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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIS ESCOLA DE VETERINRIA GRADUAO EM MEDICINA VETERINRIA

RELATRIO DE ESTGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO: Clnica Mdica de Pequenos Animais

Ivonete Maria Parreira Orientador: Prof. Dr. Paulo Csar Silva

GOINIA 2006
Enciclopdia Biosfera, N.03, Janeiro junho 2007 ISSN 1809-0583

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IVONETE MARIA PARREIRA

RELATRIO DE ESTGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO Clnica Mdica de Pequenos Animais

Relatrio de estgio curricular supervisionado apresentado como requisito parcial para a concluso do curso de Medicina Veterinria junto Escola de Veterinria da Universidade Federal de Gois. rea de Concentrao : Clnica Mdica Animal

Orientador: Prof. Dr. Paulo Csar Silva

GOINIA 2006

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Dedico este trabalho ao meu marido, Estevo, pelo apoio em todas as horas, tanto emocional quanto financeiro.

v AGRADECIMENTOS Agradeo primeiramente a Deus, por me conduzir nos momentos de incerteza e dificuldade, por me dar conforto diante das derrotas e sobretudo pela conquista da profisso por mim desejada desde a adolescncia. Ao meu marido, amigo e companheiro de todas as horas, facilitador desta conquista em todos os aspectos. Essa vitria dedico a ele pelo carinho e compreenso dos momentos em que me ausentei para me dedicar aos estudos. Aos meus pais, por terem me ensinado a lutar diante das adversidades da vida, a eles devo meu carter, minha tica como pessoa e profissional. Aos colegas de graduao que me receberam compartilhando tarefas e at mesmo material de estudo. Em especial aos meus amigos Fbio, Kamilla, Edme, Bruno e Jos Carlos que sempre me receberam para realizar trabalhos escolares e outras tarefas em grupo. Agradeo at mesmo aqueles que no acreditaram na minha capacidade, pois o desafio traz crescimento, e vencer obstculos tornou-se hbito. A todos os professores, que ao longo de cinco anos nos transmitiram conhecimentos antes no pensados. A Universidade Federal de Gois por ter fornecido a base de todo o meu aprendizado, e por tornar possvel a realizao de um ideal. Ao Hospital Veterinrio da Escola de Veterinria da Universidade Federal de Gois pela oportunidade de colocar em prtica meus conhecimentos tericos, disponibilizando toda a sua estrutura ao aprendizado dos alunos de estgio curricular. A minha supervisora, pessoa de grande conhecimento clnico, Dra Vilma Ferreira de Oliveira , mostrando-me faces da clnica mdica nunca antes imaginada. Aos meus colegas de Estgio Curricular, Andra, Rodrigo, Elisa, Luciana, Fbio e Erika por estarem sempre disposio para a troca de conhecimentos. Ao amigo Jos Henrique Dias, por partilhar conhecimentos clnicos com muita serenidade e segurana.

vi A todos os funcionrios, tanto da escola quanto do Hospital Veterinrio, que realizam suas tarefas diariamente, muitas vezes no percebidas por ns, para nos dar suporte. Aos professores de Clnica, por me darem a certeza de ser est uma rea extremamente gratificante. A amiga e professora, Valria de S Jayme, pela ateno e por sempre nos receber com alegria, sem nunca dizer no. Ao meu orientador, Prof. Dr. Paulo Csar Silva, pelos conhecimentos transmitidos, pela pacincia, competncia e serenidade.

vii SUMRIO LISTA DE FIGURAS.........................................................................................viii LISTA DE TABELAS ....................................................................................... ix 1 2 3 INTRODUO................................................................................................1 DESCRIO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS...................................4 DESCRIO DE TRS CASOS CLNICOS..................................................8 3.1 RELATO DE CASO 1...............................................................................8 3.1.1 REVISO BIBLIOGRFICA .................................................10 3.1.2 DISCUSSO E CONCLUSO..............................................14 3.2 RELATO DE CASO 2.............................................................................17 3.2.1 REVISO BIBLIOGRFICA ......................................................19 3.2.2 DISCUSSAO E CONCLUSAO ....................................................21 3.3 RELATO DE CASO 3 ...........................................................................23 3.3.1 REVISO BIBLIOGRFICA .......................................................25 3.3.2 DISCUSSO E CONCLUSO.....................................................28 4 CONSIDERAES FINAIS ...........................................................................30 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................32

viii LISTA DE FIGURAS Figura 1- Fachada frontal do prdio do Hospital Veterinrio da Universidade

Federal de Gois.....................................................................................2 Figura 2 - Recepo do Hospital Veterinrio da Universidade Federal de Gois. 2 Figura 3-Vista parcial da farmcia do Hospital Figura 4- Vista parcial da sala Veterinrio da Universidade Federal de Gois.....................................................................................3 de radiologia do Hospital Veterinrio da Universidade Federal de Gois...............................................................3 Figura 5 - Aspecto de mucosas da paciente Laika no dia do retorno, uma semana aps a cirurgia. .....................................................................................16 Figura 6- Figura do paciente do caso clnico III ( Tigro) apresentando-se plenamente recuperado da erliquiose..................................................29

ix LISTA DE TABELAS TABELA 1 Casustica acompanhada durante a realizao do estgio curricular na rea de Clinica Mdica de Pequenos animais no Hospital Veterinrio da Universidade Federal de Gois, no perodo de 11 de julho de 2006 a 15 de setembro de 2006....................................................................................................3 TABELA 2 Casustica de freqncia das espcies atendidas durante a realizao do estgio curricular na rea de Clinica Mdica de Pequenos animais no Hospital Veterinrio da Universidade Federal de Gois, no perodo de 11 de julho de 2006 a 15 de setembro de 2006....................................................................................................4 TABELA 3 Conduta adotada a partir do atendimento ambulatorial durante a realizao do estgio curricular na rea de Clinica Mdica de Pequenos animais no Hospital Veterinrio da Universidade Federal de Gois, no perodo de 11 de julho de 2006 a 15 de setembro de 2006....................................................................................................5

