INSTITUTO TÉCNICO PRIVADO DE SAÚDE DA IECA/LUBANGO

CURSO MÉDIO DE ANÁLISES CLÍNICAS

TRABALHO DE FIM DO CURSO

TEMA:

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA MALÁRIA EM CRIANÇAS DE 0 AOS

14 ANOS DE IDADE, NO HOSPITAL PEDIÁTRICO PIONEIRO ZECA DO
LUBANGO.

Projecto do fim do curso para a obtenção do título de Técnico Média de

Análises Clínicas

O ORIENTADOR:
Norberto Samuel Sapalo

LUBANGO/2021
 DEDICATÓRIA
Justino Freitas Chilete
Primeiramente os meus agradecimentos são direcionados a Deus pela
proteção que me concedeu no decorrer de todo tempo percorrido, pós que sem
a atenção e o acompanhamento de Deus, nada se teria feito, não me posso
esquecer dos meus familiares e amigos, incluindo principalmente a força e
atenção da minha mãeSuzana Malica Chilete, a quem dedico por especial este
trabalhos, e aos meus irmãos (Mariano Tchyambo, Lucas Catombela, Adelino
Maliti Chilete, Domingos Dias Chilete, Lusia Ningati Chilete, Idalina Namutango
Chilete, e Celina Calesso Catombela) pela força, tanto moral e financeira.

Manuel Jamba
Dedico este trabalho aos meus pais Afonso Muhele e Madalena Tchihemba e
aos meus irmãos e todos outros familiares, por serem a minha base de vida
com muito sustento moral, emocional, financeiro , carinho e cumplicidade.
Apoio e disposição para fazer acontecer quanto não me vejo. Quem me
impulsiona, direciona e aconselha com sabedoria.
 AGRADECIMENTOS
Agradecemos a Deus pela protecção divinal que nos tem concedido a todo
momento de vida, não podemos deixar de parte os agradecimentos aos
técnicos de saúde pela colaboração e disponibilidade tanto no momento de
estágio como na realização deste projecto de fim do curso.
A direcção da Escola pela atenção e o acompanhamento feito durante os 4
anos de formação.
A todos nossos professores, especificando Norberto Samuel Sapalo, Emília
Paula Talaça Soares, Silvano Culembe, Armando Jango, Sambambe, Daniel
Longuia. pela ajuda , solidariedade ,disponibilidade incondicional ,paciência ,
apoio técnico e moral e incansavelmente em prol do curso profissional .
Expressamos os nossos profundos agradecimentos aos nossos colegas do
instituto técnico privado da IECA, especialmente aos colegas de turma, pela
força e motivação que nos proporcionaram no decorrer todos os anos
passados de formação.
As nossas famílias palavras são insuficiente para poder expressar os
agradecimentos, pela força, amor e a atenção dispensada diariamente.
Louvem ao senhor Deus a minha rocha, ele me prepara para a batalha e me
ensina a combater. Ele é a minha rocha e fortaleza, o meu abrigo e o meu
libertador. Ele me defende com o um escudo, e eu confio na sua protecção.
Salmos 144 v 1 - 2.
 RESUMO
A malária é uma doença causada por protozoários do gênero Plamódium
transmitido através da picada de uma fêmea Anophefeles do mosquito
infectado, que geralmente pica durante a noite, o seu diagnóstico adequado
permanece como um dos pilares dos programas de controlo da doença do
mundo. O presente trabalho tem como po tema Diagnostico Laboratorial da
Malária em Crianças de 0 aos 14 anos idade no Hospital Pediátrico Pioneiro
Zeca do Lubango, e foi conduzido pelo seguinte objectivo: Descrever e praticar
a metodologia usada no local de estudo sobre o diagnóstico laboratorial da
malária no laboratório do Hospital Pioneiro Zeca do Lubango no período de 3
meses do ano 2021.
Este trabalho tem como o estudo de caracter descritivo-transversal, com um
paradigma qualitativo-quantitativo, tudo isto auxiliado ao suporte bibliográfico.

Sendo a população constituída por 20 técnicos do laboratório e 50 crianças no

Hospital Pediátrico Pioneiro Zeca do Lubango, com amostra de 10 técnicos de
laboratório e 25 pacientes, para dar um contributo ao marco teórico, usou-se a
pesquisa bibliográfica, isto é, consultas de livros artigos e revistas cientificas de
autores que ja abordaram a mesma temática.
Daí concluímos que a metodologia usada para o diagnostico da malária no
laboratório Geral do Hospital Pediátrico Pioneiro Zeca, é feita através da
visualização microscópica do plasmódio em método de gota espessa e o
exame de pesquisa de plasmódio corada pela técnica de Giemsa a 10% ou e
em seguida a quantificação parasitária por mm de sangue. Não usa-se outros
recursos alternativos como por exemplo, testes de diagnóstico rápido( TDR);
Nem tão pouco exame de PCR devido o seu elevado custo que nos oferece um
diagnóstico mais certo, e quanto as crianças foram diagnosticadas por nós
mesmos e com ajuda dos técnicos, na qual observou-se num total de 50
lâminas, resultando em 14 casos positivos, e 36 negativos; A espécie de
plasmódio encontrada foi apenas, a espécie falciparum, e foi possível
presumirmos através dos inquéritos aplicados, que o nível de conhecimento
sobre a malária por parte das crianças era deficiente.
Palavras -Chaves: Malária, Diagnóstico Laboratorial
CAPÍTULO 1: INTRODUÇÃO
 INTRODUÇÃO
Como um problema de saúde pública, a malária é uma doença que atinge
diversas populações em vários países, sendo essencial a importância do
diagnostico rápido e especifico para o início do tratamento e
consequentemente o controle da propagação da doença. Os sinais e sintomas
da fase inicial são: febre, dor no corpo, mal estar geral, náuseas, vómitos,
cefaleias e dores nas articulações ( Salzer 2019)
Classicamente 5 espécies são conhecidas por causar doenças em humanos,
são estas as seguintes: P. Falciparum, P. Vivax, P. Malariae, P. Ovale. Tem
sido descrito uma nova espécie P. Knowlesi.
Segundo a organização mundial da saúde, a malária é a primeira e umas das
principais causas de mortes em países Africanos, tem grande incidência e
prevalência sobretudo da África Subsaariana, é causada pelo Plasmódio
Falciparum em paises tropicais e subtropicais com mal saneamento do meio
ambinte( águas paradas, esgotos, árias alagadas com vegetação), são as
fomntes dos mosquitos, fêmea do gênero Anopheles( Mariuba em 2019)
A infecção por molária em crianças também é um problema importante de
saúde pública. A infecção na criança pode resultar uma serie de consequências
graves incluindo aborto espontâneo, morte do neonato, baixo peso ao nascer
partos prematuros, atraso no desenvolvimento cognitivo( Soares 2018). Essa
doença é prevenivel e tratavel, o início do tratamento deve ser o mais precoce
possivel( Ribeiro 2016)
O diagmóstico Laboratorial da Malária em Angola, é feito pela visualização do
parasita em gosta espessa, ou esfregaço delgado do sangue, a qual é
analizada por microscopia, e também feita atravez de textes de diagnóstico
rápido( TDR) (Sambo 2017)
1.1- Identificação do problema

Em Angola a malária ou paludismo é a principal causa de mortes em regiões

de alta transmissão. É mais comum malária grave ocorrer nas crianças
menores de 5 anos e nas mulheres gestantes em regiões de baixa ou média
transmissão, toda a população apresenta-se em alto risco de malária grave.
Mau diagnóstico laboratorial da malária, continua sendo um preocupação
relevante, uma vez que o mesmo constitui um serviço de estrema importância
para um bom diagnóstico e êxito do tratamento clínico anti malárico.
Será que o diagnostico Laboratorial da Malária feito no laboratório Geral do
Hospital Pediátrico Pioneiro Zeca do Lubango, obedece a metodologia actual?

1.2-Justificativa

O diagnóstico da Malária é um dos pilares dos programas de prevenção e

controle da doença em todo mundo, um diagnóstico eficiente propicia a
identificação precoce dos casos, e permite a caracterização da espécie
importante para a definição do esquema terapêutico. Estima-se que um
diagnóstico de qualidade seja capaz de evitar cerca de 100 mil mortes por
malária e maios de 360 milhões de tratamentos desnecessários ( Amara 2016)
A malária tem grande prevalência e incidência no nosso pais, causando a
morte de milhares de pessoas. A falta de informação, educação por parte das
comunidades no que tange as formas de transmissão e prevenção da malária,
saneamento básico do meio deficiente, contribui para a disseminação da
doença.
Isso motivou-nos a escolha deste tema como contributo para melhorar o
diagnóstico, e a informar da malária a população e principalmente a crianças.
1.3 Objectivos de pesquisa:

Objectivo da pesquisa diz respeito a um processo de investigação que

se interessa em descobrir as relações existentes entre os aspectos que
envolvem os factos, fenômenos situações ou causas( MASCHNER,
2016)

Sendo assim temos a realçar os seguintes objectivos:

1.4- Objectivo Geral:

Descrever e praticar a metodologia usada no local de estudo sobre o

diagnóstico laboratorial da malária no hospital pediátrico do Lubango, no
período de Janeiro á Março no de 2021.
 1.5- Objectivos Específicos:
 Identificar como é feito o diagnóstico laboratorial da malária no Hospital
Pediátrico do Lubango.

 Diagnosticar laboratorialmente a malária em crianças que ocorreram ao

local de estudo no período acima referido.

 Saber como os técnicos diferenciam as espécies de plasmódios

encontrados no esfregaço de sangue periférico

 Avaliar o grau de conhecimento das más no que concerne a malária e

saber quais os comportamentos mais frequentes adotados pelas mesma
na prevenção e controlo da doença.

Capítulo II- FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1- Conceito
da Malária
De acordo Amaralm, 2014, a Malária é ma doença causada por protozoário do
género Plasmódio spp e transmitida por mosquitos de género Anopheles, é
mais frequentes nas áreas rurais do que em áreas urbanas o maior foco de
transmissão é a Africa Sub-Sahariana onde ocorrem 90% dos casos no mundo.
Nas regiões hiperendemicas de paludismo.
2.2- Historial da Malária
No século XVII a doença recebeu o nome italiano de mal aire, que significa mal
ar, já que a época acreditava-se que era causad pelas emanações e miasmas
provenientes do pântanos. Do francês se origina o nome paludismo ou
impaludismo, com igual significado. Outras denominações mais populares,
são.. Maleita, sessão, febre palustre, carneirada, batedeira, tremedeira,
paludismo, impaludismo.
No século V a.C, na Grécia, Hipócrates foi o primeiro médico a descartar a
superstição e relecionar a doença as estações do ano ou aos locais
frequentados pelos doentes, também foi primeiro a descrever detalhadamente
o quadro clínico da malária e algumas de suas complicações.
Em 1880, o médico do exército francês Charles Alphonse Leveran, médico
Frances, trabalhando na Argélia, foi o primeiro a observar e descrever
parasitas da malária no interior das hemácias humanas, e também foi o
primeiro a descrever detalhadamente o quadro clínico da malária e algumas de
suas complicações. Em 1889, descobriu-se que a transmisão da malária
humana ocorria pela picado de mosquitos de género Anopheles, Araújo, 2018.
Durante a primeira metade do século XX os esforços foram concentrados no
controle da doença, em 1942, Paul Muller obteve o composto dicloro-
difeniltricloroetano D.D.T. que apresentava grande actividade de insecticida e
baixo custo, mas devido a redução das actividades de controlo, crises
económicas, aumento dos custos das insecticidas, surgimento de resitencia
dos mosquitos aos insectcidas e dos parasitas aos antimaláricos a situação se
teriorou na década de 1980 e ocorreu o aumento progressivo no número de
casos da malária dos países, e isto levou a revisão de estratégia global de
erradicação e á decisão de adoptar actividades controlo, visando reduzir os
níveis de transmissão, contando com participação da comunidade, para
alcançar êxito nas actividades que dela dependessem.
Desta forma, aliando-se medidas de controlo de vetor, acesso ao diagnóstico
laboratorial e tratamento eficaz e imediato, tornou-se possível ao menos obter
redução significativa da morbilidade e da mortalidade por malária, Araujo, 2018.
2.3 Situação da malária em Angola
A malária é a principal causa da mortalidade em Angola afectando todas as
faixas etárias, das cinco espécies de plasmódio responsáveis pela malária
humana, encontram-se representadas no País apenas quatro_ Plasmodium
Falciparum Vivax, Plasmodium malarie, Plasmodium Ovale. “MINSA, 2017”

Ciclo de vida do Plasmodium

1. O ciclo de vida do parasita da malária envolve 2 hospedeiros. Ao se

alimentar de sangue, a fêmea do mosquito Anopheles infectada pelos
plasmódios inocula os esporozoítos no hospedeiro humano.
  Os esporozoítos infectam as células do fígado.
 Lá, os esporozoítos amadurecem para esquizontes.
 Os esquizontes se rompem, liberando merozoítos. Essa replicação
inicial no fígado é chamada de ciclo exoeritrocítico.
 Os merozoítos infectam os eritrócitos. Então, o parasita multiplica-se
assexuadamente (o chamado ciclo eritrocítico). Os merozoítos se
desenvolvem em trofozoítos em estágio de anel. Alguns, então,
amadurecem para esquizontes.
 Os esquizontes se rompem, liberando merozoítos.
 Alguns trofozoítos se diferenciam em gametócitos.
 Ao se alimentar de sangue, um mosquito Anopheles ingere os
gametócitos masculinos (microgametócitos) e femininos
(macrogametócitos), dando início ao ciclo esporogônico.
 No estômago do mosquito, os microgametas penetram nos
macrogametas, produzindo zigotos.
 Os zigotos tornam-se móveis e alongados, evoluindo para oocinetes.
 Os oocinetes invadem a parede do intestino médio do mosquito, onde
se desenvolvem em oocistos.
 Os oocistos crescem, rompem-se e liberam esporozoítos, os quais se
deslocam para as glândulas salivares do mosquito. A inoculação dos
esporozoítos em um novo hospedeiro humano perpetua o ciclo de vida
da malária.

Esquizontes teciduais no fígado podem persistir como hipnozoítas por anos

no caso de P. vivax e P. ovale, mas não de P. falciparum ou P. malariae. A
recidiva do P. ovale ocorreu até 6 anos depois de um episódio de malária
sintomática e a infecção foi transmitida por transfusão de sangue de uma
pessoa que foi exposta 7 anos antes de doar sangue. Essas formas
dormentes servem como cápsulas de liberação lenta que induzem a recaídas
e complicam a quimioterapia, porque não são mortas pela maioria dos
fármacos antimalária, as quais agem tipicamente nos parasitas da corrente
sanguínea.

O estágio pré-eritrocítico (hepático) do ciclo de vida da malária é evitado

quando a infecção é transmitida por transfusões de sangue, compartilhamento
de agulhas contaminadas, ou congenitamente. Esses modos de transmissão
não produzem doença latente e não provocam recorrências.

A ruptura dos eritrócitos durante a liberação de merozoítas está associada

com os sintomas clínicos. Quando grave, a hemólise produz anemia e
icterícia que pioram por fagocitose de eritrócitos infectados no baço. A anemia
pode ser grave em infecção por P. falciparum ou por P. vivax crônica, e tende
a ser leve em P. malariae.
 Malária falciparum
Ao contrário de outras formas de malária, P. falciparum causa obstrução
microvascular porque os eritrócitos infectados aderem às células vasculares
endoteliais. Pode ocorrer isquemia, resultando em hipóxia tecidual, sobretudo
no cérebro, rim, pulmão e trato gastrointestinal. Hipoglicemia e acidose láctica
são outras complicações potenciais.
Resistência à infecção
A maioria dos africanos ocidentais tem resistência completa a P. vivax,
porque em seus eritrócitos falta o grupo sanguíneo Duffy, que está envolvido
na ligação do P. vivax aos eritrócitos; muitos afro-americanos também
possuem essa resistência. O desenvolvimento de Plasmodium em eritrócitos
também é retardado em pacientes com hemoglobina S, hemoglobina
C, talassemia, G6PD ou eliptocitose.

Infecções prévias fornecem imunidade parcial. Quando residentes de áreas

hiperendêmicas deixam o local, sua imunidade adquirida anteriormente dura
apenas alguns meses ou anos, podendo ocorrer desenvolvimento de malária
sintomática caso retornem e sejam infectados.

Sinais e sintomas

O período de incubação geralmente é
 12 a 17 dias para o P. vivax
 9 a 14 dias para o P. falciparum
 16 a 18 dias ou mais para o P. ovale
 Cerca de 1 mês (18 a 40 dias) ou mais (anos) para o P. malariae.

Porém, algumas cepas de P. vivax, em climas temperados, podem não
causar doença clínica por um período > 1 ano após a infecção.
Manifestações comuns a todas as formas de malária incluem
 Febre e calafrios — o paroxismo malárico

 Anemia

 Icterícia

 Esplenomegalia

 Hepatomegalia

O paroxismo malárico coincide com a liberação de merozoítas dos eritrócitos

rompidos. O paroxismo clássico inicia-se com mal-estar, calafrios abruptos e
febre subindo de 39 para 41° C, pulso rápido e filiforme, poliúria, cefaleia,
mialgia e náuseas. Após 2 a 6 horas, a febre diminui e ocorre sudorese
profusa durante 2 a 3 horas, seguida por fadiga extrema. A febre é
frequentemente irregular no início da infecção. Em infecções estabelecidas,
paroxismos típicos de malária ocorrem a cada 2 a 3 dias, dependendo da
espécie.

