três antirretrovirais, sendo dois inibidores de transcriptase reversa análogos de nucleotídeos/nucleosídeos, associados
a um inibidor de integrase. O esquema de primeira linha deve ser comprimido 2 em 1 de Tenofovir 300 mg + Lamivudina 300 mg (1
comprimido ao dia), via oral, associado a Dolutegravir 50 mg (1 comprimido ao dia), via oral.
E) A combinação de três antirretrovirais, sendo dois inibidores de transcriptase reversa análogos de nucleotídeos/nucleosídeos associados
a um inibidor de transcriptase reversa não análogo de nucleotídeos/nucleosídeos. O esquema de primeira linha deve ser: comprimidos
2 em 1 de Tenofovir 300 mg + Lamivudina 300 mg (1 comprimido da combinação ao dia), associado a um comprimido de Efavirenz 600
mg/dia.

MED
COMENTÁRIOS
O Ministério da Saúde recomenda como terapia inicial para pacientes com HIV o uso de três drogas: dois inibidores da transcriptase
reversa nucleosídeo/nucleotídeo (ITRNN), o tenofovir e a lamivudina, associados a um inibidor de integrase (dolutegravir). Vamos analisar as
alternativas:
Incorreta a alternativa A, porque a nevirapina não é droga de primeira linha para pacientes com HIV. Seu uso é recomendado nos casos
de resistência viral documentada com genotipagem.
Incorreta a alternativa B, porque o uso de inibidores de protease (IP) não é considerado primeira linha no tratamento de infecções pelo HIV.
O lopinavir/ritonavir são medicações mais antigas e com bastante efeitos adversos, principalmente relacionados ao trato gastrointestinal.
O IP mais usado atualmente é o darunavir, que reservamos para casos de resistência ou contraindicação ao esquema inicial.
Incorreta a alternativa C, porque a zidovudina não é o ITRNN recomendado de primeira escolha, nem o uso de inibidores de protease.
Correta a alternativa D. Esse é o esquema inicial de primeira linha para tratamento de pacientes com HIV.
Incorreta a alternativa E. O efavirenz já fez parte do esquema inicial para tratamento de pacientes com HIV, mas, desde 2017, o Ministério
da Saúde recomenda que o dolutegravir seja feito no seu lugar.
Agora, que falamos sobre o esquema básico inicial, vamos conversar sobre o tratamento da infecção pelo HIV em algumas situações
especiais.
5 .3 TRATAMENTO EM GESTANTES
O tratamento da infecção pelo HIV em gestantes simplificou bastante. Desde 2022, o Ministério da Saúde recomenda o uso de TDF +
3TC + DTG, as mesmas drogas usadas no tratamento inicial de adultos, independentemente da idade gestacional. Há alguns anos, tinha-se
dúvida em relação à segurança do dolutegravir no primeiro trimestre da gestação, porém novas evidências científicas não confirmaram a
associação do DTG com defeitos do tubo neural.
Resumindo, o tratamento da mulher que deseja engravidar e da gestante com HIV, independentemente da idade gestacional é:
Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir

MED
5.4 TRATAMENTO EM PACIENTES COINFECTADOS COM TUBERCULOSE
Este tópico foi abordado no livro digital de tuberculose. Os pontos mais importantes para você saber são os seguintes:
• O esquema básico (TDF+3TC+DTG) pode ser feito em associação com o tratamento da tuberculose, porém, como a rifampicina é
um forte indutor do metabolismo do dolutegravir, sua dose deve ser dobrada. Ao invés de 50mg/dia, o paciente deve usar 50mg
12/12 horas.
• A rifampicina não deve ser feita em associação com inibidores de protease. Caso o paciente já faça uso de algum, a recomendação
é trocar essa classe por outra. Caso isso não seja possível e o IP não possa ser trocado, devemos trocar a rifampicina pela
rifabutina.
Pelo risco de desenvolvimento de uma síndrome inflamatória da reconstituição imune, pacientes virgens de tratamento do HIV e com
diagnóstico de tuberculose devem aguardar 2 a 8 semanas para começar TARV. Esse e mais detalhes estão descritos no livro de tuberculose.
Confira esse tópico com calma. Não deixe de estudar, porque é cobrado com frequência em provas de Residência.
5.5 GENOTIPAGEM
Como falei antes, existe um exame chamado genotipagem e é sobre ele que iremos falar agora.
A genotipagem é um exame para pesquisar resistência viral às medicações. Com ele, conseguimos descobrir quais são os antirretrovirais
ativos e eficazes para montarmos um novo esquema de tratamento.
Em algumas situações, devemos realizar esse exame antes do início do tratamento, para investigar resistência transmitida:
Indicações de genotipagem pré-tratamento
Pessoas que tenham se infectado com algum parceiro (atual ou prévio) em uso de TARV
Gestantes infectadas pelo HIV
Crianças infectadas pelo HIV
Pessoas coinfectadas com HIV e tuberculose

MED
CAI NA PROVA
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE CUIABÁ – SCMCMT 2020) A genotipagem pré-tratamento para manejo da
infecção pelo HIV em adultos está indicada nas seguintes situações listadas abaixo, indique o item com erro:
A) Pessoas que tenham se infectado com parceiro (atual ou pregresso) em uso de TARV.
B) Casais soroiguais.
C) Gestantes infectadas pelo HIV.
D) Coinfecção TB-HIV.
COMENTÁRIOS
A genotipagem pré-tratamento está indicada em todos os pacientes coinfectados com HIV e TB, a todas as gestantes, todas as crianças
e pessoas que tenham se infectado com parceiro em uso de TARV (casais sorodiscordantes). Vamos agora às alternativas:
Incorreta a alternativa A, porque a genotipagem pré-tratamento está indicada em pessoas que tenham se infectado com o parceiro (atual
ou pregresso) em uso de TARV. Nesse caso, há um risco de o paciente estar infectado com vírus resistente, afinal, para ter adquirido o HIV
pelo parceiro é porque não estava usando a TARV adequadamente.
Correta a alternativa B. Porque não há indicação e nem benefício em realizar genotipagem em casais que sejam soroiguais.
Incorreta a alternativa C, porque a genotipagem pré-tratamento está indicada em gestantes.

Incorreta a alternativa D, porque a genotipagem pré-tratamento está indicada em pacientes coinfectados HIV e TB.
5.6 FALHA VIROLÓGICA
Com o uso regular da TARV, a carga viral do paciente ficará indetectável em até 6 meses. Caso isso não aconteça, dizemos que estamos
diante de uma falha virológica. Além disso, se o paciente estava com uma carga viral indetectável e, em seguida, ela passou a ser detectável,
também podemos caracterizar essa situação como falha virológica.
A falha virológica pode ser caracterizada de duas formas:

- Carga viral detectável após seis meses do início ou troca da TARV;
- CV detectável em pacientes que fazem uso regular da TARV e mantinham uma CV indetectável.
A causa mais comum de falha virológica é a má adesão ao tratamento, logo, a primeira conduta a ser feita é orientar essa adesão.
Caso o paciente permaneça com o uso irregular da TARV, os níveis séricos desses remédios ficam baixos e são insuficientes para suprimir
a replicação viral. Isso leva a uma pressão seletiva sobre a população viral, com consequente aparecimento de subpopulações resistentes,
inclusive com resistência cruzada a drogas não utilizadas previamente. Chamamos isso de resistência viral adquirida.

MED
Causas de falha virológica:

- Má adesão ao tratamento.
- Resistência viral adquirida.
- Resistência viral transmitida (nesse caso, a pessoa já teria se infectado com um vírus resistente).
- Esquemas inadequados (por exemplo, esquemas com potências insuficientes, como terapia tripla com
três ITRN, monoterapia com IP/r, etc.)
Nos pacientes em que detectamos a falha virológica, devemos solicitar a realização da genotipagem para investigar a resistência viral
às medicações. Com isso, podemos montar esquemas de resgate com maior chance de supressão viral.
Para a realização da genotipagem o paciente deve preencher os seguintes critérios:
Critérios para realização de genotipagem para investigação de falha virológica
Falha virológica confirmada em dois testes consecutivos de carga viral do HIV com intervalo de 4 semanas entre eles.
Carga viral superior a 500 cópias/mL (se for menos que isso, o exame não tem como ser realizado, já que é preciso uma
quantidade mínima de vírus replicante).
Uso regular de TARV por pelo menos 6 meses.
CAI NA PROVA
(Hospital de Olhos Aparecida – HOA – 2020 GO) Recomenda-se que os testes de genotipagem do HIV sejam
realizados o mais precocemente possível em relação ao diagnóstico da falha. Somente sendo incorreto que:
A) nas situações de CV-HIV baixa, os testes de genotipagem podem ser menos eficazes, pois a amplificação das
sequências pode ser frustrada.
B) além disso, subpopulações minoritárias portadoras de mutações de resistência sempre serão detectadas.
C) a CV persistente, mesmo baixa, leva a acúmulo de mutações e resistência cruzada nas classes dos
medicamentos sem uso.
D) cerca de 60% dos pacientes mantidos com supressão viral parcial desenvolvem novas mutações de resistência
após 18 meses.
COMENTÁRIOS
Questão sobre o que acabamos de discutir. A falha virológica é definida como uma carga viral detectável após seis meses do início
ou troca da terapia antirretroviral, ou a detecção de uma carga viral que antes se mantinha indetectável. Nesses casos, a genotipagem está
indicada para avaliar a resistência aos antirretrovirais. Vamos às alternativas:

MED
Correta a alternativa A. Quando a CV-HIV está muito baixa, pode ser difícil ampliar sequências genéticas dos vírus para avaliar mutações.
Para exemplificar, um dos critérios para realizar genotipagem é ter uma CV-HIV superior a 500 cópias/mL.
Incorreta a alternativa B. Porque subpopulações minoritárias podem não ser detectadas.
Correta a alternativa C. Uma CV detectável por longos períodos pode levar a mutações e resistência a diversas drogas. Medicações que
nunca foram usadas pelo paciente podem apresentar resistência de forma cruzada.
Correta a alternativa D. Essa alternativa traz um dado real que mostra que pacientes com carga viral baixa, porém detectável (supressão
viral parcial), desenvolvem resistência aos antirretrovirais.
5 .7 FLUXOGRAMA DO MANEJO INICIAL DO PACIENTE COM HIV/AIDS
Diagnóstico da infecção pelo HIV

com pelo menos 2 testes
Infecção através de algum parceiro em uso de

TARV, ou paciente está gestante, ou é uma
criança, ou está coinfectado (a) com tuberculose
Não Sim
Iniciar Fazer genotipagem

TDF+3TC+DTG pré-tratamento
Prescrever TARV de acordo

resultado do exame

MED
CAPÍTULO
6.0 SEGUIMENTO DO PACIENTE COM HIV/AIDS

Logo após o diagnóstico da infecção pelo HIV, devemos iniciar a cascata de cuidado contínuo do paciente. O que isso quer dizer? Que
devemos vincular esse paciente a um serviço de saúde e fazer seu seguimento para garantir uma boa adesão ao tratamento com consequente
supressão da carga viral. Essa cascata é composta dos seguintes passos:
1. Diagnóstico
2. Vinculação a um serviço de
saúde.
3. Retenção no seguimento com

realização de exames periódicos.
4. Grantir uma boa adesão à

TARV.
5. Supressão da carga viral.
De acordo com o PCDT para Manejo da Infecção pelo HIV em adultos, de 2018, do Ministério da Saúde, a vinculação é definida
da seguinte forma: “é o processo que consiste no acolhimento, orientação, direcionamento e encaminhamento de uma pessoa recém-
diagnosticada com HIV ao serviço de saúde para que ela realize as primeiras consultas e exames o mais brevemente possível e desenvolva
autonomia para o cuidado contínuo. O desfecho principal para considerar uma PVHIV (pessoa vivendo com HIV/aids) vinculada é a realização
da 1ª consulta no serviço de atenção para o qual foi encaminhada e, de preferência, seu início de tratamento o mais rápido possível”.
A retenção ocorre após a vinculação, quando o paciente faz acompanhamento regular no serviço, realiza os exames ou retira a TARV e
não falta às consultas.

MED
Na primeira consulta médica de um paciente com HIV, algumas informações específicas

devem ser abordadas, como:
- Revisar a data do primeiro exame anti-HIV;
- Documentação do teste;
- Tempo provável de soropositividade;
- Situações de risco para infecção;
- Presença ou história de doenças oportunistas;
- Contagem de CD4+ ou carga viral anterior;
- Uso anterior de TARV e eventos adversos prévios;
- Compreensão sobre a doença (explicar sobre transmissão, história natural, significado da
contagem CD4+, carga viral e TARV).
Para o paciente ter uma resposta adequada ao tratamento, precisa ter uma boa adesão a ele. Mas, como definimos essa adesão? Ela é
definida como o uso mais próximo possível da medicação da forma que foi prescrita pela equipe de saúde. A adesão é suficiente se o paciente
tomar os comprimidos com uma frequência de pelo menos 80% daquela prescrita.
CAI NA PROVA
(Hospital de Olhos Aparecida – HOA – 2020 GO) O cuidado contínuo em HIV pode ser entendido como o processo
de atenção aos usuários que vivem com HIV, que são entendidos como momentos, sendo que a dita Vinculação
seria adequadamente determinada pela seguinte alternativa.
A) Processo que consiste no acolhimento, orientação, direcionamento e encaminhamento de uma pessoa recém-diagnosticada com HIV ao
serviço de saúde, para que ela realize as primeiras consultas e exames o mais brevemente possível, mas não desenvolva autonomia para
o cuidado contínuo. O desfecho principal para considerar uma PVHIV vinculada é a realização da primeira consulta no serviço de atenção
para o qual foi encaminhada e, de preferência, seu início de tratamento o mais rápido possível.
B) Processo que consiste no acolhimento, orientação, direcionamento e encaminhamento de uma pessoa recém-diagnosticada com HIV
ao serviço de saúde, para que ela realize as primeiras consultas e exames o mais brevemente possível e desenvolva autonomia para o
cuidado contínuo. O desfecho principal para considerar uma PVHIV vinculada é a realização da primeira consulta no serviço de atenção
para o qual foi encaminhada e, de preferência, seu início de tratamento o mais rápido possível.
C) Processo que consiste no acolhimento, orientação, direcionamento e encaminhamento de uma pessoa recém-diagnosticada com HIV
ao serviço de saúde, para que ela realize as primeiras consultas e exames o mais brevemente possível e desenvolva autonomia para o
cuidado contínuo. O desfecho principal para considerar uma PVHIV vinculada é a realização da primeira consulta no serviço de atenção
para o qual foi encaminhada e, de preferência, seu início de tratamento sendo desnecessário rapidez.
D) Processo que consiste direcionamento apenas para encaminhamento de uma pessoa recém-diagnosticada com HIV ao serviço de saúde,
para que ela realize as primeiras consultas e exames o mais brevemente possível e desenvolva autonomia para o cuidado contínuo.
O desfecho principal para considerar uma PVHIV vinculada é a realização da primeira consulta no serviço de atenção para o qual foi
encaminhada e, de preferência, seu início de tratamento o mais rápido possível.

MED
COMENTÁRIOS
Essa questão copiou a definição de vinculação do PCDT para Manejo da Infecção pelo HIV em adultos do Ministério da Saúde, de 2018.
Agora que você já sabe, fica mais fácil, não é mesmo? Vamos analisar as alternativas e ver qual é a correta:
Incorreta a alternativa A, porque o desenvolvimento da autonomia para o cuidado contínuo faz parte da vinculação.
Correta a alternativa B. Essa alternativa descreve exatamente a definição da vinculação.
Incorreta a alternativa C, porque o início mais rápido possível do tratamento faz parte do desfecho principal da vinculação.
Incorreta a alternativa D, porque a vinculação não é somente o processo de direcionamento de uma PVHIV. É também o acolhimento,
orientação e encaminhamento desses pacientes.
(HOSPITAL DE OLHOS GROTTONE - HOG - SP 2018) Adesão ao tratamento consiste na utilização ideal dos medicamentos antirretrovirais ARV,
sendo NÃO compatível com o mesmo, apenas, o item abaixo indicado:
A) adesão ao tratamento consiste na utilização ideal dos medicamentos antirretrovirais ARV da forma mais próxima possível àquela prescrita
pela equipe de saúde, respeitando as doses, horários e outras indicações.
B) a adesão também é um processo colaborativo que facilita a aceitação e a integração de determinado esquema terapêutico no cotidiano
das pessoas em tratamento.
C) considera-se como adesão suficiente a tomada de medicamentos com uma frequência de, pelo menos, 95 % para alcançar a supressão
viral e sua manutenção.
D) ressalta-se que a má adesão é uma das principais causas de falha terapêutica.
COMENTÁRIOS
A adesão ao tratamento é fundamental para a supressão da carga viral do HIV. Vamos analisar as alternativas e procurar a incorreta.
Correta a alternativa A. A adesão é definida como o uso mais próximo possível da medicação da forma que foi prescrita pela equipe de
saúde.
Correta a alternativa B. A adesão é um processo que colabora para facilitar a incorporação dessa nova rotina na vida das pessoas com HIV.
Incorreta a alternativa C. A adesão suficiente é aquela em que o paciente toma pelo menos 80% da medicação conforme a prescrição.
Correta a alternativa D. A má adesão ao tratamento é uma das principais causas de falha terapêutica e também leva ao risco de
desenvolvimento de resistência viral.

MED
(HOSPITAL MEMORIAL ARTHUR RAMOS – HMAR – 2020 AL) As estratégias para testagem têm o objetivo de melhorar a qualidade do
diagnóstico da infecção pelo HIV e, ao mesmo tempo, assegurar que o diagnóstico seja realizado o mais precocemente possível, de forma
segura e com rápida conclusão. Somente se mostra errado o item:
A) Fazer revisão e documentação do primeiro exame anti-HIV.

B) Checar se há contagens de LT-CD4+ e exames de CV-HIV anteriores.
C) Discutir uso de ARV e se houve eventos adversos prévio.
D) Vedado discutir o tempo provável de soro positividade.
COMENTÁRIOS
A questão quer saber que afirmativa traz uma conduta que não deve ser feita na primeira consulta. Vamos analisar cada alternativa:
Correta a alternativa A. A revisão e documentação do primeiro exame anti-HIV é importante para a notificação da data adequada.
Correta a alternativa B. É de extrema importância checar resultados prévios de LT-CD4+ e carga viral. Isso é importante para avaliar o nível
mais baixo de imunossupressão do paciente, a adesão ao tratamento ou se há suspeita de resistência viral.
Correta a alternativa C. O uso de ARV deve ser discutido e oferecido ao paciente. Caso ele já tenha feito uso prévio, é importante saber
sobre efeitos adversos para montar o esquema de tratamento.
Incorreta a alternativa D. Como você já leu acima, é recomendado que se discuta o tempo provável de soropositividade.

MED
CAPÍTULO
7.0 INFECÇÕES OPORTUNISTAS
7.1 INFECÇÕES PULMONARES
As infecções pulmonares são frequentes em pacientes com aids que não usam a TARV. Dentre elas, você
precisa saber bastante sobre a pneumocistose, doença oportunista mais cobrada nas provas de Residência,
tuberculose e pneumonia bacteriana.
7.1.1 PNEUMOCISTOSE
A pneumocistose é uma das principais infecções oportunistas que acometem o paciente portador de aids. Geralmente, ela manifesta-
se quando a contagem de linfócitos T CD4+ está abaixo de 200 células/µL.
Etiologia
É causada pelo Pneumocystis jirovecii, um fungo que geralmente infecta o ser humano na infância
e pode permanecer latente ao longo da vida e reativar em casos de deficiência da imunidade celular. A
transmissão entre indivíduos também pode ocorrer por meio do contato com secreções respiratórias de
pessoas que são colonizadas/infectadas pelo fungo.
Quadro clínico
Clinicamente, o paciente apresenta-se com uma tosse seca, febre, dispneia e hipoxemia (anote isso, porque é frequente a descrição
de dessaturação no enunciado das questões sobre esse assunto). Nos exames laboratoriais, a elevação do lactato desidrogenase (LDH) é bem
característica.
HIV + dispneia subaguda + hipoxemia = pneumocistose.
Muitas vezes a banca associa ao quadro pulmonar a presença de candidíase oral, para sugerir a você um diagnóstico de pneumocistose.

MED
É comum a associação de candidíase oral com pneumocistose!
Diagnóstico
O diagnóstico da pneumocistose é geralmente presuntivo. A associação da história clínica com exames de imagem e laboratório é a
maneira mais usada para isso. A radiografia de tórax pode estar normal ou com um infiltrado intersticial bilateral. Um achado bem frequente
nas provas é a presença de pneumotórax espontâneo, já que a pneumocistose pode levar à formação de cistos, que podem se romper
espontaneamente (daí o nome da pneumocistose). Já na tomografia de tórax, é frequente o encontro de infiltrados intersticiais em vidro
fosco. Uma alteração que fala contra o diagnóstico da pneumocistose é a presença de derrame pleural.
Figura 16. Na imagem da esquerda, observe uma radiografia de tórax de paciente com pneumocistose. Preste atenção ao infiltrado intersticial bilateral. Na imagem à
direita, você pode observar uma tomografia de um outro paciente com pneumocistose que evidencia um infiltrado em vidro fosco bilateral.
Para um diagnóstico definitivo, é necessário encontrar o fungo. Como isso é feito? Com a pesquisa direta do agente em amostras
respiratórias, como o escarro ou o lavado broncoalveolar, que são as amostras com maior sensibilidade. Devem ser usadas colorações que
consigam corar leveduras, como o azul de toluidina, Grocott e Giemsa. Outras técnicas podem ser usadas para detectar o fungo no lavado
broncoalveolar, como a imunofluorescência e a biologia molecular, como a PCR (polymerase chain reaction).