x 1.INTRODUO O estgio curricular supervisionado a melhor oportunidade ao acadmico de aprimorar os conhecimentos tericos adquiridos ao longo do curso de graduao, permitindo ao graduando vivenciar a profisso na sua forma prtica, percebendo os obstculos do dia-a-dia. O estgio foi realizado no Hospital Veterinrio da Escola de Medicina Veterinria da Universidade Federal de Gois sob a superviso da Dra Vilma Ferreira de Oliveira. O total de 360 horas foi cumprido nas reas de clnica mdica e cirurgia de pequenos animais. Em 1963, atendendo s demandas do setor agropecurio do Estado, foi fundada a Escola de Agronomia e Veterinria. Atualmente so duas unidades distintas. Na Escola de Veterinria foi construdo o Hospital Veterinrio (FIGURA 1), com ampla estrutura fsica composta por: recepo (FIGURA 2) , quatro sala de psambulatrios de clnica geral, farmcia (FIGURA 3), rea de internao e isolamento, trs centros cirrgicos para pequenos animais, operatrio e de preparao para cirurgia, sala de Radiologia (FIGURA 4), lavanderia e ampla rea para atender grandes animais, centro cirrgico, dentre outros. O Hospital dotado tambm de extensa rea de entorno. O horrio de funcionamento das 7:30 s 18:30, dividido em dois turnos. O atendimento realizado por quatro Mdicos Veterinrios. O Hospital Veterinrio conta atualmente com um quadro de seis Mdicos Veterinrios residentes, que atuam em perodo integral obedecendo a escala de atendimento ambulatorial e centro cirrgico. Esta equipe modificou a rotina do hospital permitindo que o atendimento aos pacientes fosse otimizado e agilizado, tendo em vista a grande demanda existente para o Hospital Veterinrio. Outros profissionais esto dispostos nos diversos setores: recepcionistas, enfermeiras, radiologistas, laboratoristas, equipe de limpeza, atendente da farmcia e equipe da lavanderia. O Hospital Veterinrio conta com a presena constante de estudantes de Medicina Veterinria, no cumprimento da exigncia da disciplina de Clnica Mdica II ou em estgios. O acesso s atividades depende do ano escolar do aluno(a), estudantes dos dois primeiros anos so encaminhados para o Setor de Enfermaria, alunos(a) dos anos seguintes participam em atendimentos clnicos e

xi cirrgicos. O laboratrio de anlises clnicas e a farmcia tambm so setores que recebem alunos para estgios espordicos.

Figura 1- Fachada frontal do prdio do Hospital da Universidade Federal de Gois.

Veterinrio

Figura 2 Recepo do Hospital Veterinrio da Universidade Federal de Gois.

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Figura 3 Vista parcial da farmcia do

Hospital Veterinrio

da Universidade Federal de Gois.

Figura 4 vista Gois.

parcial

da

sala

de

radiologia

do

Hospital Veterinrio da Universidade Federal de

xiii 2 DESCRIO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS A rotina diria consistiu em realizar atendimento ambulatorial, sempre sob a superviso de um mdico veterinrio, na maioria das vezes pelo prprio supervisor de estgio curricular. Aps exame clnico do animal atendido, discutiase a provvel suspeita clnica entre os estagirios, estabelecia-se os exames laboratoriais necessrios. O estagirio sempre efetuava a coleta de material para exames, respeitando-se um rodzio entre os vrios estagirios para que todos tivessem a oportunidade de efetuar as prticas de coleta. Tivemos a oportunidade de efetuar a imunizao de filhotes, acompanhar transfuses sanguneas, bem como em dias espordicos, fazer o servio de enfermagem. Todos os animais que chegaram aos ambulatrios com feridas e miases, aps determinao do mdico veterinrio, foram atendidos pelos estagirios para que se procedessem a limpeza e curativos necessrios. Em alguns casos, o estagirio acompanhava o paciente para a realizao de diagnstico por imagem. Foi elaborada uma escala entre os diversos estagirios para acompanhamento em cirurgias. Em todas as cirurgias entravam dois estagirios para dar suporte ao(s) cirurgio(es), o pr e ps operatrio era totalmente feito pelos estagirios que acompanhavam a cirurgia, desde a sala para tricotomia at a sada para a sala de recuperao e liberao do animal para o proprietrio. Os estagirios tiveram a oportunidade de elaborar as receitas, com a orientao do mdico veterinrio supervisor ou residente. O estagirio que havia acompanhado a cirurgia era solicitado no momento do retorno do animal para auxiliar o cirurgio em procedimentos de curativos e retirada de pontos. A estagiria foi orientada por sua supervisora a realizar uma anotao dos atendimentos, elaborar uma tabela contendo a suspeita clnica com a devida freqncia (TABELA 1). Outras duas tabelas foram elaboradas com freqncia de espcie atendida (TABELA 2) e conduta clnica adotada (TABELA 3) .

xiv TABELA 1 Casustica acompanhada durante a realizao do estgio curricular na rea de Clinica Mdica de Pequenos Animais no Hospital Veterinrio da Universidade Federal de Gois, no perodo de 11 de julho de 2006 a 15 de setembro de 2006. _________________________________________________________________ SUSPEITA CLINICA N DE CASOS FREQUENCIA(%) _________________________________________________________________ Cardiopatia 1 1,16 Cinomose Cistite Demodicose Dermatopatia Dermatite Alrgica a Pulgas Dermatite por fungos Fratura de fmur Fratura de pelve Fribrossarcoma Gastrite por frmaco Enterite Mycloplasmose Hemoparasitose Hrnia perineal Hiperplasia mamria Hiperplasia vaginal Obstruo intestinal por Ingesto de corpo estranho Insuficincia renal Intoxicao por Mebendazol intoxicao por amitraz Luxao de cabea do fmur Luxao de coluna Miase Obesidade mrbida 1 1 1 1 1 1 2 1 1,16 1,16 1,16 1,16 1,16 1,16 2,33 1,16 4 2 1 6 2 1 1 1 1 1 10 1 11 2 1 1 4,65 2,33 1,16 6,97 2,33 1,16 1,16 1,16 1,16 1,16 11,66 1,16 12,8 2,33 1,16 1,16

xv Osteocondrite Otite externa Otohematoma Patelas Ectpicas congnitas Periodontite Piometra Pododermatite Pneumonia Pseudociese Sarna sarcptica Tumor Venreo Transmissvel Tumor mamrio Verminose Vestibulopatia 1 5 3 1 1 4 1 1 2 1 2 3 3 2 1,16 5,81 3,49 1,16 1,16 4,65 1,16 1,16 2,33 1,16 2,33 3,49 3,49 2,33

_________________________________________________________________ TOTAL 86 100 _________________________________________________________________

TABELA 2 Casustica de freqncia das espcies atendidas

durante a

realizao do estgio curricular na rea de Clinica Mdica de Pequenos Animais no Hospital Veterinrio da Universidade Federal de Gois, no perodo de 11 de julho de 2006 a 15 de setembro de 2006. _________________________________________________________________ ESPECIES ATENDIDAS N DE CASOS FREQUNCIA(%) Caninos 84 97,67 Felinos 2 2,33 TOTAL 86 100 _________________________________________________________________

xvi TABELA 3 Conduta adotada a partir do atendimento ambulatorial durante a realizao do estgio curricular na rea de Clinica Mdica de Pequenos Animais no Hospital Veterinrio da Universidade Federal de Gois, no perodo de 11 de julho de 2006 a 15 de setembro de 2006. CONDUTA CLINICA N DE CASOS FREQUNCIA(%) _________________________________________________________________ Teraputica domiciliar Internamento Indicao cirrgica Eutansia 47 20 16 3 54,66 23,25 18,60 3,49