Esplenomegalia geralmente torna-se palpável ao final da primeira semana de

doença clínica, mas pode não ocorrer com P. falciparum. O baço aumentado
apresenta consistência frágil e propensão à ruptura traumática. A
esplenomegalia pode diminuir com ataques recorrentes de malária, à medida
que uma imunidade funcional se desenvolve. Após muitos acessos, o baço
pode se tornar fibrótico e sólido e, ocasionalmente, aumentar de forma
maciça (esplenomegalia tropical). Hepatomegalia, em geral, acompanha a
esplenomegalia.

Manifestações do P. falciparum

P. falciparum provoca a doença mais grave por causa de seus efeitos
microvasculares. É a única espécie com probabilidade de provocar doença
fatal se não for tratada; pacientes não imunes podem morrer dentro de dias
após o início dos sintomas. Os aumentos da temperatura e os sinais e
sintomas concomitantes geralmente se manifestam em um padrão irregular,
mas podem se tornar sincrônicos, ocorrendo em padrão de febre terçã
(aumentos da temperatura em intervalos de 48 horas), particularmente nos
moradores de regiões endêmicas que têm imunidade parcial.
Pacientes com malária cerebral podem desenvolver sintomas que variam de
irritabilidade a convulsões e coma.

 Síndrome do desconforto respiratório agudo  (SDRA), diarreia, icterícia,

sensibilidade epigástrica, hemorragias retinianas, malária álgida (uma
síndrome semelhante a choque) e trombocitopenia grave também podem
ocorrer.

Insuficiência renal pode ser o resultado de depleção de volume, obstrução

vascular por eritrócitos parasitados ou deposição de imunocomplexos.
Hemoglobinemia e hemoglobinúria, que são os resultados de hemólise
intravascular, podem progredir para febre hemoglobinúrica (“febre da água
preta”, assim denominada em razão da urina de cor escura), ou regredir
espontaneamente após o tratamento com quinina.

Hipoglicemia é comum e pode ser agravada por tratamento com quinina e

hiperinsulinemia associada.
O envolvimento da placenta pode levar a baixo peso no nascimento, aborto
espontâneo, natimortalidade ou infecção congênita.

Manifestações de P. vivax , P. ovale e P. malariae

P. vivax, P. ovale e P. malariae geralmente não comprometem órgãos vitais.
Mortalidade é rara e principalmente decorrente de ruptura esplênica ou de
hiperparasitemia descontrolada em pacientes com asplenia.
A evolução clínica com P. ovale é semelhante à de P. vivax. Em infecções
estabelecidas, picos de temperatura ocorrem em intervalos de 48 horas — um
padrão terçã.
Infecções de P. malariae na maioria das vezes não causam qualquer sintoma
agudo, mas parasitemia de nível baixo pode persistir durante décadas e
conduzir à nefrite mediada por imunocomplexos ou nefrose ou
esplenomegalia tropical; quando sintomática, a febre tende a ocorrer em
intervalos de 72 horas — um padrão quartã.
Manifestações nos pacientes que fazem quimioprofilaxia

Em pacientes que fazem quimioprofilaxia (ver tabela Prevenção da malária ),

a malária pode ser atípica. O período de incubação pode se estender
semanas a meses após a interrupção do fármaco. Pessoas infectadas podem
desenvolver cefaleia, dor lombar e febre irregular, mas parasitas podem ser
inicialmente de difícil detecção em amostras de sangue.

Diagnóstico

 Microscopia óptica do sangue (esfregaços finos ou gota espessa)

 Testes diagnósticos rápidos de sangue que detectam enzimas ou

antígenos do Plasmodium
Viajantes ou imigrantes que apresentam febre ao retornarem de uma região
endêmica devem ser imediatamente avaliados com relação à malária. Os
sinais e sintomas costumam aparecer nos 6 primeiros meses, mas o início
pode levar até 2 anos ou, raramente, mais tempo.

A malária pode ser diagnosticada com a identificação de parasitas em exame

microscópico de amostras de sangue em esfregaços espessos ou finos.
Identificam-se as espécies infectantes (que determinam a terapia e o
prognóstico) pelos aspectos característicos nos esfregaços (ver
tabela Características diagnósticas das espécies de plasmódio em esfregaços
de sangue). Se o esfregaço de sangue inicial é negativo, deve-se realizar
esfregaços adicionais em intervalos de 12 a 24 horas até que 3 esfregaços
sejam negativos.

Os esfregaços de sangue fino corados com a coloração de Wright-Giemsa

possibilitam a avaliação da morfologia do parasita dentro dos eritrócitos,
frequentemente especiação e determinação da porcentagem de parasitemia
(densidade do parasita), avaliada usando a ampliação por imersão em óleo de
porções do esfregaço em que os eritrócitos são mais ou menos perceptíveis,
o que deve mostrar cerca de 400 eritrócitos por campo. A gota espessa é
mais sensível, porém, mais difícil de preparar e interpretar à medida que os
eritrócitos são lisados antes da coloração. A sensibilidade e a precisão dos
resultados dependem da experiência do examinador.

Testes diagnósticos rápidos comerciais para malaria com base na presença

de certos antígenos do plasmodium ou atividades enzimáticas. As amostras
podem ser pela detecção de proteína 2 rica em histidina (HRP-2) associada
aos parasitas da malária (principalmente o P. falciparum) e a detecção da
desidrogenase láctica associada ao plasmódio (pDHL). Em geral, os testes
diagnósticos rápidos são comparáveis em termos de sensibilidade à
microscopia na detecção de baixos níveis de parasitemia, mas não
diferenciam infecção com uma única espécie da infecção concomitante com
mais de uma espécie de Plasmodium, nem permitem a determinação da
espécie, exceto para o P. falciparum.

Microscopia óptica e os testes diagnósticos rápidos são exames

complementares, e devem ser feitos quando disponíveis. Eles têm
sensibilidade semelhante. Resultados negativos nos dois testes não excluem
malária de um paciente com baixa parasitemia.

Pode-se utilizar PCR (polymerase chain reaction) e sondas de DNA

específicas para as espécie, mas não estão amplamente disponíveis nos
locais de atendimento. Podem ajudar a identificar infecção
por Plasmodium spp após a malária ter sido diagnosticada. Como testes
sorológicos podem refletir exposição anterior, eles não são úteis no
diagnóstico de malária aguda.

TABELA
Aspectos diagnósticos de espécies de Plasmodium em esfregaços de sangue

Gravidade da malária
Define-se malária grave pela presença de uma ou mais das seguintes
características clínicas e laboratoriais: A malária grave tende a resultar de  P.
falciparum.
Critérios clínicos para malária grave:

 Síndrome do desconforto respiratório agudo/edema pulmonar

 Sangramento

 Coma e consciência prejudicada

 Icterícia

 Convulsões (recorrentes)

 Choque

Critérios laboratoriais para malária grave:

 Anemia (grave: < 7 g/dL [70 g/L])

 Coagulação intravascular disseminada (CID)

 Hemoglobinúria

 Acidose metabólica

 Densidade parasitária > 5%

 Insuficiência renal

Tratamento

 Fármacos antimaláricos

Os antimaláricos são escolhidos de acordo com:

 Gravidade da doença (critérios clínicos e laboratoriais)

 Plasmodium spp infectante
 Padrões conhecidos de resistência das cepas na região de
aquisição

 Eficácia e efeitos adversos dos fármacos disponíveis

O tratamento combinado contendo artemisinina, como artemeter/lumefantrina,

é o tratamento mais rapidamente ativo e, em muitas situações, é esquema de
escolha. Há relatos de resistência às artemisininas, mas isso ainda não é
comum.

A malária grave requer tratamento urgente, preferencialmente com

artesunato intravenoso, que é o único fármaco disponível nos EUA para
tratamento parenteral da malária grave (ou para pacientes que não podem
tomar fármacos VO). Nos EUA, também pode ser obtida do Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) sob um protocolo de investigação de
novo fármaco contra malaria de acesso expandido ligando gratuitamente, de
segunda a sexta-feira das 9:00 às 17:00 horas para CDC Malaria Hotline em
770-488-7788 ou 855-856-4713; ou depois do horário comercial, fins de
semanas ou feriados ligando para 770-488-7100 e solicitando para falar com
um especialista do Malaria Branch.

Estima-se que demore 12 a 24 horas para o artesunato chegar à maioria dos

hospitais. Quando o artesunato não está imediatamente disponível, iniciar a
terapia oral nesse ínterim com artemeter-lumefantrina, atovaquona-proguanil,
sulfato de quinina (mais doxiciclina ou clindamicina por via intravenosa) ou, se
nada mais estiver disponível, mefloquina. Em pacientes que apresentam
vômitos, um antiemético pode ser útil. Aqueles que não são capazes de
deglutir (p. ex., por causa de delirium) podem receber comprimidos
esmagados de artemeter/lumefantrina ou atovaquona/proguanil via sonda
nasogástrica.

Dicas e conselhos

 O tempo até o tratamento é essencial no manejo da malária grave.

Começar o tratamento com artesunato IV o mais rápido possível. Iniciar
a terapia oral nesse ínterim se o artesunato intravenoso não estiver
imediatamente disponível.

Em algumas áreas endêmicas, um percentual importante dos antimaláricos

disponíveis localmente é falsificado. Assim, alguns médicos aconselham
viajantes para áreas remotas de alto risco a levar um ciclo completo de um
regime de tratamento adequado a ser usado se a malária confirmada pelo
médico for adquirida apesar da profilaxia; essa estratégia também evita a
depletar os recursos limitados dos fármacos no país de destino.

Malária é particularmente perigosa em crianças com < 5 anos de idade (a

mortalidade é maior naquelas com < 2 anos), gestantes e visitantes não
expostos previamente a áreas endêmicas.
Se há suspeita de P. falciparum, a terapia deve ser iniciada imediatamente,
mesmo se o esfregaço inicial e o teste diagnóstico rápido são negativos. A
resistência do P. falciparum aos antimaláricos é agora generalizada e P.
vivax resistente à cloroquina é comum na Papua Nova Guiné e Indonésia e
cada vez mais comum em algumas outras regiões.

Para fármacos e doses recomendados para o tratamento e a prevenção da

malária, ver tabelas Tratamento da malaria e Prevenção da malaria. Efeitos
adversos comuns e contraindicações estão listados na tabela Reações
adversas e contraindicações dos antimaláricos . Ver também o site web do
CDC (Malaria Diagnosis and Treatment in the United States ) ou, para consulta
de emergência sobre o tratamento nos EUA, ligar para CDC Malaria Hotline
nos números listados acima.

No caso de uma doença febril durante uma viagem, em uma região endêmica,
é essencial que uma avaliação médica seja feita prontamente. Quando a
avaliação imediata não é possível (p. ex., porque a região é muito remota),
automedicação com artemeter/lumefantrina ou atovaquona/proguanil pode ser
considerada aguardando a avaliação médica. Se os viajantes tiverem febre
depois de voltar de uma região endêmica e nenhum outro diagnóstico for
feito, os médicos devem considerar a administração do tratamento empírico
contra a malária sem complicações mesmo quando as lâminas e/ou o teste
diagnóstico rápido para malária forem negativos.

TABELA
Tratamento da malária nos Estados Unidos

TABELA
Reações adversas e contraindicações a fármacos antimaláricos

CALCULADORA CLÍNICA:
Correção do intervalo QT (ECG)

Referência sobre o tratamento

 1. Aldámiz-Echevarría LT, López-Polín A, Norman FF, et al : Delayed
haemolysis secondary to treatment of severe malaria with
intravenous artesunate: Report on the experience of a referral centre
 for tropical infections in Spain. Travel Med Infect Dis 2016. pii: S1477-
8939(16)30166-1. doi: 10.1016/j.tmaid.2016.10.013. [Epub ahead of
print]

Prevenção de recorrências de malária porP. vivaxeP. Ovale

Deve-se eliminar as hipnozoítas do fígado com primaquina ou tafenoquina

para prevenir
recidivas de P. vivax ou P. ovale. Pode-se administrar primaquina ou
tafenoquina simultaneamente com cloroquina ou em seguida. Algumas cepas
de P. vivax são menos sensíveis, pode ocorrer relapso, requerendo
tratamento repetido. Primaquina não é necessária para P. falciparum ou P.
malariae porque essas espécies não têm uma fase hepática persistente. Se a
exposição a P. vivax ou P. ovale é intensa ou prolongada ou se os viajantes
são esplênicos, um esquema profilático de 14 dias com fosfato de primaquina
ou uma dose única de tafenoquina, iniciado quando os viajantes retornam,
reduz o risco de recorrência.

O principal efeito adverso é hemólise em pessoas com deficiência de

desidrogenase da glicose-6-fosfato (G6PD). Deve-se determinar os níveis de
G6PD antes de administrar a primaquina ou tafenoquina.
A primaquina é contraindicada durante a gestação e o aleitamento, a menos
que tenha sido comprovado que a criança não tem deficiência de G6PD. Em
gestantes, a quimioprofilaxia com cloroquina semanal pode ser dada durante
o restante da gestação e, após o parto, as mulheres podem receber
primaquina, desde que não tenham deficiência de G6PD.

Prevenção

Deve-se administrar aos viajantes para áreas endêmicas quimioprofilaxia (ver

tabela Prevenção da malária). Informações sobre países onde a malária é
endêmica estão disponíveis no Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) (ver CDC: Yellow Fever and Malaria Information, by
Country e CDC: Malaria)
Informações incluem os tipos de malária, padrões de resistência, distribuição
geográfica e profilaxia recomendada.

TABELA
Prevenção de malária
Malária durante a gestação é uma ameaça grave à mãe e ao feto. Cloroquina
pode ser usada durante a gestação nas áreas onde Plasmodium spp são
suscetíveis, mas não há nenhum outro esquema profilático seguro e eficaz,
assim as gestantes devem evitar viajar para áreas resistentes à cloroquina
sempre que possível. A segurança da mefloquina durante a gestação não foi
documentada, mas experiência limitada sugere sua utilização quando se julga
que os benefícios excedam os riscos. Doxiciclina, atovaquona/proguanil,
primaquina e tafenoquina não devem ser usadas durante a gestação.

As artemisinas têm meia-vida curta e não devem ser usadas para profilaxia.

Medidas profiláticas contra mosquitos incluem

 Usar spray de inseticidas residuais de permetrina ou contendo

permetrina (que têm ação prolongada)

 Colocar telas nas portas e janelas

 Utilizar mosquiteiro (preferencialmente impregnados com

permetrina ou piretrum) em torno das camas

 Tratar roupas e equipamentos (p. exp., botas, calças, meias e

barracas) com produtos contendo 0,5% de permetrina, que
continuam protegendo mesmo após várias lavagens (existem
roupas já pré-tratadas que podem ter efeito protetor mais
prolongado)

 Aplicar repelentes de mosquitos como DEET (dietiltoluamida) 25

a 35% à pele exposta

 Usar camisas de manga longa e calças compridas protetoras,

especialmente entre o anoitecer e o amanhecer, quando os
mosquitos Anopheles estão ativos
As pessoas que planejam usar repelentes que contêm DEET devem ser
instruídas a

 Aplicar repelentes somente na pele exposta, conforme indicado

no rótulo e usar com moderação perto das orelhas (não devem
ser aplicados ou pulverizados nos olhos ou na boca).

 Lavar as mãos após a aplicação.

 Não permitir que crianças manuseiem repelentes (adultos devem

aplicar o repelente nas mãos primeiro, então espalhá-los
delicadamente sobre a pele da criança).
  Aplicar o repelente em quantidade apenas suficiente para cobrir a
área exposta.

 Remover o repelente depois de retornar para ambientes internos.

 Lavar as roupas antes de usá-las novamente a menos que

indicado do contrário na etiqueta do produto.

A maioria dos repelentes pode ser usada em bebés e crianças < 2 meses. A
Environmental Protection Agency não recomenda precauções adicionais para
a utilização de repelentes registrados para crianças ou gestantes ou nutrizes.

Vacinas contra malária estão sendo desenvolvidas, mas não está claro

quando é provável que uma vacina esteja disponível.

PERIODO DE INCUBAÇAO
Apresentação

Doença infecciosa febril aguda, cujos agentes etiológicos são protozoários

transmitidos por vetores. No Brasil, a magnitude da malária está relacionada à
elevada incidência da doença na Região Amazônica e à sua potencial
gravidade clínica.
Sinonímia
Paludismo, impaludismo, febre palustre, febre intermitente, febre terçã benigna,
febre terçã maligna, além de nomes populares como maleita, sezão,
tremedeira, batedeira ou febre.
Agente Etiológico
Cinco espécies de protozoários do gênero Plasmodium podem causar a
malária humana.
No Brasil, as espécies Plasmodium vivax, Plasmodium
falciparum e Plasmodium malariae apresentam maior importância
epidemiológica nos casos de malária em humanos.
O Plasmodium ovale está restrito a determinadas regiões do continente
africano e a casos importados de malária no Brasil.
O Plasmodium simium (parasita de Primatas não Humanos em áreas de Mata
Atlântica) tem sido registrado em casos humanos no Sudeste do Brasil.
O Plasmodium knowlesi (parasita de Primatas não Humanos na Ásia) tem sido
registrado em casos humanos no Sudeste Asiático.
 
Reservatório
O homem é o principal reservatório com importância epidemiológica para a
malária humana.
 
 Vetores
Mosquitos pertencentes ao gênero Anopheles (Meigen, 1818). Este gênero
compreende aproximadamente 400 espécies, das quais cerca de 60 ocorrem
no Brasil e 11 delas têm importância epidemiológica na transmissão da doença.

No território do estado da Bahia, há registro das principais espécies de

importância epidemiológica na transmissão do parasita causador da malária.
Logo, apesar do controle do caráter endêmico da malária, existe receptividade
ambiental para circulação de Plasmodium sp., o que representa risco de
reintrodução da malária na Bahia.