MED
Tratamento
Seu tratamento é feito com sulfametoxazol e trimetoprima por 21 dias e, após o uso do antibiótico em dose terapêutica, devemos
mantê-lo em dose profilática três vezes por semana para evitar recorrência da doença.
Sobre a profilaxia secundária: após 3 meses com uma contagem de linfócitos acima de 200 células/mm3, a profilaxia pode ser
descontinuada.
Pacientes com pneumocistose moderada a grave, ou seja, com PaO2 < 70 mmHg em ar ambiente ou gradiente alvéolo-capilar >
35mmHg, têm indicação do uso de corticoides, já que eles reduzem a mortalidade nesses casos.
Caso o paciente seja alérgico à sulfa, o tratamento deve ser feito com clindamicina e primaquina pelos mesmos 21 dias.
Caso o paciente seja diagnosticado com HIV no momento do quadro da pneumocistose, a TARV deve ser iniciada dentro de duas
semanas do início do tratamento, podendo, inclusive, ser durante a internação hospitalar.
TRATAMENTO DA PNEUMOCISTOSE
1. Medicações: sulfametoxazol-trimetoprima ou clindamicina e primaquina (nos casos de alergia à sulfa)

por 21 dias.
2. Indicações de uso de corticoide: PaO2 < 70 mmHg em ar ambiente ou gradiente alvéolo-capilar > 35
mmHg.
CAI NA PROVA
(UNIRIO 2020) Paciente feminina de 58 anos portadora de AIDS em tratamento irregular deu entrada em serviço
de emergência com dor pleurítica, dispneia e febre baixa. A radiografia revelou pneumotórax à direita. A provável
causa do quadro clínico é
A) Pneumonia por Pneumocystis jiroveci.
B) Pneumonia por Staphylococcus aureus.
C) Pneumonia por Streptococcus pneumoniae.
D) Pneumonia por citomegalovírus.
E) Aspergilose pulmonar.
COMENTÁRIOS
Um paciente com AIDS e uso irregular da medicação: devemos pensar logo que ele tem linfócitos T CD4+ baixos. Nesse caso, a paciente
apresenta dispneia e pneumotórax espontâneo. Qual é a doença que justifica esse quadro? A pneumocistose!

MED
A pneumocistose justifica todos os achados clínicos da paciente. Seu diagnóstico é compatível com a
história de infecção pelo HIV, principalmente naqueles que não estão fazendo um tratamento adequado,
que sugere uma imunossupressão mais grave.
Incorreta a alternativa B. Essa bactéria não é uma causa frequente de pneumonia. Quando um quadro desses ocorre, é geralmente grave
e de rápida evolução. Além disso, a presença de pneumotórax espontâneo não é característica das pneumonias por S. aureus.
Incorreta a alternativa C. O pneumococo é a principal causa de pneumonia bacteriana comunitária na população. Seu quadro é agudo e
inclui sintomas como tosse produtiva, febre, dispneia e dor pleurítica. A presença de pneumotórax espontâneo não é frequente nesses
casos, mesmo em pacientes com AIDS.
Incorreta a alternativa D. A reativação do CMV em pacientes com AIDS pode causar, com muito mais frequência, um quadro de retinite,
esofagite com úlceras, colite e pancitopenia. A pneumonite por CMV não é comum nesses casos e, quando ela ocorre, é naqueles com
linfócitos T CD4+ muito baixos (< 50 células/mm3).
Incorreta a alternativa E. Apesar de a AIDS ser um fator de risco para a aspergilose pulmonar invasiva, ela também não é frequente nesses
pacientes e nem está associada à pneumotórax espontâneo. Ela ocorre muito mais em pacientes neutropênicos, como os transplantados
de medula óssea ou transplantados de pulmão. Clinicamente, o paciente apresenta febre, dor torácica, dispneia e tosse com ou sem
hemoptise.
(UERJ 2020) Um paciente de 43 anos, sem morbidades prévias, é atendido com queixas de tosse e dispneia progressiva ao longo das
últimas semanas. Há relatos de emagrecimento, mal- estar e diarreia nos últimos oito meses. Ao exame, ele está levemente taquicárdico e
taquipneico, com 89% de saturação à oximetria de pulso e estertores crepitantes esparsos à ausculta respiratória. A telerradiografia de tórax
revela infiltrados pulmonares esparsos bilaterais, a dosagem sérica de LDH está elevada (480UI/L) e a cultura de escarro é negativa para
bactérias comuns. Testes imunoenzimático e molecular confirmam infecção pelo HIV, com carga viral superior a 10⁶ cópias/mL e contagem de
CD4 de 77 células. É iniciado tratamento para pneumonia por Pneumocystis jiroveci com sulfametoxazol + trimetoprima (SMX-TMP). A melhor
conduta, quanto ao início da terapia antirretroviral (TARV), é:
A) Completar 21 dias de tratamento com SMX-TMP, mantendo o fármaco em profilaxia secundária por três meses, apenas iniciando a TARV
em nível ambulatorial, caso fique comprovada aderência ao tratamento.
B) Iniciar esquema com tenofovir, entricitabina e dolutegravir durante a internação, com reavaliação ambulatorial de uma a duas semanas
após a alta hospitalar visando a manter monitorização do tratamento.
C) Iniciar TARV durante a internação, como estratégia rápida de resgate imune, reavaliando sua manutenção no seguimento ambulatorial,
conforme a evolução da carga viral e contagem de CD4
D) Completar 21 dias de tratamento com SMX-TMP, mantido em seguida como profilaxia secundária, iniciando a TARV com tenofovir,
lamivudina e efavirenz na primeira consulta ambulatorial
COMENTÁRIOS
Preste atenção ao quadro clínico desse paciente, que é muito sugestivo de pneumocistose: evolução subaguda de tosse não produtiva,
febre, dispneia progressiva e hipoxemia em paciente com aids. O DHL (ou LDH) elevado e infiltrado intersticial difuso são alterações
características dessa doença. Embora a questão não esteja cobrando o diagnóstico, é importante saber reconhecer esse padrão clínico em
questões de prova. Vamos às alternativas?

MED
Incorreta a alternativa A, pois a TARV deve ser iniciada ainda na internação, dentro de duas semanas de tratamento para pneumocistose.
Após o tratamento, a profilaxia secundária deve ser iniciada e mantida até o paciente ter uma carga viral indetectável e um CD4 maior do
que 200/mm3 por pelo menos três meses.
É indicado o início da TARV ainda durante a internação, dentro de duas semanas após o início do tratamento
para pneumocistose. Há um pequeno deslize nessa questão: o esquema preferencial no Brasil é tenofovir,
lamivudina (e não entricitabina) e dolutegravir; no entanto, essa ainda é a alternativa “mais correta” (entricitabina e lamivudina são
medicações semelhantes).
Incorreta a alternativa C. A TARV deve sim ser iniciada na internação, mas não imediatamente, justamente para evitar síndrome da
reconstituição imune. A reavaliação ambulatorial não tem como objetivo definir a manutenção da TARV, pois ela deve continuar
indefinidamente.
Incorreta a alternativa D. O tratamento de escolha atual para pacientes com HIV é tenofovir, lamivudina e dolutegravir. Nessa alternativa,
colocaram o efavirenz no lugar do dolutegravir.
(UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE - UERN 2019) O antibiótico de escolha no tratamento da pneumonia causada
pelo pneumocystis carinii é:
A) Rifampicina.
B) Trimetropim/sulfametoxazol.
C) Meropenem.
D) Anfotericina B.
COMENTÁRIOS
Questão bem direta, não é? O tratamento da pneumocistose é feito com o sulfametoxazol-trimetoprima.
Incorreta a alternativa A. A rifampicina é um dos antibióticos que fazem parte do esquema básico para tratamento de tuberculose.
O sulfametoxazol/trimetoprima é o tratamento de escolha para pacientes com pneumocistose. Lembrando

que, após os 21 dias de tratamento, devemos deixar a dose profilática.
Incorreta a alternativa C. O meropenem é um antibacteriano usado para tratamento de infecções por bactérias gram-negativas produtoras
de beta-lactamase.
Incorreta a alternativa D, porque o Pneumocystis não é suscetível à ação da anfotericina.

MED
(PERNAMBUCO - SES - PE 2018) Um paciente de 30 anos queixa-se de tosse seca, febre baixa e dispneia progressiva há vinte dias, com piora
recente. Confessa que há dois anos descobriu ser soropositivo para HIV, mas não quis realizar qualquer tratamento ou investigação e perdeu
o acompanhamento. Qual dos itens abaixo NÃO sugere pneumonia por Pneumocystis jiroveci?
A) Contagem de linfócitos CD4 menor que 200 células/mm³.

B) Hipoxemia.
C) Elevação do níveis de DHL (lactato desidrogenase).
D) Derrame pleural volumoso.
E) Radiografia de tórax normal.
COMENTÁRIOS
Essa questão quer saber o que não é esperado em um paciente com pneumocistose. Depois de estudar sobre o assunto, fica mais fácil
saber que a resposta é a letra D. Como falei, o derrame pleural volumoso não sugere diagnóstico de pneumocistose.
Incorreta a alternativa A, pois linfócitos CD4 < 200 células/mm3 são sugestivos de pneumocistose.
Incorreta a alternativa B, pois a hipoxemia é um achado bem característico da pneumocistose.
Incorreta a alternativa C, pois o DHL elevado também é sugestivo de pneumocistose
Correta a alternativa D. Pois o derrame pleural não é característico da pneumocistose.
Incorreta a alternativa E, pois pacientes com pneumocistose podem apresentar radiografia de tórax normal, sendo, até mesmo, um
achado sugestivo dessa doença.
“Amarre” todo esse conhecimento sobre a pneumocistose com o seguinte resumo:
L TCD4 < 200

Fator de risco
cél/microL.
Dispneia, febre,
Quadro clínico
tosse seca.
PO2 baixa
Exames
DHL elevado
Pneumocistose
em pacientes com
HIV/AIDS
Radiografia de tórax: normal, ou com infiltrado intersticial bilateral, ou com pneumotórax.
TC de tórax: opacidades em vidro fosco.
Imagem
Não é frequente: derrame pleural.
Geralmente presuntivo com quadro clínico e exames compatíveis. Pode ser feita pesquisa
direta ou PCR do fungo em escarro ou lavado broncoalveolar
Diagnóstico
Tratamento Sulfametoxazol + trimetoprim por 21 dias.
Figura 17. Esquema dos tópicos mais importantes sobre a pneumocistose.

MED
7.1.2 PNEUMONIA BACTERIANA
A pneumonia adquirida na comunidade é bem mais frequente atenção a algumas dicas que a questão vai dar, como o valor dos
em pacientes infectados pelo HIV. Essa frequência aumenta com a linfócitos T CD4+, que deve estar acima de 200 cel./mm3, tosse
redução dos linfócitos T CD4+. Não é ao acaso que a pneumonia com expectoração amarelo-esverdeada e um quadro de evolução
bacteriana de repetição (pelo menos dois episódios/ano) é uma aguda.
doença definidora de aids. O tratamento é feito da mesma forma do usado por pessoas
Na maioria das questões de provas de Residência que não infectadas pelo HIV, como, por exemplo, com o uso de um
relatam um caso de um paciente infectado pelo HIV e um quadro beta-lactâmico (ceftriaxona, por exemplo) e um macrolídeo (como
pulmonar, a primeira doença a se pensar é a pneumocistose. No claritromicina ou azitromicina). Isso e muito mais está descrito no
entanto, para pensar em pneumonia bacteriana, você deve prestar livro sobre pneumonia.
CAI NA PROVA
(UFSC 2018) Homem, 28 anos, apresenta queixas de febre (38,9°C), tosse produtiva e dispneia de início há 3 dias.
É soropositivo para HIV e há 45 dias a sua contagem de CD4 foi de 600 cels/µL. A radiografia de tórax revela a
presença de um infiltrado interstício-alveolar em região de lobo inferior direito. Qual o diagnóstico mais provável?
A) Pneumonia por Pneumocystis jiroveci.

B) Pneumonite aspirativa.
C) Histoplasmose pulmonar.
D) Pneumonia por citomegalovírus.
E) Pneumonia bacteriana.
COMENTÁRIOS
Colega, aqui temos um paciente com HIV, com uma contagem de linfócitos T CD4+ elevada, com queixas agudas de infecção respiratória
e radiografia de tórax com consolidação em lobo pulmonar. Qual é a primeira hipótese diagnóstica? Pneumonia bacteriana! Como ele tem
linfócitos T CD4+ elevados, não devemos pensar inicialmente em infecções oportunistas. Vamos analisar as alternativas:
Incorreta a alternativa A. A pneumocistose é mais frequente naqueles pacientes com linfócitos T CD4+ ≤200 células/mm3. Além disso, sua
apresentação clínica é subaguda, e o paciente apresenta-se com dispneia e dessaturação.
Incorreta a alternativa B. Não há relato de broncoaspiração e nem há fator de risco para isso, como rebaixamento do nível de consciência
ou dificuldade de deglutição.
Incorreta a alternativa C. Epidemiologicamente, a histoplasmose é muito mais rara do que a pneumonia bacteriana. Além disso, a questão
não cita fator de risco para histoplasmose, como contato com galinheiro ou cavernas, o que nos ajudaria em uma eventual suspeita
diagnóstica.
Incorreta a alternativa D. A pneumonite por CMV não é comum nos pacientes com HIV e, quando ela ocorre, é naqueles pacientes com
linfócitos T CD4+ muito baixos (< 50 células/mm3).

MED
O paciente tem um quadro agudo de tosse e dispneia há 3 dias, com consolidação pulmonar. O diagnóstico
mais provável, nesse caso, em um paciente com CD4 normal, é a pneumonia bacteriana.
7.1.3 TUBERCULOSE
A tuberculose é a doença que tem a maior mortalidade dentre os pacientes infectados com o HIV. Desde 1998, recomenda-se que
todas as pessoas diagnosticadas com tuberculose devam ser testadas para HIV. O contrário também é verdadeiro, nos pacientes com HIV,
devemos investigar TB anualmente, através da prova tuberculínica (PT), e, em todas as consultas, questionar sobre a presença de febre,
sudorese noturna, emagrecimento e/ou tosse.
O tratamento do paciente coinfectado com HIV e tuberculose é um tópico cobrado com frequência. Esse assunto foi descrito no livro
de tuberculose.
7.2 INFECÇÕES DE SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Vamos entrar agora no mundo das neuroinfecções do paciente com HIV/AIDS. De uma forma bem didática, organize na sua cabeça que
elas se dividem em dois grandes grupos: aquelas que fazem um quadro de meningoencefalite, como a neurocriptococose e neurotuberculose,
e aquelas que fazem uma síndrome encefalítica, como a neurotoxoplasmose, linfoma primário de sistema nervoso central, tuberculose (nas
formas de tuberculomas e abscessos) e LEMP (leucoencefalopatia multifocal progressiva). Olhe este esquema aqui abaixo:
Neuroinfecção
Síndrome Síndrome
meningoencefalítica encefalítica
Lesão focal Lesão difusa
Tuberculose
Linfoma primário
Criptococose Tuberculose Toxoplasmose (tuberculomas e LEMP
de SNC
abcesso)
Figura 18. Divisão didática das neuroinfecções em pacientes com HIV/aids.
De todas essas doenças, aquela que é de longe a mais cobrada é a neurotoxoplasmose. Por esse motivo, começaremos por ela.

MED
7.2.1 NEUROTOXOPLASMOSE
Quero 100% de sua atenção! Como disse, a neurotoxoplasmose e a pneumocistose são as principais infecções oportunistas cobradas
nas provas.
A toxoplasmose é uma infecção causada por um protozoário intracelular chamado de Toxoplasma gondii. Pacientes imunocompetentes,
quando se infectam, geralmente não desenvolvem a doença, porém, como o protozoário fica latente, em casos de imunossupressão, como
a aids, ele pode reativar-se. A possibilidade de reativação pode chegar a até 30% naqueles com sorologia positiva, sem profilaxia adequada e
com linfócitos T CD4+ <100 células/mm3.
Quadro clínico
A toxoplasmose é a doença neurológica associada a lesões expansivas cerebrais mais comum em
pacientes com infecção pelo HIV. A apresentação clínica é variada e em geral tem um curso subagudo.
O paciente pode apresentar febre com algumas alterações neurológicas, como, por exemplo, convulsões,
alteração do estado mental e sinais focais, como hemiparesia, hemiplegia e disfasia. Isso acontece
principalmente quando a contagem de linfócitos T CD4+ cai para abaixo de 100 células/mm3.
Na tomografia computadorizada (TC) de crânio desses pacientes, tipicamente podemos encontrar lesões cerebrais hipodensas, com
realce anelar ou nodular após o uso do contraste, associadas a um edema perilesional. São encontradas em qualquer topografia, mas são
mais comuns nos gânglios da base.
Diante de um quadro neurológico com manifestações como convulsões, alteração do estado mental e sinais
focais, como hemiparesia, hemiplegia e disfasia, em paciente com HIV e linfócitos T CD4+ abaixo de 100 células/
mm3, VOCÊ TEM QUE SE LEMBRAR DA NEUROTOXOPLASMOSE!
Figura 19. Essa é uma imagem de tomografia de crânio de um paciente com neurotoxoplasmose. Observe a primeira seta de cima apontando para a lesão com realce
anelar, que é bem característica dessa doença, e a outra seta apontando para o edema perilesional. Fonte: Shutterstock.

MED
Diagnóstico
Para darmos o diagnóstico definitivo, precisaríamos realizar uma biópsia da lesão cerebral. Como esse exame é invasivo e a doença é
comum nos pacientes com aids, um quadro clínico compatível e exames de imagem sugestivos já justificam o início do tratamento empírico.
A respeito dos testes sorológicos, o IgG para toxoplasma é geralmente positivo na maioria dos pacientes, e o IgM é negativo.
Não há indicação de rotina da realização de punção lombar com análise do líquor nesses pacientes, afinal, muitos deles apresentam
desvio de linha média, com risco de herniação. Esse exame é indicado quando houver suspeita de alguma outra doença neurológica
concomitante ou para investigar causas não infecciosas.
A suspeita do diagnóstico é feita com a tomografia de crânio e o quadro clínico. A

confirmação ocorre com a prova terapêutica, afinal, como falei, não devemos sair por
aí biopsiando a cabeça de todo mundo, né? Se o paciente tiver uma melhora clínica
e radiológica com o tratamento para neurotoxoplasmose, então era esse mesmo o
diagnóstico.
Tratamento
O tratamento pode ser realizado com qualquer uma das opções:
• Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico,
• Sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP).
Se o paciente for alérgico à sulfa, devemos trocar a sulfadiazina do primeiro esquema pela clindamicina, sendo este o esquema
recomendado:
• Clindamicina + pirimetamina.
Após 10 a 14 dias, devemos repetir o exame de imagem e, caso tenha ocorrido uma melhora da lesão, juntamente com uma melhora
clínica do paciente, podemos confirmar o diagnóstico de forma presuntiva. Caso o paciente não melhore, devemos pensar em outra hipótese
diagnóstica, como o linfoma primário de sistema nervoso central (LPSNC).
É importante saber que, apesar desse acometimento encefálico da neurotoxoplasmose, não se indica uso profilático de anticonvulsivantes.
Corticoides podem ser associados ao esquema se o paciente apresentar efeito de massa importante ou edema cerebral difuso.
Devemos manter esse esquema de tratamento por 42 dias (seis semanas). Em seguida, não podemos nos esquecer de iniciar a profilaxia
secundária com SMX-TMP para evitar nova reativação da doença.
A TARV pode ser iniciada nas 2 semanas iniciais de tratamento da neurotoxoplasmose, caso o paciente não esteja em uso prévio.
CAI NA PROVA
(Hospital POLICLIN 2018 – SP) Enferma, 28 anos, com diagnóstico de síndrome de imunodeficiência adquirida,
apresenta diminuição do nível de consciência e hemiplegia direita. A principal hipótese diagnóstica é:
A) Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP);

B) Toxoplasmose cerebral;
C) Linfoma;
D) Co-infecção Trypanosoma cruzi/vírus da imunodeficiência adquirida (HIV);
E) Criptococose.