TOTAL 86 100 _________________________________________________________________

xvii 3.DESCRIO DE CASOS CLNICOS 3.1 RELATO DE CASO 1 Resenha: Nome: Laika Espcie: Canina Raa: Cocker Spaniel Sexo: Fmea Anamnese: O animal chegou ao ambulatrio para consulta devido ao aparecimento de uma estrutura ou massa prolapsada na regio interna da vulva. A proprietria relatou que o animal havia diminudo a ingesto de alimentos, a ingesto de gua estava normal. A cadela apresentava-se aptica e segundo a proprietria as fezes e urina estavam escurecidas. No soube relatar o perodo do ltimo cio. A fmea j havia tido quatro paries, todas normais, todas as ninhadas eram do mesmo macho, no ia rua sem acompanhamento dos proprietrios. Exame clinico: Temperatura: 39 C Freqncia Cardaca : 102 (b.p.m) Estado Geral do Animal: Estado geral regular, mucosas hipocoradas, desidratao aproximada de 6%, presena intensa de ectoparasitas, secreo purulenta, presena de massa prolapsada . Diagnstico Provvel: Tumor vaginal Exames complementares: Hemograma com pesquisa de hematozorios. Prognstico: Reservado. O animal encontrava-se aptico e no se alimentava a vrios dias. Pelagem: Creme/ marrom Idade: 8 anos Peso: 9 kg Data: 12/07/2006

xviii Conduta Clnica: administrao de Cetoprofeno 100mg (ketofen 10%,Fort Dodge,Campinas-SP) 0,2 ml/IM/ dose nica e prescrio para casa de Cefalexina 600mg (celesporin, Ouro Fino, Ribeiro Preto-SP) meio comprimido/BID/ dez Dias, Dipirona sdica (Dipirona, Funed, Belo Horizonte-MG) doze gotas /BID/ trs dias, durante o tratamento domiciliar. Aguardar resultado de exames laboratoriais e encaminhar para cirurgia. A conduta clinica adotada aps o resultado de exames foi a internao do animal para receber frmacos e realizao da transfuso sangunea. No primeiro dia de internao (13/07/2006), a medicao a base de cefalexina foi suspensa, o animal foi canulado para receber 990ml/24hs/14 gotas por minuto de soluo isotnica (Ringer simples, Equiplex, Aparecida de GoiniaGo) adicionado soluo cinco ml de polivitaminico e polimineral injetvel (Bionew, E.H.G.Agrofarma, Mogi Mirim-SP) antibioticoterapia com doxiciclina 100mg, (Doxiciclina, Gross, Rio de Janeiro-RJ) um comprimido de 12/12 horas. No dia seguinte (14/07/2006), o animal continuou na fluidoterapia e medicado com antibitico. Dias 15 e 16 (sbado e domingo) o animal continuou interno, no recebeu fluidoterapia nestes dois dias, apenas o antibitico.

xix 3.1.1 REVISAO BIBLIOGRFICA A hiperplasia o aumento do nmero de clulas em um tecido. Assim como na hipertrofia, as clulas hiperplsicas e suas organelas no so qualitativamente anormais. Elas simplesmente esto presentes em grande nmero. Uma das causas mais comuns de hiperplasia a irritao crnica (CHEVILLE, 1994). A vagina possui uma camada muscular pouco desenvolvida e o epitlio apresenta clulas escamosas, estratificadas e sem glndulas. A morfologia do epitlio varia durante o ciclo estral por influncia dos hormnios sexuais, ocorrendo crescimento epitelial durante o estro com descamao no metaestro e diminuio da altura celular e presena de leuccitos durante o diestro (GONZLEZ, 2002). Os tumores vulvares e vaginais so os mais comuns do trato genital das cadelas. Em sua maioria, so benignos de origem fibrosa ou da musculatura lisa. Estes tumores podem estar sob controle hormonal, visto ocorrerem quase que exclusivamente em fmeas idosas e intactas (no castradas), e a recidiva mais elevada em cadelas que no haviam sido castradas por ocasio da remoo cirrgica. Leiomiossarcomas e carcinomas epidermides so os tumores malignos mais comuns. Os tumores vulvares/vaginais podem ser intraluminais ou extraluminais. Os tumores intraluminais so freqentemente pedunculados, e podem projetar-se pela vulva, quando a cadela faz fora para urinar ou defecar. Cadelas com tumores extraluminais so geralmente apresentadas ao veterinrio devido tumefao perineal de lento crescimento. Outros sinais clnicos descritos so: corrimento vaginal, disria, distocia e constipao (OKEEFE, 1997). Prolapso vaginal uma protruso da parede vaginal ( normalmente a parede ventral) pela vulva. A causa habitual edema vaginal, freqentemente visto na maioria das cadelas durante o estro. o resultado da estimulao de estrgenos, e ocorre periodicamente a cada estro. O prolapso associado com edema causado por trauma e inflamao menos freqente (SMITH, 1974).

xx As causas do prolapso vaginal so provavelmente mltiplas. O diagnstico clnico deve ser baseado nos sinais, idade, fase do ciclo estral e confirmado pelo exame clnico e citologia vaginal. Deve ser feito diagnstico diferencial de neoplasias (plipos, fibromas, leiomiomas). No caso de neoplasias vaginais, no h relao entre o aparecimento dos sinais clnicos e o estro, sendo as leses tambm diferentes, de consistncia mais firme (GABALDI & LOPES, 1998). Na hiperplasia vaginal, ocorre proliferao da mucosa vaginal, em geral, se originando do piso vaginal anterior ao orifcio uretral, durante o pr-estro, como resultado de estimulao estrognica. O sinal mais comum uma massa que protrai a partir da vulva. Tambm pode-se encontrar presente ligeira secreo vaginal. O diagnstico feito por meio de anamnese (estgio do ciclo estral) e do exame vaginal. A hiperplasia regride to logo termine a fase folicular do ciclo estral. Uma recorrncia comum, mesmo depois de resseco cirrgica. A hiperplasia vaginal se resolve dias aps a remoo dos estrgenos. Uma ovariosalpingohisterectomia acelera a resoluo e evita recorrncia e tambm constitui tratamento de escolha (MERCK, 2001). FILHO et al. (2003) preconizaram que uma terapia especifica para hiperplasia vaginal direciona-se para a eliminao da estimulao estrognica. Pode-se adotar como tratamento hormonal o hormnio liberador de gonadotrofinas (GnRh), mas so muitos os efeitos colaterais (GABALDI & LOPES, 1998). A ovariosalpingohisterectomia indicada nos seguintes casos: endometrite, hiperplasia cstica endometrial, piometra, neoplasias de ovrio, neoplasia de tero, fetos enfisematosos, toro uterina, desequilbrios hormonais, pseudociese, para evitar o cio e a reproduo (STAINKI, 2004). O trato reprodutor feminino est sujeito a alteraes peridicas cclicas mais intensas que o trato reprodutor do macho. Alm disso, a atividade cclica feminina se manifesta macro e microscopicamente, assim como comportamentalmente. Esses vrios estgios morfolgicos, funcionais e

comportamentais esto diretamente relacionados ao ciclo estral (BANKS, 1991).