An. darlingi, a fêmea, é o principal vetor de malária no Brasil; seu

comportamento é altamente antropofílico e endofágico (entre as espécies
brasileiras, é a mais encontrada picando no interior e nas proximidades das
residências). Este vetor é encontrado em altas densidades e com ampla
distribuição no território nacional. É capaz de manter a transmissão mesmo
quando em baixa densidade populacional de mosquitos. Esta espécie cria-se,
normalmente, em águas de baixo fluxo, profundas, límpidas, sombreadas e
com pouco aporte de matéria orgânica e sais. Entretanto, em situações de alta
densidade, o An. Darlingi acaba ocupando vários outros tipos de criadouro,
incluindo pequenas coleções hídricas e criadouros temporários.
Os vetores da malária são popularmente conhecidos por “carapanã”,
“muriçoca”, “sovela”, mosquito-prego” e “bicuda”.
 
Modo de Transmissão

Ocorre por meio da picada da fêmea do mosquito Anopheles, quando infectada

pelo Plasmodium spp.
Ao picar uma pessoa infectada, os plasmódios circulantes no sangue humano,
na fase de gametócitos, são sugados pelo mosquito, que atua como
hospedeiro principal e permite o desenvolvimento do parasito, gerando
esporozoítos no chamado ciclo esporogônico. Os esporozoítos (forma
infectante do protozoário) são transmitidos aos humanos pela saliva do
mosquito no momento das picadas seguintes.
O ciclo do parasito dentro do mosquito tem duração variada conforme as
espécies envolvidas, com duração média de 12 a 18 dias, sendo, em geral,
mais longo para P. falciparum do que para P. vivax.
O risco de transmissão depende do horário de atividade do vetor. Em geral, os
vetores são abundantes nos horários crepusculares, ao entardecer e ao
amanhecer. Todavia, são encontrados picando durante todo o período noturno.
O horário em que há maior abundância de mosquitos varia de acordo com cada
espécie, nas diferentes regiões e ao longo do ano.
Não há transmissão direta da doença de pessoa a pessoa. Outras formas de
transmissão, tais como transfusão sanguínea, compartilhamento de agulhas
contaminadas ou transmissão congênita também podem ocorrer, mas são
raras.
 
Período de incubação
Varia de acordo com a espécie de plasmódio. Para P. falciparum, de 8 a 12
dias; P. vivax, 13 a 17; e P. malariae, 18 a 30 dias.
 

Período de transmissibilidade

O mosquito é infectado ao sugar o sangue de uma pessoa com gametócitos

circulantes. Os gametócitos surgem na corrente sanguínea em período que
varia de poucas horas para o P. vivax e de 7 a 12 dias para o P. falciparum, a
partir do início dos sintomas. Caso não seja adequadamente tratado, o
indivíduo pode ser fonte de infecção por até 1 ano para malária por P.
falciparum; até 3 anos para P. vivax; e por mais de 3 anos para P. malariae.
 
Suscetibilidade, imunidade, vulnerabilidade e receptividade

Toda pessoa é suscetível. Indivíduos que apresentaram vários episódios de

malária podem atingir um estado de imunidade parcial, com quadro
oligossintomático, subclínico ou assintomático. Porém, uma imunidade
esterilizante, que confere total proteção clínica, até hoje não foi observada.
A vulnerabilidade, também designada por “risco de importação”, diz respeito à
frequência do fluxo de indivíduos infectados. A mobilidade da população de
regiões endêmicas é um fator importante que influencia na probabilidade de
importação do parasito e o surgimento de novos casos de malária em áreas
com a presença do vetor. O conceito de vulnerabilidade também pode ser
aplicado à introdução de resistência a drogas em uma área específica. No que
concerne à receptividade, um ecossistema (território) é considerado receptivo
quando apresenta a presença de vetores (anofelinos) competentes em carrear
plasmódios.
 
Manifestações Clínicas

O quadro clínico típico é caracterizado por febre precedida de calafrios,

seguida de sudorese profusa, fraqueza e cefaleia, que ocorrem em padrões
cíclicos, dependendo da espécie de plasmódio infectante. A crise aguda da
malária caracteriza-se por episódios de calafrios, febre e sudorese. Tem
duração variável de 6 a 12 horas e pode cursar com temperatura igual ou
superior a 40ºC.
Em geral, esses paroxismos são acompanhados por cefaleia, mialgia, náuseas
e vômitos. Após os primeiros paroxismos, a febre pode passar a ser
intermitente. Nem sempre o quadro clínico é característico, e, portanto,
qualquer pessoa que apresente qualquer um desses sintomas, tendo se
exposto a uma área com risco de transmissão, deve procurar um local que
realize o diagnóstico de malária e o profissional de saúde deve “pensar em
malária”.
O espectro clínico da malária pode variar de manifestações oligossintomáticas
até quadros graves e letais. Depende da quantidade de parasitos circulantes,
do tempo de doença, oportunidade no diagnóstico e tratamento e do nível de
imunidade adquirida pelo paciente. As gestantes, as crianças e os
primoinfectados estão sujeitos a maior gravidade e devem ser acompanhados
preferencialmente por um médico, principalmente em infecções pelo P.
falciparum, que podem ser letais.

Pela inespecificidade dos sinais e sintomas provocados pelo Plasmodium sp., o

diagnóstico clínico da malária não é específico, pois outras doenças febris
agudas podem apresentar sinais e sintomas semelhantes, tais como a dengue,
a febre amarela, a leptospirose, a febre tifoide e outros processos febris. Dessa
forma, a decisão de tratar um paciente por malária deve ser baseada na
confirmação laboratorial da doença.
O diagnóstico precoce e o tratamento correto e oportuno são os meios mais
adequados para reduzir a morbidade, a gravidade e a letalidade por malária.
 
Diagnóstico
O diagnóstico correto da infecção malárica só é possível pela demonstração do
parasito, ou de antígenos relacionados, no sangue periférico do paciente, pelos
métodos diagnósticos especificados a seguir.
 
Gota espessa

É o método amplamente adotado no Brasil para o diagnóstico da malária.

Método simples, eficaz, de baixo custo e de fácil realização. Quando executado
adequadamente, é considerado padrão ouro pela Organização Mundial da
Saúde (OMS). Sua técnica baseia-se na visualização do parasito por meio de
microscopia óptica, após coloração com corante vital (azul de metileno e
Giemsa), permitindo a diferenciação específica dos parasitos, a partir da
análise da sua morfologia, e dos seus estágios de desenvolvimento
encontrados no sangue periférico. A determinação da densidade parasitária,
útil para a avaliação prognóstica, deve ser realizada em todo paciente com
malária. Por meio desta técnica é possível detectar outros hemoparasitos, tais
como Trypanosoma sp. e microfilárias.
 
Esfregaço delgado

Possui baixa sensibilidade (estima-se que a gota espessa é cerca de 30 vezes

mais eficaz na detecção da infecção malárica). Porém, este método permite,
com mais facilidade, a diferenciação específica dos parasitos a partir da análise
de sua morfologia e das alterações provocadas no eritrócito infectado.
 
Testes de Diagnóstico Rápido (TDR)
Testes imunocromatográficos representam importante estratégia para
capilaridade na capacidade de diagnóstico de casos suspeitos malária. São
realizados em fitas de nitrocelulose contendo anticorpo monoclonal contra
antígenos específicos do parasito. Em parasitemia superior a 100 parasitos/μL,
podem apresentar sensibilidade de 95% ou mais quando comparados à gota
espessa. Por sua praticidade e facilidade de realização, são úteis para a
confirmação diagnóstica em tempo oportuno, sobretudo em áreas longínquas e
de difícil acesso aos serviços de saúde, áreas de baixa incidência da doença e
períodos em que não há microscopistas nos serviços (em fins de semana e à
noite, por exemplo). Estes testes não avaliam a densidade parasitária nem a
presença de outros hemoparasitos. Os TDR não devem ser usados para
controle de cura, devido à possível persistência de partes do parasito após o
tratamento, levando a resultado falso-positivo.
A Rede de Laboratórios de Saúde Pública do Estado da Bahia possui
capacidade instalada para diagnóstico laboratorial de casos suspeitos de
malária.
Todas as Regionais de Saúde / Núcleos Regionais de Saúde do Estado da
Bahia dispõem de Teste Rápido para diagnóstico de casos suspeitos malária.
Ressalta-se que a sorologia não deve ser realizada no caso de suspeita
de malária. Seu resultado é relacionado a exposição prévia e é restrito a
estudos científicos. Sua solicitação no contexto clínico leva a retardo
diagnóstico e maior risco de complicações.
 

Tratamento

O tratamento oportuno da malária, além de curar o indivíduo e diminuir sua

incapacidade e risco de complicações, busca reduzir rapidamente a produção
de gametócitos para interromper a cadeia de transmissão. Para atingir esses
objetivos, diversos medicamentos são utilizados. Cada um deles atua de forma
específica para impedir o desenvolvimento do parasito no hospedeiro.
Existem esquemas de tratamento específicos para malária por P. vivax, P.
malariae, P. Falciparum, P. ovale e malária grave, de acordo com idade e peso
do paciente e para gestantes e puérperas, conforme detalhado no “Guia de
Tratamento da Malária no Brasil”, publicado em 2020 pelo Ministério da Saúde
(documento disponível nesta página).
Os medicamentos antimaláricos são disponibilizados gratuitamente em todo o
território nacional, em unidades do Sistema Único de Saúde (SUS).
O diagnóstico oportuno, seguido imediatamente de tratamento correto, é o
meio mais efetivo para interromper a cadeia de transmissão e reduzir a
gravidade e a letalidade da malária.
 
Vigilância Epidemiológica

A vigilância epidemiológica da malária objetiva: (i) Estimar a magnitude da

morbidade e mortalidade da malária; (ii) identificar grupos, áreas e épocas de
maior risco; (iii) detectar precocemente epidemias; (iv) investigar autoctonia de
casos em áreas onde a transmissão está interrompida; (v) recomendar as
medidas necessárias para prevenir ou reduzir a ocorrência da doença; e (vi)
avaliar o impacto das medidas de controle.
 
Definições operacionais para vigilância epidemiológica malária
Definição de caso
Suspeito

Toda pessoa residente em (ou que tenha se deslocado para) área onde haja
possibilidade de transmissão de malária, no período de 8 a 30 dias anterior à
data dos primeiros sintomas, e que apresente febre, acompanhada ou não dos
seguintes sintomas: cefaleia, calafrios, sudorese, cansaço, mialgia; ou toda
pessoa submetida ao exame para malária durante investigação epidemiológica.
Podem surgir casos com início dos sintomas em período superior a 30 dias
após contato com áreas de transmissão de malária, assim como casos de
malária decorrentes de transmissão não vetorial.
 
Confirmado
Critério clínico-laboratorial

Toda pessoa cuja presença de parasito ou algum de seus componentes tenha

sido identificada no sangue por exame laboratorial.

Descartado

Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo para malária. Quando

houver forte evidência epidemiológica, deve-se repetir o exame em 24 ou 48
horas, ou até a confirmação de outra doença.
  
Epidemiologia da malaria

2.1 HISTÓRICO
Muitas são as tentativas de se estabelecer a origem da malária no mundo,
muito embora os estudos acabem fragmentados e escassos para determinar a
real origem da doença. Porém, admite-se que a malária tenha se originado na
África tropical onde o parasito se adaptou bem aos hospedeiros.
A malária humana existe desde a mais remota antigüidade. A prova disso
está evidenciada em estudos arqueológicos que demonstram a doença por
meio de relatos sobre a ocorrência de febre e esplenomegalia, além de
inscrições em templos egípcios descrevendo casos de febre intermitente.
Hipócrates, em seus estudos, descreve quadros febris característicos de
malária, além de relatos de esplenomegalia.
Em relação à descoberta do agente infeccioso da malária, coube a
Laveran (1880) a identificação de corpos claros nos eritrócitos, a observação
da formação de gametas machos e fêmeas e, posteriormente, evidenciar o
fenômeno da exoflagelação.
 A transmissão da malária por mosquitos só foi comprovada em 1898, por
Ronaldo Ross, estudando a malária em aves. Antes, porém, outros
pesquisadores já admitiam a transmissão da malária por insetos hematófagos
provavelmente mosquitos.
 
2.2 DESCRIÇÃO DA DOENÇA
A malária é também conhecida como impaludismo, febre intermitente,
febre terçã, febre quartã, maleita e outros. É uma doença infecciosa, produzida
por protozoários do gênero Plasmodium, e se caracteriza por acessos
intermitentes de febre, calafrios, cefaléia e sudorese. Continua sendo uma das
mais importantes doenças parasitárias e acomete anualmente milhões de
pessoas, especialmente no continente africano.
 
2.3 AGENTE ETIOLÓGICO
Os parasitos da malária são da família Plasmodidae, gênero Plasmodium.
Os plasmódios se caracterizam por apresentarem dois tipos de multiplicação:
uma assexuada denominada esquizogonia, que ocorre no hospedeiro
vertebrado (aves, répteis e mamíferos), e outra sexuada chamada de
esporogonia, que se passa no hospedeiro invertebrado (mosquitos do gênero
Anopheles).
São quatro as espécies conhecidas de plasmódios que infectam o
homem.
 
•      Plasmodium malariae (LAVERAN 1881, GRASSI e FALETTI 1890),
agente da febre quartã, muito encontrada no continente africano;
•      Plasmodium vivax (GRASSI e FALETTI 1890), responsável pela terçã
benigna;
•      Plasmodium falciparum (WELCH, 1897), responsável pela terçã
maligna; e
•      Plasmodium ovale (STEPHENS, 1922), causador de uma forma de
terçã benigna, não-encontrado no Brasil. Existe principalmente no
continente africano.
 
2.4 RESERVATÓRIO
O ser humano, com micro e macro gametócitos se constitui na principal
fonte de infecção de importância epidemiológica.
 

2.5 VETORES

Os mosquitos transmissores da malária são insetos da ordem dos

dípteros da família Culicidae e do gênero Anopheles. Este gênero compreende
cerca de 400 espécies das quais apenas um número reduzido tem importância
epidemiológica. No Brasil, cinco espécies são consideradas como vetores
principais. São elas: Anopheles (Nyssorynchus) darlingi, Anopheles
(Nyssorynchus) aquasalis, Anopheles (Nyssorynchus) albitarsis, Anopheles
(Kerteszia) cruzi e Anopheles (Kerteszia) bellator, além de outros de menor
importância.
 O principal vetor da malária no Brasil é o Anopheles (N) darlingi. Seus
criadouros freqüentemente são de águas limpas de baixa correnteza e
sombreadas. O Anopheles (N) aquasalis, predomina no litoral e tem preferência
por criadouros de águas salobras (Figura 1).
 

 
 
No Brasil, são conhecidos também por carapanã, muriçoca, mosquito-
prego, suvela e pernilongo. A denominação de mosquito-prego diz respeito à
forma como ele pousa na parede (Figura 2).
 

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As fêmeas do anofelino põem seus ovos nesses criadouros e desses
ovos saem as larvas que se transformam em pupas, que, por sua vez, se
transformam em adultos já dotados de asas. Portanto, o anofelino tem uma
fase de vida aquática (ovos, larvas e pupas) e uma fase aérea, o alado (Figura
1).
 
  
 
 
Alguns fatores são necessários para que a espécie seja considerada
como transmissora da malária humana, por exemplo: ser suscetível à infecção
pelo plasmódio humano; ser antropofílico, ou seja, ter preferência por sangue
humano; ter longevidade e alta densidade, dentre outros.
A maioria dos anofelinos tem hábitos crepusculares ou noturnos. Durante
o dia, procuram lugares onde ficam ao abrigo da luz excessiva, do vento e dos
inimigos naturais (Figura 3).
 

 
 
2.6 MODO DE TRANSMISSÃO
A transmissão baseia-se na existência de uma fonte de infecção
constituída de anofelinos infectados e de hospedeiros suscetíveis ao meio
ambiente dos transmissores.
A malária é transmitida à pessoa sadia por meio da picada da fêmea
infectada do anofelino; outros mecanismos raros de transmissão são:
transfusão sangüínea, uso de seringas contaminadas, acidentes de laboratório
e por ocasião de parto (Figura 4).
 
 
2.7 PERÍODO DE INCUBAÇÃO
Existe uma variação quanto ao período de incubação das diferentes
espécies de plasmódios humanos (Figura 5).
 
Período de Incubação (média por espécie).

 
Nos casos de infecção por transfusão sangüínea, o período de incubação
geralmente é breve, variando de acordo com o número de parasitos
encontrados no sangue transfusionado.
 
2.8 PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE
O ser humano é considerado como fonte de infecção para o mosquito
enquanto houver gametócitos infectantes circulando no sangue em número
suficiente, para que o mosquito, ao sugá-lo, possa ingerir gametócitos de
ambos os sexos.
As pessoas não-tratadas ou tratadas de forma inadequada podem ser
fonte de infecção para o mosquito por um período que varia de um a três anos,
conforme a espécie. O mosquito, por sua vez, permanece infectante enquanto
ele viver. A transmissão por transfusão sangüínea pode ocorrer enquanto
permanecer no sangue circulante, formas assexuadas do parasito. O sangue
armazenado pode continuar infectante por cerca de 16 dias.
 
2.9 SUSCETIBILIDADE E RESISTÊNCIA
De um modo geral, todas as pessoas, independente de sexo, cor, raça,
faixa etária, são suscetíveis à infecção malárica. Os adultos em áreas de alta
endemicidade, em que a exposição aos anofelinos infectantes é contínua por
muitos anos, desenvolvem uma certa tolerância ou resistência à infecção.
 