MED
COMENTÁRIOS
Temos aqui um paciente jovem, com AIDS e com um quadro neurológico. Vamos analisar as alternativas e discutir os diagnósticos. As
outras doenças neurológicas serão abordadas ao longo do livro:
Incorreta a alternativa A. A LEMP é causada pelo vírus JC e acomete aqueles pacientes bem imunodeprimidos, com linfócitos T CD4+
< 50 células/mm3. Classicamente tem uma apresentação subaguda, com manifestações neurológicas focais, anormalidades na marcha,
alterações cognitivas, alterações visuais, da fala e até mesmo convulsões.
A neurotoxoplasmose (NTX) é a principal doença neurológica que acomete o paciente com AIDS e
classicamente manifesta-se com um quadro de queixa neurológica focal, como descrito nessa questão.
Incorreta a alternativa C. O linfoma primário de sistema nervoso central é uma doença que está associada ao vírus Epstein-Barr (EBV)
e não é muito frequente em pacientes que tenham aids com um quadro neurológico. Ele é um dos principais diagnósticos diferenciais
da neurotoxoplasmose, já que o quadro clínico é parecido e também pode fazer uma lesão na tomografia de crânio bem semelhante.
Devemos lembrar dessa doença sempre que um paciente não melhorar nas primeiras duas semanas de tratamento para NTX. Um PCR que
detecta o EBV no líquor favorece seu diagnóstico.
Incorreta a alternativa D. A doença de Chagas pode reativar-se em pacientes com HIV e que geralmente apresentam uma contagem de
linfócitos T CD4+ menor do que 200 células/mm3. As manifestações mais frequentes são a meningoencefalite e/ou abscessos cerebrais
(chagomas). Sua apresentação clínica é semelhante à encontrada na NTX, porém é uma doença muito menos prevalente do que ela. Por
esse motivo, a principal hipótese diagnóstica nesse caso deve ser a neurotoxoplasmose.
Incorreta a alternativa E. A neurocriptococose é uma doença que se apresenta ao longo de uma a duas semanas. É muito mais frequente
um quadro subagudo do que agudo, mas ambos são possíveis. Clinicamente, o paciente apresenta sinais e sintomas de meningite e
hipertensão intracraniana como cefaleia, náuseas e vômitos, rigidez de nuca, edema de papila, paralisia do VI par craniano (por ter um
trajeto longo ) e confusão mental. Seu diagnóstico é confirmado com o exame da tinta da China no líquor. Como deu para perceber, o
paciente dessa questão não apresentou nenhum sintoma compatível com essa doença.
(IRMANDADE DA S. CASA DE MISERICÓRDIA DE ARARAS – ISCMA 2018) Qual droga abaixo pode ser usada em substituição a Sulfadiazina no
tratamento da neurotoxoplasmose:
A) Pirimetamina.
B) Clindamicina.
C) Oxacilina.
D) Ceftriaxone.
E) Anfotericina B.
COMENTÁRIOS
Como já expliquei, o tratamento da neurotoxoplasmose pode ser feito com sulfadizina + pirimetamina + ácido folínico ou sulfametoxazol
+ trimetoprima por 6 semanas. Caso o paciente seja alérgico à sulfa, o tratamento deve ser feito com clindamicina (que substitui a sulfadiazina)
e pirimetamina.
MED
(SURCE - 2020) Homem de 44 anos é levado à Unidade de Pronto-

Atendimento com história de duas semanas de febre, cefaleia
intensa progressiva e episódios de desorientação. Há um dia,
apresenta convulsões tônico-clônicas generalizadas. Ao exame:
hipocorado 2+/4+, emagrecido; Glasgow 13, hemiparesia esquerda;
ausência de sinais de irritação meníngea. Familiares relatam que
fazia acompanhamento por infecção por HIV mas abandonou
tratamento há 1 ano. Exames de um mês atrás: CD4 = 80 células/
mm³ (VR = acima de 500 células/mm³), carga viral = 246.000 cópias/
mL (VR = abaixo de 40 cópias/ml). TC de crânio com contraste teve o
seguinte resultado (ver imagem). LEGENDA: VR: valor de referência.
Com base na principal hipótese para o caso, qual o próximo passo
do processo diagnóstico?
A) Colher líquor para PCR.

B) Iniciar prova terapêutica.
C) Dosar IgM e IgG no sangue.
D) Indicar biópsia estereotáxica.
COMENTÁRIOS
Temos um quadro subagudo de cefaleia, febre, confusão mental, crises epilépticas e hemiparesia esquerda em um paciente com
diagnóstico de infecção por HIV mal controlada. A tomografia mostra uma imagem hipodensa, com realce anelar pelo contraste na região
subcortical do hemisfério cerebral direito, circundada por uma outra hipodensidade compatível com edema vasogênico. Trata-se de um caso
muito sugestivo de neurotoxoplasmose, uma infecção por Toxoplasma gondii, que é comum em pacientes com linfócitos T CD4+ abaixo de
100/mm³.
Incorreta a alternativa A. A coleta de líquor é contraindicada quando há presença de lesão expansiva com efeito de massa, como a vista
no exame de tomografia do paciente da questão.
A maioria dos pacientes com neurotoxoplasmose é tratada sem a necessidade da confirmação laboratorial.
Um diagnóstico presuntivo pode ser firmado quando o paciente apresenta contagem de CD4+ inferior
a 100 células/mm³, quadro clínico compatível, IgG positivo para toxoplasmose no sangue e alterações típicas no exame de imagem,
geralmente revelando duas ou mais lesões hipodensas, com realce anelar periférico pelo contraste. De acordo com esses achados, a
probabilidade de ser neurotoxoplasmose é maior do que 90%.
Incorreta a alternativa C. A dosagem de IgM no sangue não tem valor para o diagnóstico de neurotoxoplasmose, e a de IgG deve ser
apenas qualitativa, pois a dosagem quantitativa também não se aplica ao diagnóstico.
Incorreta a alternativa D. Volto a reforçar que não devemos fazer biópsia em casos suspeitos de neurotoxoplasmose. A primeira conduta
é fazer o teste terapêutico e somente se o paciente não melhorar, a gente avalia a indicação dessa biópsia.

MED
Reforce seu aprendizado com este esquema com as principais informações da neurotoxoplasmose:
Fator de risco L TCD4 < 100 cél/microL.
Convulsões, alteração do estado mental, sinais focais

Quadro clínico
como hemiparesia, hemiplegia e disfasia.
lgG geralmente é positivo e lgM

Sorologia
negativo.
Neurotoxoplasmose
em
pacientes com AIDS TC de crânio: lesões cerebrais hipodensas, com realce anelar
Tomografia
ou nodular após uso do contraste, associadas a um edema perilesional.
Geralmente presuntivo, com quadro clínico

Diagnóstico e tomografia de crânio compatíveis.
Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico ou sulfametoxazol +

Tratamento trimetoprima por 42 dias (6 semanas).
Se TC não melhorar dentro de 10 a 14 dias de tratamento,

Seguimento
investigar linfoma primário de sistema nervoso central.
Figura 20. Esquema das principais informações sobre a neurotoxoplasmose.
7.2.2 NEUROCRIPTOCOCOSE
A neurocriptococose é uma doença causada por um fungo chamado Cryptococcus neoformans. É uma doença muito grave e pode
acometer aqueles pacientes com aids que não usam a TARV e acabam por apresentar uma contagem de linfócitos T CD4+ abaixo de 100
células/mm3. É a doença fúngica invasiva com risco de óbito que mais ocorre nesses pacientes.
Esse fungo é encontrado em solos e nas fezes de animais, principalmente dos pombos. Essa levedura é inalada e o pulmão é o primeiro
órgão infectado. A maioria dos pacientes não desenvolve sintomas pulmonares e essa levedura pode ficar latente e reativar em casos de
imunossupressão. Apesar de a infecção começar pelo pulmão, em pacientes imunocomprometidos o sistema nervoso central é o local mais
acometido.
QUADRO CLÍNICO
A neurocriptococose é uma doença que geralmente se apresenta ao longo de uma a duas semanas. É muito mais frequente um
quadro subagudo do que agudo, mas ambos são possíveis. Clinicamente, o paciente apresenta sinais e sintomas de meningite e hipertensão
intracraniana, como cefaleia, náuseas e vômitos, rigidez de nuca, edema de papila, paralisia do VI par craniano (por ter um trajeto longo) e
confusão mental.
A hipertensão intracraniana é muito comum e bem característica da neurocriptococose. Essa pressão é definida com um aparelho
chamado “raquimanômetro” . Assim que a punção é realizada, encaixamos um tubo estéril na extremidade da agulha de punção e no
aparelho. No visor, conseguimos ver o valor da pressão de abertura, que está elevada se estiver > 20 cmH2O (ou 200mmH2O).

MED
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é confirmado com o exame do líquor e com a tinta da China positiva. Ela permite a visualização de leveduras encapsuladas
no líquor. O criptococo tem uma cápsula polissacarídica que não é corada pela tinta nanquim, logo, vemos “um fundo preto” com as leveduras
em branco, o que permite sua visualização. A análise do líquor pode evidenciar uma quimiocitologia normal ou com uma celularidade um
pouco aumentada às custas de linfomononucleares, proteínas um pouco elevadas e glicose um pouco baixa.
Figura 21. Imagem de microscopia óptica de líquor de paciente com neurocriptococose. Perceba o fundo preto corado com a tinta nanquim e as leveduras em branco.
Fonte: Acervo pessoal.
O manejo da hipertensão intracraniana dos pacientes com neurocriptococose é feito com a punção lombar diária, até que ela se
estabilize. Se a pressão intracraniana se estabilizar com dois valores consecutivos normais, a punção liquórica deve ser semanal. Se houver
necessidade de punções diárias por 7 a 10 dias, é necessária a implantação de uma derivação ventricular ou lombar externa. Cada punção
tem o objetivo de reduzir a pressão intracraniana em 50% ou a um valor normal (menor ou igual a 20 cmH2O).
TRATAMENTO
O tratamento da neurocriptococose é dividido em 3 fases:
1. Indução: é a fase inicial e devemos fazer a associação de anfotericina com 5-flucitosina ou fluconazol. A duração é em torno de
2 semanas. Atualmente, não fazemos mais a monoterapia com anfotericina, pois a mortalidade desses pacientes é maior em
comparação com os que são tratados com terapia dupla.
2. Consolidação: deve ser iniciada em seguida à indução, com fluconazol em doses altas por 8 semanas.
3. Manutenção: após a consolidação, reduzimos a dose do fluconazol, que deve ser mantido por pelo menos um ano.
Aproveite para ler mais sobre as meningites no livro sobre esse assunto.
Nos pacientes que não estavam em uso da TARV, devemos aguardar em torno de 2 a 10 semanas para iniciar essas medicações.
Precisamos esperar esse tempo para evitar a síndrome da reconstituição imune. Logo adiante, discutiremos sobre isso.

MED
CAI NA PROVA
(AMRIGS 2020) Homem, 25 anos, com histórico de drogadição e abandono de tratamento do HIV, procura
emergência por cefaleia holocraniana e de forte intensidade há mais de 1 semana e febre. Exames laboratoriais
evidenciam anemia e linfopenia, e a TC de crânio com contraste não apresenta lesões. A principal hipótese
diagnóstica e a conduta indicada para confirmar o diagnóstico são:
A) Encefalite herpética - eletroencefalograma.

B) Meningite bacteriana - análise de líquor.
C) Meningite criptocócica - análise de líquor.
D) Neurotoxoplasmose - RNM de encéfalo.
COMENTÁRIOS
Paciente infectado pelo HIV e em abandono de tratamento apresenta cefaleia e febre de evolução subaguda. O que pensar? Em doença
oportunista! Pelo quadro clínico, devemos pensar primeiramente em neurocriptococose, afinal, a TC de crânio veio normal (já é uma dica
para descartar neurotoxoplasmose).
Incorreta a alternativa A. A encefalite herpética é um quadro grave de cefaleia, febre, confusão mental, crises epilépticas e eventualmente
sinais focais, com evolução em menos de uma semana e que, nesse período, provavelmente, já apareceria na tomografia como uma
hipodensidade assimétrica nos lobos temporais. Para o diagnóstico, seria imprescindível a coleta do líquor, que mostraria um padrão
linfomonocitário e o PCR para HSV-1 positivo.
Incorreta a alternativa B. Temos aqui um quadro de evolução ao longo de 1 semana em um paciente infectado pelo HIV sem tratamento.
Nesses casos, devemos pensar primeiramente em infecção oportunista. As meningites bacterianas têm uma evolução muito mais aguda.
Além disso, no hemograma deveria haver uma leucocitose, que não foi descrita como presente nesse caso.
A infecção por criptococo é a causa mais comum de meningite no paciente com infecção pelo HIV e pode
ter uma evolução subaguda. A punção liquórica apresentará uma pressão de abertura elevada, sugerindo
hipertensão intracraniana, e, na análise do líquor, a celularidade pode estar elevada com predomínio de linfócitos e poucas alterações na
glicose e nas proteínas. No entanto, poderão ser detectados os criptococos através da coloração de tinta da China.
Incorreta a alternativa D. A neurotoxoplasmose ocorre em pacientes com infecção por HIV e que tenham linfócitos T CD4+ abaixo de
100/mm³. Os sintomas podem ser de hemiparesia ou crises epilépticas. Habitualmente, encontram-se lesões hipodensas ao exame de
tomografia, com halo de realce pelo contraste em volta da lesão, que se associa a edema. A localização preferencial é nos núcleos da base
e na região subcortical dos hemisférios cerebrais.

MED
(UFMA 2020) Paciente 32 anos, transplantado renal, em uso de terapia imunossupressora, iniciou há 15 dias com cefaleia holocraniana,
pulsátil, turvação visual, náuseas e vômitos, nega febre. Ao exame clínico, apresentava confusão mental, edema de papila a fundoscopia,
rigidez de nuca, paralisa de sexto nervo a esquerda. A ressonância magnética do crânio mostrou lesões pseudocísticas em núcleos da base.
Análise do líquor: lâmina corada com tinta da China positiva. Quanto a neurocriptococose, assinale a alternativa INCORRETA:
A) Punção lombar seriada está contraindicada devido a hipertensão intracraniana, devendo a conduta inicial ser a implantação de uma
derivação ventricular externa.
B) Apresenta-se mais comumente como meningoencefalite aguda ou subaguda.
C) A hipertensão intracraniana ocorre em mais de 50% dos casos (raquimanometria >200 mmH₂O em decúbito lateral).
D) Durante a fase de indução do tratamento está indicado uso de anfotericina B.
COMENTÁRIOS
O manejo da hipertensão intracraniana dos pacientes com neurocriptococose é feito com a punção lombar
Incorreta a alternativa A.
diária, até que ela se estabilize. Se houver necessidade de punções de repetição, em geral após o 7º dia,
é necessária a implantação de uma derivação ventricular externa. Cada punção tem o objetivo de reduzir a pressão intracraniana em 50%
ou a um valor normal (menor ou igual a 20 cmH2O).
Correta a alternativa B. A neurocriptococose é uma doença que se apresenta ao longo de uma a duas semanas. É muito mais frequente
um quadro subagudo do que agudo, mas ambos são possíveis. Clinicamente, o paciente apresenta sinais e sintomas de meningite e
hipertensão intracraniana, como cefaleia, náuseas e vômitos, rigidez de nuca, edema de papila, paralisia do VI par craniano (por ter um
trajeto longo) e confusão mental.
Correta a alternativa C. A hipertensão intracraniana é muito comum e bem característica da neurocriptococose. Essa pressão é definida
com um aparelho chamado raquimanômetro. Assim que a punção é realizada, encaixamos um tubo estéril na extremidade da agulha de
punção e no aparelho. No visor conseguimos ver o valor da pressão de abertura, que está elevada se estiver > 20 cmH2O (ou 200mmH2O).
Correta a alternativa D. O tratamento da neurocriptococose é dividido em 3 fases:
1. Indução: é a fase inicial, devemos fazer a associação de anfotericina com 5-flucitosina ou fluconazol. A duração é em torno de
2 semanas. Atualmente, não fazemos mais a monoterapia com anfotericina, pois a mortalidade desses pacientes é maior em
comparação com os que são tratados com terapia dupla.
2. Consolidação: deve ser iniciada em seguida à indução, com fluconazol em doses altas por 8 semanas.
3. Manutenção: após a consolidação, reduzimos a dose do fluconazol, que deve ser mantido, pelo menos, até completar um ano
do diagnóstico.

MED
7.2.3 LINFOMA PRIMÁRIO DE SNC (LPSNC)
O linfoma primário de sistema nervoso central é uma doença que está associada ao vírus Epstein-Barr (EBV). Não é muito frequente
nos pacientes com AIDS com um quadro neurológico. Ele é um dos principais diagnósticos diferenciais da neurotoxoplasmose, já que o quadro
clínico é parecido e também, na tomografia de crânio, pode apresentar uma lesão bem semelhante (lesão com realce anelar). Devemos
lembrar dessa doença sempre que um paciente não melhorar nas primeiras duas semanas de tratamento para NTX. Um PCR que detecta o
EBV no líquor favorece seu diagnóstico.
Em quadro sugestivo de neurotoxoplasmose que não melhora após 10 a 15 dias de

tratamento, devemos nos lembrar do LPSNC. O PCR para EBV no líquor favorece esse
diagnóstico.
CAI NA PROVA
(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC ABC 2014) Homem, HIV positivo há três anos, sem aderência à
terapia antirretroviral, apresenta quadro de cefaleia, vômitos e distúrbio do comportamento há três
semanas. Em uso de sulfadiazina e pirimetamina há duas semanas sem resposta. A TC de crânio
apresenta lesão única em região frontal, com edema perilesional importante e com halo após injeção de
contraste endovenoso. O exame de liquor é normal quanto à celularidade e bioquímica, apresentando
PCR positivo para Epstein-Barr. Sorologia para EBV positiva (IgG) e negativa para toxoplasmose (IgG
e IgM). O diagnóstico mais provável é:
A) Neurotoxoplasmose.
B) Encefalite viral.
C) Linfoma primário de SNC.
D) Neurocriptococose.
COMENTÁRIOS
A principal causa de lesão com efeito de massa em sistema nervoso central em um paciente com HIV é a neurotoxoplasmose (NTX).
Seguindo esse raciocínio, o paciente foi tratado para essa doença, porém não respondeu nos primeiros 15 dias. O que isso quer dizer? Que
não é neurotoxoplasmose! Um dos principais diagnósticos diferenciais dessa doença é o linfoma primário de sistema nervoso central. Ele
pode fazer uma lesão na tomografia de crânio igual à da neurotoxoplasmose. Essa doença deve ser lembrada sempre que um paciente não
melhorar com duas semanas de tratamento para NTX. Ela está associada ao vírus Epstein-Barr (EBV), sendo que um PCR no líquor, positivo
para esse vírus, favorece o diagnóstico dessa doença.

MED
Incorreta a alternativa A. Se o paciente não melhorou com 2 semanas de tratamento, é porque não tem neurotoxoplasmose.
Incorreta a alternativa B. O paciente tem uma massa em SNC, que não é compatível com encefalite viral. Além disso, já temos outro
diagnóstico muito mais provável.
Os pacientes que não melhoram com o tratamento empírico para neurotoxoplasmose devem ser
investigados para linfoma primário de SNC com exame de líquor. Foi o que aconteceu nesse caso, e o
resultado foi compatível com essa hipótese diagnóstica, já que identificou o material genético do EBV.
Incorreta a alternativa D. Não há indícios de alterações liquóricas que sugiram uma meningite fúngica, como uma tinta da China positiva.
A tomografia de crânio também não é compatível com esse diagnóstico.
7.2.4 LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA (LEMP)

A LEMP é uma doença oportunista causada pelo vírus JC. Ela acomete os pacientes com aids e é mais frequente naqueles com uma
imunossupressão grave, com contagem de linfócitos T CD4+ < 200 células/mm3. É uma doença desmielinizante e de caráter progressivo.
Clinicamente, apresenta-se como uma doença de instalação subaguda, como uma síndrome demencial com perda de funções cognitivas
de forma progressiva, além de déficits neurológicos. O paciente pode manifestar anormalidades na marcha, alterações cognitivas, alterações
visuais, da fala e até mesmo convulsões.
A análise do líquor é geralmente normal ou um pouco alterada, que pode acontecer por conta da própria infecção pelo HIV naqueles
que não usam a TARV. Ela acomete a substância branca e não tem efeito de massa. Na ressonância de crânio, é comum o encontro de um
hipersinal da substância branca na sequência FLAIR “em dedo de luva”.
Figura 22. Ilustração de uma ressonância magnética (corte axial na sequência FLAIR) de uma lesão bem característica de LEMP. Perceba a presença de uma lesão
hiperintensa subcortical na substância branca à direita. Geralmente não há efeito de massa. Esse tipo de lesão é conhecido como “dedo de luva”, como você pode
observar na segunda ilustração à direita.
Não há nenhum tratamento específico, sendo o manejo feito com o uso habitual da TARV.

MED
CAI NA PROVA
(SES-MA 2020) A leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP), que ocorre em indivíduos com contagem de leucócitos T CD4+<200
células/mm³ e caracteriza-se por imagem de lesões múltiplas confluentes, hipodensas, que não captam contraste e não possuem efeito de
massa, principalmente na substância branca, tem como causa:
A) Vírus JC
B) Citomegalovírus
C) Toxoplasma gondii
D) Cryptococcus spp
E) Complexo Mycobacterium avium
COMENTÁRIOS
Questão bem direta sobre o que acabei de falar.
Correta a alternativa A. O que causa a LEMP é o vírus JC.
Incorreta a alternativa B, pois, em pessoas vivendo com HIV (PVHIV), o citomegalovírus pode causar retinite, úlceras no trato digestivo
(esofagite, colite), encefalite ou polirradiculomielopatia.
Incorreta a alternativa C, já que Toxoplasma gondii é o agente causador da toxoplasmose.
Incorreta a alternativa D. Cryptococcus spp é um fungo que pode causar meningite ou doença disseminada, especialmente em pacientes
imunossuprimidos.
Incorreta a alternativa E. Complexo Mycobacterium avium causa doença invasiva em PVHIV com contagem de LT-CD4+ muito baixa (<50
células/mm3).
(USP 2018) Mulher, 74 anos, teve queda da própria altura há 2 meses. Após este episódio, evoluiu com fraqueza muscular, disfagia, dificuldade
para deambular e de fala progressivas. Nega outras queixas. Exame físico: REG. FC = 91 bpm; PA = 126 x 68 mmHg. Glasgow = 12 (AO4 / RV2 /
RM 6). Pupilas isofotorreagentes, lúcida e desorientada no tempo e espaço. Flacidez dos quatro membros, sem fasciculações ou mioclonias.
Reflexo de Babinski à esquerda. Exame do líquido cefalorraquidiano (nível lombar): células = 11/mm³ (100% de linfócitos); proteínas = 55 mg/
dl; glicose = 75 mg/dl, tinta da china: negativo, glicemia capilar = 134 mg/dl; sorologia para HIV; positiva. Quantificação de linfócitos CD4+ =
92 células/mm³, quantificação da carga viral do HIV = 12.366 cópias/ml. Realizou ressonância nuclear magnética de encéfalo (figura abaixo).
Qual é o diagnóstico mais provável?
A) Hemorragia intraparenquimatosa.
B) Encefalite pelo vírus herpes simples 1.
C) Leucoencefalopatia multifocal progressiva.
D) Distúrbio neurocognitivo associado ao HIV 1.