xxi Um tumor que sobressai da vulva pode ser hiperplasia vaginal, uma neoplasia vaginal ou um prolapso de tero. A hiperplasia vaginal apresentase durante o estro, especialmente em raas de ces grandes. A mucosa vaginal fica muito inflamada durante o estro e nas cadelas afetadas ocorre aumento dos lbios vulvares como um tumor, de aspecto carnoso e roxo. Tende a recidivar em cada estro. O tratamento mais eficaz a ovariosalpingohisterectomia. Tambm pode ser necessrio o tratamento local para impedir o traumatismo e a dessecao da mucosa vaginal prolapsada (LORENS & CORNELIUS, 1990). Os tumores vaginais tais como leiomioma e o tumor venreo transmissvel podem projetar-se para fora dos lbios vulvares. A diferenciao com a hiperplasia vaginal pode ser feita pela anamnese e fase do ciclo estral, o aspecto fsico do tumor e por biopsia. Os leiomiomas podem ser pedunculados. O diagnstico se baseia em exame citolgico, biopsia ou ambos. Os tumores venreos transmissveis podem ser diagnosticados geralmente por impresso. O prolapso de tero raro em cadelas e gatas. (LORENS & CORNELIUS, 1990). Caractersticas Quadro 1 Tipo de Ciclo Cadela Monostrica Gata Polistrica Fonte: BANKS, 1991. Animal Durao do Ciclo 7-8 meses 15-21 dias Durao do Estro 4-14 dias 10-14 dias poca da Ovulao 2 ou 3 dia Induzida Gestao 63 dias 63 dias dos ciclos reprodutivos de animais domsticos selecionados podem ser vistos no quadro 1

A cadela considerada uma espcie monostrica estacional, porm alguns autores consideram que no existam fatores sazonais comprovadamente relacionados nesta espcie. A apresentao cclica ocorre entre cinco a doze meses, o incio da puberdade se inicia com seis at vinte e quatro meses, conforme raa e seu ciclo reprodutivo apresenta quatro fases distintas que proporcionam modificaes no perfil hormonal, nas estruturas anatmicas e histolgicas e no comportamento da cadela: pr-estro, estro, metaestro/diestro e anestro (SANTOS, 2004).

xxii O Pr-estro a fase em que ocorre o crescimento folicular, dura em torno de sete dias, ocorre aumento dos nveis sricos de estradiol 17-B e pico de LH. Anatomicamente a cadela apresenta vulva aumentada, congesta, secreo de lquidos serosanguinolentos. Nesta fase o macho atrado, porm a fmea no se deixa montar. Na fase de estro a cadela se deixa montar, a secreo diminui, a vulva se torna mais flcida, ocorre o aumento de progesterona circulante com o processo de luteinizao. Durante o metaestro/diestro os nveis de progesterona se mantm elevados, a cadela rejeita o macho, tanto na cadela prenhe quanto na no prenhe os nveis de progesterona se mantm altos. O anestro a fase em que a cadela no apresenta cio.

xxiii 3.1.2 DISCUSSO E CONCLUSO A associao entre histrico, exame clnico e resultado de exames laboratoriais convergiram para o diagnstico de hiperplasia vaginal. Para o diagnstico definitivo seria indicado um exame citolgico ou biopsia, conforme preconizam LORENS & CORNELIUS (1990), no sendo feito por que a proprietria alegou no dispor de recursos financeiros para pagar os exames. Conforme foi dito na anamnese, a principal queixa da proprietria era a presena de uma estrutura na regio vulvar, condizente com o que disse OKEEFE (1997), que estes tumores ocorrem quase que exclusivamente em fmeas idosas e intactas. A presena de uma estrutura bastante grande no se resolveria apenas com a ovariosalpingohisterectomia conforme preconizam LORENS & CORNELIUS (1990), exigindo tambm uma interveno cirrgica para a retirada da massa hiperplsica. Aps resultado de exames constatou-se que o animal era portador de hemoparasitose, justificando o estado anmico. Diante de um quadro mais grave procedeu-se a internao do animal. A indicao cirrgica foi adiada por um perodo de quatro dias. Conforme MORAIS (2004), a anemia considerada emergncia quando o hematcrito cair para menos de 20% ou cronicamente para 15%. O animal em questo apresentava um quadro de 12,8% de hematcrito, tendo portanto que ser submetido uma transfuso sangunea. Passados quatro dias o animal ainda no havia sido transfundido devido dificuldade de obteno de um doador, a transfuso foi realizada no dia seguinte no perodo da manh e o animal foi para a cirurgia tarde. A ovariosalpingohisterectomia e a retirada da estrutura hiperplsica foram realizadas com sucesso, sendo recomendado o retorno ao Hospital Veterinrio da Universidade Federal de Gois aps sete dias. No retorno foi realizado novo hemograma que demonstrou melhora significativa. Ao exame clnico, o animal no apresentava desidratao, mucosas coradas (FIGURA 5), cicatrizao da ferida cirrgica dentro dos parmetros normais. A proprietria relatou que o animal estava se alimentando e ingerindo gua normalmente.

xxiv HEMOGRAMAS REALIZADOS DIA 12/07/2006 Hemcias Hematcrito Hemoglobina VCM HCM CHCM Plaquetas Leuccitos totais Bastonetes Segmentados Eosinfilos Linfcitos Moncitos 1,95 (5,5-8,5) 12,8 (36-54) 4,4 (12-18) 66,0 (60-77) 22,4 (19-23) 34,1 (32-36) 121 (200-900) 75,0 (6-17) 21000 (0-510) 47250 (3600-13090) 750 (120-1700) 4500 (720-5100) 1500 (180-1700) DIA 25/07/2006 Hemcias Hematcrito Hemoglobina VCM HCM CHCM Plaquetas Leuccitos totais Bastonetes Segmentados Eosinfilos Linfcitos Moncitos 4,35 (5,5-8,5) 28,6 (36-54) 9,4 (12-18) 66,0 (60-77) 21,6 (19-23) 32,9 (32-36) 551 (200-900) 21,0 (6-17) 8400 (0-510) 14490 (3600) 1890(120-1700) 3500(720-5100) 500(180-1700)

O estudo do caso foi de grande importncia para a estagiria, uma vez que esta nunca havia acompanhado a enfermidade em questo e desconhecia o protocolo teraputico e conduta clinica envolvidos nos pacientes acometidos por esta enfermidade. Tal experincia foi to importante que levou a estagiria a acompanhar novo caso similar dias depois.

