Apostila Asma (Estrategia Med-Revalida)

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PNEUMOLOGIA
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P R O F. TAYS A M O R E I R A
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ASMA
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JULHO/2022
Asma
APRESENTAÇÃO:
PROF. TAYSA
MOREIRA
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INTRODUÇÃO
Olá, Revalidando! Seja muito bem-vindo
a este livro dedicado a uma das condições
.c que mais caem nas provas dentro do universo
pneumológico: asma.
A partir de agora, repassaremos todos
os tópicos relativos a essa condição dentro da
Clínica Médica, com destaque para aqueles mais
os
cobrados nas provas, especialmente o manejo
da exacerbação, que é campeão no Revalida.
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A asma na infância e suas particularidades

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serão discutidas pela Pediatria. Minha sugestão

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é que, se possível, você estude ambos os

livros em sequência para fixar ainda mais o
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conhecimento, ok?
Por isso, tenha atenção e foco totais para
o
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que, ao final deste livro, você domine esse tema

tão relevante nas provas e, também, em nossa
a
prática clínica. Afinal, dificilmente você passará

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por plantões no pronto atendimento sem atender

Có
ao menos um caso de asma.

Preparado? Vamos lá!
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@proftaysamoreira
Estratégia MED @estrategiamed
t.me/estrategiamed /estrategiamed
Asma
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO 2
1.0 DEFINIÇÃO 4
2.0 EPIDEMIOLOGIA 4
3.0 ETIOFISIOPATOLOGIA 5
4.0 FENÓTIPOS E ENDÓTIPOS 6
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5.0 QUADRO CLÍNICO 8
6.0 EXAMES COMPLEMENTARES .c 9
7.0 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 11
8.0 TRATAMENTO 13
8 .1 MANEJO DA ASMA BRÔNQUICA 13
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8 .2 MANEJO DA EXACERBAÇÃO DA ASMA 19
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8 .3 CRITÉRIOS DE ALTA E ORIENTAÇÕES 24

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9.0 SITUAÇÕES ESPECIAIS 32

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9 .1 ASMA E GESTAÇÃO 32
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9 .2 ASMA E COVID-19 32
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10.0 LISTA DE QUESTÕES 33

nã
11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 34

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Prof. Taysa Moreira | Pneumologia | Julho 2022 3

Asma
CAPÍTULO
1.0 DEFINIÇÃO
A asma é uma doença heterogênea, caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas e limitação variável
om
ao fluxo expiratório, reversível espontaneamente ou com tratamento.
Manifesta-se clinicamente por sintomas respiratórios intermitentes e recorrentes, incluindo sibilância, dispneia,
aperto no peito e tosse, que variam ao longo do tempo e em intensidade.
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CAPÍTULO
2.0 EPIDEMIOLOGIA
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A asma é uma das doenças respiratórias crônicas mais prevalentes e afeta cerca de 1 a 18% da população
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mundial. O Brasil está entre os países com maior prevalência de sintomas de asma, com estimativa de aproximadamente
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20 milhões de habitantes vivendo com a doença.

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Apesar de todos os avanços no conhecimento da fisiopatologia da doença e da tendência temporal de redução

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da mortalidade em todo o mundo, a doença ainda está associada à elevada morbimortalidade e causa importante
a
sobrecarga social e pessoal.

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É uma doença de apresentação mais comum em crianças e adultos jovens, porém o início dos sintomas pode
Có
ocorrer em qualquer fase da vida, não sendo infrequente o surgimento dos sintomas na vida adulta. Predomina, na
infância, no sexo masculino, e a partir da adolescência, no sexo feminino.
me

Asma
CAPÍTULO
3.0 ETIOFISIOPATOLOGIA
A asma é uma doença multifacetada com etiologia multifatorial. Diferentes fatores de risco e interações ambientais
são fundamentais para seu surgimento.
De modo geral, os fatores que influenciam a asma podem ser divididos em:
Fatores ligados ao hospedeiro

• Associados ao desenvolvimento da doença.
• Predisposição genética (p. ex., genes ligados à atopia), idade, obesidade.
om
Fatores ligados ao ambiente
• Associados ao desencadeamento de sintomas ("gatilhos").
• Sensibilizantes ocupacionais, alérgenos, fumaça de cigarro, poluição ambiental,
.c
medicamentos, exercício, alterações climáticas.
A alteração elementar na asma é a inflamação crônica das vias aéreas, caracterizada pela presença de diferentes
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células, como eosinófilos, basófilos, mastócitos, linfócitos, macrófagos e neutrófilos, e de citocinas produzidas por
elas. Indo um pouco mais a fundo, vale a pena destacar que a resposta imunológica na asma é do tipo Th2, a mesma
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observada na rinite, no eczema e, também, nas infecções helmínticas. Isso é importante porque guarda relação direta
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com os endótipos da asma. Fique tranquilo, pois, mais à frente, retomaremos esse conceito.
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Uma vez iniciado esse processo, desencadeia-se uma resposta broncoconstritora exagerada a estímulos
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normalmente não nocivos, determinando os episódios de sintomas da doença, reversíveis espontaneamente ou com
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tratamento. O estreitamento brônquico é resultante não apenas da contração do músculo liso, mas, também, do edema
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da mucosa e da hipersecreção de muco.

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Figura 1. Representação esquemática da pequena via aérea de paciente com asma brônquica.

Asma
Caso esse processo inflamatório não seja controlado e perpetue-se, é estabelecido um ciclo vicioso de agressão
e reparo, que pode desencadear o remodelamento das vias respiratórias (irreversível) com depósito intersticial de
colágeno na membrana basal. Por isso, podemos encontrar a persistência de anormalidades clínicas e funcionais, como
sintomas, limitação ao fluxo de ar e broncoconstrição, mesmo na ausência de gatilho desencadeador.
O esquema a seguir resume os principais achados discutidos anteriormente:
Hiperresponsividade brônquica
INFLAMAÇÃO DAS Redução do calibre das vias aéreas

VIAS AÉREAS
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Remodelamento da via aérea
.c
Aproveitando a oportunidade, você já se perguntou o que está por trás dos óbitos causados pela asma?
O paciente vítima de uma exacerbação fatal de asma apresenta como mecanismo

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desencadeador do óbito a hipoxemia grave e refratária, resultante da presença de tampões de
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muco nas vias aéreas que impedem o fluxo de ar, compostos, principalmente, de eosinófilos e
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células epiteliais mucosas descamadas em grande número.