2.10 DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA
No Brasil, a distribuição geográfica da malária é extensa. A área
endêmica original, delimitada nos anos 50 por meio de estudos entomológicos
e detecção de casos, abrangia cerca de 6,9 milhões de km2 do território
brasileiro. Na Amazônia onde, ao final de 2004, viviam cerca de 22 milhões de
habitantes, verifica-se uma concentração crescente de casos de malária nos
últimos anos, passando de 94,9% (1980) para 99,7% dos casos em 2004,
sendo que dos estados amazônicos, neste último ano, o Amazonas é o que
concentra o maior número absoluto de casos de malária.
Embora o País apresente uma extensa superfície de seu território onde
há risco de transmissão de malária, este não é o mesmo em todas as áreas
geográficas, originando níveis endêmicos diferentes na dependência da
variedade e intensidade de associação dos fatores de risco.
 A Amazônia possui características geográficas e ecológicas altamente
favoráveis à interação do parasito (plasmódio) e do mosquito vetor (anofelino),
com os fatores socioeconômicos, políticos e culturais, determinando um nível
de endemicidade, classificados como áreas de baixo, médio e alto risco
malarígeno.
Já na área não-endêmica, as condições não são muito favoráveis à
interação dos fatores que determinam a malária. A baixa receptividade e
vulnerabilidade, que são condições criadas pela presença do anofelino vetor,
pela presença de indivíduos portadores de parasitos e a existência de outros
fatores que favorecem a transmissão da doença, são desfavoráveis ao
reestabelecimento da transmissão, o que impõe a manutenção permanente de
um sistema de vigilância para a malária, objetivando detectar precocemente a
introdução de casos novos da doença.
Considerando a capacidade de combinação entre os diversos fatores que
participam do processo de transmissão, pode-se identificar quatro estratos de
risco com níveis endêmicos diferenciados: alto, médio, baixo e áreas sem
transmissão de malária.
 
2.11 FATORES DE RISCO E ESTRATOS EPIDEMIOLÓGICOS
Fator de risco para a malária é qualquer variável ou conjunto de variáveis
que tenham relação direta com a incidência da malária, ou seja, qualquer
condição que aumente a probabilidade de surgimento, agravamento e morte
pela doença num determinado momento. Os fatores de risco podem ser
classificados, entre outros, como:
 
•      Biológicos – relacionados à população suscetível, agente etiológico
e presença do vetor;
•      Ambientais – modificações do meio ambiente, temperatura, umidade
e presença de criadouros;
•      Econômicos – relacionados à baixa renda, ao desemprego e às
condições de trabalho, moradia e migrações;
•      Socioculturais – relacionados ao nível educacional, hábitos e
costumes culturais e religiosos;
•      Infra-estrutura de Serviços de Saúde – relacionados à insuficiência
de serviços de saúde.
 
Considera-se que o conhecimento dos fatores de risco determinantes de
uma doença é condição fundamental para a classificação dos estratos, levando
em consideração as características epidemiológicas destes, de modo a
favorecer o desenvolvimento de ações de controle adequadas a cada situação.
Assim, em relação ao risco de vir a adoecer ou morrer de malária, o
território brasileiro está dividido em quatro situações distintas:
 
Áreas de alto risco malarígeno (Incidência Parasitária Anual – IPA > 49,9
casos/1.000 habitantes)
São áreas de transmissão intensa favorecida pelo tipo de ocupação das
pessoas (extrativismo) ou situações como assentamento ou invasões onde a
população está muito exposta ao risco, em virtude de:
 
•      populações migrantes com escassa imunidade;
 •      altas densidades de anofelinos;
•      moradias precárias que não oferecem proteção;
•      alta incidência com óbitos devido ao difícil acesso aos serviços de
saúde;
•      carência de serviços de saúde e infra-estrutura social;
•      insuficiente participação da comunidade nas medidas de prevenção
da doença;
•      dificuldades operacionais para o desenvolvimento pleno de medidas
de controle.
 
Áreas de médio risco malarígeno (IPA de 10 a 49,9 casos/1.000 habitantes)
Este estrato é caracterizado por ocupações humanas mais estáveis, com
populações e migrações mais localizadas, com habitações em melhores
condições, menores densidades de anofelinos, áreas de transmissão bem
delimitadas, melhores condições para o desenvolvimento de medidas de
controle, melhor infra-estrutura dos serviços de saúde e maiores facilidades de
comunicação.
 
Áreas de baixo risco malarígeno (IPA de 0,1 a 9,9 casos/1.000 habitantes)
Correspondem às áreas de ocupação estáveis, com baixa transmissão da
malária, porém, continuam sendo receptivas e vulneráveis, considerando o
potencial malarígeno, o que eventualmente pode dar origem a focos restritos.
Nessa situação, é importante a manutenção de uma vigilância epidemiológica
eficiente pelos serviços de saúde existentes.
 
Áreas não-endêmicas (IPA = zero)
O quarto estrato é caracterizado por áreas onde a transmissão de malária
foi interrompida.
 
SOBRE OS DIREITOS AUTORAIS DO DOCUMENTO
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“Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total
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MANIFESTAÇAO CLINICA DA MALARIA

3.1 CICLO BIOLÓGICO DOS PLASMÓDIOS

Para que se possa conhecer bem a doença e entender a ação dos
medicamentos antimaláricos, para a administração adequada do tratamento, é
necessário o conhecimento do ciclo biológico dos plasmódios.
Os plasmódios se reproduzem por dois processos distintos: a reprodução
assexuada, também denominada de esquizogonia que se desenvolve no
hospedeiro vertebrado, que é o ser humano, e outra sexuada, também
chamada de esporogonia, cuja evolução se faz no hospedeiro invertebrado, o
mosquito.
Esquematicamente, o ciclo evolutivo dos parasitos da malária é o
seguinte:
Partindo do ponto da picada infectante, os esporozoítos (formas
infectantes para o homem), após permanecerem por um breve período na
corrente sangüínea, vão localizar-se na célula hepática (hepatócito), onde se
multiplicam assexuadamente, dando origem aos esquizontes teciduais
primários. O tempo necessário para o desenvolvimento desse ciclo
corresponde ao período pré-patente, durante o qual não se encontram
parasitos no sangue periférico. Esse período é variável para cada espécie de
plasmódio.
Durante o período pré-patente, não há manifestação clínica. Os
esquizontes teciduais amadurecem e liberam merozoítos. Após a liberação dos
merozoítos, alguns são fagocitados pela células de Küpffer e outra parte vai
parasitar os eritrócitos (hemácias). Dentro das hemácias, eles sofrem vários
estágios de maturação transformando-se em trofozoítos que se multiplicam
pelo processo da esquizogonia sangüínea, resultando em verdadeiros
conglomerados de merozoítos nos eritrócitos, os esquizontes sangüíneos.
Assim, as hemácias abarrotadas de parasitos se rompem e liberam os
merozoítos. É neste momento que o indivíduo infectado começa a apresentar
os sintomas da doença.
Os merozoítos liberados vão parasitar outras hemácias e darão
continuidade ao ciclo, até que algumas dessas formas deixem de se multiplicar
e sofram alterações morfológicas e funcionais, passando a constituir os
gametócitos (masculino e feminino) formas sexuadas que não são patogênicas
para o homem.
Quando a fêmea de um anofelino suga o sangue do indivíduo com
plasmódios circulantes, com razoável número de formas sexuadas
(gametócitos masculino e feminino), estas passarão por uma transformação no
estômago do mosquito. Há a fecundação dos gametos, originando o ovo ou o
zigoto que se transforma em oocineto. Este penetra na parede do estômago e
cai na hemolinfa do mosquito, transformando-se em oocisto, o qual dá origem a
esporozoítos, que se alojam nas glândulas salivares do mosquito, quando a
partir daí as fêmeas tornam-se infectantes, estando, portanto, aptas a
transmitirem a doença ao sugar o sangue de um outro indivíduo, fechando
assim, o ciclo evolutivo dos plasmódios.
O Plasmodium vivax tem a capacidade de, após instalação no hepatócito,
permanecerem latentes, originando os hipnozoítos (do grego hypnos = sono)
permanecendo por um tempo variável, sendo os responsáveis pelas chamadas
recaídas da doença (Figura 6).
 
  
 
3.2 DESCRIÇÃO DOS ASPECTOS CLÍNICOS
A febre geralmente vem precedida por sinais e sintomas inespecíficos
caracterizados por mal-estar, cefaléia, cansaço e mialgia. O ataque paroxístico
inicia-se com calafrios seguido por uma fase febril, com temperatura corpórea
podendo atingir até 41°C.
Após um período de duas a seis horas, ocorre defervecência da febre e o
paciente apresenta sudorese profusa e fraqueza intensa. Após a fase inicial, a
febre assume um caráter intermitente, dependente do tempo de duração dos
ciclos eritrocíticos de cada espécie de plasmódio: 48 horas para P. falciparum e
P. vivax (malária terçã); e 72 horas para P. malariae (malária quartã).
Entretanto, a constatação desta regularidade é pouco comum, em decorrência
de: a) tratamento precoce realizado ainda na fase de assincronismo das
esquizogonias sangüíneas; b) infecção por populações distintas de plasmódios
e c) infecção em primo-infectados por retardo da resposta imune específica.
Em áreas de alta endemicidade malárica, é comum encontrar pessoas
portando o parasito da doença sem manifestações clínicas. Enfim, o quadro
clínico para todas as espécies de plasmódio é muito semelhante, fazendo
exceção para os casos graves e complicados de Plasmodium falciparum.
Em crianças lactentes e pré-escolares, a expressão clínica da doença
costuma ser inespecífica, podendo, inclusive, inexistir a febre, o mais
importante sintoma da doença. Manifestações como astenia, anorexia, tosse,
náuseas, vômitos, diarréia, dor abdominal, tonteiras, artralgia e mialgia podem
ser as primeiras queixas da doença.
Em crianças, é comum o aumento do fígado que pode se tornar palpável
no final da primeira semana a partir do início da sintomatologia, enquanto o
baço poderá ser palpado com maior freqüência a partir da segunda semana de
doença.
A anemia também é um achado freqüente, podendo ser bastante
acentuada, principalmente em pacientes graves, crianças e gestantes. No
entanto, o grau de anemia está na dependência de diversos fatores, dentre os
quais, a espécie do plasmódio (geralmente mais intensa nos casos onde o P.
falciparum é o causador da doença), o número de parasitos e a presença de
outros fatores como desnutrição e parasitose intestinal.
A icterícia geralmente só está presente em casos raros de malária,
especialmente quando há demora em iniciar a terapêutica específica. Outro
sinal clínico observado com muita freqüência é a colúria, determinando
confusão diagnóstica com hepatite. Essa dúvida é facilmente esclarecida pela
dosagem das aminotransferases, que estão muito elevadas nos casos de
hepatite e pouco elevadas ou mesmo em índices normais na malária.
Na malária grave por P. falciparum, pode-se encontrar hiperparasitemia,
anemia grave (hemoglobina abaixo de 5 g/dl), distúrbios hidroeletrolíticos e
equilíbrio ácido-básico, edema agudo de pulmão, distúrbios hemorrágicos,
icterícia acentuada, insuficiência renal aguda, coma, convulsões, choque
circulatório (malária álgida) e hipoglicemia acentuada.
A insuficiência renal aguda pode ser decorrente de desidratação e/ou
hipovolemia, sendo usualmente reversível, desde que se realize a hidratação
adequada e o tratamento específico da doença.
 
3.3 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da malária deve levar em consideração dados
epidemiológicos clínicos e laboratoriais.
 
Diagnóstico Epidemiológico
Para o diagnóstico epidemiológico, é importante avaliar as seguintes
informações:
 
•      área de procedência do caso;
•      existência de casos na região;
•      tempo de permanência na área endêmica.
 
Diagnóstico Clínico
Por orientação dos programas oficiais de controle, em situações de
epidemia e em áreas de difícil acesso da população aos serviços de saúde,
indivíduos com febre são considerados portadores de malária. Entretanto, os
sintomas da malária são extremamente inespecíficos, não se prestando à
distinção entre a malária e outras infecções agudas do ser humano. Além
disso, indivíduos semi-imunes ao plasmódio podem ter parasitos da malária,
mas sem sintomas da doença (portador são ou assintomático). Portanto, o
elemento fundamental no diagnóstico clínico da malária, tanto nas áreas
endêmicas como nas não-endêmicas, é sempre pensar na possibilidade da
doença. Como a distribuição geográfica da malária não é homogênea nem
mesmo nos países onde a transmissão é elevada, tornam-se importantes,
durante a elaboração do exame clínico, resgatar informações sobre a área de
residência ou relato de viagens indicativas de exposição ao parasito,
confirmando a importância do diagnóstico epidemiológico.
Além disso, informações sobre transfusão de sangue ou uso de agulhas
contaminadas podem sugerir a possibilidade de malária induzida.
O diagnóstico clínico é baseado nas manifestações clínicas da doença
associado aos achados epidemiológicos. Contudo, o diagnóstico de certeza da
malária é laboratorial, que, além da confirmação clínica, identifica a espécie de
plasmódio, fundamental para orientar o tratamento.
 O diagnóstico laboratorial pode ser específico e inespecífico.
 
Diagnóstico Laboratorial
Exames específicos:
 
Gota Espessa
Essa é a técnica mais utilizada para o diagnóstico laboratorial da malária
e continua sendo considerada como o “padrão ouro” para a confirmação
específica da doença.
Após coleta de sangue, por meio de punção digital e sua distribuição
adequada em lâmina de vidro, é realizada a coloração e leitura ao microscópio.
Essa técnica é importante, pois permite a visualização do parasito, identificação
da espécie e o estágio de desenvolvimento e quantificação, imprescindíveis
para a avaliação clínica e controle de cura do paciente.
O exame da gota espessa deve ser de 100 campos microscópicos
examinados com aumento de 600 a 700 vezes, o que equivale a 0,25ml de
sangue. A avaliação da parasitemia pode ser expressa semiqualitativamente
em “cruzes” ou quantitativamente em mm3, conforme quadro a seguir.
 
Quadro 1. Avaliação semiquantitativa e quantitativa da densidade
parasitária por plasmódio na gota espessa de sangue
Parasitemia
Número de parasitos Parasitemia quantitativa (por
3
contados / campo semiquantitativa (cruzes) mm )
40 a 60 por 100
campos + /2 200 a 300
1 por campo + 301 a 500
2 a 20 por campo ++ 501 a 10.000
21 a 200 por campo +++ 10.001 a 100.000
200 ou mais por campo ++++ > 100.000
Obs.: para exames com menos de 40 parasitos por 100 campos, expressar o
resultado pelo número de parasitos contados.
 
Esfregaço Sanguíneo
O diagnóstico parasitológico da malária pelo esfregaço sangüíneo tem a
vantagem de facilitar a identificação da espécie por permitir maior detalhe da
morfologia dos plasmódios, mas, por outro lado, em baixas parasitemias, há
uma redução da sua sensibilidade cerca de dez vezes, se comparado à gota
espessa.
 
Imunotestes
Também chamado de testes rápidos, os imunotestes para diagnóstico de
malária vêm sendo amplamente avaliados.
Recentemente, outro método de diagnóstico rápido foi desenvolvido. Tem
a vantagem de capturar antígenos de P. falciparum e não P. falciparum. Trata-
se de um teste baseado em fitas de detecção por imunocromatografia, o qual
utiliza anticorpos monoclonais e policlonais, marcados com ouro e dirigidos
contra a enzima desidrogenase do lactato específica do parasito (pDHL)
presente no sangue total do paciente. É um método bastante rápido, de fácil
manuseio e que, dependendo de seus resultados, poderá ser aplicado no
campo quando indicado, levando-se em consideração o seu custo benefício.
 
Outros Métodos
Existem ainda outros métodos que podem ser utilizados no diagnóstico da
malária, como a Imunofluorescência Indireta, Elisa e a Reação em Cadeia da
Polimerase (PCR), de grande importância em pesquisa, porém, não usados
rotineiramente para diagnóstico laboratorial. O PCR é de grande importância
em laboratórios de referência para a malária.
Exames inespecíficos:
 
Hemograma
A anemia é um achado comum, geralmente do tipo normocítica e
normocrômica. Anemias severas podem ocorrer em portadores de malária por
P. falciparum, quando o número de formas assexuadas chega facilmente a
50.000 e mesmo a 100.000/mm3 de sangue.
As infecções por P. vivax têm parasitemias usualmente entre 1.000 e
5.000 formas assexuadas/mm3 de sangue, sendo raras as parasitemias mais
elevadas. Nos casos de infecções por P. malariae, mais raras entre nós, as
parasitemias, geralmente, situam-se entre 100 e 500 parasitos/mm 3 de sangue.
As infecções por estes dois últimos parasitos produzem graus de anemia
menos significativos.
Os portadores de malária podem apresentar leucopenia, entretanto, não
raramente os leucócitos podem estar normais. Eventualmente, a leucocitose
pode ocorrer, geralmente pela depressão imunitária que acompanha o doente
da malária, predispondo-o a infecções concomitante, geralmente por micro-
organismos Gram-negativos. Na análise diferencial dos leucócitos, costuma-se
encontrar com mais freqüência uma linfocitose.
As plaquetas, em geral, estão diminuídas, sobretudo nos casos de
malária por P. falciparum, nos quais é possível encontrar trombocitopenias
inferiores a 20.000 plaquetas/mm3 de sangue.
 
Alterações Bioquímicas
Pode existir também elevação da uréia, da creatinina, das bilirrubinas e
das enzimas, por exemplo, aminotransferases (transaminases), 5’-nucleotidase
e gama-transpeptidase (GAMA-GT). Os pacientes mais graves estão
acidóticos, com baixa concentração de bicarbonato e baixo pH plasmático nos
capilares. As alterações hidroeletrolíticas (sódio, potássio, cloro, cálcio e
fósforo) variam. As concentrações de ácido láctico no sangue e no líquido
cefalorraquidiano são altas tanto nos adultos como nas crianças.
 