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Figura 5 Aspecto de mucosas da paciente Laika no dia do retorno, uma semana aps a cirurgia.

xxvi 3.2 RELATO DE CASO 2 Resenha: Nome: Tot Espcie: Canina Raa: Sem raa definida Sexo: macho Anamnese: A proprietria apresentou-se ao ambulatrio com um co de pequeno porte, idoso. A principal queixa era a formao de uma massa na regio perineal, de forma bilateral. A alimentao dada ao animal constitua-se de rao e comida caseira, o calendrio profiltico estava desatualizado, apenas a anti-rbica havia sido aplicada. defecar, Outra observao era que o animal no estava conseguindo nos ltimos dias tornou-se mais aptico. A freqncia de mico Pelagem: Preta Idade: 10 anos Peso: 6 kg Data: 29/08/2006

tambm havia diminudo e o odor da urina apresentava-se ftido. Exame clinico: Temperatura: 40 C Freqncia Cardaca : 96 (b.p.m) Estado Geral do Animal: Estado geral regular, desidratao leve, presena de alopecia , presena de massa bilateral na regio perineal. Cavidade Abdominal: presena de estruturas firmes sugestiva de fecaloma. Diagnstico Provvel: Hrnia Perineal Exames complementares: Radiografia abdominal em incidncia latero-lateral, hemograma com pesquisa de hematozorios. Prognstico: Reservado. Conduta Clnica: Internao.

xxvii Acompanhamento do paciente: o animal foi internado no mesmo dia da primeira consulta (29/08/2006). Foi feita uma lavagem retal, em seguida administrados por via oral, cinco ml de leo mineral (Nujol, Shering-Plough, Duque de Caxias, Rio de Janeiro-RJ). O animal foi cateterizado para receber 500 ml de soluo isotnica (Ringer simples, Equiplex, Aparecida de Goinia-Go), foram ml de polivitaminico e polimineral injetvel (Bionew, adicionados cinco

E.H.G.Agrofarma, Mogi Mirim-SP). Inicialmente, a conduta clinica preconizada pelo mdico veterinrio supervisor era a imediata cirurgia, seriam necessrias duas intervenes, visto que o animal apresentava fecaloma e hrnia perineal bilateral. Durante o primeiro dia de internao o animal eliminou um volume significativo de fezes endurecidas, o que levou ao adiamento da cirurgia, aguardando a possibilidade de se dispensar a cirurgia de enterectomia. Dia 30/08/2006 o animal apresentava um estado geral melhor, o que levou a continuar o tratamento apenas com leo mineral na mesma dose do dia anterior, neste segundo dia o animal eliminou mais fezes, j com aspecto mais amolecida. No terceiro dia (31/08/2006) o animal alimentou-se e ingeriu gua normalmente, continuou a eliminar fezes com consistncia pastosa. No dia 01/09/2006 o animal foi submetido cirurgia para a correo da hrnia, no houve necessidade de interveno cirrgica para eliminar o fecaloma, o tratamento com leo mineral durante trs dias permitiu a eliminao por completo das fezes retidas.

xxviii 3.2.1 REVISAO BIBLIOGRFICA A hrnia perineal a protrao lateral de um saco hernirio peritonealmente revestido entre o msculo elevador anal e o msculo esfinctrico anal externo ou o msculo coccigeano. A incidncia nos ces machos de seis a oito anos de idade, intactos, desproporcionalmente alta (MERCK, 2001). As hrnias perineais caracterizam-se pela ruptura de um ou mais msculos, com a conseqente herniao do reto, muitas vezes acompanhada pela protruso de outras estruturas anatmicas, como so exemplo: a gordura retroperitoneal, os vasos sanguneos, as alas intestinais, a bexiga ou a prstata (SJOLLEMA Et al, 1993 apud FERREIRA & DELGADO, 2003). A hrnia perineal resultado da separao msculos e fscias que recobrem o e enfraquecimento dos diafragma plvico, permitindo o

deslocamento caudal de rgos abdominais ou plvicos no perneo. A doena comum em ces machos, especialmente os intactos, e rara em fmeas (DIETERICH, 1975; ANDERSON et al., 1998 apud MORTARI & RAHAL, 2005). Na etiologia e patognese so envolvidos muitos fatores, incluindo predisposio racial, desequilbrios hormonais, prostatopatias, constipao crnica e fraqueza no diafragma plvico a esforo crnico. A incidncia mais alta entre os machos sexualmente intactos constitui evidencia de que as influencias hormonais provavelmente exeram um papel primrio. Tem-se implicado fortemente hipertrofia prosttica atribuda a um desequilbrio de hormnios sexuais. Tanto os estrgenos como os andrgenos tem sido citados como a ventral. A estrutura se agentes causadores (MERCK, 2001). O tipo de hrnia perineal mais encontrado forma entre o msculo elevador do nus, o msculo obturador interno e o anos, com uma incidncia

esfncter anal externo. So geralmente unilaterais (75%), apresentando uma faixa etria de risco elevado entre os seis e quatorze mxima entre os sete e os nove anos de idade (FERREIRA & DELGADO, 2003). Os sinais clnicos compreendem constipao e obstipaao, tenesmo e disquezia. Pode ocorrer estrangria secundria a uma retroflexo da bexiga e da prstata. Fica evidente um inchao perineal ventrolateral ao nus. A herniao