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Os elementos característicos vistos na necropsia desses pacientes incluem os cristais de

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Charcot-Leyden (coalescência de grânulos eosinófilos livres), corpúsculos de Creola (aglomerados

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de células epiteliais mucosas) e espirais de Curschmann (moldes bronquiolares de muco). Ocorre,

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ainda, edema de mucosa e submucosa, com presença de infiltrado inflamatório local.

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CAPÍTULO
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4.0 FENÓTIPOS E ENDÓTIPOS

Um fenótipo de uma doença descreve as características comuns clinicamente observáveis, sem que haja,
necessariamente, uma relação direta com a fisiopatologia subjacente.
A classificação em fenótipos tem como objetivo facilitar o entendimento das manifestações clínicas, do
desencadeamento de crises, dos gatilhos e da resposta ao tratamento. Os principais fenótipos trazidos pelo documento
GINA (Global Initiative for Asthma) de 2021 e suas principais características estão resumidos na tabela 1:

Asma
FENÓTIPOS DA ASMA
- Fenótipo mais frequente.

- Geralmente, tem início na infância, com história pessoal ou familiar de rinite alérgica,
Asma alérgica eczema e alergia a alimentos/medicações.
- O exame do escarro induzido revela, frequentemente, uma predominância de eosinófilos.
- Os pacientes costumam responder bem aos corticosteroides inalatórios (CIs).
- Não apresenta estigmas de atopia.

Asma não - O exame de escarro induzido pode ser neutrofílico, eosinofílico ou conter apenas algumas
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alérgica células inflamatórias.
- Os pacientes, frequentemente, têm menor resposta aos CIs.
- Asma de início na vida adulta, mais comum em mulheres.

Asma de início
tardio
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- Geralmente, sem sinais de atopia.
- Os pacientes, frequentemente, requerem doses mais elevadas de CIs ou são
relativamente refratários a eles.
Asma com - Pacientes com doença de longa duração e provável remodelamento da parede das
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limitação fixa ao vias aéreas.
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fluxo aéreo - Frequentemente apresentam baixa resposta aos CIs.

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- Pacientes obesos com sintomas respiratórios proeminentes.

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- Apresentam pouco sinal de inflamação eosinofílica.

obesidade
- Frequentemente têm menor resposta aos Cis.
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Tabela 1. Fenótipos da asma. Fonte: adaptado de Global Initiative for Asthma (GINA), 2021.
Diferentemente dos fenótipos, os endótipos agrupam características fisiopatológicas consistentes, como vias
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metabólicas, inflamatórias, imunológicas e de remodelação envolvidas na patogênese da doença. Os principais

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endótipos da asma brônquica estão resumidos na tabela 2:
ENDÓTIPOS DA ASMA
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- Geralmente, apresentam asma de início precoce, mais grave, associada à atopia/IgE e à

Inflamação Th2
eosinofilia nas vias aéreas e sistêmica.
alta
- Costumam ter responsividade aos corticoides e às drogas que inibem a inflamação Th2.
- Geralmente, apresentam asma de início tardio, com ausência de eosinofilia nas vias
Inflamação Th2 aéreas e sistêmica.
baixa - Responsividade diminuída aos corticoides. Não respondem às drogas que inibem a
inflamação Th2.
Tabela 2. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), 2020.

Asma
CAPÍTULO
5.0 QUADRO CLÍNICO

Revalidando, tanto para a prova quanto para sua prática clínica, é fundamental reconhecer o quadro de asma.
A doença manifesta-se, classicamente, com episódios recorrentes de sibilância, dispneia, opressão torácica e
tosse, principalmente no período noturno ou pela manhã, ao despertar, sendo sua gravidade variável ao longo do dia e
do tempo (semanas, meses, anos). Não se esqueça de que a maioria dos pacientes asmáticos tem outras manifestações
atópicas, sobretudo rinite alérgica.
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Sibilância
.c
Dispneia Desconforto
Asma torácico
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Tosse
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Um marco importante é a melhora dos sintomas, espontaneamente ou pelo uso de medicações específicas,
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como broncodilatadores e/ou corticoides inalatórios ou sistêmicos. Além disso, durante o período intercrítico, o
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paciente geralmente permanece assintomático ou oligossintomático, embora, nas formas graves e/ou prolongadas
da doença, os sintomas possam ser contínuos.
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Por isso, devemos sempre caracterizar a frequência, a intensidade e o horário de surgimento dos sintomas (diário,
Có
semanal, noturno provocando despertar, aos exercícios). É importante avaliar, também, fatores precipitantes ou agravantes,
uso de medicações para alívio dos sintomas, medicações de controle da doença, tratamentos anteriores, exacerbações
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prévias, tratamentos requisitados, presença de comorbidades e história familiar.
PRINCIPAIS FATORES DESENCADEANTES DE SINTOMAS NA ASMA

• Alérgenos ambientais ou ocupacionais: pólens, fungos, ácaros, pelos de animais,
fibras de tecidos.
• Exposição a irritantes: fumo, poluição do ar, aerossóis.
• Drogas: aspirina, anti-inflamatórios não hormonais, betabloqueadores.
• Alterações climáticas, exposição ao ar frio, alterações emocionais e exercícios.

Asma
A presença, ou não, de alterações ao exame físico está diretamente relacionada à existência de obstrução ao fluxo
aéreo, ou seja, se o paciente está no período intercrítico – em geral, assintomático – ou em exacerbação, por exemplo.
Os principais achados são os sibilos, que variam conforme a gravidade da obstrução, audíveis, inicialmente, na
expiração forçada, apenas, e, posteriormente, na expiração não forçada. Por fim, nos pacientes mais graves, podem
ser audíveis na inspiração e na expiração. Lembre-se de que, em obstruções extremas, os sibilos desaparecem em
conjunto com o som vesicular, caracterizando o “tórax silencioso”. Muita atenção para nunca cair nessa armadilha,
seja na prática clínica, seja na prova.
Outras alterações ao exame físico incluem taquipneia, prolongamento do tempo expiratório e presença de
tiragens, conforme a gravidade da apresentação clínica.
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As exacerbações da asma são episódios caracterizados por uma piora dos sintomas, tais
como dispneia, tosse, sibilância e opressão torácica, e piora progressiva da função pulmonar.
.c
Normalmente, ocorrem em resposta à exposição a algum agente (infecção viral do trato
respiratório, pólen ou poluição) e/ou má adesão terapêutica às medicações de controle. No
entanto, uma parcela dos pacientes pode cursar com exacerbações sem exposição deflagrada.
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CAPÍTULO
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6.0 EXAMES COMPLEMENTARES

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Como já sabemos, a asma caracteriza-se por

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presença de limitação variável ao fluxo expiratório,

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parcial ou totalmente reversível. Sua avaliação funcional

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é realizada, principalmente, por meio da espirometria e

Có
visa confirmar o diagnóstico, documentar a gravidade

Figura 2. Representação da realização de uma espirometria. da broncoconstrição e monitorar o curso da doença e as
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Fonte: Shutterstock. modificações decorrentes do tratamento.