3.4 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Qualquer processo infeccioso, que tenha a febre como um dos elementos
clínicos para nortear o diagnóstico, se constitui em diagnóstico diferencial com
a malária, como, por exemplo, hepatites, leptospirose, pneumonia, infecção do
trato urinário, septicemias, meningoencefalites, febre amarela, calazar, dengue,
etc.
Em crianças que podem apresentar quadros clínicos mais variados e
menos típicos, há que excluir as outras doenças febris, tais como doenças
infecciosas do trato respiratório, urinário e digestivo, seja de etiologia viral ou
bacteriana. Daí a importância da confirmação diagnóstica, por meio da gota
espessa, antes da instituição do tratamento.
 
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DISCRIÇAO DO DIAGNOSTICO LABORATORIAL DA MALARIA

DESCRIÇÃO

A malária é uma doença infecciosa muito freqüente nos países de

clima tropical e subtropical, causada por quatro espécies do
protozoário Plasmodium, que são transmitidas pela picada de
mosquitos anofelinos, ou Anopheles. Passados 30 minutos de sua
entrada na circulação do homem, esse parasita alcança o fígado e se
multiplica dentro das células hepáticas e, destas, passa para os
glóbulos vermelhos, onde se desenvolve e os destrói, lançando
substâncias tóxicas na corrente sanguínea e  espalhando-se por todo
o organismo.

A doença pode ser tratada com sucesso se for rápida e corretamente

diagnosticada, até porque possui uma forma maligna, provocada pelo
Plasmodium falciparum, que precisa ser identificada com prontidão e
abordada como uma emergência médica. Sem tratamento, contudo,
qualquer tipo dessa infecção causa anemia e coloração amarelada
da pele e dos olhos, a chamada icterícia, com risco de comprometer
o funcionamento de órgãos vitais, como os rins e o cérebro.

Estima-se que a malária afete 300 milhões de pessoas no mundo

todo a cada ano, mais de 90% em países africanos, sendo fatal para
cerca de 1,5 milhão de pessoas.

No Brasil, está concentrada na chamada Amazônia Legal, que

compreende Acre, Amapá, Amazonas, Maranhão, Mato Grosso,
Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins. Em 2005, foram registrados
quase 600 mil casos nessas regiões, quase 12 vezes a mais do que
em 1970, quando a epidemia parecia controlada após ostensivas
aplicações de inseticida.

Contudo, a migração desordenada de indivíduos não-imunes para

 esses Estados fez com que o aparente controle fosse por água
abaixo. E desde 1999 assistimos a essa avalanche malárica, que,
para ser revertida, requer agilidade dos órgãos de saúde tanto no
combate ao mosquito quando no diagnóstico rápido dos casos.

CAUSAS E SINTOMAS
"A presença do parasita no organismo produz febre alta, calafrios, sensação de
mal-estar, dor de cabeça, dores musculares, cansaço e falta de apetite,
assemelhando-se, no início, a uma gripe. Esse quadro pode durar de seis dias
a semanas. Depois disso, a pessoa passa a ter crises a cada dois ou três dias,
que coincidem com a destruição dos glóbulos vermelhos e com a invasão de
toxinas na circulação. A temperatura corporal sobre para perto de 39-40 graus,
geralmente no fim da tarde, o que é acompanhado de palidez e de tremores
que podem durar de 15 a 60 minutos e são seguidos de horas de febre e queda
repentina da temperatura, com suores intensos. Após a crise, contudo, o
indivíduo se sente bem, evidentemente até o próximo episódio.

Na forma mais grave da infecção, causada pelo Plasmodium falciparum, as

crises podem se manifestar com sinais mais graves, como delírios, desmaios,
convulsões, entupimento de vasos e artérias e até choque e coma. De acordo
com a espécie do parasita, variam os intervalos das crises de febre: o P.vivax e
P.ovale - acessos em dias alternados, 48 em 48 horas; P. malariae - os
acessos se repetem cada 72 horas (daí o nome “febre terçã”); P. falciparum -
com intervalos de 36 a 48 horas, por vezes com febre ininterrupta. A malária
chega ao ser humano por meio da picada da fêmea do Anopheles, que se
contamina ao atacar uma pessoa já infectada. Esse inseto põe seus ovos em
grandes coleções de água, daí porque é tão comum na região amazônica, e
tem hábitos noturnos, do crepúsculo ao amanhecer, procurando suas vítimas
quase sempre dentro das habitações, em áreas rurais e semi-rurais.

Há quatro espécies do parasita que podem ser transmitidas pelos anofelinos:

além do Plasmodium falciparum, responsável pela infecção mais grave, há o
Plasmodium vivax, o Plasmodium malariae e o Plasmodium ovale, este último
mais comum na África. O período de incubação, ou seja, o tempo transcorrido
após a picada até o surgimento dos sintomas, dura, em média, 15 dias, mas
pode levar meses em alguns casos. Como o agente infeccioso fica na
circulação de seu hospedeiro, é possível transmitir a malária também por
transfusão de sangue, por seringas e agulhas contaminadas e ainda durante a
gestação, da mãe para o bebê."

EXAMES E DIAGNÓSTICOS
"As manifestações clínicas não são suficientes para estabelecer o diagnóstico
de pronto, apesar da forte suspeita que inspiram, mesmo que o indivíduo viva
em áreas endêmicas ou tenha história recente de viagem para essas regiões,
uma vez que esses também são locais de risco para a dengue e para a febre
amarela, que cursam com sintomas parecidos no início da infecção. Por isso,
há necessidade da realização de exames específicos para a detecção e a
identificação do Plasmodium.

O exame parasitológico do sangue em gota-espessa deve ser realizado o mais

rapidamente possível. Em geral, o resultado sai em cerca de 20 minutos a
pouco mais de uma hora e só depois dele é que o tratamento começa, uma vez
que cada espécie requer uma abordagem terapêutica diferente.

Existem outros exames, como provas rápidas de detecção de antígenos do

parasita, ou seja, de substâncias que levam o organismo a produzir anticorpos,
ou a pesquisa dos próprios anticorpos (testes sorológicos) e ainda testes de
biologia molecular que detectam o material genético do parasita em amostras
biológicas, embora nenhum destes ainda substitua o exame parasitológico
direto em gota-espessa.

Vale lembrar que confirmação laboratorial da malária não exclui a hipótese de

febre amarela nem de dengue nas áreas de risco, razão pela qual essas
possibilidades precisam ser também investigadas."

TRATAMENTOS E PREVENÇÕES
"O tratamento da malária é feito com antimaláricos, ou seja, medicamentos aos
quais as diferentes espécies de Plasmodium são suscetíveis. Atualmente,
usam-se substâncias como a mefloquina, a artemisina, a quinina e a
cloroquina. Cada tipo de parasita, porém, exige um medicamento diferente ou
associações desses fármacos, que podem ser usados por via oral, em casa.

Já as infecções causadas pelo Plasmodium falciparum constituem

emergências médicas, requerendo hospitalização, e normalmente exigem
medicações de ação rápida, administradas por via endovenosa, monitoração
dos órgãos vitais e abordagem das complicações. Em qualquer caso, a
terapêutica não deve ser interrompida antes do tempo prescrito pelo médico,
que varia conforme a espécie envolvida, sob o risco de haver recaídas.

Não há vacinas contra a malária. Por isso, a melhor forma de prevenção é

evitar a picada do mosquito. Assim, em regiões endêmicas, recomenda-se usar
repelente nas áreas expostas do corpo – que deve conter dietiltoluamida (Deet)
na concentração máxima de 10% para crianças e de 50% para adultos – e
vestir calças e camisas de mangas compridas, além de colocar mosquiteiros e
telas dentro das habitações. O ar condicionado também ajuda a afugentar o
vetor.

É fundamental não ficar próximo de lagos, igarapés e águas paradas ao

entardecer ou ao amanhecer, pelo risco iminente de um ataque dos anofelinos
em tais períodos. Quem vai ficar em uma área de risco por um período limitado
deve conversar com um médico especialista em Medicina de Viagem ou em
Infectologia para avaliar a possibilidade de receber um tratamento preventivo
com anti-maláricos. Só não vale se automedicar. De qualquer maneira, o
importante é que tanto os moradores quanto os visitantes de locais endêmicos
procurem um serviço médico diante de qualquer febre, pois, no começo, a
doença se parece muito com uma gripe.

O diagnóstico precoce certamente poupa as pessoas de sofrimentos

desnecessários e, sobretudo, impede as severas complicações associadas à
malária maligna."

IMPORTANCIA DO DIAGNOSTICO LABORATORIAL DA MALARIA

A Malária é uma parasitose causada pelo protozoário intracelular Plasmodium

e é transmitida ao ser humano pela picada do mosquito Anopheles. Existem
quatro espécies de Plasmodium: Vivax, Falciparum, Ovale e Malariae. A
espécie Vivax é a mais comum e a Falciparum a mais grave, sendo em
determinados casos clínicos fatal.
O diagnóstico definitivo da Malária é estabelecido pela identificação do parasita
no sangue periférico. No Centro de Medicina Laboratorial Germano de Sousa é
realizado de urgência um teste rápido de screening e diagnóstico, garantindo o
despiste eficaz da doença. Estão disponíveis testes rápidos tipo dipstick que
detetam os antigénios da Malária (proteínas) numa amostra de sangue e
indicam um resultado positivo por mudança de cor na tira de teste,
possibilitando um diagnóstico rápido, fácil de executar e com elevada
sensibilidade e especificidade.

Recomenda-se que os resultados positivos sejam seguidos da realização de

esfregaços de sangue (em gota fina e em gota espessa) para confirmação e
determinação da espécie e da parasitémia.
A gota espessa permite um diagnóstico rápido, enquanto a gota fina permite a
identificação do parasita, a contagem de eritrócitos infetados e é útil no
acompanhamento do tratamento. Dado que o número de parasitas presentes
no sangue flutua, as amostras podem ser colhidas em intervalos de 8 a 12
horas durante 2 a 3 dias para aumentar a probabilidade de deteção dos
parasitas. É vantajoso que a colheita de amostras coincida com o aparecimento
de sinais e sintomas, altura em que existe maior probabilidade dos parasitas
serem detetados no sangue.
O diagnóstico só deve ser excluído após três pesquisas negativas, com
intervalo de 12 horas. O teste do esfregaço de sangue é atualmente o gold
standard para deteção e identificação da Malária.
Testes moleculares recorrendo à reação em cadeia de polimerase (PCR) são
também métodos laboratoriais de diagnóstico. Estes amplificam o ADN do
parasita e permitem a deteção e identificação das espécies de Plasmodium.
Este teste pode ser usado para confirmar o diagnóstico e para determinar a
espécie de Plasmodium quando os resultados do esfregaço de sangue não são
suficientemente claros.

A Malária pode ser uma doença mortal

O parasita ao entrar na corrente sanguínea dirige-se até ao fígado, local onde a
infeção se desenvolve antes de reentrar no sangue e invadir os glóbulos
vermelhos. O Plasmodium reproduz-se no interior dos glóbulos e estes por sua
vez desintegram-se libertando um maior número de parasitas no soro.
A Malária é uma das doenças mais comuns em regiões tropicais,
nomeadamente na América, Ásia e África, tornando-se num grave problema de
saúde pública. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, estima-se
que a incidência anual desta doença seja superior a 500 milhões de novos
casos, sendo responsável por mais de um milhão de mortes por ano.
Os sintomas típicos da infeção por Malária são febre, dores de cabeça, vómitos
entre outros idênticos aos da gripe, dificultando assim o diagnóstico. Surgem
aproximadamente 9 a 14 dias após a picada do mosquito, embora este
intervalo possa variar com a espécie de Plasmodium que está na origem da
infeção.
A evolução da doença pode ser fulminante e provocar a morte do paciente logo
nas primeiras horas após contração da infeção, uma vez que a Malária afeta a
irrigação de órgãos vitais, pelo que o diagnóstico atempado é fulcral.
O diagnóstico baseia-se na história epidemiológica, no quadro clínico e no
diagnóstico laboratorial. No acompanhamento do paciente é importante
conhecer a história epidemiológica, nomeadamente a área de proveniência e o
historial de viagens recentes a zonas endémicas, bem como compreender na
totalidade o quadro clínico e sintomatologia apresentada.
Lisboa, 23 de Janeiro de 2017

BIOSSEGURANÇA
A malária é uma doença causada por protozoário que é transmitida
principalmente pela picada da fêmea de algumas espécies de mosquitos do
gênero Anopheles, os quais são chamados popularmente de mosquito-prego,
carapanã, bicuda, entre outros. Como sintomas da doença, podemos
citar febre alta, calafrios e sudorese, sintomas esses que aparecem geralmente
em padrões cíclicos. A doença, se não tratada adequadamente, pode levar a
pessoa à morte, sendo considerada um grave problema de saúde pública.
Entretanto, é importante lembrar que o tratamento é eficaz, seguro e
é oferecido gratuitamente pelo SUS.
A figura acima mostra resumidamente o ciclo de vida do Plasmodium.
É importante salientar que, no interior das hemácias, podem desenvolver-se
formas sexuadas, denominadas de gametócitos, que são ingeridas pelo
mosquito quando este pica um doente e são fundamentais para a continuação
do ciclo.

No corpo dos mosquitos, essas formas sexuadas formam esporozoítos, que

contaminarão uma nova pessoa quando ela for picada.

Além da picada pelo mosquito, a malária pode ser transmitida de outras

formas, tais como transfusão sanguínea, compartilhamento de agulhas
contaminadas e da mãe para o filho. Essas formas de transmissão, no
entanto, são raras.

Quais são os sintomas da malária?

A malária apresenta um período de incubação de 7 a 14 dias, porém isso
varia de acordo com o agente causador, podendo chegar a meses. O paciente
com malária apresenta sintomas como calafrios, sudorese e febre, que pode
atingir valores superiores a 40 ºC. Os sintomas geralmente surgem em padrões
cíclicos, a depender do agente causador. Também podem ocorrer dor de
cabeça, dor muscular, náusea e vômitos.
A gravidade da doença é variável e depende de fatores como a espécie de
protozoário e a quantidade de parasitas no corpo. Dentre os grupos mais
sujeitos às formas graves da malária, destacam-se gestantes e crianças. Na
malária grave, o paciente pode apresentar anemia, icterícia, hemorragias e
coma. A doença pode levar à morte se não tratada adequadamente.
Leia também: A relação entre impactos ambientais e o surgimento de doenças
Posso pegar malária mais de uma vez?
A malária pode ser contraída mais de uma vez. De acordo com o Ministério
da Saúde, indivíduos que apresentaram vários episódios de malária podem
atingir um estado de imunidade parcial, com quadro oligossintomático,
subclínico ou assintomático. Porém, é importante deixar claro que até o
momento não foi comprovado que as infecções possam provocar uma
imunidade para proteger completamente contra a doença.
Em uma das fases do ciclo de vida do Plasmodium, observa-se a infecção de
células sanguíneas.

Como a malária é diagnosticada?

Os sintomas da malária podem ser facilmente confundidos com os de doenças
como febre amarela, dengue e leptospirose, uma vez que são muito
inespecíficos. Desse modo, o diagnóstico deve ser feito pela análise dos
sintomas e realização de alguns exames. Um dos exames é o
chamado microscopia da gota espessa de sangue, no qual uma gota de
sangue é colhida por punção digital, corada, e a lâmina de sangue é analisada.
Esse é considerado o padrão-ouro para o diagnóstico da doença. Há
também testes rápidos para a detecção da malária, os quais são mais fáceis
de executar e analisar, no entanto apresentam algumas desvantagens, como a
incapacidade de diferenciar P. vivax, P. malariae e P. ovale, não medirem o
nível de parasitemia e serem também mais caros. Outros métodos de
diagnóstico são o esfregaço delgado e técnicas moleculares.

Como é feito o tratamento da malária?

O tratamento da malária é oferecido gratuitamente pelo Sistema Único de

Saúde (SUS) e inclui uma série de medicamentos, que visam, por exemplo,
interromper a esquizogonia sanguínea (fase do ciclo em que os sintomas
aparecem) e o desenvolvimento das formas sexuadas. Os medicamentos e
respectivas doses para o tratamento são recomendados pelo médico e
dependem do tipo de parasita que infectou o indivíduo, idade do paciente,
gravidade da doença e se o paciente apresenta problemas de saúde ou é uma
mulher grávida.

Como prevenir a malária?

Como vimos ao longo do texto, a malária é uma doença transmitida pela picada
de um mosquito, portanto medidas que evitem o contato entre o mosquito e o
ser humano são formas de prevenção. Dentre as medidas de prevenção,
podemos citar o uso de telas em portas e em janelas, mosquiteiros,
repelentes e roupas que protejam os braços e as pernas. Até o momento
não existe vacina contra a doença.

DIAGNOSTICO MICROSCOPICO DA MALARIA

O diagnóstico da malária é feito com a ajuda do exame microscópico das

amostras de sangue. Os sintomas da malária podem assemelhar-se a febres
da gripe, da gastroenterite, as tifóides ou outras as virais. Assim a febre e
outros sintomas similares à malária precisam a avaliação cuidadosa de
diagnosticar a malária.

Diagnóstico diferencial

Circunstâncias que a malária e a necessidade simuladas ser ordenado para

fora antes do diagnóstico da malária incluem: -

 Hepatite viral A, B ou C
 Febre tifóide
 Febre de dengue
 Gripe
 Febres virais
 Infecção pelo HIV
 Infecções do cérebro da meningite ou da encefalite

Etapas no diagnóstico da malária

 História do curso a uma zona do risco elevado ou uma história da

mordida. A história detalhada do curso às breves escalas endémicos das
áreas mesmo deve ser gravada.