xxix pode ser bilateral, mas dois teros dos casos so unilaterais e mais de 80% destes encontram-se do lado direito. A massa macia e flutuante e pode ser reduzida digitalmente. Um inchao dolorido e firme pode ser compatvel com retropulso da bexiga e da prstata. A determinao do seu contedo feita quase sempre por exame retal. Mais de 90% das hrnias perineais onde as camadas da parede retal permanecem intactas (MERCK, 2001). Os sinais e sintomas geralmente observados em pacientes com hrnia so: tenesmo, disquzia, inchao em posio ventrolateral relativamente ao nus, por vezes redutvel e obstipao crnica. Podem ainda ser observados: vmitos, flatulncia, incontinncia fecal e prolapso retal (FERREIRA & DELGADO, 2003). A palpao transretal um dos exames mais importantes, visto possibilitar a determinao das estruturas que formam o aumento de volume, verificar a presena de deslocamento ou dilatao retal e avaliar a textura e tamanho da prstata (MORTARI & RAHAL, 2005). O diagnstico baseia-se na histria clnica. A orquiectomia recomendada em associao s diversas tcnicas cirrgicas de tratamento da hrnia perineal (MORTARI & RAHAL, 2005). Os objetivos do tratamento mdico so: aliviar e prevenir tanto a obstipao como a disria, evitar o estrangulamento visceral e corrigir os fatores desencadeadores desta patologia. A defecao deve ser regularizada recorrendo a estimulantes do peristaltismo intestinal (FERREIRA & DELGADO, 2003). contm desvio retal, que corresponde a uma saculao retal no interior do saco hernirio,

xxx 3.2.2 DISCUSSO E CONCLUSO A faixa etria e o sexo do paciente esto em acordo com os fatores de susceptibilidade descritos por FERREIRA & DELGADO (2003), que afirmaram que as hrnias perineais acometem ces entre seis e quatorze anos, com uma incidncia mxima entre os sete e os nove anos de idade, geralmente animais machos e inteiros. O paciente em questo tinha todos os fatores predisponentes para a ocorrncia do caso. As alteraes apresentadas pelo paciente como tenesmo, apatia, constipao, presena de aumento de volume na regio perineal, no caso, de forma bilateral, juntamente com o histrico apresentado compatvel com o diagnstico de hrnia perineal. A constipao sintoma tpico de animais herniados, ao toque na regio perineal era possvel reposicionar as estruturas contidas na hrnia. O hemograma realizado revelou a presena de hemoparasitose, a pesquisa no localizou o agente, mas os parmetros da srie branca e vermelha eram condizentes com a presena de erliquia sp., FERREIRA & DELGADO (2003) recomendam avaliao do estado geral do animal atravs de hemograma, acompanhado do perfil bioqumico e da anlise de urina. Neste caso foi feito apenas o hemograma, diante da alegao do proprietrio de no poder arcar com outros custos para exames auxiliares. HEMOGRAMA REALIZADO DIA 29/08/2006 Hemcias Hematcrito Hemoglobina VCM HCM CHCM Plaquetas 5,84 (5,5-8,5) 38,2 (36-54) 12,4 (12-18) 65 (60-77) 21,2 (19-23) 32,5 (32-36) 119 (200-900)

Este caso demonstrou-se extremamente til para a necessidade de uma reviso de literatura para melhor entendimento e acompanhamento do quadro

xxxi clinico do paciente. A maioria das hrnias perineais so unilaterais, ou seja, cerca de 75%. Neste caso pudemos observar a formao bilateral da herniao. O fator mais preocupante era a idade do paciente. Os protocolos anestsicos em pacientes geritricos requerem maior estudo. O paciente foi submetido anestesia com propofol por infuso lenta, monitorado todo o tempo em seus sistemas cardaco e respiratrio. A cirurgia foi realizada com sucesso. Existem vrias tcnicas cirrgicas para a correo de Hrnia Perineal. Neste caso o cirurgio optou pela utilizao do mtodo tradicional de suturas. MORTARI & RAHAL (2005) recomendam a inciso de pele sobre o aumento de volume perineal iniciando lateral base da cauda at o ngulo medial da tuberosidade isquitica. Aps abertura do saco hernirio, os contedos plvicos e abdominais so identificados e recolocados na posio original ou removidos, se necessrio. O mtodo tradicional inclui basicamente suturas entre os msculos esfncter externo do nus e coccgeo, e entre os msculos esfncter externo do nus e obturador interno. Tambm podem ser includos os msculos coccgeo e elevador do nus, mas este ltimo muitas vezes se encontra atrofiado e no pode ser utilizado para ancorar pontos de sutura. O ligamento sacrotuberal, que geralmente palpado e no visualizado, estende-se desde a regio do sacro at a tuberosidade isquitica, sendo utilizado para reforar os pontos de sutura, juntamente com o msculo esfncter externo do nus com ou sem o msculo coccgeo. Aps o fechamento do defeito, a fscia perineal superficial pode ser usada para reforar a sutura. O tecido subcutneo e pele so aproximados e a sutura em bolsa de tabaco removida. O reto deve ser palpado para observar se suturas no foram colocadas inadvertidamente atravs da parede retal. Como preconizado por MORTARI & RAHAL (2005) necessrio realizar tambm a orquiectomia; O paciente foi mantido no Hospital at o final do dia para observao, recebeu medicao ps-operatria: antibitico a base de penicilina e Flunixin meglumine (Banamine, Schering Plough, Duque de Caxias-RJ). Foi liberado apresentando excelente estado geral. No dia 11/09/2006 o paciente retornou ao Hospital Veterinrio da Universidade Federal de Gois para avaliao da cirurgia e retirada dos pontos. No foi necessria qualquer outra recomendao.

xxxii 3.3 RELATO DE CASO 3 Resenha: Nome: Tigro Espcie: Canina Raa: Fila Sexo: macho Anamnese: Em 05/07/2006 o animal foi levado ao Hospital Veterinrio da Universidade Federal de Gois para vacinao. O mdico veterinrio que o atendeu no achou o estado do animal bom e solicitou um hemograma com pesquisa. Nesta data, 18/07/2006, o proprietrio retornou para averiguar o resultado dos exames. Exames estes que revelaram a presena de Erlichia sp. Um ms antes de comparecer ao Hospital Veterinrio, o proprietrio havia medicado o animal com oxitetraciclina e diaceturato de diaminazina (Revevet T, Intervet, So Paulo-SP) 0,5 ml/IM por dez dias, 0,3 ml de Polivitaminico e polimineral injetvel (Bionew, E.G.H. Agrofarma, Mogi Mirim-SP) por dez dias. A prescrio destes medicamentos foi feita por mdico veterinrio de casa agropecuria. Exame clinico: Temperatura: 38,5 C Freqncia Cardaca : 100 (b.p.m) Estado Geral do Animal: Estado geral regular, presena moderada de ectoparasitas, escore corporal abaixo da mdia. Diagnstico Provvel: Erliquiose Exames complementares: hemograma com pesquisa de hematozorios, Pelagem: Rajada Idade: 6 meses Peso: 17 kg Data: 18/07/2006

Bioqumica (ALT, AST, FA, uria, creatinina). Prognstico: bom.