Classicamente, apresenta-se como um distúrbio ventilatório obstrutivo (DVO), caracterizado pela redução dos
fluxos e volumes expiratórios forçados (VEF1/CVF < 0,70 ou abaixo do limite inferior da normalidade) e relacionado
ao aumento da resistência das vias aéreas. Além disso, outra característica marcante da doença é a presença de
reversibilidade, total ou parcial, da limitação ao fluxo aéreo, que se identifica, na espirometria, por meio da resposta
broncodilatadora positiva, com aumento em VEF1 de 200 mL (absoluto) e 12% (porcentagem do basal), quando se
comparam os valores pré-broncodilatador e pós-broncodilatador.

Asma
Classicamente, a asma comporta-se como um distúrbio ventilatório

obstrutivo (DVO) com resposta broncodilatadora positiva.
O parâmetro utilizado para a classificação da gravidade da obstrução é o VEF1, conforme mostra a tabela 3. Tenha
muito cuidado para não confundir com os cortes da classificação de gravidade presentes no documento GOLD relativo
à doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
Classificação da gravidade do DVO na asma conforme o VEF1 (% do previsto)
om
Leve ≥ 60%
Moderado
.c 41-59%
Grave ≤ 40%
os
Tabela 3. Classificação da gravidade do DVO na asma conforme o VEF1 (% do previsto).
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Para você fixar os principais conceitos espirométricos relativos à asma, grave o quadro a seguir:
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e
ACHADOS NA ESPIROMETRIA CLÁSSICA DO PACIENTE COM ASMA

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1. Limitação do fluxo de ar das vias respiratórias: relação VEF1/CVF < 0,7.

o
2. Presença de resposta broncodilatadora positiva: aumento de VEF1 ≥ 200 mL e

nã
≥ 12%.
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Có
Outro ponto importante – e que sempre é cobrado A medida seriada do pico de fluxo expiratório (PFE)
nas provas – é que, assim como os sintomas, a obstrução pode ser uma alternativa na ausência da espirometria ou
ao fluxo aéreo pode estar ausente em pacientes nos diante de espirometria normal, ainda que o teste seja
me
períodos intercríticos. menos acurado. O teste é realizado por intermédio de

um aparelho – o peak flow (figura 3) – e é considerado
positivo e indicativo de asma quando apresenta uma
Por isso, nunca se esqueça variabilidade diurna exagerada (> 20%), considerando
de que espirometria normal não medidas matinais e vespertinas, obtidas durante pelo
exclui o diagnóstico de asma. menos 2 semanas (com pelo menos três medidas de cada
vez). Também é indicativo de asma o aumento de pelo
menos 15% no PFE após inalação de broncodilatador
ou curso oral de corticoide.

Asma
como exercício, inalação de ar frio, solução salina

hipertônica, entre outros.
O teste consiste na inalação de doses crescentes
desses fármacos, seguida da medida da resposta
broncoconstritora (redução de pelo menos 20% no
Figura 3. Peak flow. Fonte: Shutterstock. VEF1 basal – CP20). No protocolo de broncoprovocação
Outro exame complementar capaz de auxiliar- induzida por exercício, a demonstração de queda do
nos diante de uma espirometria normal, ou mesmo VEF1 de pelo menos 10 a 15%, também é compatível
ausência de resposta broncodilatadora, é o teste com teste positivo. É importante ressaltar que o teste
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de broncoprovocação, que pode ser realizado pela positivo confirma a presença de hiperresponsividade
inalação de agentes broncoconstritores, como a das vias respiratórias (HRVR), isoladamente, e não
metacolina e a histamina, ou por meio de estímulos, .c necessariamente a de asma.
ACHADOS DE EXAMES COMPLEMENTARES COMPATÍVEIS COM ASMA

1. Variabilidade diurna > 20% e/ou aumento de, pelo menos, 15% no PFE após
inalação de broncodilatador ou curso oral de corticoide.
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2. Redução de pelo menos 20% no VEF1 basal no teste de broncoprovocação.

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Pensando no fenótipo alérgico, a identificação de atopia por meio de dosagem de IgE sérica total ou específica
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(RAST), ou por testes cutâneos com aeroalérgenos (prick test), é útil. A medida, direta ou indireta, de inflamação
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eosinofílica em vias aéreas também faz parte do arsenal investigastivo da asma.

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CAPÍTULO
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7.0 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Apesar de a história clássica de asma ser de fácil identificação, nem todos os pacientes manifestam o
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quadro clínico típico, ou não compreendem a variação de sintomas, fatores desencadeantes ou agravantes e
fatores atenuantes, dificultando o diagnóstico clínico da doença. Lembre-se de que nem tudo que sibila é asma
e que aproximadamente 20% dos pacientes com DPOC podem apresentar hiperreatividade brônquica, tornando
a diferenciação ainda mais difícil.
Como esse é o principal diagnóstico diferencial da asma em adultos, preste atenção à tabela 4, que contém os
principais parâmetros para diferenciarmos ambas as condições:

Asma
Diagnóstico diferencial entre asma e DPOC
Características Asma DPOC
Anatomia Vias aéreas Vias aéreas + parênquima
Progressão da doença Crônica, não progressiva Crônica e progressiva
Tabagismo Em geral, ausente Em geral, presente
om
Reversibilidade da obstrução Em geral, sim Ausente
Declínio funcional .c Leve Acelerado
Retificação das hemicúpulas

Em geral, normal. Pacientes com
diafragmáticas, hiperinsuflação,
doença grave, remodelamento
hipertransparência pulmonar,
Radiografia de tórax ou em crise podem apresentar
coração alongado (“em gota”) e
os
hiperinsuflação e trama
aumento da distância entre os
brônquica aumentada.
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espaços intercostais.
o
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Resposta ao corticoide inalado Boa Ausente

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Tabela 4. Diagnóstico diferencial entre asma e DPOC.