 O diagnóstico adiantado é importante assegurar o tratamento

apropriado, presuntivo e exacto e reduzir o risco de complicações risco
de vida e de morte. Uma amostra de sangue é tomada geralmente para
o diagnóstico.
 As manchas grossas e finas do sangue são tomadas em uma placa de
vidro. A melhor mostra das amostras um diagnóstico confirmativo
durante um ataque da febre quando o parasita estar presente no córrego
periférico do sangue. As manchas nas placas de vidro são manchadas
então com mancha de Giemsa. As corrediças são vistas sob o
microscópio e o parasita é identificado. Este é o método de bandeira de
ouro do diagnóstico e das sobras um dos métodos os mais baratos e os
mais eficazes na redução de custos. Outras vantagens incluem a
sensibilidade e a especificidade altas quando usadas por pessoal bem
treinado. Onde o filme de sangue é negativo, pelo menos 2 filmes mais
adicionais devem ser obtidos sobre o seguinte 48 horas antes que a
malária esteja ordenada para fora. Um relatório negativo não significa
necessariamente que o indivíduo não está com nenhuma malária. Este é
particularmente o caso na gravidez quando os parasita permanecem
aglomerados na placenta e não podem facilmente ser detectados.

 Os testes de diagnóstico rápidos (RDTs) igualmente são empregados

para a detecção fácil e tomam ao redor 2 a 15 minutos.

 Estes testes detectam antígenos do parasita. Estes podem ser usados

por pessoal relativamente inexperiente.

 A reacção em cadeia da polimerase (PCR) é um método mais

sofisticado de diagnosticar a malária. Está cara e menos disponível em
zonas endémicos. Os ácidos nucleicos do parasita são detectados usar
o PCR. O PCR é o mais útil para confirmar a espécie de parasita
malárico depois que o diagnóstico foi estabelecido pela microscopia da
mancha ou pelo RDT.

 O Serology pode igualmente ser usado para detectar anticorpos contra

parasita de malária. Isto pode ser feito usando uma ou outra
imunofluorescência indirecta (IFA) ou o ensaio enzima-ligado da
imunoabsorção (ELISA). O Serology não detecta a infecção actual mas
mede um pouco a exposição passada.

 Independentemente da detecção do parasita outros testes são pedidos

igualmente. Estes incluem as contagens de sangue completo que
 revelam a anemia, baixas contagens de plaqueta e raramente contagens
de glóbulo brancas altas.

 A actividade de G6PD é considerada para impedir efeitos secundários

de algumas drogas antimaláricas como o primaquine.

  As funções de fígado e de rim são avaliadas para ordenar para fora
dano do órgão.

 A uréia e os eletrólitos são avaliados para verificar para ver se há a

acidez e baixos níveis de sódio e altos da creatinina.

 A glicemia é avaliada porque a hipoglicemia é comum com malária do

falciparum.

 Outros testes incluem a avaliação de gáss de sangue, cultura do

sangue, estudos da coagulação de sangue, raia da caixa X, culturas da
urina e do tamborete e exame do líquido cerebrospinal (CSF) pela
punctura lombar.

Fontes

 http://www.nhs.uk/Conditions/Malaria/Pages/Introduction.aspx
 http://www.bbc.co.uk/health/physical_health/conditions/malaria1.shtml
 http://www.cdc.gov/malaria/diagnosis_treatment/diagnosis.html
 http://www.niaid.nih.gov/topics/malaria/documents/malaria.pdf
 http://www.vaccinations.com.au/PDF/deseases/malaria.pdf

DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL

Todos os pacientes que procuram a FMT/IMT-AM com síndrome febril

indiferenciada e que procedem de áreas malarígenas (periferia de Manaus e
demais municípios e Estados da Amazônia Brasileira) devem ser
encaminhados para a realização do exame de gota espessa (ainda é o padrão-
ouro para a pesquisa de plasmódio em nosso meio) no Laboratório de Malária.

Pacientes encaminhados de outras Unidades de Saúde, com pesquisa de

plasmódio positiva, devem, necessariamente, se submeter a novo exame
confirmatório, realizado no Laboratório de Malária desta instituição.
Com o resultado positivo para malária, o paciente deverá ser atendido no
Ambulatório de Malária, que funciona de 2ª à 6ª feira, das 11 às 13 horas e das
14 às 17 horas. Os pacientes deverão ser atendidos diretamente no PA da
FMT/IMT-AM quando receberem o diagnóstico de malária de 2ª à 6ª feira após
as 17 horas, ou aos sábados, domingos e feriados. Quando o resultado for
negativo para malária, os pacientes são encaminhados ao Ambulatório de DIP.

Quando há forte epidemiologia para malária e a lâmina for negativa, em

situações que tenham contribuído para a baixa parasitemia não detectável à
gota espessa (uso prévio de quaisquer drogas antimaláricas ou menos de três
dias de doença), deve-se considerar a realização do QBC. Em caso de QBC
negativo, deverão receber orientação de realizar nova pesquisa de plasmódio
em 48 horas.

A ficha de atendimento padronizada para pacientes com malária deve ser

preenchida por completo. Ao final do preenchimento, deverá constar o nome do
profissional que fez o atendimento (em caso de acadêmico ou interno, anotar o
nome do preceptor).

Os pacientes deverão ser encaminhados ao PA para avaliação clínica quando

apresentarem alguma das condições abaixo relacionadas (possibilidade de
malária grave):

 Estado geral comprometido;

 Parasitemia igual ou maior que +++ F ou +++V, ou qualquer nível de
parasitemia por P. falciparum com esquizonte;
 Gestantes em qualquer idade gestacional;
 Crianças abaixo de seis meses de idade;
 Pacientes previamente esplenectomizados;
 Pacientes diabéticos e hipertensos;
 Pacientes com SIDA ou outra doença imunossupressora;
 Suspeita clínica de complicação (icterícia, oligúria ou anúria,
sangramento, desorientação, convulsão, hipotensão, dispnéia, mucosas
muito hipocoradas ou dor abdominal intensa).

Considerar o dia do primeiro atendimento como D0 (zero) e agendar o retorno

dos pacientes no cartão de matrícula na FMT/IMT-AM, conforme a seguinte
agenda: D3, D5, D7, D14 e D28.

No agendamento dos retornos, não marcar para sábado, domingo ou feriados.

Utilizar no caso de sábado, a antecipação para sexta-feira e, no caso de
domingo, o adiamento para segunda-feira. Nos dias de retorno, recomendar ao
paciente para que chegue à FMT/IMT-AM às 12 horas para coleta de lâmina e
consulta no mesmo dia pela tarde, a partir das 14 horas.

Os casos que apresentarem aumento da parasitemia na vigência do tratamento

ou re-positivação da parasitemia após sua negativação, dentro do tempo de
acompanhamento no Ambulatório de Malária, devem ser sistematicamente
comunicados aos pesquisadores da Gerência de Malária, para que se proceda
à investigação de resistência a drogas anti-maláricas.
Quando os pacientes forem encaminhados ao PA, por apresentarem alguma
alteração sugestiva de malária grave, deverão se submeter imediatamente à
realização dos seguintes exames laboratoriais: (1) hemograma completo; (2)
bioquímica do sangue (glicose, uréia, creatinina, bilirrubinas, TGO, TGP, ã GT,
FAL, DHL, sódio e potássio); (3) EAS; (4) radiografia de tórax quando houver
dispnéia; (5) ultrassonografia obstétrica em caso de gravidez; (6)
ultrassonografia abdominal quando houver intensa dor abdominal (para afastar
suspeita de ruptura esplênica).

Após a realização dos exames complementares, o médico plantonista deverá

avaliar a possibilidade de alta do PA (com encaminhamento para posterior
seguimento ambulatorial) ou internação, dependendo dos achados clínicos
e/ou laboratoriais que evidenciem gravidade.

Alterações clínicas de gravidade que justificam internação:

 Estado geral muito comprometido, icterícia grave, anúria, sangramento,

desorientação, convulsão, hipotensão, dispnéia mesmo sem febre ou
dor abdominal intensa.

Alterações laboratoriais que indicam gravidade e conseqüente internação:

 Parasitemia igual ou maior que +++ F ou +++V, ou qualquer nível de

parasitemia por P. falciparum com esquizonte;
 Hipoglicemia (glicemia<60 mg/dl) (mais observada em crianças e
gestantes);
 Creatinina acima de 1,5 mg/dl;
 Transaminases aumentadas em mais de três vezes o limite superior da
normalidade;
 Hematócrito abaixo de 21% em adultos e abaixo de 15% em crianças;
 Sinais radiológicos de condensação ou infiltrado difuso (colher sempre a
gasometria arterial nesses casos);
 Plaquetimetria abaixo de 40.000 plaquetas/mm3.

Pacientes com malária grave de evolução desfavorável, a despeito do

tratamento, devem ser imediatamente internados na UTI.

A infusão parenteral de líquidos (SF 0,9%, SG 5% ou Ringer lactato) deve se

dar apenas quando há desidratação grave (cursando com hipotensão),
devendo o paciente estar em monitoração através de PVC. A correção de
desidratação leve e moderada deve se dar preferencialmente com soro de
reidratação oral (SRO). Pacientes com malária por P. falciparum ou P.
vivax podem desenvolver edema agudo de pulmão, quando recebem líquidos
de forma inadequada, especialmente quando têm insuficiência renal aguda
(IRA) associada.

Quando houver aumento rápido dos níveis de uréia e creatinina em pacientes

com IRA e malária, chamar com urgência o nefrologista para avaliar
necessidade de tratamento dialítico.
A plaquetopenia observada na malária parece dever-se a mecanismo auto-
imune. A transfusão de concentrado de plaquetas nestes pacientes deve ser
realizada em caso de sangramento que comprometa a hemodinâmica. O uso
de corticóides exógenos também não é recomendado, exceto em casos
esporádicos (após discussão com os pesquisadores da Gerência de Malária),
pois a plaquetopenia tende a regredir simultaneamente com a negativação da
parasitemia. Sangramentos leves de mucosa ou de pele têm conduta
expectante.

Os pacientes com plaquetimetria abaixo de 60.000 plaquetas/mm3 não

deverão fazer uso de quaisquer medicações de administração intramuscular,
primaquina ou mefloquina (estas drogas promovem plaquetopenia como efeito
adverso).

Quando o paciente estiver internado, com controle diário da lâmina para

pesquisa de malária, a troca da medicação (por suspeita de resistência
medicamentosa) só deverá ser realizada com o conhecimento de algum
pesquisador da Gerência de Malária.

O uso de antibióticos (para tratamento de infecções bacterianas) em pacientes

com malária deve ser discutido previamente com pesquisadores da Gerência
de Malária. A leucocitose com desvio para a esquerda pode ser apenas sinal
de malária grave.

Na ocorrência de trabalho de parto ou morte fetal em gestantes internadas com

malária, encaminhar a paciente à maternidade, acompanhada de receita e
medicação anti-malárica, com recomendação de retornar à FMT/IMT-AM após
procedimento obstétrico. A placenta, quando possível, deverá ser encaminhada
à Sub-gerência de Anatomia Patológica.

O paciente deverá permanecer, quando internado, por um período mínimo de

cinco (05) dias (malária vivax) ou sete (07) dias (malária falciparum), recebendo
alta somente quando houver negativação da lâmina, melhora clínica e
laboratorial, devendo as exceções ser discutidas com algum pesquisador da
Gerência de Malária. Deverá ser entregue ao paciente o cartão de matrícula na
FMT/IMT-AM e, nele, agendados os retornos no Ambulatório de Malária.

Exames laboratoriais de controle durante a internação ficam a critério da

evolução do paciente.

LEITURA SUGERIDA

1. WHITTY, C. J.; ROWLAND, M.; SANDERSON, F., et al. Malaria. BMJ, v.

325, n. 7374, p.1221-4, 2002.

2. SINA, B. Focus on Plasmodium vivax. Trends Parasitol, v. 18, n. 7, p.287-9,

2002.

3. WHITE, N. J. The assessment of antimalarial drug efficacy. Trends Parasitol,

v. 18, n. 10, p.458-64, 2002.
4. GUPTA, D.; CHUGH, K.; SACHDEV, A., et al. ICU management of severe
malaria. Indian J Pediatr, v. 68, n. 11, p.1057-61, 2001.

5. RYAN, E. T. Malaria: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, prevention, and

treatment - an update. Curr Clin Top Infect Dis, v. 21, p.83-113, 2001.

6. IMBERT, P.; GENDREL, D. Treatment of malaria. Arch Pediatr, v. 8 Sup. 2,

p.272S-4S, 2001.

7. ENGLISH, M. Life-threatening severe malarial anaemia. Trans R Soc Trop

Med Hyg, v. 94, n. 6, p.585-8, 2000.

8. Severe falciparum malaria. World health organization, communicable

diseases cluster. Trans R Soc Trop Med Hyg, v. 94 Sup. 1, p. S1-90, 2000.

9. ALECRIM, W. D.; ESPINOSA, F. E.; ALECRIM, M. G. Plasmodium

falciparum infection in the pregnant patient. Infect Dis Clin North Am, v. 14, n. 1,
p.83-95, 2000.

CONTINUAÇAO

MÉTODOS PARASITOLÓGICOS DIRETOS 1.1

Fundamento Conforme relatado anteriormente, os métodos parasitológicos
diretos baseiam-se na pesquisa direta do parasita na amostra clínica. Eles
podem ser realizados em laboratórios clínicos com condições mínimas de
equipamentos, porém é necessário que o profissional tenha passado por um
treinamento de reconhecimento do parasito. Nesse treinamento, o T. cruzi deve
ser diferenciado de outras espécies de tripanossomas que infectam também o
homem.