xxxiii Conduta Clinica : Teraputica domiciliar Diante do resultado dos exames a conduta mdica adotada foi medicar o animal com doxiciclina 200mg, (Doxifin, Ouro Fino, Ribeiro Preto-SP), durante vinte e um dias, fazer controle de carrapatos no ambiente com amitraz (Taktic, Intervet, So Paulo-SP) e utilizao de coleira carrapaticida. Em 25/07/2006 o animal retornou ao Hospital Veterinrio para reviso apresentando: peso do animal 22 K, aumento nos valores de hemcias e hematcrito, fosfatase alcalina aumentada (215). Em 08/08/2006 realizou-se novos exames apresentando valores normais na srie vermelha, apenas prevalecendo uma trombocitopenia (162), a fosfatase alcalina voltou aos valores normais.

xxxiv 3.3.1 REVISAO BIBLIOGRFICA A erliquiose canina uma doena infecciosa, causada pelas bactrias cocides gram-negativas pertencentes aos gneros Ehrlichia sp. (SOUZA et al, 2005). H muitas espcies erliquiais recm-identificadas que infectam os ces. A doena clssica uma doena aguda e crnica, causada por infeco de clulas mononucleares pela Erlichia canis (MERCK, 2001). Erliquias so parasitas intracelulares da ordem Rickettsiale, famlia Anaplasmataceae. Infeces por Erlquias j foram consideradas espcieespecficas, mas hoje sabe-se que podem acometer mais de uma espcie e que a Ehrlichia canis, a E. ewingii, a E. chaffeensis e o Anaplasma phagocytophilum podem infectar ces e seres humanos (JOJIMA et al, 2002). A transmisso da enfermidade ocorre pela picada do carrapato marrom do co, Rhipicephalus sanguineus, que ao realizar o repasto sanguneo, inocula secrees salivares contaminadas pelo parasito (TROY & ORRESTER, 1990 apud SOUZA et al, 2005). A erliquiose canina uma enfermidade que provoca imunossupresso nos ces, podendo acometer tambm candeos silvestres, uma doena de distribuio mundial. Recebe diversas denominaes tais como: enfermidade do co rastreador, pancitopenia canina tropical, febre canina hemorrgica e outras. Esta enfermidade produzida por um microorganismo gram negativo, da famlia das Rickettsias. Est sendo definida nova classificao para a erliquia sp. Este microorganismo infecta os moncitos circulantes dentro do citoplasma em agregados chamados mrulas. As clulas infectadas se distribuem pelo organismo atravs da circulao do sangue e pelas vias llinfticas. Nos meses mais quentes a populao de carrapatos aumenta, geralmente na primavera e vero ocorrendo maior incidncia da doena. A transmisso da erliquiose mecnica e no biolgica. As transfuses de sangue infectado podem ocasionar altas taxas de infeco (ADRIANZN et al, 2003). O agente causador observado raramente, aparecendo como colnias de corpos cocides no citoplasma, em geral, de moncitos. O carrapato canino

xxxv marrom o vetor e reservatrio primrio. E pode transmitir a doena at cinco meses depois de um ingurgitamento (MERCK, 2001) Os sinais clnicos da doena em sua fase aguda geralmente so: febre, anorexia, apatia, linfadenopatia e alteraes oculares leves a severas. Na fase crnica observa-se acentuada perda de peso, as mucosas ficam plidas, formao de petquias e outros sinais hemorrgicos. As alteraes laboratoriais freqentemente envolvidas incluem trombocitopenia, anemia arregenerativa, hiperglobulinemia, dentre outras (ANDEREG & PASSOS, 1999; TARELLO, 2003 apud SOUZA et al, 2005). Na fase aguda, o hemograma, quase sempre, permanece normal, mas pode refletir anemia normoctica e normocrmica leve; leucopenia ou leucocitose leve. Uma trombocitopenia comum, mas as petquias podem no ficar evidentes, e as plaquetas podem no diminuir, obviamente, em um esfregao sangneo. A vasculite e os mecanismos imunomediados induzem trombocitopenia e tendncias hemorrgicas. No estgio agudo a morte rara; a recuperao ocorre rapidamente ou permanece o estado assintomtico, quando no tratado o co desenvolve a doena em sua forma crnica. Os casos crnicos so mais graves, pois a medula torna-se hipoplsica, no respondendo s necessidades do organismo por clulas de defesa. Ao exame clnico constata-se esplenomegalia acentuada, glomerulonefrite, relativa insuficincia renal, complicaes oculares, depresso, artrites etc. A perda de peso do animal deve ser observada, um achado indicativo da forma crnica. Como a trombocitopenia constitui um achado relativamente compatvel, uma contagem plaquetria torna-se um importante teste de triagem. O um diagnstico atravs da diagnstico clinico confirmado atravs da demonstrao do microrganismo dentro dos leuccitos. Mais comumente, faz-se positivo e da resposta ao tratamento (MERCK, 2001). O protocolo de tratamento para erliquiose descreve vrios frmacos, entretanto os que apresentam os melhores resultados so as tetraciclinas. O cloranfenicol e a enrofloxacina tambm so utilizados, porm no apresentam a combinao dos sinais clnicos, titulo de anticorpos fluorescentes sricos indireto

xxxvi mesma resposta das tetraciclinas. Muitos clnicos utilizam a associao do dipropionato de imidocarb com as tetraciclinas. O maior problema observado a hepatoxicidade do dipropionato de imidocarb. Os resduos metablicos deste frmaco so depositados no fgado e rim por perodo longo, o que pode resultar em necrose nesses rgos (SOUZA et al, 2005). Atualmente a doxiciclina o frmaco de escolha para o tratamento da erliquiose canina, esta preferncia ocorre pela elevada concentrao sangunea e tecidual propiciada pelo medicamento, favorecendo uma penetrao rpida na maioria das clulas. Na maioria dos casos utiliza-se a doxiciclina por via oral, a posologia recomendada de 5 a 10mg/kg, de 12/12 horas durante um perodo de vinte e um dias.