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Além do DPOC, também devem ser lembradas condições como rinossinusite, obstrução de vias aéreas superiores
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nã
(por neoplasia, por exemplo), síndrome de hiperventilação alveolar, síndrome do pânico, bronquiolites, bronquiectasias,
disfunção de cordas vocais, entre outras.
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Diante de uma exacerbação de asma, outros diagnósticos a serem considerados são edema agudo de pulmão,
Có
tromboembolismo pulmonar agudo e corpo estranho.

me

Asma
CAPÍTULO
8.0 TRATAMENTO
8. 1 MANEJO DA ASMA BRÔNQUICA
Revalidando, tratamento da asma é o tópico mais cobrado no Revalida, com destaque para o manejo de exacerbações.
Por isso, tenha atenção total a partir de agora!
O principal objetivo do manejo do paciente com asma é a obtenção e a manutenção
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do controle da doença, que compreendem o controle dos sintomas atuais e a prevenção
ou minimização de preditores de desfechos desfavoráveis da doença, da inflamação das
vias respiratórias e, possivelmente, da piora da qualidade de vida.
.c
Com relação ao manejo não farmacológico, devemos orientar medidas específicas de controle ambiental para
reduzir a exposição domiciliar e ocupacional a gatilhos desencadeadores de sintomas da asma.
Além disso, os pacientes devem ser educados quanto à natureza e evolução da doença, reconhecimento precoce
os
das exacerbações e utilização adequada e correta dos dispositivos inalatórios prescritos no tratamento.
♥
O controle da asma pode ser mensurado por meio de diversos instrumentos validados e adaptados para o Brasil.
o
A escala do documento GINA, por ser mais simplificada, é a mais utilizada atualmente e, consequentemente, a mais
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cobrada em provas. Classifica a doença em três níveis – asma controlada, asma parcialmente controlada e asma não
ro
controlada –, avaliados em relação às últimas quatro semanas. Vale a pena reforçar que, mesmo que os sintomas
id
é
estejam controlados, a asma deve ser considerada não controlada se houver história de exacerbação nesse período.
o
nã
Os principais parâmetros, assim como o grau de controle de cada um deles, são resumidos na tabela 5:
a
dv
pi
Parcialmente
Controlada Não controlada
Có
Parâmetros controlada
(todos abaixo) (3 ou mais destes)
(1 ou 2 destes)
me
Sintomas diurnos Nenhum ou ≤ 2/semana 3 ou mais/semana 3 ou mais/semana
Limitações de
Nenhuma Qualquer Qualquer
atividades
Despertares noturnos Nenhum Qualquer Qualquer
Medicação de alívio Nenhum ou ≤ 2/semana 3 ou mais/semana 3 ou mais/semana
Tabela 5. Adaptado de Global Initiative for Asthma (GINA), 2021.

Asma
Alguns dos principais fatores de risco para as exacerbações são asma não controlada, uso inadequado ou não prescrição
de corticoide inalatório, VEF1 < 60% do predito, uso frequente de broncodilatador de resgate, gestação, tabagismo ou
exposição ocupacional, intubação prévia ou admissão em UTI e, pelo menos, uma exacerbação grave nos últimos 12 meses.
NÃO CONFUNDA CONTROLE COM GRAVIDADE DA ASMA!
A gravidade da asma refere-se à quantidade mínima de tratamento necessário para manter o controle da
om
doença e só pode ser realizada de maneira retrospectiva, geralmente após 12 meses de tratamento/seguimento do
paciente e após a exclusão de causas importantes de descontrole, tais como comorbidades não tratadas, uso incorreto
do dispositivo inalatório e não adesão ao tratamento.
.c
De acordo com o documento GINA de 2021, a gravidade da asma é definida como asma leve, moderada e grave,
conforme a tabela 6:
os
Gravidade da doença Etapa ou step do tratamento
♥
Leve Controlada nas etapas 1 e 2

o
ub
e
Moderada Controlada nas etapas 3 e 4

ro
id
é
Sem controle, a despeito do tratamento otimizado (etapa 5)

o
Grave e excluídos fatores modificáveis, como adesão, uso adequado

nã
de dispositivos e comorbidades
a
dv
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Tabela 6: Gravidade da asma, segundo Global Initiative for Asthma (GINA), 2021.
Có
O documento GINA de 2021 não separa a asma leve em “intermitente” e “persistente leve” em razão de essa
classificação ser arbitrária e não baseada em evidência, como era feito anteriormente. Como algumas questões ainda
me
se valem dessa classificação, fique atento ao respondê-las.
O tratamento medicamentoso da asma é dividido em cinco etapas (ou steps), sendo

o paciente alocado em uma dessas etapas de acordo com o tratamento atual e seu nível de
controle. A etapa de tratamento da asma em que o paciente se encontra deve ser avaliada
em toda consulta e ajustada conforme as mudanças que vão ocorrendo de forma dinâmica
Acervo pessoal
(“step-up” ou “step-down”).
da professora

Asma
“STEP-DOWN”: redução na dose das medicações após obtenção de controle da doença

por pelo menos três meses, desde que a função pulmonar tenha alcançado um platô. Uma
observação importante é que, para considerarmos o “step-down”, devemos escolher o momento
ideal, ou seja, o paciente deve estar na ausência de infecção respiratória, idealmente não deve
estar viajando e deve estar fora do período de gestação. Por isso, há o período mínimo de três
meses, sem período máximo.
“STEP-UP”: adição de dose ou de medicação nova ao tratamento prévio em decorrência
da perda do controle, caracterizada pela recorrência ou piora dos sintomas que requer doses
om
repetidas de broncodilatadores de alívio por mais de dois dias, ou por exacerbação da doença.
Apesar de, muitas vezes, iniciarmos o tratamento da doença de acordo com critérios de gravidade – utilizados
.c
previamente, mas já em desuso –, é importante ressaltar que a manutenção deve ser baseada fundamentalmente no
estado de controle da doença e que os corticoides inalatórios (CI) são os fármacos de primeira escolha para o tratamento
da asma em todas as etapas do tratamento da doença.
os
O pilar do tratamento da asma brônquica é o corticoide inalatório, por isso

♥
essa medicação deve ser iniciada precocemente, logo após o diagnóstico.