Nas páginas seguintes nos deteremos em protocolos que se baseiam na

demonstração do parasito em lâmina, que são procedimentos simples sendo
necessário apenas como equipamento um microscópio. É importante voltar a
ressaltar que os métodos parasitológicos diretos só apresentam alta
sensibilidade na presença de parasitemia patente, sendo por isso o método de
escolha na suspeita de casos agudos ou de reativação da infecção.
1.2 Coleta da Amostra
A obtenção da amostra de sangue pode ser realizada diretamente por punção
digital ou venosa. Vide Figura 21 na página 144 dos Anexos dos Módulos I e II.
2.
PROTOCOLOS 2.1 EXAME DE SANGUE A FRESCO
O exame a fresco do sangue é mais sensível que o esfregaço corado e deve
ser o método de escolha na suspeita de infecção aguda.
 Por outro lado, não possibilita uma boa visualização das características
morfológicas do parasito, por isso recomenda-se em caso positivo fazer
distensões coradas com objetivo de fazer um diagnóstico morfológico
diferencial com o Trypanosoma rangeli, um outro tripanossoma que também
infecta o homem e compartilha vetores comuns com o T. cruzi. 72 No
“Consenso Brasileiro em Doença de Chagas”, desenvolvido por especialistas
brasileiros, é sugerida a seguinte conduta diagnóstica: “caso os exames diretos
sejam negativos, devem ser usados os métodos de concentração, tais como
micro-hematócrito, teste de Strout ou QBC (Quantative Buffy Coat).
Estes métodos apresentam 80 a 90% de sensibilidade e são recomendados
quando houver suspeita de doença de Chagas aguda e o exame direto a fresco
resultar negativo”. 2.1.1 PROCEDIMENTO 1) Colocar uma pequena gota de
sangue, coletada por punção digital ou venosa, no meio da lâmina e cobrir com
uma lamínula (20x20 ou 22x22). Se for realizada a contagem de parasitos
empregar a lamínula 22x22. 2) Levar ao microscópio e fazer a leitura utilizando
objetiva de maior poder ampliador (ideal 40X); 3) Se negativa, recomenda-se
diariamente fazer várias lâminas em coletas periódicas, antes de dar o exame
como negativo.
2.2 DISTENSÃO FINA OU ESFREGAÇO
A distensão fina permite a identificação das estruturas morfológicas da espécie
alvo de reconhecimento, porém a sensibilidade do diagnóstico é menor que a
da gota espessa. Isto ocorre em virtude da menor concentração do sangue.
Também proporciona a classificação morfológica do parasita por permitir uma
melhor visualização dele. Entretanto, a gota espessa, por ter uma maior
quantidade de sangue desemoglobinizado, apresenta uma maior probabilidade
de se visualizar o parasito na amostra. Para a confecção da distensão fina
devemos utilizar uma lâmina biselada ou escantonada para espalhar o sangue,
trabalhando em uma superfície plana horizontal.
Devemos formar um ângulo de aproximadamente 45° com a lâmina biselada e,
logo após a mesma entrar em contato com a gota de sangue, espalhá-la com
um rápido movimento para frente, para formar uma camada fina, sem atingir o
final da lâmina.
As distensões finas conservam por maior tempo a coloração original e resistem
mais ao atrito após a remoção do óleo de imersão. Fonte: PRAT, J.G.; TRAID,
M.C.; MORAIS, P.; ANDRADE, S.L. (orgs) Combatendo a Malária no Parque
Nacional do Jaú e Resex do Rio Unini. Barcelona: Nucli d’estudis per a
l’Amazònia de Catalunya- NeAC, 2009. Figura 1: Secção de esfregaço.
Desenho adaptado por Heloísa Maria Nogueira Diniz.
2.2.1 CONFECÇÃO E COLORAÇÃO DAS DISTENSÕES 1ª ETAPA:
COLETA DA AMOSTRA E PREPARAÇÃO DAS LÂMINAS 1)
Colocar uma pequena gota de sangue, coletada por punção digital ou venosa,
na extremidade da lâmina. Tocar a gota de sangue com a borda estreita da
lâmina sem canto (lâmina extensora), formando um ângulo de 45º com a face
superior da lâmina ;
2) Fazer com a lâmina extensora um ligeiro movimento para trás, até encostar
na gota de sangue. Deixar que a gota se difunda uniformemente, ao longo da
borda da lâmina extensora, por capilaridade
3) Levar a lâmina para frente, de forma que ela carregue a gota de sangue que
se quer estender numa camada delgada e uniforme. É essencial escorregar a
lâmina extensora de uma só vez, sem deter-se. O movimento de extensão
deve ser uniforme. O 74 Fonte: BEÇAK, W.; PAULETE, J. Sangue: Técnicas de
Citologia e Histologia. Rio de Janeiro: Editora Livros Técnicos e Científicos, 1
v., 1976, 306 p. :
Modo de estender a gota de sangue
A) O ângulo entre a lâmina e a lâmina extensora deve ser de 45 º;
B) Aproximando as duas, a gota de sangue se distende por capilaridade
imediatamente;
C) O sangue é carreado pela borda da lâmina, que se impulsiona para frente
em um movimento rápido e leve;
D) Detalhe da lâmina extensora (bizelada). sangue deverá ser puxado pela
lâmina e não empurrado pela mesma.
4) Deixar secar à temperatura ambiente ou em uma estufa a 28 º C
2ª ETAPA: COLORAÇÃO PELO MÉTODO DE GIEMSA
Neste tipo de coloração descrito, utilizamos o corante Giemsa. A solução de
Giemsa destina-se a coloração de esfregaços do sangue ou da medula óssea
in vitro, consistindo numa solução tampão de tiazina e eosinato concebida para
a coloração de elementos figurados do sangue. Esse corante poderá ser
utilizado em separado ou em conjunto com o corante May-Grünwald.
O Giemsa, que cora especificamente os grupos de fosfato do ADN, liga-se a
regiões onde há alta quantidade de ligações A-T (Adenina - Timina).
Em uma coloração bem feita, os núcleos celulares apresentarão diversos tons
de púrpura. A coloração citoplasmática apresentará diversos tons de azul a cor-
de-rosa claro. As etapas estão descritas a seguir:
75 2) Corar as distensões com solução de Giemsa, preparada no momento da
coloração na concentração de 1 volume de Giemsa para 9 volumes de água
tamponada (pH 6,8) (preparação do corante e da água tamponada em Preparo
de Soluções, no item 6) ;
3) Colocar o corante sobre a lâmina ou imergir em frasco de vidro tipo Coplin ,
deixando por cerca de 5 a 10 minutos;
4) Lavar a lâmina em água da torneira (fluxo fino);
 5) Escorrer a água e deixar secar. Figura 3: Frasco de Coplin. Fotografia de
Marcello Pelliccione. Fonte: SIMONS, A. Technical Hematology. Philadelphia &
Toronto: J.B.Lippincott Company, 1976. 476p.
OBS: O exame da gota distendida deve ser empregado em caso de suspeita
de infecção aguda, porém tem pouca sensibilidade no caso dos parasitos não
serem abundantes. Tem a vantagem de possibilitar uma boa visualização da
morfologia do parasita. É conveniente fazer várias lâminas, antes de dar o caso
como negativo.
Quanto mais antigo o esfregaço maior o tempo de coloração. Um esfregaço
novo, geralmente, requer de 10 a 15 min para se corar. (Fonte: Beçak, W.;
Paulete J. Sangue: Técnicas de Citologia e Histologia. Rio de Janeiro: Editora
Livros Técnicos e Científicos, 1 v., 1976, 306 p.).
1) Fixar as lâminas com álcool metílico livre de acetona durante 1 a 2 minutos à
temperatura ambiente ;
Nos procedimentos acima descritos devemos, preferencialmente, utilizar o
sangue sem anticoagulante, pois essas substâncias dificultam a fixação do
sangue, fazendo com que o esfregaço ou a gota espessa possam desprender-
se durante o procedimento de coloração ou durante a lavagem posterior à
coloração.
O material deve ser corado no máximo até 72 horas após a confecção. No
caso da gota espessa, a desemoglobinização fica prejudicada se esse período
for superior a 72 horas. A Figura 5 representa um esquema de um corte
transversal de uma gota espessa e o que ocorre após a desemoglobinização.
2.3 GOTA ESPESSA
É um método simples e eficaz de diagnóstico, além de ter baixo custo. A gota
espessa é também o método oficialmente utilizado no Brasil, para o diagnóstico
da malária. Sua técnica baseia-se na visualização do parasito, através de
microscopia ótica, após coloração pelo método de Walker ou Giemsa.
Permite a diferenciação específica dos parasitos a partir da análise de sua
coloração, da morfologia e de seus estádios de desenvolvimento no sangue
periférico, devido a sua alta concentração. Para a confecção da gota espessa,
podemos colocar pequenas gotas de sangue nas posições relativas aos
vértices de um quadrado imaginário e uni-las com um movimento circular
utilizando um palito descartável ou o vértice de uma lâmina comum .
Os corantes utilizados para corar distensões sanguíneas ou gotas espessas
são chamados de pancrômicos. É uma mistura de corantes de características
neutras, dependentes do pH da solução corante, que em condições
apropriadas coram os componentes nucleares e citoplasmáticos dos leucócitos,
com predominância de tons vermelhos (quando ácidos) e azulados diversos
(quando básicos).
A solução de coloração deve ser feita com certa antecedência e apenas uma
pequena quantidade deve ser colocada em uso; para isso, aconselha-se
transferir a mesma para um pequeno frasco com contagotas, o que tem como
objetivo evitar a hidratação de toda a solução estoque. O corante deve ser
mantido no frasco original, bem vedado, à temperatura ambiente e ao abrigo da
luz solar. Sob essas condições, permanece estável até a data de vencimento
indicada no rótulo do frasco. Na prática diária o corante é utilizado sob forma
de gotas.
Devemos utilizar um pequeno frasco com conta-gotas, que possa ser
periodicamente alimentado com o corante do frasco estoque. Alguns corantes
são soluções alcoólicas, por isso devemos tomar os cuidados inerentes ao uso
do álcool em laboratório. Devemos evitar pipetar o corante com o uso da boca.
A ingestão acidental do metanol (presente em alguns corantes e também
Fonte: PRAT, J.G.; TRAID, M.C.; MORAIS, P.; ANDRADE, S.L. (orgs)
Combatendo a Malária no Parque Nacional do Jaú e Resex do Rio Unini.
Barcelona: Nucli d’estudis per a l’Amazònia de Catalunya-NeAC, 2009. Figura
5: Corte trasnversal de uma gota espessa e o que ocorre após a
desemoglobinização.
Pissetas (frascos plásticos de lavagem);
2) Uma placa de acrílico (placa côncava para coloração);
3) Frasco conta-gotas;
4) Suporte próprio para colocar as lâminas na horizontal (para uma parte do
processo de coloração);
5) Suporte próprio para colocar as lâminas na vertical (para secar as lâminas
na última etapa da coloração);
6) Relógio marcador de tempo com alarme;
7) Proveta graduada de 100 ml;
8) Papel absorvente;
9) Solução de azul de metileno fosfato;
10) Água tamponada;
11) Solução do Corante. utilizado como fixador) pode ser fatal, dependendo da
quantidade absorvida. As soluções corantes são para uso exclusivo in vitro.
Seu manuseio deve ser cuidadoso, evitando-se o contato com pele e mucosas.
Em caso de contaminação acidental, lavar a área afetada em água corrente.
O descarte do corante utilizado deverá obedecer aos critérios de
biossegurança estabelecidos pelo laboratório. Normalmente para a coloração
de lâminas necessitamos do seguinte material:
2.3.1 COLETA DE SANGUE
1 Separar duas lâminas limpas deixando-as em superfície plana e horizontal;
2) Colocar uma das lâminas sobre uma superfície plana e manuseá-la pelas
extremidades, evitando tocar as superfícies. A lâmina deve estar com etiqueta
autoadesiva para o registro da identificação; a alternativa é usar lâmina com
extremidade esmerilhada, onde a identificação é feita com lápis;
3) Calçar luvas de látex descartáveis;
4) Limpar vigorosamente a pele de local de punção (parte lateral do segundo
ou do terceiro dedo da mão, lóbulo da orelha ou, em lactentes, o dedo grande
do pé ou calcanhar) com gaze ou algodão embebido em álcool a 70%;
posteriormente, enxugar com gaze ou algodão secos;
5) Retirar o estilete (lanceta) do envoltório estéril segurando-o firmemente
(puxar a tampa de uma só vez). Segurar o dedo a ser puncionado entre o
polegar e o indicador da mão do operador e puncionar o local de maneira firme
e rápida. Remover a primeira gota de sangue com gaze ou algodão secos;
6) Comprimir o dedo suavemente (como em ordenha) para obter uma outra
gota de sangue esférica sobre a pele seca. Cuidar para não tocar o ponto de
saída do sangue. Segurar a lâmina firmemente pelas bordas da extremidade
onde se encontra a etiqueta de identificação.
Aproximar a lâmina ao dedo do paciente pela face onde consta a identificação,
até tocar o alto da gota de sangue (evitando o contato com a pele). Se a
quantidade de sangue for insuficiente, pode-se colocar outra gota ao lado da
primeira ou até duas.
OBS: Este é o protocolo utilizado rotineiramente nos laboratórios de malária.
Coletamos, em um canto da lâmina, 4 pequenas gotas de sangue, uma perto
da outra, e no outro canto mais 4, também uma perto da outra
1ª ETAPA: PREPARAÇÃO DAS LÂMINAS 1)
1 Coletar o sangue por punção digital ou venosa, cujo detalhamento segue no
protocolo seguinte.
2) Aplicar 4 gotas na parte central da lâmina, de maneira que fiquem próximas
umas das outras. Tais gotas são reunidas para formar “uma mancha” circular
de um centímetro de diâmetro ou quadrada; usa-se para isso a ponta de outra
lâmina ;
Figurada adaptada por Angela C. V. Junqueira. Fonte: PESSOA, S B.
Parasitologia Médica. 9a Ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1002 p.
Confecção da gota espessa:
A) Colocar 4 gotas de sangue formando um quadrado;
B) Unir as gotas enchendo o quadrado;
C) Esfregaço e gota espessa distendidos, na mesma lâmina.
3) Conservar a lâmina assim preparada em lugar abrigado, até que fique seca.
Isto se obtém no mínimo após 1 hora;
4) Uma vez seca a camada espessa de sangue, desemoglobinizála colocando
a lâmina em posição vertical e mergulhada em um frasco contendo água
destilada morna;
5) A desemoglobinização verifica-se, geralmente, após 10 minutos. Ao retirar a
lâmina da água, nota-se que o sangue perdeu sua cor, tornando-se
esbranquiçado.
2ª ETAPA: COLORAÇÃO PELO GIEMSA
1) Após a desemoglobinização, sem fixar a preparação, empregar o método
comum de coloração pelo Giemsa;
2) Em 2 ml de água destilada acrescentar 3 gotas de Giemsa (vide solução
mãe no item Preparação de Soluções) e agitar bem. Cobrir a lâmina, já
desemoglobinizada, com o Giemsa diluído e deixar cerca de 15 minutos;
3) Passados os 15 minutos, lavar a lâmina em água destilada e deixar secar.
OBS.: A gota espessa permite a concentração dos parasitos, pois, em lugar de
uma única gota de sangue, empregam-se 3 a 4 gotas, por outro lado, não
possibilita uma boa visualização das características morfológicas do parasita,
conforme já relatado. É também conveniente fazer coletas periódicas, antes de
dar o caso suspeito como negativo.
2.3.3. GOTA ESPESSA PROCOLOLO 2
MÉTODO DE COLORAÇÃO DE WALKER MATERIAL NECESSÁRIO: Além
do material anteriormente descrito necessitamos de água tamponada de uma
solução de azul de metileno fosfato e da solução de Giemsa.
1a ETAPA: DESEMOGLOBINIZAÇÃO PELA SOLUÇÃO HIPOTÔNICA DE
AZUL DE METILENO 1)
Quando a amostra de sangue em gota espessa estiver bem seca (cerca de 20
minutos ou mais pós-coleta), aplicar sobre a mesma a solução de azul de
metileno fosfatado e deixar por dois minutos. Testar este tempo antes de
empregá-lo na rotina, pois às vezes ele é bem menor; 2) Enxaguar com água
tamponada (sem jato forte).
2a ETAPA: COLORAÇÃO PELA SOLUÇÃO DE GIEMSA
1) Colocar a lâmina com o lado da gota voltada para a superfície da placa de
acrílico (invertida);
2) Preparar uma solução de Giemsa na proporção de uma gota de corante para
1ml de água tamponada. Homogeneizar;
3) Despejar a solução recém-preparada na placa de acrílico, onde já está a
lâmina invertida; 4) Deixar corar por 10 minutos (testar esse tempo antes de
empregá-lo na rotina);
5) Enxaguar com água tamponada (sem jato forte);
6) Deixar secar ao calor suave.
Lâmina de gota espessa:
A) antes da desemoglobinização;
B) após a desemoglobinização;
C) corada pelo Giemsa.
OBS: I. A coloração pelo método Walker consiste em primeiro lugar no
tratamento da gota espessa pela solução de azul de metileno fosfatado para
ser desemoglobinizada. Em segundo lugar a coloração pelo corante de
Giemsa; II.
Nesse método não é recomendável imergir a lâmina na solução azul de
metileno (pré-coloração) e na água tamponada (lavagem) em copos, em virtude
da contaminação destas soluções repetidamente usadas por vários dias,
favorecendo a proliferação de bactérias e fungos. Para evitar essa
desvantagem, utilizar as soluções contidas em pissetas (frasco usado para
lavagem através de jatos do líquido nele contido) para enxaguar as amostras
de sangue fixadas.
O aumento do consumo é compensado com a boa qualidade das preparações,
livre de artefatos e contatos com soluções contaminadas por sangue.
3. OUTROS MÉTODOS DE COLORAÇÃO:
3.1 GIEMSA TAMPONADO (APÓS HIDRÓLISE ÁCIDA) É recomendado para
amostras de sangue e de cultura.
1) Fixar com metanol durante 10 minutos (no máximo);
2) Escorrer o metanol da lâmina e deixá-la secar;
3) Cobrir cada lâmina com HCl (ácido clorídrico) 5N (*) e deixar por 10 minutos.
Após, lavar bem as lâminas sob um fluxo delicado de água corrente, durante
aproximadamente 2 minutos. (não deve ficar resíduo de HCl). Deixar a lâmina
secar;
4) Cobrir cada lâmina com a solução corante preparada com 1-2 gotas de
Giemsa para cada ml do tampão de coloração (vide preparo do tampão em
Preparo de Soluções). Corar durante 01h10min (em média);
5) Lavar as lâminas rapidamente sob um fluxo delicado de água corrente e
deixar secar. Notas importantes:
a) É indubitavelmente melhor corar lâminas por este método com esfregaços
feitos no mesmo dia. Observa-se assim uma coloração bem definida, com
ausência de rastros de coloração no meio de cultura fixado na lâmina
conjuntamente com o parasita, prejudicando o resultado da leitura;
b) É de extrema importância adicionar somente HCl 5N em, no máximo, 5
lâminas por vez. Se houver aplicação numa quantidade maior de lâminas,
durante a lavagem de cada uma a reação prosseguirá acima do período
desejado nas outras, ocasionando a digestão de estruturasalvo do parasita.
c) Ao aplicar o HCl, procurar sempre fazer um colchão fino desta substância
sobre a lâmina (1 gota por campo) Isto também evita a digestão excessiva do
material pelo ácido; 84
d) Se possível, corar lâminas de cultura preferencialmente recém repicadas
(em média de 4 dias de cultivo para Tripanossomas) em meio monofásico (LIT,
por exemplo). Colorações realizadas em meio envelhecido ou bifásico (como
meio NNN+LIT, por exemplo) não apresentam resultados excepcionais como
os feitos sob esta recomendação. É aconselhável substituir o tempo de
coloração para 45 min. ou por outro melhor período de acordo com
observações prévias.
e) Pode-se encurtar a coloração para 1 hora, utilizando-se para isto 3 gotas de
Giemsa para cada mililitro de tampão. Cobre-se toda lâmina com esta solução,
tendo o cuidado com manuseio, pois manipulações excessivas induzem a
precipitação do corante, ocasionando “borrões” de Giemsa na lâmina.
OBS: “(*) A passagem pelo HCl é opcional sendo particularmente indicada nas
situações em que se deseja visualizar com clareza a posição relativa do núcleo
e cinetoplasto (estudo da diferenciação celular).
Pode não produzir os melhores resultados em esfregaços de sangue.” “
Nota: Esta técnica dá excelentes resultados e é uma adaptação daquelas
utilizadas por IKITAWA & OGURA (1954), MÜHLPFORDT (1963), e
CARVALHO (1973), combinando a hidrólise ácida a frio da reação de Feulgen
e a subsequente coloração do material com Giemsa tamponado.”
3.2 COLORAÇÃO DE LÂMINAS DE FEZES DE TRIATOMÍNEOS (Usando
corante Giemsa)
1ª ETAPA: COLETA DA AMOSTRA E PREPARAÇÃO DAS LÂMINAS
1) Com o auxílio de duas pinças, coletar as fezes através de uma delicada
compressão no abdômen do inseto, sem o sacrifício do mesmo; 2ª ETAPA:
COLORAÇÃO 1) Misturar as fezes obtidas com uma gota de solução de
Errecart (vide preparo do tampão em Preparo de Soluções) e uma ou 85 duas
gotas de plasma humano ou de outro mamífero, que se saiba isento de
hemoparasitas;
2) Espalhar a mistura como um esfregaço espesso de sangue, deixar secar, de
preferência durante 12-24 horas;
3) Corar pelo Giemsa, com bicarbonato de potássio, sem fixar;
4) Lavar com cuidado, mergulhando a lâmina em água destilada;
5) Deixar secar e examinar.
3.3 COLORAÇÃO DE LÂMINAS DE FEZES E DE TUBO DIGESTIVO DE
TRIATOMÍNEOS (Utilizando os corantes MayGrünwald e Giemsa)
Neste tipo de coloração utilizamos 2 corantes diferentes: MayGrünwald e
Giemsa. Esses dois corantes são utilizados através de um método de
coloração mais demorado, em que após a fixação e a coloração pelo May-
Grünwald, utilizamos uma segunda coloração com solução de Giemsa.
Obtemos, com isso, uma coloração melhor, evidenciando o núcleo e o
cinetoplasto do T. cruzi com tonalidades distintas.
O corante May-Grünwald, é um corante neutro sendo composto pela mistura
de um corante ácido, a eosina, e por um corante básico, o azul de metileno.
Ambos são solúveis em álcool metílico.
Os elementos ácidos celulares (DNA e RNA) serão corados seletivamente pelo
corante básico com a predominância de tons vermelhos. Os elementos básicos
celulares (proteínas) serão seletivamente corados pelo corante ácido com a
predominância de tons azulados.
1ª ETAPA: COLETA DA AMOSTRA E PREPARAÇÃO DAS LÂMINAS
1) Sacrificar o triatomíneo com clorofórmio ou éter;
2) Com uma tesoura realizar a retirada da parte posterior do abdômen;
3) Com a ajuda de pinças, retirar todo o tubo digestivo do inseto, através de
movimentos de tração;
4) Macerar todo o conteúdo em duas ou três gotas de solução fisiológica;
5) Misturar o conteúdo do tubo digestivo do inseto com soro humano inativado
ou de outro mamífero, que se saiba isento de hemoparasitas;
6) Realizar as distensões e deixar secar as lâminas “overnight” à temperatura
ambiente ou em uma estufa a 28ºC.
2ª ETAPA: COLORAÇÃO
1) Cobrir toda a lâminas com May-Grünwald (solução de eosina azul de
metileno segundo May-Grünwald comercial) por 3 minutos ( testar o tempo de
coloração de 1a 3 minutos em no máximo 10 lâminas);
2) Adicionar a solução NaHCO3 (Bicarbonato de Sódio) a 1%, homogeneizar e
deixar durante 1 minuto (podemos utilizar a água da torneira desde que esta
tenha o pH ~7,0);
3) Remover o fluido e cobrir as distensões com solução de Giemsa (30 gotas
para 10 ml de água destilada ou da bica) durante 1 hora;
4) Desprezar o corante e lavar as lâminas em água corrente (fluxo fino).
OBS: 1. Segundo Maekelt (The American Journal of Tropical Medicine and
Hygiene, v.13, n.1, p.11-15, 1964), esta técnica de exame do tubo digestivo
permite revelar um maior número de exemplares infectados;
3.4 TÉCNICA DE COLORAÇÃO DE LÂMINAS DE FEZES BASEADO NO
MÉTODO DOS LABORATORISTAS DE TOCANTINÓPOLIS (TO).
MATERIAL NECESSÁRIO:
1) Placa de coloração (“mesa de descanso”);
OBS: Caso não possua uma placa de acrílico para coloração, uma similar pode
ser improvisada com material de PVC de forma que a placa possua forma
ligeiramente côncava.
2) Solução salina (ou soro fisiológico);
3) Solução de azul de metileno;
4) Solução de Giemsa;
5) Pisseta com água destilada (caso não tenha água tamponada);
6) Instrumentos: seringas de 1mL, lâminas, pipetas de 1mL, pinças, copos.
Foto: Marcello Pelliccione. Figura 8: Placa de PVC para coloração de lâminas.
1ª ETAPA: COLETA DA AMOSTRA
1) Injetar 3 ou mais gotas de solução salina pela parte posterior do abdômen
com seringa de 1 ml. Proceder da mesma forma inclusive se o triatomíneo
estiver vivo. A solução salina dilui as fezes facilitando a visualização em lâmina.
2) Comprimir o abdômen do inseto com o uso de pinças para retirada das
fezes. A prática de inserção da agulha seguida da compressão do abdômen
pode eventualmente permitir a retirada de algum material oriundo do tubo
digestivo juntamente com as fezes.
3) Deixar secar por 2 a 3 horas.
2ª ETAPA: FIXAÇÃO PELO ÁLCOOL METÍLICO
1) Fixar com álcool metílico por 1 minuto.
2) Deixar secar por 10 min.
3ª ETAPA: PRÉ-COLORAÇÃO PELA SOLUÇÃO DE AZUL DE METILENO
1) Imergir a lâmina em solução de azul de metileno (em copo) rapidamente (~
por 2 segundos);
2) Enxaguar: Imergir a lâmina em água destilada (em copo) rapidamente ( por 2
segundos).
4ª ETAPA: COLORAÇÃO PELA SOLUÇÃO DE GIEMSA
1) Colocar a lâmina com o lado da amostra (de fezes ou tubo digestivo
macerado) para a superfície da placa de coloração;
2) Preparar uma solução de Giemsa na proporção de 1 gota de corante para
1ml de água destilada. A prática de filtrar o corante Giemsa antes de preparar a
solução contribui para melhorar a qualidade do corante, e portanto, do
resultado da coloração. Filtrar com papel filtro ou filtro descartável de café;
3) Aplicar esta solução na placa côncava de coloração, sob a lâmina invertida.
A técnica de colocar a lâmina invertida sobre o lado côncavo da placa permite
um maior contato da amostra com o 89 corante, resultando numa boa
qualidade das preparações, com menor possibilidade de confusão por artefatos
que dificultam ou impossibilitam o exame das lâminas;
4) Deixar corar por 30 a 40 minutos;
5) Enxaguar imergindo rapidamente a lâmina em um copo com água destilada
(~ por 2 segundos);
6) Secar por aproximadamente 15 minutos (de acordo com a temperatura e a
umidade local). OBS.: Desprezar as soluções de azul de metileno, água e
corante colocadas em copos e placa durante o preparo das lâminas. Não
reutilizá-los para evitar contaminação.
4. AVALIAÇÃO DAS COLORAÇÕES: 4.1 ESFREGAÇO
1) A coloração do esfregaço está na dependência da espessura da camada de
hemácias, bem como do método de coloração.
2) O esfregaço deve apresentar uma película fina e uniforme que não chega às
bordas, com diminuição progressiva do sangue em direção ao final da lâmina,
sem alcançar a extremidade, mas formando franjas.
3) A cor do esfregaço pode variar do cinza-claro ao rosáceo pálido, sendo
padrão o seguinte:
• Leucócitos: núcleo azul-escuro ou púrpura; o citoplasma dos neutrófilos, com
granulações finas e rosa; dos eosinófilos róseo;
• Plaquetas: azul ou púrpura;
• Plasmódio: cromatina nuclear vermelha ou púrpura; citoplasma pode variar
de azul-claro;
• Granulações de Schuffner: Rosa ou vermelha. A sua presença claramente
definida, nas hemácias parasitadas pelo P. vivax ou P. ovale, é um bom
indicador de coloração satisfatória.
4.2 GOTA ESPESSA
1) Quando a desemoglobinação é adequada, os elementos aparecem sobre
um fundo claro. 2) Na espessura perfeita, cada campo microscópio (objetiva de
imersão) deve apresentar 10 a 20 leucócitos, em média; 3) As cores dos
elementos normais devem ser comparadas na seguinte ordem:
• Os restos das hemácias azuis;
• As plaquetas de rosa-vivo à violeta;
• Os núcleos de leucócitos, geralmente azul-profundo à violeta;
• Os grânulos finos dos neutrófilos, alguns rosa, outros azulvioleta;
• Os grânulos grossos dos eosinófilos, em vermelho-cobre profundo;
• O citoplasma dos linfócitos, em azul-pálido;
• Os monócitos, com fino estroma cinza-azulado. No exame de gota espessa, o
fundo deve estar claro, o mais limpo possível e branco. A cromatina e o
citoplasma dos plasmócitos são facilmente visualizados respectivamente nas
cores vermelho-rosado e azul.
O pigmento malárico, que não se cora, também aparece com nitidez e a cor
varia do castanho ao escuro, sendo mais visível, entretanto, nas preparações
descoradas e no sangue a fresco em tubo capilar (QBC).
As preparações supercoradas e precipitadas pelo corante Giemsa podem ser
rapidamente descoradas pelo álcool metílico para exame.
5. Procedimentos básicos para exame do material corado
• Antes de iniciar o exame, limpar as superfícies superiores das lentes oculares
e inferiores das objetivas, condensador e espelho com papel macio e
absorvente. O pó depositado na parte interna dos tubos do corpo binocular
pode ser removido com jatos de ar produzidos por uma pera de borracha;
• Adaptar a lâmina às presilhas da platina mecânica e a seguir ajustar a lâmina
de modo que uma área da amostra a ser examinada coincida com o orifício de
iluminação;
• Regular o sistema de iluminação do microscópio, fechando um pouco o
diafragma–íris ou abaixando o condensador. Regular a intensidade da luz
através do reostato ou do balão de vidro, se for o caso;
• Posicionar a objetiva de 10x na direção da amostra e fazer a focalização com
o botão macrométrico até que surjam os leucócitos, no caso de amostras de
sangue. A seguir ajustar o foco com o botão micrométrico. Examinar até
encontrar um campo com maior número de leucócitos;
• Focalizado o campo, adicionar óleo de imersão no centro do mesmo e girar o
revólver até a objetiva de imersão (100x). Abrir o diafragma–íris e levantar o
condensador;
• Examinar os campos microscópicos movimentando os parafusos de avanço
frontal e lateral do carro (charriot) com a mão direita e botão micrométrico com
a esquerda. Buscar os campos que apresentem maior homogeneidade na
distribuição das células;
• Terminado o exame, baixar a platina, retirar a lâmina e registrar os
resultados. Colocar a lâmina invertida sobre um papel absorvente, para que
haja absorção do óleo. Não usar xilol e nem tolueno para a remoção do óleo de
imersão. Após absorção, acondicionar as lâminas em caixas apropriadas para
futura revisão;
• Não usar também solvente como álcool, xilol ou tolueno para a limpeza dos
componentes do equipamento. O óleo mineral é facilmente removido por papel
absorvente, passado sobre a lente de imersão;
• Após o uso, o microscópio deverá ser coberto com uma capa plástica ou
colocado na caixa original. A caixa deverá sempre conter um saco de sílica-gel
para manter o ambiente interno seco. Em áreas de elevada umidade, como a
Amazônia, a utilização de estufas de madeira, dotadas de uma lâmpada de 25
watts constantemente acesa, é mais eficiente que o uso da sílica. O ambiente
constantemente seco é ideal, pois impede o desenvolvimento de fungos no
sistema de lentes;
• Outro cuidado importante é sempre transportá-lo pela estativa (braço), com
apoio da mão sob a base, e nunca pelos parafusos. 6. Preparo de Soluções
para a Coloração