xxxvii 3.3.2 DISCUSSO E CONCLUSO A erliquiose tem se apresentado como uma das mais importantes enfermidades nos ces. A prevalncia da doena tem aumentando em todo o territrio brasileiro devido ao clima e ambiente, extremamente propicio manuteno do carrapato, agente transmissor da doena. Na clnica de pequenos animais, tal hemoparasitose diagnosticada frequentemente. Muitas vezes os animais so recebidos por outros motivos e ao realizar os exames laboratoriais so encontrados parmetros que indicam a presena de babesiose, erliquiose ou outras hemoparasitoses. A erliquiose uma doena infecciosa causada pela Erlichia sp, parasito intracelular obrigatrio, a transmisso ocorre atravs do carrapato Rhipicephalus sanguineus. Esta enfermidade pode se apresentar de vrias formas, sendo que na forma aguda o prognstico melhor. A forma crnica ocorre pelo no tratamento do animal ou por recidivas de infestao. A forma crnica pode levar cegueira, artrites, artroses, insuficincia renal e at mesmo a uma exausto da medula ssea. O caso do paciente Tigro ( FIGURA 6) um caso interessante por ter sido inicialmente conduzido de forma errada. O protocolo de tratamento utilizado no o protocolo padro. Muitas vezes posologias e medicamentos errados podem agravar o caso. O animal convivia com outro animal, de mesma idade, que j se apresentava completamente cego em funo da doena. Outro fator relevante que o proprietrio medicou ou animais, mas no fez controle estratgico de carrapatos em seu canil. As recidivas no permitiam que o animal melhorasse, mesmo sendo medicado. Aps a primeira consulta o proprietrio foi conscientizado da importncia do controle de populaes de carrapatos, passou a utilizar formas de eliminao dos mesmos e fez acompanhamento laboratorial de todos os seus ces. Passados vinte e um dias de tratamento com Doxiciclina, o animal apresentava melhora significativa, havia engordado cinco quilos e os resultados hematolgicos tornaram-se satisfatrios.

xxxviii

Figura 6 Figura do paciente do caso clnico III ( Tigro) apresentando-se plenamente recuperado da erliquiose.

xxxix 4.CONSIDERAES FINAIS Ao final deste, vimos grifar a importncia do estgio curricular supervisionado. Sem dvida, o momento de maior importncia de todo o curso, e tambm o momento das maiores incertezas e dificuldades, fatores que nos impulsionam a agregar questionamentos. A vivncia da clnica nos mostra que nem sempre os protocolos estabelecidos na literatura so os que realmente funcionam. As adaptaes so feitas por vrios motivos: a clnica no possuir em sua farmcia o medicamento indicado, o proprietrio no se dispor a comprar ou administrar, o animal no se adaptar ao frmaco, e outros. Mais do que dominar conhecimentos tericos e prticos, o Mdico Veterinrio recm sado da universidade tem que adotar condutas que o torne um bom profissional. inerente ao bom profissional buscar a educao continuada, estar atento s novidades, desenvolver o bom senso para estabelecer o que for melhor em cada situao, aprender a ter boas relaes humanas para saber lidar com situaes diversas, e acima de tudo pautar pela tica e a responsabilidade, jamais se deixar envolver em situaes que possam denegrir a sua imagem como pessoa ou profissional. Ao longo do estgio curricular foi possvel avaliar o grau de dificuldade do dia-a-dia da Clnica de Pequenos Animais. Sabemos que esta rotina varia nos diferentes estabelecimentos que prestam servios veterinrios, cada hospital ou clinica tem rotinas prprias de acordo com a orientao do proprietrio. O Hospital Veterinrio da Universidade Federal de Gois tambm tem suas particularidades. Os proprietrios que freqentam o hospital da escola pertencem s diversas classes sociais. A clnica torna-se mais difcil ainda com o descompromisso de muitos proprietrios com o retorno e protocolo medicamentoso, ou mesmo pelo simples raciocnio de que o mdico veterinrio o salvador, quando trazem o animal em ltima instncia para a resoluo de certas enfermidades . mais conhecimento. O raciocnio clnico complexo e inexiste se no houver conhecimento prvio que d subsdio aos

xl A convivncia com profissionais experientes permitiu que fizssemos um paralelo de nossos conhecimentos nos indicando os pontos equivocados ou de ausncia de suporte terico. Os vrios profissionais que compe o quadro de funcionrios do Hospital Veterinrio da Universidade Federal de Gois, cada qual em seu ponto de dominncia, tm experincias a nos ensinar. A convivncia com outros graduandos, todos com o mesmo objetivo, nos permitiu trocar informaes valiosas, conjeturas sobre o futuro na medicina veterinria, sonhos e desafios que norteiam nossa profisso. Em perodos anteriores tivemos a oportunidade de estagiar no Hospital Veterinrio. Comparando com a atualidade no deixamos de notar que a presena dos Mdicos Veterinrios residentes aprimorou o atendimento. A presena de mais quatro mdicos permitiu a acelerao do fluxo de atendimento, o melhor acompanhamento dos casos pela presena em tempo integral.

xli REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1 ADRIANZN, J.G.; CHAVES, A .V.; CASAS E.A .; LI, O .E.; Seroprevalencia de la Dirofilariosis y Ehrlichiosis Canina em Trs Distritos de Lima, Revista de Investigaciones Veterinrias del Peru, N. 14 p.43-48, 2003. 2- BANKS, W.J.; Histologia Veterinria Aplicada, 2 Ed., So Paulo: Editora Manole Ltda, 1991, p.575-577. 3- CHEVILLE, N.F. Introduo Patologia Veterinria, So Paulo: Editora Manole Ltda, 1994, p. 141. 4 - FERREIRA, F.; DELGADO, E. Hrnias Perineais nos Pequenos Animais, Revista Portuguesa de Cincias Veterinrias, n.545, Lisboa: Editora da Faculdade de Medicina Veterinria, Portugal, 2003, p. 3-9. 5 - FILHO, S.T.L.P.; HENRIQUES, G.B.; DALMOLIN, F.; Hiperplasia e Prolapso Vaginal em Cadela Relato de Caso. Revista da Faculdade de Zootecnia Veterinria e Agronomia, Uruguaiana, V.9, n.1, 2002, p.24-28. 6 - GABALDI, S.H.: LOPES, M. D.; Hiperplasia e Prolapso vaginal em cadelas, Clnica Veterinria, n.13, p. 17-18, 1998. 7GONZLEZ, F.H.D. Introduo a Endocrinologia Reprodutiva

Veterinria, Porto Alegre: Editora UFRGS, 2002. 8 - JOJIMA, F.S.; DAGNONE, A.S.; VIDOTTO, M.C.; VIDOTTO, O .; MORAIS, H.S.A. Erliquiose em ces com Trombocitopenia em uma Populao Hospitalar no Sul do Brasil, in XI Encontro Anual de Iniciao Cientfica, Maring- PR, 1 a 4/10/2002. 9 - LORENS, M.D.; CORNELIUS, L.M. Diagnstico Mdico de los Pequenos Animales, Zaragoza: Editorial Acribia S.A , 1990, p. 170.

xlii 10 - Manual Merck de Veterinria, 8 ed, Editora Roca Ltda, So Paulo, 2001, p. 124-.857. 11 - MORAIS, H.A. Emergncias Hematolgicas: anemia e sangramento, IV conferncia Sul-Americana de Medicina Veterinria, Rio de Janeiro, 26 a 29 de agosto de 2004. 12 - MORTARI, A . C.; RAHAL, S.C. Hrnia Perineal em Ces, Revista

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