o
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Antes de discutirmos as etapas do tratamento da asma, recomendo fortemente que você leia e grave o conteúdo
o
nã
do quadro a seguir. Isso é importante porque a nomenclatura dos medicamentos utilizados na pneumologia mudou
nos últimos, anos e é fundamental que você se familiarize com os novos termos.
a
dv
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Có
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Principais fármacos inalatórios, com suas respectivas classes farmacológicas e seus

principais representantes
Abreviação Significado/classe farmacológica Principais representantes
Short-acting beta-2-agonist
SABA Salbutamol, fenoterol, terbutalina
(beta-2-agonista de curta duração)

Asma
Long-acting beta-2-agonist Formoterol, salmeterol, indacaterol,

LABA
(beta-2-agonista de longa duração) olodaterol
Short-acting muscarinic antagonist

SAMA Brometo de ipratrópio
(antagonista muscarínico de curta duração)
Long-acting muscarinic antagonist

LAMA Tiotrópio, glicopirrônio, umeclidínio
(antagonista muscarínico de longa duração)
Inhaled corticosteroids
ICS Budesonida, fluticasona, beclometasona
om
(corticoide inalatório)
Pronto. Agora, podemos seguir em frente munidos das ferramentas adequadas para compreendermos o
tratamento da asma.
.c
Para facilitar, ao se deparar com um paciente virgem de tratamento, utilize a tabela a seguir para guiar a terapêutica
inicial. Depois, é só seguir com o “step-down” ou “step-up”, conforme necessário.
Tratamento inicial da asma de acordo com os sintomas

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Tratamento inicial de escolha Tratamento inicial alternativo

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Sintomas infrequentes
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CI dose baixa + formoterol, se Dose baixa de CI sempre que SABA

(< 2x/mês) sem fatores de risco
necessário – etapas I e II for utilizado – etapa I
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para exacerbações
é
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Sintomas ou uso de resgate ≥ 2x/

CI dose baixa + formoterol, se Dose baixa de CI fixa + SABA, se
mês, mas menos do que 4-5x por
a
necessário – etapas I e II necessário – etapa II

semana
dv
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Có
Sintomas na maioria dos dias ou

despertares noturnos 1 ou mais Dose baixa de CI + formoterol
Dose baixa de CI + LABA associado
vezes por semana, especialmente em esquema de manutenção e
me
a SABA, se necessário – etapa III

se apresentar algum fator de risco resgate – etapa III
para exacerbações
Dose moderada de CI + formoterol

em esquema de manutenção e
Dose alta de CI ou dose moderada
Apresentação inicial em resgate – etapa IV
de CI + LABA com SABA, se
exacerbações ou sintomas graves *Pode ser necessário uso de
necessário – etapa IV
corticoide oral por curto período (5-7
dias, 40-60 mg de prednisolona/dia)
Tabela 8. Tratamento inicial da asma de acordo com sintomas. Fonte: adaptado de Global Initiative for Asthma, 2021.

Asma
O fluxograma a seguir sintetiza as cinco etapas do tratamento, trazendo, inclusive, seu tratamento preferencial
– mais cobrado nas provas – e as opções terapêuticas.
Ele foi adaptado de acordo com a recomendação da SBPT, em documento publicado em 2020, e alinhado à
recomendação presente no documento GINA.
Sempre que for responder a uma questão ou tiver dúvidas, volte a ele. Dessa forma, você vai assimilar as
informações nele contidas de forma mais fácil.
ETAPA V Preferencial CI dose alta + LABA, adicionar Tiotrópio

Fenotipar: anti-lgE ou anti-IL5 ou anti-IL4R
om
Opções
Adicionar corticoide oral em dose baixa

Preferencial
CI dose média + LABA + SABA de resgate ou

ETAPA IV
.c
CI dose média +Formoterol de manutenção
+ CI dose baixa + Formoterol de resgate
Opções
CI dose alta, adicionar tiotrópio ou

montelucaste
os
♥
Preferencial
CI dose baixa + LABA + SABA por demanda

o
ub
ETAPA III ou CI dose baixa +Formoterol de

e
manutenção e resgate
ro
Opções
id
Dose média de CI + SABA por demanda ou

é
dose baixa de CI + Formoterol por demanda

o
nã
a
Preferencial
dv
pi
CI dose baixa diária + SABA por demanda

ETAPA II
ou dose baixa CI + Formoterol por demanda
Có Opções
Montelucaste + SABA por demanda ou dose

baixa de CI sempre que usar SABA
me
Preferencial
ETAPA I Dose baixa CI + Formoterol por demanda

Opções
CI + SABA por demanda, dose baixa de CI

sempre que usar SABA
TODOS OS ASMÁTICOS
Controle ambiental + rever controle de asma e risco futuro regularmente

Asma
Logo de cara, vale a pena destacar que, atualmente, LABAs para o manejo da asma não controlada. O único
a preferência é por esquemas que envolvam CI e fármaco dessa categoria atualmente comercializado no
formoterol, já que seu uso reduz o risco de exacerbações, Brasil é o montelucaste sódico (10 mg/dia).
quando comparado aos SABAs. A teofilina, pertencente ao grupo das xantinas, é
Nas etapas 1 e 2, doses baixas considerada droga de segunda escolha no tratamento
de CI e formoterol estão sob demanda. da asma por suas fracas propriedades broncodilatadoras
Com relação às doses dos Cis, vale a pena e anti-inflamatórias. Vários efeitos colaterais estão
lembrar que a dose baixa de budesonida relacionados com sua utilização, como sintomas
é de 200 a 400 µg. Como alternativa na gastrintestinais, manifestações neurológicas e arritmias
om
etapa 2, surge o uso diário de CI em dose cardíacas, por isso seu uso é bastante restrito atualmente.
baixa fixa com SABA sob demanda. Uma parcela mínima de pacientes não adquire
Na etapa 3, temos a terapia MART (maintenance controle dos sintomas mesmo em uso otimizado de
and reliever therapy) com CI em baixa dose e formoterol medicamentos controladores – como os discutidos
como medicações de manutenção e resgate. Como
.c anteriormente –, sendo necessária a adição de
alternativa, pode-se também associar o CI ao LABA e medicamentos reservados para esses pacientes,
deixar um SABA por demanda. classificados como portadores de asma grave. Entre
os
Na etapa 4, devemos utilizar a terapia MART com esses, vale a pena destacar o omalizumabe, anticorpo
o plus de o CI ser em dose média (> 400 e 800 µg). A monoclonal anti-IgE indicado para asma alérgica grave,
♥
e também o mepolizumabe, anticorpo monoclonal anti-

o
opção seria o CI em dose média associado a LABA com

ub
IL-5 que inibe ativação eosinofílica e que, por isso, está

e
SABA de resgate.
ro
Por fim, na etapa 5, devemos associar um LAMA indicado na asma grave eosinofílica.
id
é
ao tratamento previsto na etapa 4, sendo o tiotrópio a Curso curto de corticoide oral pode ser
o
droga de escolha. Além disso, devemos encaminhar para necessário nas etapas 4 e 5, caso o paciente mantenha
nã
centro de referência para fenotipar a asma. Alternativa a doença sem controle adequado, não esquecendo de
a
dv
seria o uso de CI (> 800 µg) e formoterol em altas doses.

pi
seus eventos adversos.