Corante de Giemsa

Parasitas Trypanosoma marcados com corante de Giemsa (agente

patogênico da Doença de Chagas)

Seção da Doença de Whirling marcada com Giemsa

Coloração ou corante de Giemsa, em homenagem ao químico alemão e
bacteriologista Gustav Giemsa, é usado em citogenética e para o diagnóstico
histopatológico de malária e outros parasitas.[2]
A coloração de Giemsa é um membro do grupo de colorações de Romanowski,
que são definidas como sendo o precipitado negro formado pela adição de
soluções aquosas de azul de metileno e eosina Y, dissolvidas para o uso
em metanol. As variantes do grupo de colorações de Romanowski diferem no
grau de oxidação (policromagem) da coloração de azul de metileno antes
da precipitação.
A classe de coloração foi originalmente projetada para incorporar
coloração citoplasmática (rosa, fruto da eosina Y) com coloração nuclear (azul,
dos alterados do azul de metileno) e fixação como um único passo para
esfregaços e filmes finos de tecido ( preparações estendidas de momento).
Pequenas modificações da concentração de colorações de trabalho e tempo de
coloração foram feitas ao longo dos anos para seções de tecidos fixas.
Os pós das misturas corantes das colorações de Romanowski são
extremamente tediosas de serem preparadas laboratorialmente, e são melhor
adquiridas como corantes de estoque pré-fabricados comercialmente
disponíveis.

Usos
Ela é específica para os grupos fosfato de DNA e se adere a regiões do DNA
em que haja grandes quantidades de ligações timina-adenina. O corante
Giemsa é usado no bandeamento de Giemsa, comumente chamado de
bandeamento G para tingir cromossomos e, muitas vezes usada para criar
um cariograma (mapa cromossomo). Ela pode identificar aberrações
cromossómicas tais como translocações e rearranjos.
Ele colore o trofozoíto Trichomonas vaginalis, que se apresenta com descarga
esverdeada e células móveis em um preparação molhada. [3][4]
A coloração Giemsa é também uma coloração diferencial, tal como quando é
combinada com a coloração de Wright para formar a coloração de Wright-
Giemsa. Ela pode ser usada para estudar a adesão de bactérias patogénicas
às células humanas. Ela marca diferencialmente células humanas, roxas e de
bactérias rosa. Ela pode ser utilizada para o diagnóstico histopatológico
da malária[5] e alguns outros espiroquetas e protozoários parasitas do sangue.
É também utilizada na coloração células Wolbachia em Drosophila
melanogaster e Aedes albopictus.[6][7][8][9][10][11]
O corante de Giemsa é um corante de esfregaço de sangue clássico para
esfregaços de sangue periféricos e amostras de medula óssea. Os eritrócitos
são marcados em rosa, as plaquetas mostram um rosa pálido claro, os
linfócitos do citoplasma marcam azul celeste, monócitos do citoplasma azul
pálido, e as cromatinas nucleares dos leucócitos magenta. Ele também é usado
para visualizar o clássico "pino de segurança" na forma Yersinia pestis.[12]
O corante de Giemsa também é usado para visualizar cromossomos.
O corante de Giemsa o histoplasma do fungo, bactéria clamídia, e pode ser
usado para identificar mastócitos.[13]

Colorações características obtidas

Diferentes componentes celulares e as colorações características obtidas com
corante de Giemsa:[14][15]
Componente celular Cor
Pigmentos da bile Verde
Colágeno, músculos, ossos Rosa pálido
Microorganismos, fungos, parasitas Azul purpúreo
Grânulos de amido, celulose Azul celeste
Pigmentos (cor nativa sendo amarelo ou castanho, ou
Verde
se fixada em dicromato contendo fixador)
Núcleos Azul escuro a violeta
Eritrócitos Rosa salmão
Diferentes tonalidades
Citoplasma
de azul claro

Produção
A solução de Giemsa é uma mistura de azul de metileno, eosina, e azure B. O
corante é geralmente preparado a partir de pó de corante de Giemsa disponível
comercialmente.
Formulação da mistura corante
Azul de metileno 63,6% em peso, azure B 28,6%, azure A 4,4%, azure
C 1,4%, tionina 1,9%. O corante citado “azure I” na publicação original não era
um corante “puro”, mas sim uma mistura de tionina e todos os seus derivados 3
e 7-N-metilados. R. D. Lillie inferiu que provavelmente foi preparado por um
processo de oxidação ácida.[16]

Técnica de uso
Uma película fina do espécime numa lâmina de microscópio é fixada
em metanol puro durante 30 segundos, mergulhando-a ou colocando algumas
gotas de metanol na lâmica. A lâmina é imersa numa solução de corante de
Giemsa preparada fresca a 5% durante 20-30 minutos (5-10 minutos em
situações de emergência em solução a 10%, podem ser utilizados), em
seguida, enxaguada com água da torneira e deixada secar. [17]
Observações técnicas
Geralmente a coloração é realizada à temperatura ambiente durante a noite,
contudo, o aumento da temperatura da coloração reduz o tempo de coloração.
As seções coradas a 37°C durante várias horas (tempo de coloração avaliado
por exame microscópico) produzem melhores resultados do que seções
coradas a 60°C durante um período mais curto. Quanto maior a temperatura de
coloração, maior a intensidade da coloração azul, mas sem a coloração
vermelha sendo aumentada equivalente.
A diferenciação com ácido acético variará de acordo com o tempo de coloração
e a temperatura, mas é geralmente conseguida em 30 segundos. O agente de
diferenciação remove apenas o componente corante azul, aumentando assim a
intensidade aparente do componente vermelho.
Uma técnica completa de coloração recomendada é composta das seguintes
etapas:

1. Desengorduramento em xileno (xilol) - 2 minutos.

2. Um segundo desengorduramento em xileno - 2 minutos.
3. Um terceiro desengorduramento em xileno - 2 minutos.
4. Lavagem em álcool absoluto (etanol anidro) - 2 minutos.
5. Uma segunda lavagem em álcool absoluto - 2 minutos.
6. Lavagem em álcool (etanol) a 90% - 2 minutos.
7. Lavagem em álcool (etanol) a 70% - 2 minutos.
8. Lavagem em água corrente - 2 minutos.
9. Coloração com corante de Giemsa diluído, recentemente
preparado.
10. Enxague em água destilada.
11. Diferenciação com solução aquosa de ácido acético a 0,5%.
12. Lavagem rápida com álcool (etanol) a 70%.
13. Lavagem rápida com álcool (etanol) a 95%.
14. Lavagem rápida com álcool absoluto.
15. Uma segunda lavagem rápida com álcool absoluto.
16. Uma terceira lavagem rápida com álcool absoluto.
17. Banho de clareamento em xileno - 2 minutos.
18. Um segundo banho de clareamento em xileno - 2 minutos.
19. Um terceiro banho de clareamento em xileno - 2 minutos.
20. Montar as lâminas com cobertura
de lamínulas usando DPX, Entellan ou formulação de "bálsamo
do Canadá sintético" equivalente.