MED
COMENTÁRIOS
Questão de LEMP na USP. Vamos aproveitar para revisar. Temos aqui uma paciente com aids e linfócitos bem baixos, que evoluiu com
um quadro progressivo de síndrome demencial. Foi relatada essa queda da própria altura somente para confundir seu raciocínio, mas não
foi a causa do quadro apresentado. Para completar o raciocínio, a questão mostra uma ressonância magnética com acometimento encefálico
difuso da substância branca. Vamos às alternativas:
Incorreta a alternativa A, porque a hemorragia intraparenquimatosa é uma doença que se apresenta como déficits focais de instalação
súbita e progressão em minutos a horas. Ela não está relacionada ao HIV ou à imunossupressão celular.
Incorreta a alternativa B, porque a encefalite por herpes simples é uma doença aguda, que cursa habitualmente com alterações liquóricas
mais pronunciadas (aumento da celularidade com padrão linfomonocitário e de proteínas). A imagem radiológica poderia evidenciar
alterações em lobo temporal, diferentemente do que foi apresentado na questão.
Vamos aproveitar e revisar aqui sobre o assunto. A leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) tem
como principal fator de risco a infecção pelo HIV, acometendo pacientes com linfócitos T CD4+ < 200
células/mm3, mas principalmente abaixo de 50 células/mm3 . É uma doença desmielinizante, com caráter progressivo, que se apresenta
como uma síndrome demencial com perda de funções cognitivas, além de déficits neurológicos de instalação subaguda. A análise do líquor
é normal ou pouco alterada (alterações relacionadas à infecção pelo HIV em paciente sem uso de terapia antirretroviral). A imagem trazida
pela questão mostra uma ressonância com hipersinal da substância branca na sequência FLAIR (“em dedo de luva”), refletindo o padrão
radiológico característico dessa doença.
Incorreta a alternativa D, porque os distúrbios neurocognitivos associados ao HIV-1 apresentam evolução mais insidiosa que a LEMP,
com predomínio de alterações cognitivas (perda de memória, apatia, dificuldade com atenção, dentre outras), o que não era o caso
apresentado.
7.2.5 NEUROSSÍFILIS
A neurossífilis é uma doença causada pelo Treponema pessoas vivendo com HIV/aids (PVHIV) são: uma contagem de
pallidum. Não considere a neurossífilis como uma manifestação linfócitos T CD4+ < 350 células/µL, um RPR (teste semelhante ao
tardia da sífilis. Ela pode ocorrer a qualquer momento após a VDRL) > 1:128 e ser do sexo masculino.
infecção inicial com o treponema. O diagnóstico é feito com exame do líquor. Evidencia-se
Ela acomete pacientes com HIV/aids de forma mais uma pleocitose discreta com predomínio de linfócitos, proteínas
frequente do que aqueles não infectados. As manifestações clínicas elevadas ou normais e a presença de VDRL ou FTA-ABS reagente
neurológicas mais comuns são a meningite, neurite óptica, uveíte, no líquor.
alteração do estado mental e acidente vascular cerebral (a sífilis O tratamento deve ser feito com penicilina cristalina ou
pode causar uma vasculite). Alguns fatores de risco descritos em ceftriaxone, em casos de alergia à penicilina, por 10 a 14 dias.

MED
7.2.6 RESUMO DAS NEUROINFECÇÕES
Agente
Doença Principais características Tratamento
etiológico
• Acomete principalmente
aqueles com L TCD4+ <100
células/mm3.
Toxoplasma
Neurotoxoplasmose • Lesão encefálica com edema, • SMX-TMP por 6 semanas
gondii
que pode causar um déficit
neurológico focal e/ou
convulsão.
• Ataque: anfotericina +
5-flucitosina ou fluconazol por 2
Cryptococcus células/mm3.
Neurocriptococose semanas
neoformans • Quadro clínico de meningite
• Consolidação: fluconazol;
com febre e cefaleia de
• Manutenção: fluconazol.
evolução subaguda.
• Semelhante à
neurotoxoplasmose com
déficit neurológico focal.
• Ausência de melhora da TC
LPSNC EBV de crânio após 10 a 14 dias • Quimioterapia
de tratamento empírico para
NTX.
• PCR positivo para EBV no
líquor.
LEMP Vírus JC • TARV
células/mm3.
• Síndrome demencial.
Treponema células/mm3.
Neurossífilis • Penicilina cristalina
pallidum • Quadro clínico de meningite
ou vasculite levando à neurite
óptica e AVC.
Figura 23. Tabela com resumo das neuroinfecções oportunistas em pacientes com HIV/aids.

MED
7.3 INFECÇÕES DO TRATO GASTROINTESTINAL
O trato gastrointestinal é frequentemente acometido nos pacientes com HIV/aids. Neste tópico vamos abordar as infecções “altas”,
como as esofagites, e as “baixas”, como as diarreias e hepatites virais.
A candidíase oral e esofágica e a esofagite por CMV são os tópicos mais cobrados desse assunto. Vamos lá!
7.3.1 CANDIDÍASE ORAL E ESOFÁGICA
A candidíase oral é uma doença que acomete principalmente Clinicamente, a doença manifesta-se com a presença de
os pacientes imunocomprometidos. Pode ocorrer em placas esbranquiçadas na cavidade oral, que conseguem ser
imunocompetentes, porém aqueles com algum fator de risco para removidas com uma espátula. Essa informação é importante para
o desenvolvimento dessa doença, como a presença de boca seca você diferenciá-la da leucoplasia pilosa oral. É uma doença causada
(xerostomia), uso de dentaduras, uso de antibióticos ou corticoide pelo vírus Epstein-Barr (EBV) e que, clinicamente, se apresenta
inalatório. Caso não haja nenhum desses fatores de risco, devemos da mesma forma que a candidíase. A diferença é que, nela, não
sempre investigar a infecção pelo HIV. conseguimos remover a placa com uma espátula.
Na candidíase, a placa esbranquiçada consegue ser removida, ao contrário da leucoplasia

pilosa oral, que é causada tipicamente pelo EBV.
Já falei logo no início do livro, mas vou repetir: a candidíase

oral geralmente é um marcador precoce de imunossupressão. Em
várias questões de prova, o enunciado descreve uma candidíase
oral em um paciente com alguma outra doença oportunista para
sugerir a você um diagnóstico de HIV/AIDS.
Nos pacientes com candidíase oral que apresentem disfagia,
pense logo em candidíase esofágica, que é a causa mais frequente
de disfagia nos pacientes com AIDS. Podemos iniciar o tratamento
empírico com fluconazol e, caso o paciente não apresente melhora
dentro de 72 horas, uma endoscopia é indicada para investigar
outras etiologias.
Figura 24. Cavidade oral de paciente com candidíase oral. Perceba os pontos
brancos que podem ser retirados com uma espátula.

MED
Tanto o tratamento da candidíase oral quanto da esofágica é

feito com fluconazol. O que muda é a duração e a dose: no quadro
oral fazemos a terapia por 7 a 14 dias de 100 a 200mg/dia e no
quadro esofágico por 14 a 21 dias de 200 a 400mg/dia. Casos orais
e leves podem ser tratados com solução de nistatina.
Figura 25. Ilustração de endoscopia de paciente com candidíase esofágica.
CAI NA PROVA
(SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE - SMS - SP 2019) Você está passando a visita na enfermaria de um
hospital referência em doenças infecciosas e examina uma jovem de 28 anos, com SIDA, internada por
pneumonia, atualmente sob controle. Ao exame da cavidade oral, você nota na parte lateral direita da língua
placa esbranquiçada linear, apresentando na sua superfície vilosidades semelhantes a pelos. Tal lesão não é
removível ao toque da espátula. Qual o agente etiológico responsável por tal achado?
A) Herpes vírus tipo 1
B) O próprio HIV
C) Candida albicans
D) Vírus Epstein-Barr
E) Citomegalovírus
COMENTÁRIOS
Questão clássica sobre manifestações orais no HIV. Em pacientes com AIDS e placas esbranquiçadas em cavidade oral, seja no cordão
lateral, base da língua ou mucosa jugal, dois diagnósticos diferenciais têm que vir na sua mente: candidíase oral e leucoplasia pilosa. Como
diferenciar? Muito fácil, só tentar retirar essa placa com uma espátula. Na candidíase, a placa consegue ser removida, ao contrário da
leucoplasia pilosa, que é causada tipicamente pelo EBV (Vírus Epstein-Barr).
Incorreta a alternativa A. O herpesvírus tipo 1 (HSV-1) pode causar lesões orais do tipo úlcera, o que não é o caso do paciente.
Incorreta a alternativa B. Tal lesão não tem correlação com o HIV em si, mas com a imunodeficiência derivada da infecção que ele causa.
Incorreta a alternativa C, porque a lesão do paciente não é removível ao toque da espátula.

MED
Correta a alternativa D. Esse tipo de lesão, como vimos, é característica do EBV.
Incorreta a alternativa E. O CMV pode causar lesões orais do tipo úlcera, o que não é o caso do paciente.
(UDI HOSPITAL - UDI 2016) Paciente feminino, 32 anos, HIV positivo em fase SIDA, relata disfagia e odinofagia há cerca de uma semana.
Exame da cavidade oral não apresenta nada digno de nota. Endoscopia digestiva marcada pelo paciente só será realizada dentro de 2 meses.
O tratamento inicial empírico de escolha neste momento é:
A) Aciclovir.
B) RIPE.
C) Ganciclovir.
D) Fluconazol.
E) Anfotericina B.
COMENTÁRIOS
Nos pacientes com AIDS e disfagia temos que pensar principalmente em três doenças: candidíase esofágica, úlcera esofágica por
citomegalovírus (CMV) e úlcera por herpes. Como a EDA da paciente vai demorar para ser realizada, podemos fazer um tratamento empírico
para a causa mais comum, que é a candidíase. O tratamento é feito com fluconazol 200mg uma vez por dia, por cerca de 2 semanas.
Incorreta a alternativa A. O aciclovir trata úlcera esofágica por herpes. Nos pacientes com HIV, ele é bem menos frequente que a cândida
e CMV, correspondendo a cerca de 3% a 5% das esofagites. Você vai aprender mais sobre ele no próximo tópico.
Incorreta a alternativa B. Esse esquema é para tratamento empírico da tuberculose, que não é nossa hipótese diagnóstica.
Incorreta a alternativa C. O ganciclovir trata a úlcera esofágica por CMV, que não é nossa principal hipótese diagnóstica.
A candidíase esofágica é a causa mais frequente de disfagia nos pacientes com AIDS, portanto, como sua
EDA vai demorar, podemos fazer um curso empírico de fluconazol.
Incorreta a alternativa E. A anfotericina é um antifúngico que também é eficaz no tratamento da esofagite por cândida, porém seu uso é
limitado pela toxicidade. Sua indicação principal inclui esofagite por Candida glabrata ou C. krusei.
7.3.2 ÚLCERAS ESOFÁGICAS POR HERPESVÍRUS
Você precisa saber diferenciar os dois tipos principais de úlceras esofágicas que podem acometer o paciente com AIDS. Elas são aquelas
causadas pelo citomegalovírus e pelo vírus herpes simples (HSV-1 e HSV-2). Vamos conhecer um pouco mais sobre essas doenças a seguir.

MED
O agente viral mais associado a úlceras esofágicas em

pacientes com HIV é o CMV. As úlceras são confluentes e lineares ou
longitudinais. No anatomopatológico, há a identificação de células
epiteliais com inclusões basófilas no citoplasma e eosinofílicas
dentro do núcleo, formando uma imagem de “olho de coruja”. O
tratamento de escolha nesses casos é feito com ganciclovir. O CMV
é um vírus que pode causar outros tipos de acometimento no
paciente com HIV, como a retinite e a colite. Quando ele acomete
o trato gastrointestinal, seu diagnóstico deve ser sempre feito com
biópsia.
Figura 26. Anatomopatológico de úlcera esofágica pelo CMV. A seta aponta para
a célula que forma o “olho de coruja”.
O CMV é um vírus que fica latente no corpo da pessoa infectada e pode reativar em casos
de alguma imunossupressão mais grave. Além de reativar e levar a um quadro de esofagite,
o paciente pode manifestar um quadro de retinite. Geralmente acomete aqueles com uma
contagem de linfócitos T CD4+ abaixo de 50 células/mm3. No exame de fundo de olho, é bem
característica a lesão descrita como "queijo com catchup". É uma doença grave que pode
levar a um quadro de perda da visão. Seu tratamento é feito com ganciclovir por cerca de 2 a
3 semanas e, em seguida, o paciente deve fazer profilaxia com valganciclovir por no mínimo
3 a 6 meses. Além da retinite, o CMV pode reativar no cólon, ocasionando uma colite. Vou
abordar esse tópico mais adiante, juntamente com outras diarreias oportunistas.
Sobre as úlceras herpéticas, elas são causadas principalmente pelo HSV-1. Decorrem do rompimento de vesículas, que coalescem e
formam úlceras pequenas, geralmente menores do que 2 mm. São bem circunscritas e têm a aparência de um “vulcão”. O tratamento desses
casos deve ser feito com aciclovir.
Figura 27. Observe na primeira ilustração da esquerda uma úlcera longitudinal com base irregular, característica do CMV. Na ilustração da direita, olhe como as úlceras
são múltiplas e bem demarcadas, características que pertencem ao HSV.

MED
CAI NA PROVA
(SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE - SMS - SP 2014) Homem de 48 anos de idade há três semanas apresenta odinofagia, dor retroesternal
e febre (38°C). Tem diagnóstico de infecção por HIV há 12 anos. Exame: temperatura axilar: 37,7°C e o restante do exame é normal. Exames
recentes: endoscopia digestiva alta (múltiplas úlceras esofágicas distais). Biópsia: inflamação, necrose tecidual e presença de grandes
células epiteliais com inclusões citoplasmáticas basófilas e inclusões intranucleares eosinofílicas. O tratamento deve ser:
A) Anfotericina B.
B) Ganciclovir.
C) Omeprazol.
D) Prednisona.
E) Fluconazol.
COMENTÁRIOS
Um homem jovem, com diagnóstico de infecção por HIV há anos, sem dados sobre linfócitos T CD4+, tratamento ou controle viral,
apresenta um quadro de odinofagia e múltiplas úlceras em esôfago distal, com inclusões basófilas em citoplasma e eosinofílicas dentro
do núcleo. Vamos montar uma linha de raciocínio: os dois principais agentes de úlceras esofágicas em HIV são HSV e CMV, sendo que
essas inclusões citoplasmáticas formando um “olho de coruja” fecham o diagnóstico histopatológico de úlcera esofágica por citomegalovírus,
tornando o tratamento com Ganciclovir o único possível.
Incorreta a alternativa A, porque a anfotericina é um antifúngico e não tem ação contra o CMV.
Correta a alternativa B. O ganciclovir é o antiviral de escolha para tratamento de infecções pelo CMV.
Incorreta a alternativa C, porque o omeprazol não tem nenhuma ação antiviral. Ele é um inibidor da bomba de prótons e tem ação no pH
gástrico.
Incorreta a alternativa D. A prednisona é um corticoide e não está recomendada na esofagite por CMV.
Incorreta a alternativa E. O fluconazol é um antifúngico e não tem ação contra o CMV. Ele seria o tratamento em casos de candidíase oral
ou esofágica.
7.3.3 DIARREIAS
As infecções do trato gastrointestinal podem ser causadas por diversos patógenos oportunistas, mas também por doenças infiltrativas,
como o linfoma e sarcoma de Kaposi.
Quanto menor a contagem de linfócitos T CD4+, maior o risco de o paciente apresentar diarreia por algum patógeno oportunista, que
geralmente não causa doença nos imunocompetentes.

MED
Pacientes com AIDS e com uma contagem de linfócitos geralmente < 100 células/mm3, têm risco de apresentar um quadro de diarreia
crônica por microrganismos oportunistas. Um dos mais frequentes é o Cryptosporidium spp. Ele é um protozoário intracelular que pode levar
a um quadro de diarreia crônica, má absorção, mal estar, náuseas, anorexia, dor abdominal e febre baixa. Seu tratamento é feito com o uso
da TARV para restaurar o sistema imune do paciente, afinal, é uma doença que acomete aqueles que não estão em tratamento. Em alguns
casos, pode ser feito o uso de nitazoxanida em associação.
Outras doenças por patógenos oportunistas que podem acometer o paciente com aids e causar uma diarreia crônica são:
• Microsporidiose. É uma doença causada por microrganismos do filo Microsporidia. Geralmente acomete pacientes com aids com
uma contagem de linfócitos abaixo de 100 células/mm3. Esses microrganismos eram considerados protozoários, mas atualmente
foram reclassificados como fungos. Podem causar uma diarreia crônica líquida que pode estar associada à dor abdominal, perda
ponderal, náuseas, vômitos e disabsorção. Febre é rara nesses casos. O tratamento é feito com o uso da TARV e, em alguns casos,
pode ser associado o uso de albendazol ou itraconazol, por exemplo.
• Doença por Cystoisospora (antigo Isospora) belli. É uma doença que leva à diarreia líquida, dor abdominal, vômitos e desidratação.
Geralmente tem um curso crônico em pacientes imunocomprometidos. Seu tratamento é feito com sulfametoxazol-trimetoprim.
• CMV (citomegalovírus). Pacientes com imunossupressão grave, principalmente aqueles com contagem de linfócitos T CD4+
abaixo de 50 células/mm3, podem reativar o CMV e apresentar um quadro de colite. O paciente pode apresentar diarreia líquida
crônica, anorexia, perda ponderal, dor abdominal e febre baixa. Geralmente, o diagnóstico é feito através de uma colonoscopia
com biópsia. O tratamento é feito com ganciclovir por 3 a 6 semanas.
• MAC (Mycobacterium avium complex). Esse microrganismo pode causar um quadro de uma síndrome consumptiva com diarreia
crônica. Logo adiante vou falar um pouco mais sobre essa infecção.
Agentes oportunistas que podem causar

diarreia crônica em pacientes com aids
Protozoários Fungos Vírus Microbactérias
Cryptosporidium Cystoisospora
Microsporidia CMV MAC
parvum belli
Figura 28. Esquema com os microrganismos associados a diarreia crônica em pacientes com aids.
Você deve ter percebido que as manifestações clínicas desses casos são muito semelhantes, não é mesmo? Por isso, é muito importante
investigarmos a causa da diarreia crônica nesses pacientes com aids. A investigação desses casos deve incluir exame parasitológico de fezes e
coprocultura em 3 amostras diferentes. Caso não seja encontrado um agente etiológico que justifique o quadro no paciente, devemos indicar
uma colonoscopia com biópsia, para investigar infecções por certos microrganismos como MAC e CMV.
Quando o assunto é diarreia aguda, principalmente quando o paciente fez uso prévio de algum antibiótico, o agente mais frequente é
o Clostridioides (antigo Clostridium) difficile e o tratamento recomendado é com vancomicina oral ou metronidazol oral.

MED
CAI NA PROVA
(HOSPITAL REGIONAL DE MS - ROSA PEDROSSIAN - HRMS 2012) Um paciente com AIDS em estado
avançado tem diarreia, febre, suores noturnos e anemia. O exame físico mostra emagrecimento e prurigo
estrófulo. O agente etiológico mais provável pertence ao gênero:
A) Toxoplasma.
B) Cryptococcus.
C) Pneumocystis.
D) Cryptosporidium.
E) Mycobacterium.
COMENTÁRIOS
Questão bem simples sobre síndromes diarreicas no paciente com HIV/AIDS em estado avançado. Paciente com diarreia crônica febril,
causando má absorção com anemia e emagrecimento, sem produtos patológicos importantes ou dor abdominal. Dentre os diagnósticos
diferenciais, temos que ter Cryptosporidium spp, Microsporidium e Cystoisospora belli.
Incorreta a alternativa A. Toxoplasmose causa tipicamente infecções em sistema nervoso central e, em formas disseminadas, pneumonia
intersticial bilateral, simulando uma pneumocistose, que causa quadros pulmonares e não é compatível com a questão.
Incorreta a alternativa B. A principal manifestação clínica da criptococose no paciente com HIV/AIDS é a meningite criptocócica, não
compatível com a questão, devido à ausência de cefaleia, meningismo e outros sintomas neurológicos.
Incorreta a alternativa C, porque o Pneumocystis causa doença respiratória no paciente com HIV, o que não é o caso desse paciente da
questão.
Correta a alternativa D. Como vimos, uma causa importante de diarreia em pacientes com HIV é o Cryptosporidium Spp.
Incorreta a alternativa E. A ausência de sintomas gastrointestinais mais exuberantes, como hepatoesplenomegalia, dor abdominal intensa,
sinais de perfuração e produtos patológicos fecais (como sangue), torna a hipótese de infecção pelo Mycobacterium improvável.
7.3.4 HEPATITES VIRAIS
Vou falar aqui sobre a coinfecção HIV e HCV (vírus da hepatite C) e logo em seguida sobre o HIV e HBV (vírus da hepatite B).
• Coinfecção HIV-HCV
Pacientes infectados com HCV e também com HIV têm uma evolução muito mais rápida da doença hepática. A progressão para cirrose
ou doença hepática descompensada pode ser até 3 vezes maior do que naqueles somente com hepatite C. Por esse motivo, pacientes
coinfectados HIV-HCV têm prioridade dentre os demais infectados para tratamento do HCV.