E, para finalizarmos, a Corujinha traz um resumão
Có
Os antagonistas de receptores de leucotrienos

(LTRA) reduzem a inflamação, os sintomas e a frequência de todos os medicamentos mencionados e de quais são
de exacerbações, mas são preteridos em relação aos suas finalidades no tratamento da asma:
me

Asma
MEDICAÇÕES UTILIZADAS NO TRATAMENTO DA ASMA
1. Fármacos controladores de doença: corticoides inalatórios associados ao LABA (formoterol),

montelucaste, tiotrópio e teofilina.
om
2. Fármacos de resgate: corticoides inalatórios associados ao LABA na terapia MART, SABAs.
3. Fármacos adicionais: tiotrópio, omalizumabe, mepolizumabe, corticoide oral em baixas
.c
doses, azitromicina (controverso).
os
Estrategista, este tópico é muito importante e, também, muito denso. Por isso, é hora
♥
de dar aquela pausa, alongar e beber mais uma xícara de café para retomar o foco. Volte ao
o
esquema anterior quantas vezes forem necessárias durante a resolução das questões. Isso
ub
e
ro
ajudará você a fixá-lo.

id
é
o
nã
8. 2 MANEJO DA EXACERBAÇÃO DA ASMA

a
dv
pi
A prova do Revalida adora cobrar o manejo da exacerbação. Por isso, é importante que você tenha seguido o
Có
conselho dado anteriormente e inice este tópico com a cabeça descansada e foco renovado.
A exacerbação/crise de asma, na maioria das vezes, ocorre de maneira gradual, com piora clínica progressiva em
um período de 5 a 7 dias, e pode ser tratada em três níveis de assistência:
me
✓ pelo próprio paciente ou com a ajuda de cuidadores, em ambiente domiciliar, o que requer engajamento
e instrução;
✓ em âmbito ambulatorial e/ou na atenção primária à saúde; e
✓ no departamento de urgência e emergência, no contexto intra-hospitalar.
O objetivo do tratamento é a rápida melhora da obstrução ao fluxo aéreo e da hipoxemia, controlando, assim,
a via inflamatória fisiopatológica e prevenindo recaídas.
Inicialmente, por meio de anamnese, exame físico e achados de exames complementares, como o PFE, devemos
classificar a exacerbação de acordo com sua gravidade, para, assim, guiarmos nossas condutas.

Asma
A tabela a seguir traz a classificação da SBPT, e vale a pena destacar que há algumas diferenças com relação ao
documento GINA de 2021, principalmente nos valores de frequência cardíaca e da oximetria de pulso. Ainda assim,
não há motivo para pânico, porque tudo estará resumido em um fluxograma mais à frente e as questões mais atuais
não se apegam a esses detalhes.
INTENSIDADE DAS EXACERBAÇÕES
ACHADO
Muito grave
Leve a moderada Grave
(insuficiência respiratória)
om
Impressão clínica Sem alterações Sem alterações Cianose, sudorese
Estado mental Normal Normal ou agitado Agitado, confuso, sonolento

.c
Dispneia Ausente ou leve Moderada Intensa
os
Frases curtas ou
Fala Frases completas Frases incompletas
monossilábicas
♥
o
ub
Retrações leves/
Musculatura acessória Retrações acentuadas Retrações acentuadas
e
ausentes
ro
id
Ausentes, com murmúrio

é
Ausentes, localizadas
Sibilância Localizadas ou difusas
o
ou difusas vesicular diminuído

nã
Frequência respiratória Normal ou aumentada Aumentada Aumentada

a
dv
pi
Frequência cardíaca
Có
≤ 110 > 110 > 140 ou bradicardia
PFE, % do predito > 50 30-50 < 30

me
SatO2, % > 95 91-95 ≤ 90
PaO2, mmHg Normal Ao redor de 60 < 60
PaCO2, mmHg < 40 < 45 ≥ 45
Tabela 9. Intensidade das exacerbações, segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2012.
Fique atento aos sinais de alarme que indicam a necessidade de transferência do paciente para um serviço de
urgência/emergência (tabela 10).

Asma
Indicações de transferência para serviço de urgência/emergência
Dispneia ao repouso Sonolência, confusão ou agitação
Frequência respiratória maior do que 30 incursões

Incapacidade de completar frases
por minuto
Frequência cardíaca maior que 120 batimentos por Oximetria de pulso com saturação periférica de
minuto oxigênio < 90%
om
Pico de fluxo expiratório menor ou igual a 50% do predito ou do melhor resultado pessoal, ou paciente incapaz
de realizar o pico de fluxo expiratório.
Tabela 10. Indicações de transferência para serviço de urgência/emergência na exacerbação da asma.

.c
Para exacerbação leve e moderada, devemos administrar repetidamente SABA inalatório 4-10 puffs a cada 20
minutos na primeira hora. Após, a dose varia de 4-10 puffs a cada 3-4 horas até 6-10 puffs a cada 1-2 horas.
os
A via de escolha para o SABA é a inalatória com uso de dispositivo

♥
com aerossol dosimetrado (pMDI) associado a um espaçador.

o
ub
e
ro
id
O SAMA, em especial o brometo de ipratrópio, tem o potencial de reduzir exacerbações em pacientes com
é
exacerbações moderadas a graves quando tratadas no departamento de emergência e em combinação com SABA.
o
nã
A corticoterapia sistêmica acelera a resolução da exacerbação e previne recaída, por isso deve ser prontamente
a
administrada, sobretudo em pacientes em deterioração clínica. No departamento de emergência, tem importância

dv
pi
particular nos três seguintes contextos:

Có
• falência ao tratamento inicial com SABA;

• exacerbações em pacientes em uso de corticoide oral;
me
• paciente com história de exacerbação prévia com necessidade de corticoide oral.
A droga de escolha é a prednisolona 1 mg/kg/dia ou dose equivalente a 50 mg/dia por 5 a 7 dias. Em casos graves
ou impossibilidade da via oral, podemos utilizar a hidrocortisona 200 mg.
O pilar do tratamento farmacológico da exacerbação da asma brônquica é

o broncodilatador.

Asma
Na emergência, altas doses de CI na primeira hora após a admissão reduzem a necessidade de internação em
pacientes que não estão recebendo corticoide sistêmico. Além disso, o CI deve ser prescrito no momento da alta, visto
que a ocorrência de uma exacerbação grave é fator de risco de exacerbações futuras e que as terapias contendo CI
reduzem significativamente o risco de óbitos relacionados à asma ou de hospitalizações.
Para pacientes com falência ao tratamento inicial e hipoxemia persistente, o sulfato de magnésio pode ser
administrado em dose única, 2 g com tempo de infusão de 20 minutos.
Xantinas, como aminofilina e teofilina, não são recomendadas no manejo das exacerbações, tendo em vista
sua eficácia discreta e seu péssimo perfil de segurança, sendo a dose tóxica próxima à dose terapêutica.
As evidências não recomendam o uso de terapia antimicrobiana de rotina, exceto se houver uma forte evidência
om
de infecção, como febre com escarro purulento ou consolidação com broncograma na radiografia de tórax.
Oxigenoterapia deve ser administrada via máscara ou cânula nasal de baixo fluxo, e a meta oximétrica é de
93-95%, de acordo com as últimas evidências. Caso oximetria de pulso não esteja disponível, não é recomendada a
administração de oxigênio.
.c
Agora, se o paciente chegou sonolento, confuso ou com tórax silencioso, a conduta inicial deve envolver intubação
orotraqueal em sequência rápida, ventilação mecânica invasiva e transferência para UTI em razão do risco iminente
de óbito.
os
Estudos não observaram diferença na necessidade de intubação orotraqueal quando pacientes foram submetidos
à ventilação mecânica não invasiva. Por isso, o documento GINA de 2021 não a recomenda.
♥
o
Para facilitar, grave o fluxograma a seguir, que traz, resumidamente, tudo que discutimos anteriormente:
ub
e
ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me

Asma
EXACERBAÇÃO DE ASMA - MANEJO NO DEPARTAMENTO DE URGÊNCIA
Avaliação inicial: vias aéreas, respiração, hemodinâmica.

O paciente está sonolento, confuso ou com tórax silente?
Não Sim
Prosseguir avaliação QUASE-FATAL SABA,

(considerar o fator de maior SAMA, O2, preparo para
om
gravidade para classificação) intubação, transferir para UTI
LEVE A MODERADA
.c GRAVE
- Orientado - Orientado ou agitado
- Dispneia ausente ou leve - Dispneia moderada
- Frases completas - Frases incompletas
os
- Retrações musculares leves ou - Utilização de musculatura acessória
ausentes - Sibilos localizados ou difusos
- Sibilos ausentes - FR aumentada (> 30 irpm)
♥
- FR normal ou aumentada - FC > 120bpm

o
- FC < 120bpm - PFE < 50% previsto ou melhor do

ub
- PFE > 50% previsto ou melhor do paciente

e
ro
paciente - SpO2 < 90%

- SpO2 90 - 95%
id
é
o
nã
SABA SABA
- Ipratrópio
a
- Considerar ipratrópio - O2 para Sat 93-95%

dv
pi
- O2 para Sat 93-95% - Corticoide VO ou EV

Có
- Corticoide oral - Considerar magnésio EV

- Considerar altas doses de CI
me
Se houver piora, clínica, avaliar

transferência para leito de UTI
Reavaliação frequente
Nova avaliação funcional em 1h
Em caso de piora, considerar UTI
Considerar alta se houver melhora clínica com PFE 60-80% do predito ou
melhor do paciente

Asma
8. 3 CRITÉRIOS DE ALTA E ORIENTAÇÕES
Feitas as medidas discutidas anteriormente, devemos pensar na alta do paciente. Por isso, na tabela a seguir,
você encontra os parâmetros que devem ser atendidos para que a alta seja realizada com segurança:
CRITÉRIOS DE ALTA
Sem necessidade de novas doses de SABA
Melhora do PEF ou VEF1 > 60-80% do previsto
om
Saturação periférica de O2 > 94%
O paciente tem condições de continuar o tratamento ambulatorialmente

.c
Tabela 11. Critérios de alta do paciente com exacerbação de asma, segundo o documento GINA de 2021.
Com relação à continuidade do tratamento após a alta, as principais recomendações do documento GINA são:
os
• Medicação de alívio: manter conforme estratégia adotada. Se necessário, manter dose regular de SABA
por poucos dias, com retirada gradual.
♥
• Medicação de controle: iniciar conforme explicado anteriormente ou realizar o “step-up” (não sem antes
o
ub
checar técnica inalatória e adesão terapêutica).

e
ro
• Prednisolona: continuar dose equivalente a 50 mg/dia até completar 5 a 7 dias. Lembre-se de orientar
id
quanto aos eventos adversos da corticoterapia sistêmica.

é
• Seguimento: reavaliação em 2 a 7 dias.

o
nã
• Comorbidades: checar e corrigir fatores de risco modificáveis.

a
dv
pi
Có
me
Revalidando, é hora de colocar em prática todo o conhecimento adquirido até aqui. Vamos lá!

Asma
Cai na prova
(REVALIDA – INEP – 2021) Uma paciente, de 42 anos de idade, com história de asma, vem ao serviço de emergência
por “piora da falta de ar”. Ela refere ter feito salbutamol inalatório em casa, sem melhora. Refere, ainda, que estava
fazendo tratamento com beclometasona inalatório em casa, mas parou porque estava se sentindo bem. Sua última
exacerbação da asma havia sido há 6 meses. Antes de iniciar com a beclometasona, a paciente apresentava “uma a
duas crises por semana”. Ao exame, apresenta bom estado geral, consegue completar frases, mas prefere permanecer
sentada. Sua frequência respiratória é de 22 irpm. Frequência cardíaca = 102 bpm. Saturação de oxigênio periférica
= 95%. Expansibilidade torácica preservada, sem uso de musculatura acessória e presença de sibilos expiratórios na
om
ausculta pulmonar. Diante desse quadro, a paciente deve:
A) Ser liberada do serviço de emergência com prescrição de salbutamol inalatório a cada 6 horas e com beclometasona
inalatória, reavaliar na unidade básica.
receber 4 jatos de salbutamol inalatório a cada 20 minutos e 40 mg de prednisona via oral, reavaliar após 1 hora.
B)
.c
C) receber 4 jatos de salbutamol inalatório a cada 2 horas e 500 mg de hidrocortisona endovenosa, reavaliar
após 24 horas.
D) ser liberada do serviço de emergência com prescrição de salbutamol inalatório a cada 4 horas e com prednisona
os
40 mg oral, reavaliar na unidade básica.
♥
COMENTÁRIO
o
ub
e
Estrategista, note que nossa paciente tem diagnóstico prévio de asma e não estava fazendo o tratamento de manutenção
ro
de forma adequada, já que suspendeu por conta própria o uso do CI (beclometasona).