MED
O tratamento da hepatite C está indicado a todas as pessoas também infectadas pelo HIV, independentemente da contagem de
linfócitos ou do grau de fibrose. Nos pacientes virgens de tratamento para as duas doenças, a recomendação é tratar o HIV primeiramente e,
somente após atingir a supressão virológica, iniciar o tratamento da hepatite C. Para saber mais sobre as drogas e o tratamento da hepatite
C, leia o livro das hepatites virais.
Pacientes com HIV-HCV devem tratar primeiramente o HIV e, somente após a supressão
viral, o tratamento da infecção pelo HCV deve ser iniciado.
• Coinfecção HIV-HBV
Assim como na coinfecção com HCV, pacientes com HIV-HBV também podem ter uma progressão mais rápida para cirrose e até mesmo
CHC (carcinoma hepatocelular). Além disso, quem já tem a infecção pelo HIV e desenvolve infecção aguda pelo HBV tem uma chance muito
maior de tornar-se portador crônico em relação às pessoas soronegativas para o HIV.
Como vimos no tópico de tratamento do HIV, há duas drogas que também têm ação contra o HBV. Elas são o tenofovir e a lamivudina.
Por esse motivo, essas medicações (principalmente o tenofovir) devem ser preferidas para compor a TARV dos pacientes coinfectados.
Lembre-se de estudar o livro das hepatites virais para aprender sobre o tratamento dessas doenças.
Pacientes coinfectados com HIV-HBV devem iniciar a TARV com esquema contendo
tenofovir.
CAI NA PROVA
(Hospital de Olhos Aparecida – GO 2020) As indicações terapêuticas para as pessoas que apresentam
coinfecção HCV-HIV são as mesmas preconizadas para pacientes não co-infectados HCV-HIV. Está correto
apenas que:
A) Para os pacientes cujo diagnóstico de ambas as infecções ocorre concomitantemente, é aconselhável

iniciar, primeiramente, o tratamento para o HIV e atingir a supressão viral antes de iniciar o tratamento para o HCV – especialmente em
pacientes com imunossupressão grave (contagem de LT-CD4+ <200 células/mm³.

MED
B) Para os pacientes cujo diagnóstico de ambas as infecções ocorre concomitantemente, é aconselhável iniciar, primeiramente, o tratamento
para o HIV e atingir a supressão viral antes de iniciar o tratamento para o HCV – especialmente em pacientes com imunossupressão leve
(contagem de LT-CD4+ <200 células/mm³.
C) Para os pacientes cujo diagnóstico de ambas as infecções ocorre concomitantemente, é aconselhável iniciar, primeiramente, o tratamento
para o HCV – especialmente em pacientes com imunossupressão grave (contagem de LT-CD4+ <200 células/mm³.
D) Para os pacientes cujo diagnóstico de ambas as infecções ocorre concomitantemente, é aconselhável iniciar, primeiramente, o tratamento
para o HIV e atingir a supressão viral após iniciar o tratamento para o HCV – especialmente em pacientes com imunossupressão grave
(contagem de LT-CD4+ <20 células/mm³.
COMENTÁRIOS
Sobre o que acabamos de falar! Vamos analisar as alternativas:
Pacientes coinfectados HIV-HCV têm de tratar em primeiro lugar o HIV, principalmente se a contagem de
linfócitos T CD4+ for baixa, e, após a supressão viral, ou seja, carga viral indetectável, iniciar o tratamento
para HCV. A hepatite C é uma doença crônica de evolução lenta, logo, a prioridade nesses pacientes é o tratamento do HIV.
Incorreta a alternativa B, porque a conduta de iniciar o tratamento do HIV e em seguida do HCV é mais importante em pacientes com
imunossupressão grave (linfócitos T CD4+ <200 células/mm³).
Incorreta a alternativa C, porque o tratamento inicial deve ser do HIV, já que o risco de alguma complicação, como infecção oportunista,
é muito maior do que na hepatite C, que é uma doença de progressão lenta.
Incorreta a alternativa D, porque o paciente com imunossupressão grave é aquele com contagem de linfócitos T CD4+ <200 células/mm³).
(HOSPITAL MEMORIAL ARTHUR RAMOS – HMAR – 2020 AL) O início precoce da terapia está associado à redução da transmissibilidade e da
morbimortalidade relacionadas à infecção pelo HIV. TARV para o HIV deve ser instituída prontamente. Podemos aceitar o item:
A) O tenofovir e a lamivudina são fármacos antirretrovirais com atividade contra o HIV e contra o HBV, diminuindo o risco de progressão
para cirrose e CHC.
B) O tenofovir e a lamivudina são fármacos antirretrovirais com atividade contra o HIV e não contra o HBV, não diminuindo o risco de
progressão para cirrose e CHC.
C) O tenofovir e a lamivudina são fármacos antirretrovirais com atividade contra o HBV, diminuindo o risco de progressão para cirrose e CHC.
Sem interação com o HIV.
D) O tenofovir e a lamivudina são fármacos antirretrovirais sem atividade contra o HIV e contra o HBV, não diminuindo o risco de progressão
para cirrose e CHC.
COMENTÁRIOS
Opa! Depois da leitura do material fica mais fácil, né?!

MED
O tenofovir e a lamivudina são antivirais que também têm ação contra o HBV. São medicações que podem
ser usadas para tratamento dessa doença, com redução do desenvolvimento da cirrose e carcinoma
hepatocelular.
Incorretas as alternativas B, C e D, porque o tenofovir e a lamivudina têm sim ação contra o HBV.
7 .4 INFECÇÕES DISSEMINADAS
7.4.1 MAC
O Mycobacterium avium complex (MAC) infecta pacientes diagnóstico é feito com a detecção da micobactéria em culturas e o
com AIDS e uma contagem de linfócitos T CD4+ < 50 células/mm3. tratamento é feito com etambutol e claritromicina (ou azitromicina)
São microrganismos encontrados no ambiente, como no solo e na por pelo menos 12 meses.
água. Geralmente causam uma doença disseminada, levando ao Para evitar essa doença, todo paciente com aids e linfócitos
aparecimento de sintomas como febre, sudorese noturna, perda T CD4 ≤50 células/mm3 deve receber quimioprofilaxia com
ponderal e diarreia. A linfonodomegalia é difusa e frequente. O azitromicina ou claritromicina.
7 .5 MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS
As manifestações cutâneas pelo HIV não são muito frequentes em provas. O sarcoma de Kaposi e a angiomatose bacilar foram algumas
dessas manifestações cobradas. Um dos principais motivos é porque são doenças que clinicamente podem ser confundidas.
7.5.1 SARCOMA DE KAPOSI (SK)
O sarcoma de Kaposi é um tumor vascular que está associado ao herpes vírus humano 8 (HHV-8). Ele acomete principalmente os
homens que fazem sexo com homens infectados pelo HIV e, quanto menor a contagem de linfócitos T CD4+, maior o risco de desenvolver
essa doença. Se você lembrar, ele está na tabela do tópico 3.3 das doenças definidoras de aids.
Figura 29. Perceba nesta primeira ilustração a presença de nódulos arroxeados na cavidade oral. Esse tipo de lesão é bem característica de SK. Na segunda ilustração,
observe uma lesão semelhante, porém na pele de um paciente.

MED
O SK pode acometer qualquer local do corpo, porém a pele é o local mais frequente. Clinicamente, o paciente apresenta pápulas ou
placas não dolorosas de coloração arroxeada que não desaparecem à digitopressão.
Além da pele, outros locais acometidos são os linfonodos, o trato gastrointestinal, o trato respiratório e a cavidade oral. Geralmente
aparecem como nódulos de coloração arroxeada, que são facilmente identificados durante inspeção da cavidade oral ou exames como
broncoscopia e endoscopia.
O diagnóstico é feito geralmente com biópsia, porém, em alguns casos com um quadro clínico bem característico, o diagnóstico
presuntivo pode ser feito. O tratamento é feito com quimioterápicos, como a doxorrubicina lipossomal.
7.5.2 ANGIOMATOSE BACILAR
Essa doença é o principal diagnóstico diferencial do SK. A angiomatose bacilar é causada pela Bartonella henselae ou B. quintana, uma
bactéria que pode infectar as pulgas de gatos. A doença pode ser transmitida após um arranhão de um gato infectado, pois as garras ficam
contaminadas com as fezes dessas pulgas.
A angiomatose bacilar é uma doença que tipicamente se caracteriza pela presença de uma lesão nodular única na pele de coloração
arroxeada, que não desaparece à digitopressão e pode ser dolorosa. Se ela for traumatizada, tende a sangrar bastante. Consegue perceber
que as características clínicas são semelhantes às do SK? Também pode aparecer com lesões múltiplas e acometer outros locais do corpo,
como as mucosas, SNC e osso.
Figura 30. Nessas ilustrações, você consegue observar a presença de nódulo único ou múltiplas lesões que são características da angiomatose bacilar. Perceba a coloração
arroxeada e como parecerem com as lesões do SK.
O diagnóstico pode ser feito com exames sorológicos, cultura de tecido ou sangue, biópsia com estudo histopatológico e PCR (polymerase
chain reaction) em amostras de sangue.
O tratamento com antibioticoterapia está indicado em todos os casos dessa doença e geralmente é feito com doxiciclina por 3 meses.

MED
CAI NA PROVA
(ES-RJ 2016) As lesões cutâneas da angiomatose bacilar apresentam características que ajudam a diferenciá-
las das lesões do sarcoma de Kaposi, tais como:
A) ser dolorosas
B) possuir relevo
C) ter coloração vinhosa
D) não empalidecer à digitopressão
COMENTÁRIOS
Opa, viu só como isso cai em prova? Vamos revisar! A angiomatose bacilar é a infecção causada por Bartonella quintana ou B. henselae,
caracterizada por lesões vasculares que, mais frequentemente, envolvem a pele, mas podem afetar outros órgãos. Acomete pacientes com
LT-CD4+ <100cels/mm3 e pode estar relacionada a arranhões ou mordeduras por gatos. Apresenta-se como nódulos vermelho-púrpura únicos
ou múltiplos, podendo estar associados a sintomas constitucionais. O sarcoma de Kaposi é um tumor vascular que acomete pele, trato
respiratório, trato gastrointestinal e linfonodos. Causado pelo HHV-8, é uma doença definidora de aids que se manifesta na pele com lesões
palpáveis que não são pruriginosas nem dolorosas, de coloração que varia de acastanhada a violácea. O diagnóstico diferencial de lesões
cutâneas dessas duas doenças pode ser difícil, sendo necessária biópsia para confirmar o diagnóstico.
Correta a alternativa A, pois lesões de angiomatose bacilar podem ser dolorosas, enquanto as de sarcoma de Kaposi não o são.
Incorreta a alternativa B, pois tanto as lesões de angiomatose bacilar quanto as de sarcoma de Kaposi podem ter relevo.
Incorreta a alternativa C, pois tanto as lesões de angiomatose bacilar quanto as de sarcoma de Kaposi podem ter coloração vinhosa.
Incorreta a alternativa D, pois as lesões de angiomatose bacilar e de sarcoma de Kaposi não empalidecem à digitopressão.
Ufa, terminamos as doenças oportunistas! Vamos ver agora as profilaxias de algumas dessas doenças que são recomendadas de rotina
em pacientes com HIV/aids.
7.6 PROFILAXIA DAS DOENÇAS OPORTUNISTAS
Nos pacientes com HIV que não usam a TARV ou usam de forma irregular, a contagem de linfócitos T CD4+ vai caindo com o passar do
tempo. A depender de quanto estiver, devemos indicar o uso de antibióticos para prevenção de infecções oportunistas que o paciente corre
um risco maior de desenvolver. Vamos revisar as profilaxias necessárias para os pacientes com HIV com base na contagem de linfócitos?

MED
Com que valor de linfócitos T CD4+

Para que doença? Com que medicação?
iniciar?
Linfócitos T CD4 ≤350/mm3

Tuberculose Isoniazida
independente do PPD
Linfócitos T CD4 >350/mm3 se PPD

Tuberculose Isoniazida
≥ 5mm
Linfócitos T CD4 ≤200/mm3 Pneumocistose Sulfametoxazol-trimetoprim
Linfócitos T CD4 ≤100/mm3 Toxoplasmose Sulfametoxazol-trimetoprim
MAC (Mycobacterium avium

Linfócitos T CD4 ≤50/mm3 Azitromicina
complex)
Desde 2018, o Ministério da Saúde recomenda que TODOS os pacientes HIV+ com linfócitos
T CD4 ≤ 350 células/mm3 sejam tratados para tuberculose latente com isoniazida por 6 a
9 meses.
CAI NA PROVA
(Hospital Estadual do Acre – HEA 2017) Paciente portador de HIV, virgem de tratamento, assintomático com
CD4 de 22 células/mm³ e PPD < 5 mmHg, nega contato com pessoas portadoras de tuberculose bacilífera.
Qual(is) a(s) profilaxia(s) primária(s) é (são) DESNECESSÁRIA(S)?
A) Azitromicina para complexo Mycobacterium avium (MAC).

B) Sulfametoxazol + trimetoprim para neurotoxoplasmose.
C) Sulfametoxazol + trimetoprim para pneumocistose.
D) Isoniazida para tuberculose.

MED
COMENTÁRIOS
No paciente da questão, que tem linfócitos T CD4+ de 22 células/mm3, temos que fazer a profilaxia para pneumocistose e toxoplasmose,
com sulfametoxazol-trimetoprima, e para MAC, com azitromicina. Na época dessa prova, o paciente não tinha indicação de tratar infecção
latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB), pois seu PPD era não reator (< 5mm) e não tinha contato com pessoas bacilíferas. Se fossemos
responder a essa questão hoje, por ter linfócitos T CD4+ < 350 células/mm3, teria indicação do uso da isoniazida.
Incorreta a alternativa A. A infecção pelo MAC leva a uma doença grave, que pode causar um quadro disseminado no paciente com AIDS.
A apresentação clínica inclui febre, sudorese noturna, perda ponderal, tosse, dor abdominal, diarreia e linfonodomegalia. A profilaxia para
essa doença está indicada naqueles com linfócitos T CD4+ ≤ 50 células/mm3, ou seja, é necessária nesse caso.
Incorreta a alternativa B. A profilaxia para neurotoxoplasmose está indicada em pacientes que têm linfócitos T CD4+ ≤ 100 células/mm3,
logo, também é necessária nesse caso.
Incorreta a alternativa C, pois essa profilaxia é necessária, já que o paciente tem linfócitos T CD4+ ≤ 200 células/mm3.
Respondendo a essa questão atualmente, essa alternativa também estaria errada, já que a isoniazida está
indicada a todos os pacientes com HIV e com linfócitos T CD4+ < 350/mm3 (independentemente do PPD).
Na época dessa prova, não era indicado o tratamento de tuberculose latente nos pacientes com PPD não reator (< 5mm) e sem contato
com pessoas bacilíferas. Por esse motivo, essa seria a profilaxia desnecessária desse caso e a resposta correta da questão.
Pronto, agora sim finalizamos tudo sobre infecções oportunistas e suas profilaxias. Durante o livro cheguei a citar algumas vezes a
síndrome inflamatória da reconstituição imune. Vamos ver o que é isso?

MED
CAPÍTULO
8.0 SÍNDROME INFLAMATÓRIA DA RECONSTITUIÇÃO

IMUNE (IRIS)
A SIRS é uma condição que pode ocorrer após o início do tratamento da infecção pelo HIV. Alguns pacientes podem apresentar uma
piora clínica após o início da TARV, o que pode decorrer de infecções que estavam mascaradas e, com o retorno da imunidade, se manifestam.
Reações inflamatórias passam a ocorrer onde havia infecção e o paciente pode adoecer por conta disso. A SIRS é uma condição autolimitada
na maioria das vezes, porém, caso o paciente tenha alguma infecção subclínica no sistema nervoso central, pode falecer ou ter sequelas
graves.
Alguns patógenos que podem causar SIRS são, por exemplo, Mycobacterium tuberculosis, MAC, Cryptococcus neoformans e
Citomegalovírus.
Pacientes com linfócitos T CD4+ muito baixos no início da TARV ou com uma carga viral muito alta têm um risco maior de desenvolverem
SIRS. Os sintomas tendem a apresentar-se dentro de uma semana a alguns meses após início da TARV.
Se você prestou atenção, em algumas doenças oportunistas ao longo do livro eu coloquei quando devemos iniciar a TARV após o início
do tratamento de cada uma delas. Isso ocorre exatamente para evitarmos uma reconstituição imune. As doenças mais graves, que devemos
aguardar mais tempo para iniciar a TARV, são a neurotuberculose e a neurocriptococose, afinal, uma reconstituição imune por elas pode ser
muito grave e o paciente pode evoluir para o óbito.
Para facilitar seu aprendizado, veja esta tabela abaixo com atenção e perceba essas diferenças em quando iniciar a TARV em pacientes
virgens de tratamento:
Doença Tempo recomendado após início do tratamento da doença para iniciar a TARV
Pneumocistose Assim que o paciente estiver estável, de preferência dentro de 2 semanas.
Depende da contagem de linfócitos do paciente:
• L TCD4+ < 50 céls/mm3: iniciar TARV até duas semanas do início do RIPE.
Tuberculose pulmonar
• L TCD4+ ≥ 50 céls/mm3: o início da TARV deve ser no início da fase de
manutenção (8ª semana).
Neurotuberculose Após 8 semanas.
Neurotoxoplasmose De preferência dentro de 2 semanas.
Neurocriptococose De 4 a 6 semanas.
LPSNC Imediato.
LEMP Imediato.
Candidíase oral ou esofágica Imediato.
Se somente colite: em até 2 semanas.
CMV – colite e retinite
Se paciente tiver retinite: após 2 semanas.
HBV Imediato.
HCV Após supressão viral do HIV.
MAC Imediato.
Sarcoma de Kaposi Imediato.
Figura 31. Tabela descrevendo quando iniciar a TARV em pacientes virgens de tratamento, após início do tratamento específico de cada doença oportunista.
O tratamento desses casos deve ser direcionado para a infecção oportunista que o paciente desenvolveu e a TARV deve ser mantida.
Em casos mais graves o uso de corticoides pode ser necessário.

MED
CAPÍTULO
9.0 PREVENÇÃO
Prevenir-se do HIV é possível? Sim!
Existem três formas medicamentosas de prevenção: a profilaxia pós-exposição (PEP), a profilaxia pré-exposição (PrEP) e a prevenção
da transmissão vertical.
Vamos entender um pouco sobre a estratégia da prevenção combinada e, logo em seguida, falarei sobre cada uma dessas profilaxias,
já que são assuntos bem frequentes nas provas de Residência.
9.1 PREVENÇÃO COMBINADA
Quando falamos da prevenção combinada, nada mais é do que uma associação de medidas de prevenção do HIV e outras ISTs (infecções
sexualmente transmissíveis), que reúne medidas de prevenção primária e secundária. Somente uma medida não basta para a prevenção,
devendo haver uma associação entre elas. É também importante saber que o cuidado é contínuo.
Três eixos de intervenções devem ser combinados:
• Intervenções biomédicas, que tem o foco na redução da transmissão direta, como a PEP, PrEP e prevenção da transmissão
vertical.
• Intervenções comportamentais, como orientar o sexo seguro com o uso de preservativo.
• Intervenções estruturais, como realizar a testagem regular das pessoas com vida sexual ativa, diagnosticar e realizar seu
tratamento.
Com base nisso, o Ministério da Saúde fez uma mandala com as principais medidas de prevenção dessas doenças. Fiz aqui uma
adaptação:
Usar
presertivo para
Profilaxia
prevenir o HIV
pós-exposição
e outras IST’s
(PEP)
Testar regularmente, Profilaxia

diagnosticar e tratar pré-exposição
as pessoas (PrEP)
com IST’s, HV e HIV
Redução Prevenir a
de danos transmissão
vertical
Imunizar para
HBV e HPV
Figura 32. Mandala da Prevenção Combinada. HV: hepatites virais. IST: infecções sexualmente transmissíveis. Adaptado do PCDT para Manejo da Infecção pelo HIV em
Adultos, do Ministério da Saúde.

MED
CAI NA PROVA
(UNESP – 2020) No cuidado das pessoas que vivem com HIV, a figura a seguir representa a mandala de
A) intervenções comportamentais.
B) estratégia de tratamento eficaz.
C) prevenção combinada.
D) estratégia de combinação de tratamento.
COMENTÁRIOS
Olhe só, uma questão sobre o que acabamos de falar! Vamos aproveitar para revisar! A prevenção combinada é uma estratégia adotada
pelo Ministério da Saúde para a prevenção de diversas ISTs, entre elas a infecção pelo HIV, as hepatites virais e a sífilis. Quando falamos
especificamente sobre a prevenção combinada do HIV, devemos ter em mente que essa estratégia utiliza diversas ações para prevenir a
infecção, como por exemplo a profilaxia pós-exposição (PEP), o uso de preservativos e a adesão à terapia antirretroviral (TARV) por aqueles que
já vivem com o vírus. Veja, portanto, que temos ações de prevenção primária combinadas às ações de prevenção secundária. E é justamente
isso que está expresso na mandala: a combinação dessas ações. Isso porque essas ações só são efetivas quando aplicadas em conjunto, visto
que não são capazes de reduzir a incidência da infecção quando aplicadas de forma isolada.
Incorreta a alternativa A. Segundo o Ministério da Saúde, as abordagens comportamentais “referem-se às intervenções cujo foco está
no comportamento dos indivíduos como forma de evitar situações de risco”. Dessa forma, essas intervenções incluem ações como o
incentivo ao uso de preservativos. No entanto, podem ser pouco efetivas quando aplicadas sozinhas para diminuir a incidência no nível
populacional. Por isso, outras ações de prevenção estão descritas na mandala.
Incorreta a alternativa B. A literatura médica demonstra que a adesão correta à TARV reduz a carga viral de forma significativa nas pessoas
que vivem com o HIV (PVHIV). No entanto, observe que essa não é a única ação representada na mandala. Primeiro porque, assim como
todas as outras, ela não é efetiva em ‘quebrar’ o ciclo de transmissão quando aplicada de forma isolada na população. Segundo porque,
por mais que uma PVHIV tenha boa adesão ao tratamento, não temos garantia de que não haverá falha terapêutica no futuro e que a
carga viral não voltará a subir em algum momento. Dessa forma, como a elevação da carga viral ocorre durante um período assintomático,
haveria uma janela de oportunidade para a transmissão do vírus. E, por último, a adesão à TARV não previne a ocorrência de outras ISTs,
como as hepatites virais e a sífilis.

MED
A mandala representa justamente o escopo de ações que devem ser aplicadas em conjunto para a
prevenção da infecção pelo HIV e outras ISTs. É por isso que chamamos de prevenção combinada.
Incorreta a alternativa D. A expressão “estratégia de combinação de tratamento”, que sugere a combinação de diferentes tratamentos,
não é encontrada nos manuais do Ministério da Saúde sobre a prevenção combinada. Provavelmente, a banca refere-se à combinação de
antirretrovirais na TARV.
9.2 PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO (PEP)
Agora, vamos começar abordando sobre as profilaxias em situações específicas. A PEP é um tipo de profilaxia que é feita após uma
situação de risco de transmissão do HIV.
A PEP está indicada quando temos uma pessoa suscetível, que entra em contato através de pele não íntegra, exposição percutânea ou
mucosa, com material biológico de uma pessoa com sorologia desconhecida ou reagente para HIV. Além disso, o tempo transcorrido entre a
exposição e o atendimento deve ser menor que 72 horas. Preenchendo todos esses critérios, sim, a PEP está indicada.
Os materiais biológicos com risco de transmissão do HIV são: sangue, sêmen, secreções vaginais, líquidos de serosas, líquido amniótico,
líquor, líquido articular e leite materno. O suor, lágrima, fezes, urina, vômitos e saliva não trazem risco de transmissão.
Não adianta simplesmente entrar em contato com um desses materiais biológicos para a infecção ser de risco. Por exemplo, se cair
sangue infectado no pé de alguém, a PEP não estaria indicada, porque a pele do paciente-exposto, nesse local, estava íntegra. Temos que
ter em mente que o tipo de exposição é importante. Os tipos de exposições com risco de transmissão podem ser: percutânea, através de
membranas mucosas e cutâneas com pele não íntegra.
O acidente de trabalho com exposição a material biológico está previsto na Lista Nacional de Notificação Compulsória, com periodicidade
de notificação semanal. Logo, lembre-se de notificar!
Vamos agora resumir as indicações:
Exposição de risco com

material de risco
PEP indicada
Há < 72 horas
Paciente fonte com sorologia Paciente exposto com
positiva ou desconhecida sorologia não reagente
O atendimento de pessoas com esse tipo de exposição é uma urgência e a profilaxia deve ser iniciada o mais precocemente possível,
em até 72h da exposição. Passado esse período, a PEP não está mais indicada.

MED
O esquema recomendado para a PEP é o mesmo esquema que o Ministério da Saúde recomenda para tratamento inicial de pacientes
infectados pelo HIV:
Tenofovir Lamivudina Dolutegravir

(TDF) (3TC) (DTG)
Inibidor da transcriptase Inibidor da transcriptase Inibidor de integrase

A duração da PEPreversa análogo
é de 28 dias. reversa análogo
nucleosídeo (ITRN) nucleosídeo (ITRN)
CAI NA PROVA
(Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual - IAMSPE 2019) O Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas do Ministério da Saúde (MS) recomenda que a profilaxia antirretroviral pós-exposição (PEP) de
risco para infecção pelo vírus HIV seja iniciado o mais breve possível, tendo como limite:
A) 24 h
B) 36 h
C) 48 h
D) 72 h
E) 96 h
COMENTÁRIOS
Olhe só que questão direta! Como eu acabei de explicar, o tempo limite para início da PEP é 72h. Após esse tempo, é improvável que
o uso da medicação tenha algum benefício. É importante saber que o risco de transmissão depende de alguns fatores, como o valor da carga
viral, a presença concomitante de outras infecções sexualmente transmissíveis e o comportamento sexual. De todos os atos sexuais, aquele
que está relacionado ao maior risco de transmissão é o sexo anal receptivo. Olhe aqui na tabela o risco estimado de transmissão do HIV por
ato sexual:
Risco estimado de transmissão do HIV por ato sexual

Sexo anal receptivo 1,38%
Sexo anal insertivo 0,11%
Sexo vaginal receptivo 0,08%
Sexo vaginal insertivo 0,04%
Sexo oral 0 a 0,04%
Ufa, deu para revisar bastante, não é mesmo? Vamos seguir fazendo mais uma outra questão sobre esse tema.

MED
(Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP 2019) O esquema de primeira escolha para profilaxia pós-exposição (PEP) ao HIV, segundo
recomendação do Ministério da Saúde, atualizada em 27/09/2017 é:
A) Efavirenz + lamivudina + tenofovir.

B) Lopinavir/ritonavir + lamivudina + zidovudina.
C) Tenofovir + lamivudina + zidovudina.
D) Atazanavir/ritonavir + lamivudina + tenofovir.
E) Dolutegravir + lamivudina + tenofovir.
COMENTÁRIOS
Vamos analisar juntos cada alternativa? Lembre-se do que expliquei ao longo do livro: a PEP atualmente é feita com as mesmas
medicações indicadas para o tratamento de pacientes com HIV.
Incorreta a alternativa A. O efavirenz é ITRNN e não faz parte do esquema da PEP. A lamivudina e o tenofovir fazem parte da profilaxia,
juntamente com o dolutegravir.
Incorreta a alternativa B. Nem a zidovudina (AZT), que é um ITRN, e nem o lopinavir/ritonavir, que são IPs, são medicações usadas de
primeira escolha na PEP. O AZT está associado a diversos efeitos colaterais, como a mielotoxicidade e lipodistrofia. O lopinavir/ritonavir
pode levar a um quadro de diarreia intensa, que dificulta a adesão do paciente.
Incorreta a alternativa C. Como expliquei acima, a zidovudina é uma medicação de segunda linha por seus efeitos adversos e não faz parte
do esquema de PEP.
Incorreta a alternativa D. Esse esquema já foi recomendado para PEP pelo Ministério da Saúde há alguns anos. O atazanavir e ritonavir
são inibidores da protease e possuem como efeitos colaterais a hiperbilirrubinemia indireta e a nefrolitíase. Eles foram substituídos pelo
dolutegravir, medicação com menos efeitos adversos.
Esse é o esquema de primeira escolha para PEP e também para tratamento dos pacientes com HIV.
Lembre-se bem dessas drogas.
(SCMMA 2019) Médico plantonista de pronto-socorro acaba de perfurar o dedo indicador com agulha que utilizou para coleta de gasometria
de paciente que apresenta insuficiência respiratória. Uma das hipóteses diagnósticas para o paciente é pneumonia grave por Pneumocystis
carinii. Além de solicitar teste de HIV para o paciente (resultado em torno de cinco dias), qual seria a melhor conduta para o médico que sofreu
o acidente perfurante?
A) Iniciar esquema antirretroviral com AZT.

B) Iniciar esquema antirretroviral com três drogas (AZT + 3TC + indinavir).
C) Aguardar sorologia para HIV do paciente antes de prescrever terapia antirretroviral.
D) Desbridamento local e aplicação de antiviral tópico.

MED
COMENTÁRIOS
Temos aqui uma situação com risco de transmissão do HIV. O paciente exposto foi vítima de um acidente de risco (acidente
perfurocortante) com material de risco (sangue) de um paciente com suspeita de infecção pelo HIV há menos de 72 horas. Qual é o próximo
passo? Iniciar a profilaxia!
Incorreta a alternativa A, pois o esquema de profilaxia é feito com três drogas e não somente uma.
Pois a melhor conduta é iniciar o esquema antirretroviral com três drogas. Esse não é o esquema inicial
recomendado pelo Ministério da Saúde, porém pode ser feito, já que o importante é conter três drogas
ativas.
Incorreta a alternativa C, pois o resultado da sorologia vai demorar muito tempo (cerca de 5 dias) e a profilaxia é indicada somente se a
exposição ocorreu há no máximo 72h.
Incorreta a alternativa D. Não há indicação de debridamento nesses casos e nem de aplicação de antiviral tópico (eles nem existem nessa
formulação).
9 .3 PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO (PREP)
Ao contrário da PEP, que é feita após a exposição ao risco, a PrEP consiste no uso diário e profilático de tenofovir com entricitabina. Ela
deve ser considerada para pessoas a partir de 15 anos, com peso ≥ 35 kg, sexualmente ativas e que tenham risco aumentado de aquisição da
infecção pelo HIV, como a realização de relações sexuais desprotegidas. Os adolescentes não precisam do consentimento dos pais.
Nesse caso, como a medicação é utilizada para prevenir, não fazemos terapia com três drogas, mas sim com duas, o tenofovir e a
entricitabina. Elas são formuladas em apresentação combinada em um único comprimido, que deve ser tomado diariamente. Antes de seu
uso, devemos garantir que o paciente não tenha infecção ativa pelo HIV, testar e tratar as outras infecções sexualmente transmissíveis (IST) e
orientar o uso do preservativo, já que o paciente continua tendo risco de adquirir outras infecções.
Medicações usadas na PrEP:
Tenofovir Entricitabina
(TDF) (FTC)
No caso de casais sorodiscordantes, se o indivíduo infectado preencher os seguintes critérios, eles podem ter relação sexual sem
preservativo e o parceiro não infectado não precisa de PrEP:
• Uso regular da terapia antirretroviral (TARV) e boa adesão;
• Carga viral indetectável há pelo menos seis meses;
• Ausência de outras infecções sexualmente transmissíveis;
• Sem realização de práticas sexuais com outras parcerias.

MED
Indetectável = Intransmissível
CAI NA PROVA
(SUS – SP 2020) Sobre as medidas específicas a serem adotadas para profilaxia pré e pós-exposição ao HIV
(PrEP e PEP) é correto afirmar:
A) A PrEP consiste na utilização de dose alta e mensal de antirretroviral para grupos específicos não
infectados que tenham maior risco de infecção pelo HIV, como homens que fazem sexo com homens.
B) O esquema antirretroviral de PEP é recomendado por categoria de exposição: acidente com material biológico, violência sexual e
exposição sexual consentida.
C) A PrEP se insere como uma estratégia adicional, segura e eficaz de prevenção, mas ainda indisponível no Sistema Único de Saúde.
D) PEP é uma estratégia de prevenção para evitar novas infecções pelo HIV, por meio do uso temporário de medicamentos antirretrovirais
após uma exposição de risco à infecção pelo HIV.
E) A PrEP é a terapia antirretroviral para evitar transmissão vertical do HIV, oferecida a todas as gestantes infectadas pelo HIV e suspensa
após o parto.
COMENTÁRIOS
Questão legal para revisarmos alguns conceitos.
Incorreta a alternativa A. A PrEP consiste na utilização de dose habitual e diária de antirretrovirais (tenofovir + entricitabina) para grupos
específicos não infectados que tenham maior risco de infecção pelo HIV. Não há necessidade de uso de dose elevada e sua frequência não
é mensal.
Incorreta a alternativa B, pois o esquema antirretroviral da PEP é sempre o mesmo, não importando a forma de exposição: tenofovir +
lamivudina + dolutegravir. Lembre-se de que ele é o mesmo esquema usado para tratamento de pessoas com HIV/AIDS.
Incorreta a alternativa C, pois a PrEP já está disponível no Sistema Único de Saúde.
A PEP é uma estratégia de prevenção de transmissão do HIV para indivíduos que sofreram exposição de
risco, baseada no uso de antirretrovirais por 28 dias. Ela deve ser iniciada dentro de 72 horas após a
exposição, preferencialmente nas primeiras 2 horas.

MED
Incorreta a alternativa E, pois a PrEP é a terapia antirretroviral para evitar a transmissão sexual do HIV em indivíduos com maior risco
de infecção por esse vírus. Ela não está indicada para prevenção da transmissão vertical. Nesses casos, devemos avaliar a carga viral da
gestante no terceiro trimestre e indicar o uso do AZT EV no momento do parto, a depender do valor do exame. Além disso, o recém-
nascido deve usar AZT e/ou nevirapina, conduta que também depende do resultado da carga viral da gestante. Vou discutir esse tópico
mais profundamente a seguir.
(UFRGS – 2020) Casal monogâmico, soro-diferente para infecção pelo HIV (ele é o positivo, realiza terapia antirretroviral com excelente
adesão e sua carga viral está abaixo do limite de detecção há alguns anos), compareceu à consulta em busca de esclarecimentos sobre a
possível transmissão sexual do vírus e sobre a possibilidade de não mais utilizar preservativos durante o ato sexual.
Sobre esse quadro, assinale a assertiva correta.
A) As relações sexuais devem continuar sendo realizadas com preservativo, por ainda haver a chance de transmissão do HIV.
B) O uso de preservativo pode ser flexibilizado, para somente ser utilizado quando a mulher estiver menstruada.
C) A transmissão sexual do HIV é improvável, e o casal não mais necessita manter relações sexuais com preservativo.
D) A profilaxia pré-exposição com antirretrovirais contra o HIV é uma possibilidade e deve ser realizada sempre de forma contínua.
E) A profilaxia após a exposição está indicada nessa situação.
COMENTÁRIOS
Vamos aproveitar para revisar. Os casais sorodiscordantes, com o indivíduo infectado preenchendo os seguintes critérios, podem ter
relação sexual sem preservativo:
• Uso regular da terapia antirretroviral (TARV) e boa adesão;
• Carga viral indetectável há pelo menos seis meses;
• Ausência de outras infecções sexualmente transmissíveis;
• Sem realização de práticas sexuais com outras parcerias.
Incorreta a alternativa A, porque paciente indetectável não transmite HIV. Como o casal é monogâmico, não há necessidade de uso de
preservativo.
Incorreta a alternativa B, porque não há necessidade de uso de preservativo.
Porque o risco de transmissão do HIV em pacientes bem controlados é improvável e esse risco pode ser
considerado insignificante. Por isso, o casal não precisa de preservativo.
Incorreta a alternativa D. Não há indicação de profilaxia pré-exposição.

Incorreta a alternativa E. Não há indicação de profilaxia pós-exposição, porque não há risco de transmissão do HIV.

MED
9 .4 PROFILAXIA DE TRANSMISSÃO VERTICAL
Já falamos da prevenção da infecção pelo HIV pela via sexual. Agora, vou discutir um pouco com você sobre a prevenção da transmissão
vertical.
Olhe só este dado: se uma mãe estiver infectada pelo HIV e nenhuma medida de prevenção da transmissão for feita, o risco de
transmissão perinatal do HIV pode variar de 15% a 45%. Um dos fatores de risco mais importantes para essa transmissão é o valor elevado
da carga viral quando o parto estiver próximo. Por esse motivo, todas as mães infectadas com o HIV devem ter esse exame coletado no 3º
trimestre.
Mais de 90% das infecções por HIV em crianças ocorrem por transmissão perinatal, tanto por exposição a sangramentos intrauterinos,
principalmente no 3º trimestre, como no momento do parto ou no pós-parto, através da amamentação. Caso todas as medidas de prevenção
sejam feitas e a mãe tenha uma boa adesão à TARV, esse risco de transmissão, que era de 15% a 45%, cai para menos de 1%. Que coisa
maravilhosa!
CAI NA PROVA
(Hospital Memorial Arthur Ramos – AL 2018) Quanto à transmissão do HIV em crianças, pode-se afirmar
que:
A) Atualmente predomina a transmissão pelo sangue e seus produtos contaminados com HIV.
B) A maioria é infectada pela transmissão materno-infantil, durante a gestação e o parto e por meio do
aleitamento.
C) O convívio social com os pais infectados tem sido causa frequente de transmissão aos filhos.
D) A transmissão materno-infantil de mãe soropositiva para o HIV ocorre em mais de 90% das gestações.
COMENTÁRIOS
Opa, olhe só o que ensinei agora sendo cobrado em prova!

Incorreta a alternativa A. Atualmente a transmissão do HIV pelo sangue é rara, já que a triagem para doenças infecciosas desses materiais
biológicos é rigorosa.
A maioria das infecções por HIV em crianças é adquirida via transmissão vertical durante a gestação,
trabalho de parto ou pelo aleitamento materno. Portanto, a epidemiologia do HIV nas crianças está
intimamente relacionada ao sucesso das medidas preventivas nos casos de gestantes com HIV.
Incorreta a alternativa C, pois o convívio social com pessoas infectadas não transmite HIV. O paciente susceptível deve ser exposto a
sangue contaminado, usar drogas injetáveis ou ter contato sexual desprotegido para risco de adquirir a infecção.
Incorreta a alternativa D. Estima-se que o risco de transmissão vertical do HIV seja de 15-30%, porém, com medidas de prevenção como
o diagnóstico e o tratamento precoce da gestante, profilaxia com AZT no momento do parto, contraindicação da amamentação e uso do
AZT pelo neonato, esse risco reduziu, bastante variando de 1% a 2%.

MED
Para você aprender as medidas de prevenção da transmissão vertical, vou dividi-las em duas partes para facilitar seu entendimento:
manejo do recém-nascido e manejo da gestante.
9.4.1 MANEJO DO RECÉM-NASCIDO
Aqueles nascidos de uma mãe que tenha HIV, mesmo com uso regular de antirretrovirais, devem receber profilaxia com AZT (zidovudina),
com dose ajustada para o peso, a cada 12 horas. Para RNs de alto risco de exposição ao HIV, a profilaxia deve ser feita com zidovudina,
lamivudina e raltegravir. Essas medicações devem ser administradas preferencialmente na sala de parto ou em até 4 horas do nascimento
e devem ser mantidas por 4 semanas. Para classificar o RN, confira aqui a tabela abaixo:
Risco Definição Profilaxia

Mães sem pré-natal, ou
Mães sem TARV durante a gestação, ou
Mães que tinham indicação de profilaxia no parto e não
Mais de 37 semanas:
receberam, ou
AZT + 3TC + RAL por 28 dias
Mães com início de TARV após a 2ª metade da gestação, ou 34 a 37 semanas:
Mães com infecção aguda pelo HIV durante a gestação ou AZT + 3TC + NVP por 28 dias,
Alto risco
aleitamento, ou exceto a NVP que só deve
ser feita por 14 dias
Mães com carga-viral (CV) detectável no 3º trimestre, usando
Menos que 34 semanas:
ou não a TARV, ou
AZT
Mães com CV desconhecida, ou
Mães com teste rápido positivo no momento do parto, sem
diagnóstico prévio de infecção pelo HIV.
Uso de TARV na gestação e CV indetectável a partir da 28ª
Baixo risco AZT por 28 dias
semana e sem falha na adesão à TARV.
Reforçando o que falei em capítulos anteriores, esses recém-nascidos não devem ser amamentados, já que o leite materno pode
transmitir a infecção.
Um assunto que já foi cobrado em prova é a dose do AZT em recém-nascidos. A preferência é sempre pela administração oral, porém,
excepcionalmente, se ela não puder ser feita dessa forma, indicamos a dose por via intravenosa (IV). Veja aqui uma tabela com esses dados:

MED
Idade gestacional ao
Dose Duração
nascimento
VO: 4 mg/Kg/dose 12/12h.

35 semanas ou mais 4 semanas
IV: 3mg/Kg IV 12/12h.
VO: 2mg/Kg/dose 12/12h por 14 dias e depois 3mg/Kg/

dose 12/12h a partir do 15º dia.
30 a 35 semanas 4 semanas
IV: 1,5mg/Kg IV 12/12h por 14 dias e depois 2,3mg/Kg IV
12/12h a partir do 15º dia.
VO: 2mg/Kg/dose 12/12h.

Menos de 30 semanas 4 semanas
IV: 1,5mg/Kg 12/12h.
Figura 33. Dose do AZT conforme idade gestacional ao nascimento.
CAI NA PROVA
(SES - DF 2019) Determinada paciente de 16 anos de idade iniciou atendimento pré-natal em posto de saúde
da família e foi diagnosticada com HIV nas sorologias de primeiro trimestre, iniciando terapia antirretroviral
adequada e com boa adesão imediatamente. Os demais exames de rotina de pré-natal mostraram-se
normais. Com base nesse caso clínico e nos conhecimentos médicos correlatos, julgue o item a seguir.
Crianças com peso de nascimento inferior a 1.500 g não devem fazer uso do AZT.
A) CERTO
B) ERRADO
COMENTÁRIOS
Todo recém-nascido de mãe portadora do HIV deve receber AZT solução oral, preferencialmente ainda na sala de parto, ou nas primeiras
quatro horas após o nascimento, devendo ser mantido o tratamento durante as primeiras quatro semanas de vida. Sua dose é calculada com
base no peso do paciente e pode ser feita em recém-nascidos com peso inferior a 1.500g. Por esse motivo, a afirmativa dessa questão está
errada.

MED
(UNIFESP 2022) Que esquema antirretroviral profilático deve ser recomendado para um recém-nascido de 28 semanas cuja mãe foi
diagnosticada com HIV no momento do parto?
A) Zidovudina + lamivudina por 28 dias + nevirapina por 14 dias.
B) Zidovudina por 28 dias.
C) Zidovudina + lamivudina + raltegravir por 28 dias.
D) Zidovudina por 28 dias + 3 doses de nevirapina.
COMENTÁRIOS
Estamos diante de um RN de 28 semanas, filho de mãe que vive com HIV, diagnosticada apenas no momento do parto. Portanto, alto risco
de exposição ao vírus: mãe com Teste Rápido (TR) positivo para o HIV no momento do parto (sem diagnóstico e/ou seguimento prévio).
Para a medida ser eficaz, a profilaxia deve ser iniciada o mais precocemente possível após o nascimento, preferencialmente, nas primeiras
4 horas de vida.
Qual é o esquema profilático recomendado atualmente? Vamos relembrar!
- Baixo risco: somente AZT por 28 dias.
- Alto risco: depende da idade gestacional:
37 semanas ou mais: zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC) + raltegravir (RAL) por 28 dias;
34 a 37 semanas: zidovudina (AZT) + 3TC + nevirapina (NVP) por 28 dias;
< 34 semanas: zidovudina (AZT) por 28 dias.
Incorreta a alternativa A. Essa é a conduta profilática nos casos de RN de alto risco com idade gestacional entre 34 a 37 semanas.
Correta a alternativa B. Estamos diante de um RN de alto risco nascido com idade gestacional de 28 semanas.
Incorreta a alternativa C. Essa é a conduta profilática nos casos de RN de alto risco com idade gestacional de 37 semanas ou mais.
Incorreta a alternativa D. Essa conduta não é prescrita em nenhuma situação profilática para crianças expostas ao HIV.
9.4.2 MANEJO DA GESTANTE
O manejo da gestante para prevenir a transmissão vertical depende do valor da carga viral (CV)
na 34ª semana de gestação (no terceiro trimestre). Leia e analise esta tabela com calma para ficar
mais fácil:

MED
Cenários da gestante na 34ª

Manejo da gestante e via de parto
semana
• A via de parto deve ser de acordo com a indicação obstétrica.

CV indetectável.
• A TARV deve ser mantida.
CV detectável, porém < • A via de parto deve ser de acordo com a indicação obstétrica.
1.000 cópias/mL. • AZT injetável EV*.
CV desconhecida ou > • A via de parto indicada é a cesárea.

1.000 cópias/mL. • AZT injetável EV*.
Figura 34. Manejo da gestante infectada pelo HIV e do recém-nascido exposto.

*Pelo menos 3 horas antes da cirurgia até o clampeamento do cordão umbilical.
Para esclarecer o manejo da gestante, olhe aqui este esquema:
Valor da CV na 34ª semana em cópias/mL
Indetectável 1000
A via de parto é Carga viral detectável menor Carga viral desconhecida ou

conforme indicação que 1.000 cópias/mL: maior que 1.000 cópias/mL:
obstétrica (a vaginal • Parto cesáreo ou vaginal. • Parto cesáreo.
é a mais indicada). • Fazer AZT EV. • Fazer AZT EV.
Figura 35. Esquema de manejo da gestante infectada pelo HIV com base na CV-HIV na 34a semana da gestação.

MED
CAI NA PROVA
(Hospital Universitário da UEL – PR 2019) Com a profilaxia antirretroviral, houve redução significativa das
taxas de transmissão vertical do HIV. Em relação à conduta a ser tomada com o Recém-Nascido (RN), cuja
mãe é infectada pelo HIV, segundo o último protocolo do Ministério da Saúde (2017), assinale a alternativa
CORRETA.
A) Se a gestante não tiver carga viral coletada no 3º trimestre, realizar 1ª dose de nevirapina nas primeiras 48 horas de vida e manter de 12
em 12 horas, por 30 dias.
B) Se a gestante não tiver carga viral coletada, realizar 1ª dose de AZT e nevirapina nas primeiras 8 horas de vida e mantê-los de 12 em 12
horas, por 30 dias.
C) Para a gestante com carga viral indetectável no 3º trimestre, não é necessário realizar nevirapina para o RN, iniciar o AZT nas primeiras 8
horas de vida e manter de 6 em 6 horas, durante 6 semanas.
D) Para a gestante com carga viral detectável no 3º trimestre, iniciar o AZT nas primeiras 8 horas de vida e sulfametoxazol-trimetoprima com
15 dias de vida para profilaxia de Pneumocystis jiroveci.
E) Independentemente da carga viral materna, realizar o banho imediatamente após o nascimento, iniciar o AZT nas primeiras 4 horas de
vida e manter de 12 em 12 horas, por 4 semanas.
COMENTÁRIOS
Vamos relembrar a conduta da prevenção da transmissão vertical? Essa questão nos traz uma boa oportunidade de revisar. Temos que
pensar na gestante e no RN:
• Gestante: se a carga viral estiver negativa no último trimestre, “vida que segue” e não há nenhuma outra indicação de medicação
além de manter o uso regular da TARV. Se sua carga viral estiver acima de 1.000 cópias/mL ou não soubermos seu valor, o parto
deve ser cesáreo e está indicado o uso de AZT venoso, iniciado pelo menos 3 horas antes da cirurgia, até o clampeamento do
cordão. Caso a gestante se encontre em uma situação intermediária às descritas acima, com uma carga viral detectável, porém
com menos de 1.000 cópias/mL, devemos indicar o AZT venoso e o parto pode ser vaginal ou cesáreo.
• RN: sempre vai receber AZT solução oral em todas as situações descritas acima. Ele deve ser iniciado em até 4 horas do nascimento
e seu uso mantido a cada 12 horas por 4 semanas. Quando a gestante estiver com carga viral acima de 1.000 cópias/mL ou não
soubermos seu valor, devemos associar a nevirapina ao AZT, que deve ser feita em 3 doses no total.
Vamos agora analisar as alternativas:
Incorreta a alternativa A. Se a gestante não tiver carga viral coletada no 3º trimestre, deve-se realizar 1ª dose de nevirapina nas primeiras
48 horas e repetir mais duas doses. Além disso, há indicação de zidovudina solução oral 4mg/kg de 12/12h por 4 semanas, com início em
até 4 horas após o nascimento.
Incorreta a alternativa B: se a gestante não tiver carga viral coletada, prescrever zidovudina 4mg/kg de 12/12h por 4 semanas, com início
em até 4 horas após o nascimento. Além disso, está indicado realizar a 1ª dose de nevirapina nas primeiras 48 horas e repetir mais duas
doses.

MED
Incorreta a alternativa C: para a gestante com carga viral indetectável no 3º trimestre, não é necessário realizar nevirapina para o RN.
Devemos iniciar o AZT nas primeiras 4 horas de vida e mantê-lo de 12 em 12 horas, durante 4 semanas.
Incorreta a alternativa D: para a gestante com carga viral detectável (e acima de 1.000 cópias/mL) no 3º trimestre, deve-se iniciar o AZT
nas primeiras 4 horas de vida. A profilaxia de Pneumocystis jirovecii não é indicada em RNs.
Todo recém-nascido de mãe portadora do HIV deverá receber banho imediatamente após o nascimento,
além de iniciar zidovudina 4mg/kg de 12/12h por 4 semanas, com início em até 4 horas após o nascimento.
CAPÍTULO
10.0 HIV EM CRIANÇAS

A infecção pelo HIV em crianças tem algumas particularidades que não foram abordadas até o momento e que são cobradas nas provas
de Residência.
Sempre que uma criança nascer de uma mãe com HIV, devemos considerá-la como exposta (mesmo se ela não se infectar com o vírus).
Essas crianças expostas (infectadas ou não), tendem a apresentar mais infecções bacterianas e quadros mais graves em comparação com
crianças não expostas. Essa diferença ocorre pela diminuição dos níveis de anticorpos maternos transferidos pela placenta e pela ausência do
aleitamento por mães com HIV/aids.
Neste tópico abordarei a conduta em crianças expostas e tudo mais que é cobrado em provas. Como referência, usei o Protocolo Clínico
e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes do Ministério da Saúde, de 2018.
10 .1 MANEJO DE CRIANÇAS EXPOSTAS
10.1.1 CUIDADOS NA SALA DE PARTO
Assim que uma criança nasce de uma mãe com HIV, além da profilaxia com AZT e/ou nevirapina, alguns cuidados imediatos devem ser
realizados ainda na sala de parto. Veja nesta tabela todos os cuidados:

MED
Cuidados na sala de parto e pós-parto imediato
1. Sempre que possível, realizar o parto empelicado, ou seja, retirar o neonato mantendo as membranas
corioamnióticas íntegras.
2. Clampear o cordão imediatamente após o nascimento, sem qualquer ordenha.
3. Realizar o banho imediatamente após o nascimento (ainda na sala de parto, com água corrente e limpar com
compressas macias).
4. Se necessário, aspirar de forma delicada as vias aéreas do RN (evitar traumatismos).
5. Se necessário, aspirar delicadamente, sem traumatizar, o conteúdo gástrico de líquido amniótico com sonda enteral.
Se houver sangue, fazer lavagem gástrica com soro fisiológico.
6. Colocar o RN junto à mãe o mais rápido possível.
7. Iniciar os antirretrovirais até 4 horas após o parto (de preferência ainda na sala de parto).
8. Contraindicar a amamentação e inibir a lactação com cabergolina. A substituição do leite materno deve ser feita com
fórmula láctea até os 6 meses de idade.
Como demonstrado na tabela, RNs expostos não devem ser amamentados, já que o leite
materno pode transmitir o HIV. A amamentação está contraindicada! A cabergolina em dose única
deve ser prescrita para a puérpera antes da alta hospitalar.
CAI NA PROVA
(SES GO – 2020 ) Em relação aos cuidados imediatos com o recém-nascido (RN) exposto ao HIV, deve-se:
A) realizar o parto empelicado, fazendo a retirada do neonato, mantendo-se as membranas amnióticas íntegras.
B) clampear o cordão umbilical após um minuto da extração do concepto, ou até que a pulsação no cordão cesse, sem qualquer ordenha.
C) evitar a realização do banho nas primeiras 24 horas subsequentes ao parto. Só limpar o RN com compressas macias e úmidas.
D) cancelar a aspiração das vias aéreas do RN, a fim de se evitar traumatismos em mucosas.

MED
COMENTÁRIOS
Está vendo que esse assunto é cobrado? Se tiver alguma dúvida, é só olhar a lista dos cuidados de que falei acima. Vamos lá analisar
as alternativas:
Quando é realizada a cesárea eletiva, o parto empelicado é recomendado, pois expõe menos o recém-
nascido ao sangue materno.
Incorreta a alternativa B. O cordão deve ser clampeado imediatamente após o nascimento, e não deve ser realizada sua ordenha.
Incorreta a alternativa C. O recém-nascido deve receber banho com água corrente imediatamente após o nascimento.
Incorreta a alternativa D. A aspiração de vias aéreas pode ser feita delicadamente, se for necessário.
10.1.2 PROFILAXIA PRIMÁRIA PARA PNEUMOCISTOSE
A pneumonia pelo Pneumocystis jirovecii (PCP) é a doença oportunista que mais acomete crianças infectadas pelo HIV no seu primeiro
ano de vida. Como não fazemos um diagnóstico da infecção pelo HIV de forma muito precoce, recomenda-se que TODAS as crianças expostas
iniciem a profilaxia para a PCP com sulfametoxazol-trimetoprim, após 4 semanas de vida. Ela deve ser mantida até que a infecção pelo HIV
seja descartada, ou seja, quando elas tiverem duas cargas virais negativas (vou ensinar isso no próximo tópico). Caso a infecção se confirme,
a profilaxia deve continuar até um ano de idade, independentemente do valor dos linfócitos T CD4+ .
Iniciar profilaxia para PCP após

4 semanas de vida com SMX-TMP.
Infecção pelo HIV confirmada Infecção pelo HIV descartada
Manter profilaxia até um

Suspender profilaxia
ano de idade
Figura 37. Manejo da profilaxia para pneumocistose.
Após um ano de idade, a recomendação de fazer a profilaxia é de acordo com a contagem de linfócitos T CD4+. Se ela for menor do que
200 células/mm3 ou, em valor percentual, menor que 25%, a profilaxia está indicada. Revise nesta tabela as indicações da profilaxia para PCP:

MED
Indicações de profilaxia para PCP
• Toda criança exposta a partir de 4 semanas de vida.

Manter a profilaxia até 1 ano de idade se a infecção pelo HIV for confirmada.
Suspender a profilaxia assim que descartada a infecção pelo HIV.
• Após 12 meses de idade, se contagem de linfócitos T CD4+ < 200 células/mm3 ou < 25%.
Figura 38. Tabela com indicações da profilaxia para a pneumocistose.
TODO RN exposto deve iniciar profilaxia para PCP após 4 semanas de vida.
CAI NA PROVA
(UFF - 2020) Sobre as crianças expostas ao HIV, é correto afirmar que:

A) nos primeiros seis meses de vida, não devem receber as vacinas oferecidas pelo PNI, mas sim imunológicos
especiais no Centro de Referência.
B) o Ministério de Saúde do Brasil recomenda que a coleta da primeira carga viral seja feita na segunda
semana de vida do recém- nascido.
C) deve-se iniciar a profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jiroveci com o uso de sulfametoxazol +
trimetoprim três vezes por semana se a contagem de linfócitos CD4 estiver abaixo de 15%.
D) as não infectadas tendem a apresentar mais infecções bacterianas e quadros mais graves se comparadas
a crianças não expostas ao HIV.
E) para o diagnóstico de infecção pelo HIV, a recomendação é que o teste anti-HIV seja feito entre o 6º e o
12º mês de vida.

MED
COMENTÁRIOS
Questão sobre crianças expostas ao HIV que aborda sobre a profilaxia para a pneumocistose. Vamos analisar as alternativas:
Incorreta a alternativa A. Ainda vou abordar esse tópico mais adiante, mas já adianto que, no geral, as crianças expostas ao HIV devem
seguir o mesmo calendário vacinal de crianças não expostas até os 18 meses de vida.
Incorreta a alternativa B. A primeira amostra deve ser coletada duas semanas após o término da profilaxia com zidovudina, ou seja, seis
semanas após o nascimento.
Incorreta a alternativa C. É indicada a profilaxia para pneumocistose com sulfametoxazol-trimetoprim, três vezes por semana, a partir
de quatro semanas de vida, para todas as crianças expostas ao HIV. Deverá ser suspensa assim que tenha sido afastada a hipótese de
transmissão do HIV, com duas cargas virais da criança indetectáveis. A contagem de LT-CD4+ só influencia na decisão sobre a profilaxia após
os 12 meses de vida e será indicada no caso de contagem de LT-CD4+ menor que 200 céls/mm3 ou LT-CD4<25%.
Mesmo que a criança exposta ao HIV não seja infectada por esse vírus, há maior risco de infecções
bacterianas.
Incorreta a alternativa E. Deve ser realizada sorologia anti-HIV após 18 meses de vida, em crianças com dois resultados de carga viral
inferiores a 5.000 cópias/mL, para documentar sororeversão.
10 .2 QUADRO CLÍNICO
Acabamos de avaliar a conduta frente a crianças expostas, mas e se a criança nascer sem se infectar e depois pegar HIV? Isso pode
acontecer se a mãe estiver na janela imunológica no momento da realização do teste, que é próximo ao parto. Essa mãe infectada pode
amamentar e transmitir a infecção para seu filho. Nesses casos, como suspeitar de HIV nessas crianças? Os principais sinais da infecção são
os seguintes:
• Infecções recorrentes de vias aéreas superiores, como sinusites e otites.
• Linfadenomegalia generalizada, hepatomegalia e/ou esplenomegalia.
• Parotidite recorrente.
• Pneumonias de repetição.
• Candidíase oral persistente.
• Diarreia recorrente ou crônica.
• Déficit ponderal e de estatura.
• Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.
• Febre de origem indeterminada.
Resumindo, na presença de algum desses sinais, você deve solicitar os exames para investigação do HIV. Vamos ver como isso é feito
no próximo tópico.

MED
CAI NA PROVA
(Secretaria Municipal de Administração de Macaé – SEMAD 2015) Menino de 18 meses foi adotado aos
4 meses e nada se sabe sobre a família biológica. Os pais adotivos referem 3 episódios de pneumonia com
necessidade de internação hospitalar, sendo uma delas em unidade de terapia intensiva, 4 episódios de otite
média aguda supurada bilateral, episódios recorrentes de candidíase oral e perianal, padrão evacuatório de
fezes líquidas uma a duas vezes por dia. A criança frequenta a creche meio período do dia desde os 8 meses.
Neste caso descrito, deve-se inicialmente:
A) Investigar imunodeficiência primária.

B) Investigar infecção pelo HIV.
C) Atribuir as doenças à frequência à creche.
D) Atribuir à imaturidade dos sistema imunológico próprio da idade.
E) Não se faz necessária nenhuma investigação adicional.
COMENTÁRIOS
O enunciado traz a história de uma criança de 18 meses que vem apresentando diversas infecções recorrentes de vias aéreas superiores.
O que fazer nessa situação? Investigar a infecção pelo HIV.
Incorreta a alternativa A. Imunodeficiência comum variável é a mais frequente imunodeficiência primária sintomática. Devido à deficiência
de imunoglobulinas (imunodeficiência humoral), os indivíduos acometidos por essa doença apresentam sinusite bacteriana e pneumonia
de repetição, não sendo incomum o surgimento de bronquiectasias. Também são comuns infecções parasitárias intestinais (em especial
por Giardia lamblia), esplenomegalia e doenças autoimunes associadas. O quadro clínico dessa criança não é compatível com esse padrão
de imunodeficiência e pode ser explicado pela alternativa B da questão.
Como expliquei, as infecções de vias aéreas superiores recorrentes são um sinal de infecção pelo HIV e
requerem sua investigação.
Incorreta a alternativa C, pois as infecções que acometem crianças que frequentam creche costumam ser leves e autolimitadas, como
infecções de vias aéreas superiores.
Incorreta a alternativa D. A frequência e a gravidade das infecções dessa criança não podem ser justificadas apenas por imaturidade do
sistema imune.
Incorreta a alternativa E. O pediatra deve desconfiar de imunodeficiência diante da quantidade de infecções graves que essa criança já
vivenciou.

MED
10 .3 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da infecção pelo HIV em crianças depende da sua idade. Por isso, vou dividir este tópico em duas partes: diagnóstico em
crianças com menos de 18 meses e com mais de 18 meses.
Essa diferenciação ocorre porque há a passagem transplacentária de anticorpos maternos do tipo IgG para a criança, o que pode falsear
o resultado da sorologia até os 18 meses de idade.
Uma informação que você não pode esquecer: toda criança exposta deve ser notificada. A finalização dessa ficha deve ser feita somente
após os 18 meses, com os resultados desses exames sorológicos.
10.3.1 DIAGNÓSTICO EM MENORES DE 18 MESES
A minoria das crianças pode infectar-se pelo HIV durante a gestação e ter o vírus detectável no nascimento. Entretanto, como a maioria
das infecções ocorre no momento do parto, devemos aguardar algumas semanas para realizar a investigação. Enquanto o diagnóstico não é
feito, a criança estará em uso da profilaxia.
O diagnóstico deve ser feito com testes moleculares, como a quantificação da carga viral, já que, como expliquei no início deste tópico,
a sorologia não deve ser feita até os 18 meses de idade. Para ser diagnosticada com HIV, a criança precisa ter dois exames de carga viral
com mais de 5.000 cópias/mL cada um. A primeira amostra deve ser feita duas semanas após o término da profilaxia. Caso o resultado esteja
acima de 5.000 cópias/mL, o exame deve ser repetido imediatamente. Caso o resultado esteja abaixo de 5.000 cópias/mL, outra amostra deve
ser feita após 4 semanas da primeira. Se houver algum resultado discordante, deve-se realizar uma terceira amostra. Veja este fluxograma
para visualizar melhor:
Realizar CV após 2 semanas

do término da profilaxia
< 5.000 cópias/mL > 5.000 cópias/mL
Realizar CV após 4
Repetir CV imediatamente
semanas da primeira coleta
< 5.000 cópias/mL > 5.000 cópias/mL < 5.000 cópias/mL > 5.000 cópias/mL
Criança sem infecção Realizar uma terceira coleta Criança infectada pelo HIV
< 5.000 cópias/mL > 5.000 cópias/mL
Caso a criança exposta não tenha recebido a profilaxia com AZT e/ou NVP, ela deve ser testada imediatamente após identificação do
caso. O fluxograma é igual ao descrito acima: precisa-se de dois testes de carga viral com mais de 5.000 cópias/mL. Se o primeiro já vier com
esse resultado, outra amostra deve ser solicitada imediatamente. Caso o resultado do primeiro teste seja < 5.000 cópias/mL, a outra amostra

MED
deve ser feita após 4 semanas da primeira.

Se a criança for amamentada e isso tiver ocorrido há menos de 72h, a PEP está indicada e a mesma sequência de solicitação da carga
viral descrita acima deve ser feita. A única diferença é que o primeiro exame deve ser solicitado após 2 semanas do início da PEP.
O diagnóstico de HIV em crianças com menos de 18 meses requer dois exames

de carga viral com > 5.000 cópias/mL. Se as amostras forem discordantes, uma terceira
coleta deve ser feita.
Após completar 18 meses, uma sorologia deve ser feita para documentar a soroconversão. O esperado é encontrar um resultado não
reagente. Caso seja reagente, deve-se solicitar a pesquisa do DNA proviral do HIV, se ele for positivo, a criança é considerada infectada. Se for
negativo, a criança é considerada livre da infecção. É nessa época que devemos finalizar a notificação de criança exposta, afinal, é necessário
o resultado da sorologia após os 18 meses.
Crianças com duas cargas virais negativas e sorologia reagente aos 18 meses devem realizar o exame qualitativo
para detecção do material genético do vírus, que é o DNA proviral, imediatamente.
Lembre-se de que toda criança exposta deve ser notificada e sua ficha deve ser finalizada
após os 18 meses, com a solicitação da sorologia.
CAI NA PROVA
(SES-PE 2020) Recém-nascido termo nasceu de parto vaginal, com peso adequado para idade gestacional
e sem intercorrências. Genitora não fez pré-natal, referindo que não sabia estar grávida. No momento do
parto, foram realizados exames de rotina, tendo o teste rápido para sífilis sido não reagente, e o teste rápido
para o HIV, reagente. Exame físico normal. NÃO faz parte da conduta inicial desse paciente:
A) Banho em água corrente na sala de parto.

B) Administração de zidovudina 4mg/kg/dose, via oral.
C) Administração de nevirapina 1,2ml, via oral.
D) Solicitar hemograma e dosagem de AST e ALT.
E) Solicitar sorologia para HIV por método Elisa.

MED
COMENTÁRIOS
Incorreta a alternativa A. O recém-nascido deve receber banho com água corrente imediatamente após o nascimento.
Correta a alternativa B. Zidovudina deve ser prescrita logo após o parto, na dose de 4mg/kg 12/12h, para toda criança nascida de mãe
portadora do HIV.
Correta a alternativa C. Nesse caso deve ser associada nevirapina, já que a mãe não usou terapia antirretroviral durante a gestação.
Correta a alternativa D. Aminotransferases fazem parte do protocolo de exames indicados ao nascer para crianças expostas ao HIV.
Correta a alternativa E. A sorologia não deve ser solicitada antes dos 18 meses de vida, pois pode detectar a presença de anticorpos anti-
HIV de origem materna transplacentária.
(UFSC - SC 2019) Um lactente de um mês de idade é trazido à consulta de pediatria com história de exposição vertical ao HIV. A mãe utilizou
tratamento antirretroviral durante toda a gestação, apresentando carga viral próxima ao parto de 2.000 cópias/ml. Ainda na maternidade a
criança iniciou profilaxia da infecção pelo HIV. Que exames confirmariam a infecção pelo HIV no lactente segundo o protocolo do Ministério
da Saúde do Brasil?
A) Dois testes de ELISA reagentes para o HIV. O primeiro, pelo menos duas semanas após a última dose da profilaxia com zidovudina e o
segundo, imediatamente após o resultado do primeiro.
B) Um teste de ELISA reagente para o HIV, mais um teste confirmatório que poderia ser Imunofluorescência Indireta ou Western-Blot,
realizados em qualquer momento.
C) Duas cargas virais acima de 5.000 cópias/ml. A primeira, pelo menos duas semanas após a última dose da profilaxia com zidovudina e a
segunda, o mais breve possível após o resultado da primeira.
D) Duas cargas virais acima de 10.000 cópias/ml. A primeira, pelo menos duas semanas após a última dose da profilaxia com zidovudina e a
segunda, após o quarto mês de vida.
E) Uma única carga viral acima de 5.000 cópias/ml realizada pelo menos duas semanas após a última dose da profilaxia com zidovudina já
confirmaria o diagnóstico.
COMENTÁRIOS
Incorreta a alternativa A, pois a confirmação do diagnóstico de infecção pelo HIV em criança exposta depende de dois exames de carga
viral com resultados acima de 5000 cópias/mL. O teste de ELISA deve ser realizado após 18 meses de vida para documentar a sororeversão,
isto é, a presença do teste não reagente.
Incorreta a alternativa B, pois a confirmação do diagnóstico de infecção pelo HIV em criança exposta depende de dois exames de carga
viral com resultados acima de 5000 cópias/mL. A sequência de teste de ELISA e teste confirmatório não é apropriada para lactentes.

MED
Pois descreve corretamente o fluxo de testes para diagnóstico de infecção pelo HIV em lactentes expostos:
duas cargas virais acima de 5.000 cópias/ml, sendo a primeira pelo menos duas semanas após a última
dose da zidovudina profilática e a segunda logo após a primeira.
Incorreta a alternativa D, pois o correto seriam duas cargas virais acima de 5000 cópias/mL (e não 10000 cópias/mL). A primeira coleta
deve ser realizada 2 semanas após o término da profilaxia com zidovudina e a segunda logo após a primeira
Incorreta a alternativa E, pois são necessários dois exames de carga viral acima de 5000 cópias/mL para confirmação do diagnóstico de
infecção pelo HIV.
10.3.2 DIAGNÓSTICO EM MAIORES DE 18 MESES
Em crianças com mais de 18 meses, o diagnóstico do HIV deve seguir as mesmas recomendações para adultos que expliquei em
capítulos anteriores.
Devemos solicitar dois testes com resultados reagentes para definir o diagnóstico. Relembre os testes no capítulo 4 deste livro.
1 0 .3 TRATAMENTO
Como em adultos, o tratamento em crianças deve ser iniciado São vários esquemas utilizados, que dependem da idade da
assim que o paciente for diagnosticado, independentemente criança, mas que você não precisa saber para a prova de Residência.
da carga viral ou contagem de linfócitos T CD4+. Como falei no Resumindo o que é recomendado, o esquema preferencial deve ser
capítulo da genotipagem, lembre-se de que TODA criança deve ter composto de dois ITRN: um deles é o abacavir (ABC), ou a zidovudina
esse exame solicitado antes de iniciar o tratamento, porém não é (AZT), ou o tenofovir (TDF) associado à lamivudina (3TC); e o outro,
necessário aguardar seu resultado para prescrever a TARV. Se for um inibidor de protease (IP), como o lopinavir/ritonavir, ou inibidor
necessário, o esquema pode ser mudado depois. da integrase (INI), como o raltegravir ou dolutegravir.
ABC ou AZT Lamivudina

IP ou INI
ou TDF (3TC)
Após o início do tratamento, espera-se que a carga viral fique indetectável depois de 6 meses e que os linfócitos T CD4+ aumentem
e normalizem dentro de 12 meses.
Ao contrário dos adultos, crianças com menos de 6 anos devem ter seus valores de linfócitos T CD4+ avaliados em percentual. Isso traz
uma segurança na interpretação, pois a contagem absoluta pode variar bastante. Há uma classificação imunológica para as crianças que é a
seguinte:

MED
Idade na data de contagem de linfócitos T CD4+

Classificação imunológica < 1 ano 1 a < 6 anos 6 anos a 12 anos
Cél/mm3 % Cél/mm3 % Cél/mm3 %
1- Ausente ≥ 1.500 ≥ 25 ≥ 1.000 ≥ 25 ≥ 500 ≥ 25
2- Moderada 750 - 1499 15-24 500 - 999 15-24 200 - 500 15-24
3- Grave < 750 < 15 < 500 < 15 < 200 < 15
Figura 39. Tabela de classificação imunológica da infecção pelo HIV em menores de 13 anos.
Finalizo aqui o tópico do manejo da infecção pelo HIV em crianças. Falaremos a seguir da vacinação em pacientes adultos infectados e
também em crianças.
CAPÍTULO
11.0 VACINAÇÃO
A vacinação em pacientes com HIV tende a ser um pouco menos eficaz do que em pessoas que não possuem alguma alteração da
imunidade. Sempre que possível, devemos adiar a vacinação daqueles com infecções oportunistas ou imunossupressão grave.
Não vou abordar aqui sobre a composição ou eficácia das vacinas, para isso, veja o Livro de Vacinas do Estratégia MED. Vou discutir
sobre as indicações das vacinas em pacientes com HIV/aids, que é o tópico mais cobrado em provas. As informações foram retiradas do
Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais do Ministério da Saúde, de 2014.
11 .1 VACINAS INATIVADAS
As vacinas inativadas são seguras, porém podem não ser muito eficazes se administradas durante uma imunossupressão mais grave.
Por exemplo, a vacina pneumocócica polissacarídica deve ser feita de preferência com uma contagem de linfócitos T CD4+ maior ou igual a
200 células/µL. Você não lembra quais são as vacinas inativadas? Veja esta tabela:
Vacinas inativadas
Vacinas contra o tétano, difteria e pertussis (dT, DT, dTpa, DTPa, DTPw)
Vacina da febre tifoide
Vacina da gripe (influenza)
Vacina da hepatite A
Vacina da hepatite B
Vacina do HPV
Vacina do Haemophilus influenzae do tipo b
Vacinas meningocócicas (B, C e ACWY)
Vacina da hepatite B
Vacinas pneumocócicas (polissacarídica 23-valente e conjugadas 10-valente e 13-valente)
Vacina inativada da poliomielite (VOP)
Vacina da raiva

MED
Há algumas particularidades em vacinar uma pessoa com HIV/aids com vacinas inativadas. Por exemplo, ao indicar a vacina da hepatite
B, devemos fazer 4 doses, ao invés de 3, e cada dose deve ter o dobro do volume recomendado. Lembre-se também de que a vacinação contra
o pneumococo deve começar com a administração da vacina conjugada, seguida da vacina polissacarídica após 6 a 12 meses. Essa última deve
ser reaplicada após 5 anos.
TOME NOTA
1. Vacinas inativadas podem ser feitas em pacientes com HIV, independentemente da contagem de
linfócitos T CD4+. Há somente uma preferência em aguardar uma melhora imunológica daqueles
com imunossupressão grave.
2. A vacina da hepatite B deve ser feita com uma dose a mais (4 doses) e com volume dobrado em
todos os pacientes com HIV/aids.
1 1 .2 VACINAS DE AGENTES VIVOS ATENUADOS
As vacinas de agentes vivos atenuados, como a da febre amarela e a tríplice viral (contra o sarampo, caxumba e rubéola), podem ser
recomendadas de acordo com a contagem de linfócitos do paciente. Aos imunossuprimidos graves, não devemos indicar a vacina, por causa
do risco de doença pelo agente vacinal, afinal, são feitas de agentes “atenuados”. Olhe aqui esta tabela e memorize-a:
Contagem de linfócitos
Recomendação para uso de vacinas com agentes vivos
T CD4 + em células/mm3
> 350 Indicar uso
200-350 Avaliar risco-benefício com base em parâmetros clínicos e epidemiológicos
< 200 Não vacinar
Relembre aqui as vacinas que possuem agentes vivos atenuados. As mais cobradas em provas são a tríplice viral e a vacina da febre
amarela.
Vacinas de agentes vivos atenuados

BCG
Vacina da dengue
Vacina da febre amarela
Vacina do herpes zoster
Vacina oral da poliomielite
Vacina do rotavírus
Vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola)
Vacina da varicela

MED
TOME NOTA
1. Não caia em pegadinhas! Não generalize as indicações das vacinas de agentes vivos atenuados em pacientes com HIV/aids.
Ou seja, se a questão perguntar: todo paciente com HIV/aids tem indicação de tomar essas vacinas? Não! Elas somente estão
recomendadas naqueles com linfócitos T CD4+ acima de 350 células/mm3.
2. As vacinas mais cobradas são: tríplice viral e da febre amarela.
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP 2019) São vacinas indicadas para todas as pessoas infectadas
pelo HIV:
A) hepatites A, B e C, pneumococo, HPV e influenza.

B) Influenza, febre amarela, HPV e dupla adulto (DT).
C) hepatites A e B, pneumococo, influenza e meningococo.
D) HPV, hepatites B e C, pneumococo e meningococo.
COMENTÁRIOS
Lembre-se de que pacientes imunodeprimidos não devem tomar vacinas de vírus vivo atenuado, portanto vamos analisar as alternativas
e marcar aquela que tenha vacinas inativadas.
Incorreta a alternativa A, pois não existe vacina contra hepatite C. As demais vacinas são inativadas e poderiam ser indicadas.
Incorreta a alternativa B, pois a vacina da febre amarela é de vírus vivo atenuado e pacientes com HIV e linfócitos T CD4 < 200 células/
mm3 não devem recebê-la.
Todas essas vacinas são inativadas e são indicadas nos pacientes com HIV, independentemente da
contagem de linfócitos T CD4.
Incorreta a alternativa D, pois não existe vacina disponível para hepatite C.

MED
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DISTRITO FEDERAL - SES - DF 2018) R.D.T., sexo masculino, de 32 anos de idade, comparece ao serviço de
clínica médica por encaminhamento, após consulta recente em pronto atendimento do mesmo hospital, na qual se queixou de dispneia, de
tosse não produtiva e de febre ocasional há 4 semanas. A saturação de oxigênio é de 89%. Ele apresenta radiografia de tórax com infiltrado
intersticial difuso e algumas pneumatoceles, sem outras alterações. Ao consultar os exames laboratoriais realizados, verifica-se um anti-
HIV positivo, ainda sem exame confirmatório. O paciente refere sexo sem preservativo com alguma frequência, tendo apenas parceiros
sexuais masculinos. Realizada a hipótese diagnóstica de pneumonia por Pneumocystis jiroveci, opta-se pelo tratamento em internação
hospitalar. O paciente mostra-se muito resistente a aceitar a internação pois não deseja que sua família descubra o HIV ou suspeite de sua
homossexualidade. Com base nessa situação, julgue o item a seguir. A profilaxia para S. pneumoniae em pacientes HIV+ exige contagem de
CD4 acima de 200.
A) CERTO
B) ERRADO
COMENTÁRIOS
Afirmativa falsa. A profilaxia para infecções pelo pneumococo dá-se através da vacinação. Ela pode ser feita independentemente do valor
do CD4, porém recomenda-se esperar o início da terapia antirretroviral para que ocorra uma recuperação imunológica e melhor resposta
à vacina.
11 .3 VACINAS EM CRIANÇAS EXPOSTAS
Vimos agora as orientações gerais de vacinação em pessoas vivendo com HIV/aids, porém, como ficam as crianças expostas nessa
história? Ao nascer orientamos a vacinação ou não? Respondendo a essas perguntas, todas as crianças expostas verticalmente ao HIV
devem receber todas as vacinas indicadas para as crianças que estão no Programa Nacional de Imunização (PNI). Algumas diferenças em
relação às crianças não expostas são as seguintes:
• A criança exposta ao HIV não deve fazer uso da vacina oral contra a poliomielite. No seu lugar, deve receber a vacina inativada.
• As vacinas contra a varicela e a tríplice viral só devem ser feitas em crianças que possuem nos últimos 6 meses uma contagem
de linfócitos T CD4+ > 15% (em menores de 6 anos) ou > 200 células/mm3 (naqueles com 6 a 13 anos). Importante: a vacina
tetraviral (varicela, sarampo, caxumba e rubéola) não foi avaliada em crianças com HIV, logo, devemos preferir as vacinas em
doses separadas.
• A respeito da vacina contra a febre amarela, ela só deve ser feita em crianças com imunossupressão ausente (confira a classificação
na tabela do tópico 10.3). Aquelas com imunossupressão grave não devem ser vacinadas e, para as com imunossupressão
moderada, a vacinação deve ser oferecida, porém avaliando-se aspectos clínicos e risco epidemiológico. Confira essas informações
na tabela abaixo:
Alteração imunológica Recomendação para uso da vacina da febre amarela

Ausente Indicar uso
Moderada Avaliar risco-benefício com base em parâmetros clínicos e epidemiológicos
Grave Não vacinar
Assim como nos adultos, não há nenhuma restrição para uso de vacinas inativadas.

MED
CAPÍTULO
12.0 MAPA MENTAL

TDF+3TC+DTG
por 28 dias PEP
TDF+FTC PrEP Dois testes rápidos

ou
Um ELISA e WB
ou
Prevenção da TV Um ELISA e CV
Profilaxias Diagnóstico
L TCD4 < 200
células/microL ou
presença de
TDF+3TC+DTG População geral alguma doença
e gestantes Fase aids definidora de aids
com mais de
13 semanas
Fase de latência clínica Fase assintomática
TDF+3TC+EFV
(se genotipagem prévia com
sensibilidade aos ITRNN) Síndrome retroviral
Gestantes com Fase Aguda aguda
menos de 13
TDF+3TC+ATV/r semanas
(sem genotipagem prévia)
Tratamento HIV/AIDS Quadro clínico
Principais doenças
oportunistas
Trato respiratório Sistema Nervoso Central Trato gastrointestinal
Pneumocistose Neurotoxoplasmose Candidíase
Pneumonia Úlcera
bacteriana Neurocriptococose por CMV
Úlcera
Tuberculose por HSV

MED
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MED
CAPÍTULO
14.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Manejo da Infecção pelo HIV em adultos. Ministério da Saúde. 2018.
2. Boletim Epidemiológico HIV/Aids 2020. Ministério da Saúde.
3. Manual Técnico para o Diagnóstico da Infecção pelo HIV em adultos e Crianças. Ministério da Saúde. 2018.
4. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Manejo da Infecção pelo HIV em crianças e adolescentes. Ministério da Saúde.
2018.
5. Nota Informativa No 10/2018 – DIAHV/SVS/MS. Recomendações sobre o uso do dolutegravir.
6. Ofício Circular No 11/2020/CGIST/DCCI/SVS/MS. Atualização das recomendações de terapia antirretroviral (TARV) em gestantes vivendo
com HIV.
7. Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais. Ministério da Saúde. 4ª edição 2014.
8. Consensus of the Brazilian Society of Infectious Diseases and Brazilian Society of Clinical Oncology on the management and treatment of
Kaposi’s sarcoma. The Brazilian Journal of Infectious Diseases. 2014.
CAPÍTULO
15.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Ufa, que bom que você chegou ao final deste livro! Como falei no início, esse assunto é muito cobrado nas provas de Residência. Siga
firme, com foco na aprovação, que estarei com você durante esta jornada.
Recomendo seguir o Estratégia MED (@estrategiamed) no Instagram, meu perfil @draclarissacerqueira e dos outros professores. Dessa
forma, você vai manter-se atualizado sobre todas as novidades referentes à Residência Médica e aprender sobre os assuntos de todas as áreas
cobradas em provas.
Um abraço e bons estudos.
Professora Clarissa Cerqueira

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P R O F .

Estratégia MED @draclarissacerqueira

PCP Infecções oportunistas Pneumonia bacteriana

1.0 ASPECTOS GERAIS 8

3 .2 FASE DE LATÊNCIA CLÍNICA 17

3 .3 FASE SINTOMÁTICA E FASE AIDS 19

4.0 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 21

4 .5 DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO HIV 25

5.1.1 INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA ANÁLOGOS NUCLEOSÍDEOS E NUCLEOTÍDEOS (ITRN) 31

5.1.2 INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA NÃO-ANÁLOGOS NUCLEOSÍDEOS E NUCLEOTÍDEOS

5.1.3 INIBIDORES DA PROTEASE (IP) 34

5.1.4 INIBIDORES DA INTEGRASE 35

5.1.5 INIBIDORES DE FUSÃO 36

5.1.6 ANTAGONISTAS DO CCR5 36

5.1.7 RESUMO DOS ANTIRRETROVIRAIS 36

Prof. Clarissa Cerqueira | Curso Extensivo | 2024 5

5 .4 TRATAMENTO EM PACIENTES COINFECTADOS COM TUBERCULOSE 41

5 .7 FLUXOGRAMA DO MANEJO INICIAL DO PACIENTE COM HIV/AIDS 44

6.0 SEGUIMENTO DO PACIENTE COM HIV/AIDS 45

7.1.2 PNEUMONIA BACTERIANA 55

7 .2 INFECÇÕES DE SISTEMA NERVOSO CENTRAL 56

7.2.3 LINFOMA PRIMÁRIO DE SNC (LPSNC) 65

7.2.4 LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA (LEMP) 66

7.2.6 RESUMO DAS NEUROINFECÇÕES 69

7 .3 INFECÇÕES DO TRATO GASTROINTESTINAL 70

7.3.1 CANDIDÍASE ORAL E ESOFÁGICA 70

7.3.2 ÚLCERAS ESOFÁGICAS POR HERPESVÍRUS 72

7.3.4 HEPATITES VIRAIS 76

7.5.1 SARCOMA DE KAPOSI (SK) 79

7.5.2 ANGIOMATOSE BACILAR 80

7 .6 PROFILAXIA DAS DOENÇAS OPORTUNISTAS 81

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8.0 SÍNDROME INFLAMATÓRIA DA RECONSTITUIÇÃO IMUNE (IRIS) 84

9 .2 PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO (PEP) 87

9 .3 PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO (PREP) 90

9 .4 PROFILAXIA DE TRANSMISSÃO VERTICAL 93

9.4.1 MANEJO DO RECÉM-NASCIDO 94

9.4.2 MANEJO DA GESTANTE 96

10.0 HIV EM CRIANÇAS 99

10.1.1 CUIDADOS NA SALA DE PARTO 99

10.1.2 PROFILAXIA PRIMÁRIA PARA PNEUMOCISTOSE 101

1 0 .2 QUADRO CLÍNICO 103

10.3.1 DIAGNÓSTICO EM MENORES DE 18 MESES 105

10.3.2 DIAGNÓSTICO EM MAIORES DE 18 MESES 108

11.0 VACINAÇÃO 109

1 1 .2 VACINAS DE AGENTES VIVOS ATENUADOS 110

1 1 .3 VACINAS EM CRIANÇAS EXPOSTAS 112

12.0 MAPA MENTAL 113

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1.0 ASPECTOS GERAIS

Célula que o Auxiliares Citotóxicos Reconhecem antígenos

Reconhecem antígenos Matam células que

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A) são doenças oportunistas definidoras: candidíase de esôfago e hanseníase.

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Risco estimado de transmissão do HIV por ato sexual

Sexo anal receptivo 1,38%

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Pode transmitir HIV Não pode transmitir

Secreções vaginais Fezes

Líquidos de serosas Urina