id
é
Nesse momento, ela refere piora da dispneia sem melhora com uso de SABA. Sua avaliação clínica mostra que é um
o
episódio de exacerbação leve a moderada. Dito isso, vamos às alternativas:

nã
Incorreta a alternativa A: essa paciente deve receber o tratamento inicial ainda no serviço de saúde e ser reavaliada
a
dv
pi
em seguida.
Correta a alternativa B: para exacerbação leve e moderada, devemos administrar repetidamente SABA inalatório, com
Có
4 a 10 puffs a cada 20 minutos na primeira hora. O corticoide sistêmico também deve ser introduzido precocemente,
e as drogas de escolha são prednisolona/prednisona. Após a primeira hora, a paciente deve ser reavaliado e a dose
me
de SABA varia de 4-10 puffs a cada 3-4 horas até 6-10 puffs a cada 1-2 horas.
Incorreta a alternativa C: o intervalo entre as doses de SABA é muito maior do que o recomendado e, além disso, a
via preferencial para administração do corticoide sistêmico é a via oral.
Incorreta a alternativa D: conforme discutido na alternativa A.
GABARITO: Alternativa B.

Asma
(REVALIDA – UFMT – 2021) Mulher, 21 anos, estudante, história de dispneia recorrente desde a infância, chiado no peito,
dor torácica em aperto, dois despertares noturnos/semana por asma. Diversas internações por insuficiência respiratória,
dois episódios de necessidade de ventilação mecânica, alergia a diversos ATB e anti-inflamatórios, sinusites de repetição,
nunca fumou. Exame Físico: BEG, normotensa, Ap. Resp: sibilos ins e expiratórios difusos, tiragem intercostal, FR 30 ipm.
Sem outras alterações. Medicações em uso: budesonida + formoterol, salbutamol + ipratrópio de resgate diariamente
4X dia. Qual a conduta recomendada?
A) Indicar anti-IgE e treinamento específico do uso de dispositivo inalatório.
B) Associar uso de corticoide oral de manutenção e medidas ambientais.
C) Trocar medicações por antileucotrieno VO + orientação à adesão ao tratamento.
om
D) Aumentar as doses de corticoide inalatório e do beta-2-agonista de ação prolongada.
COMENTÁRIO
Essa questão foi anulada, mas vamos aproveitar para entender o motivo e agregar ainda mais conhecimento.
.c
Nossa paciente já tem o diagnóstico de asma com componente atópico (dispneia na infância, alergias, sinusites de
repetição) e apresenta fatores de risco para exacerbação, como insuficiência respiratória e necessidade de ventilação
mecânica, o que também é fator de risco para óbito.
os
Nesse momento, apresenta dor torácica em aperto, sibilos difusos, tiragem intercostal e frequência respiratória de
30 irpm, quadro sugestivo de exacerbação, no mínimo, moderada a grave. Aqui, poderíamos ficar na dúvida quanto
♥
ao controle da doença, já que dispomos apenas do número de despertares noturnos semanais e uso de medicações
o
ub
de alívio. No entanto, como temos história de exacerbação nas últimas 4 semanas, devemos considerar que a asma
e
ro
da paciente é não controlada.

Ao final do enunciado, deparamo-nos com a ausência de dados concretos sobre seu tratamento atual, especialmente
id
é
sobre as doses de budesonida e formoterol, por isso não conseguimos saber em qual etapa ou step do documento
o
nã
GINA nossa paciente está.

Dito isso, vamos às alternativas checar se alguma delas traz a conduta correta, mesmo diante da falta de informações
a
dv
pi
fundamentais para o manejo da paciente.

Có
Incorreta a alternativa A: a orientação sobre o uso adequado do dispositivo inalatório é sempre cabível, mas, diante
de uma exacerbação em paciente com fator de risco para óbito, não há espaço para discutirmos o uso de anti-IgE.
Lembre-se de que essa é uma droga a ser considerada em casos específicos, após avaliação pelo especialista e na
me
etapa 5. Nesse momento, a prioridade deve ser o broncodilatador.

Incorreta a alternativa B: de fato, há indicação de corticoide sistêmico, mas note que ele fala em manutenção, e
não como parte do tratamento de uma exacerbação. Novamente, medidas ambientais sempre recomendadas, mas
falta a indicação do broncodilatador.
Incorreta a alternativa C: mais uma vez não há qualquer menção às medicações que devemos utilizar diante de uma
exacerbação. Além disso, não há sentido em trocar todo o tratamento apenas pelo antileucotrieno e, com isso, abrir
mão do CI, droga-chave no manejo da asma.
Incorreta a alternativa D: ainda que o aumento das doses de CI e LABA, como o formoterol, estejam indicadas no
step-up do documento GINA, não temos as doses atuais da paciente, por isso não sabemos se ela já está em uso de

Asma
doses máximas ou não. Isso é importante porque há limites de doses. À primeira vista, talvez essa seja a alternativa
encarada como “menos errada”, mas, a rigor, não podemos considerá-la correta.
Ou seja, provavelmente a questão foi anulada em razão da falta de dados importantes no enunciado que nos
permitiriam saber em que etapa do documento GINA a paciente está. Além disso, nenhuma alternativa contempla
de forma completa o que deve ser feito diante da franca exacerbação atual da doença.
GABARITO: ANULADA.
(REVALIDA – UFMT – 2017)Sobre a crise de asma brônquica, é INCORRETO afirmar que:

A) A ausência de sibilos, à ausculta pulmonar, afasta o diagnóstico clínico de asma.
om
B) A presença de febre sugere infecção, mesmo na ausência de achados radiológicos.
C) O murmúrio vesicular pode estar difusamente reduzido e o tempo expiratório é maior que o inspiratório.
D) Utilização da musculatura acessória para respiração, batimentos da asa do nariz, cianose das extremidades e posição
ortopneica são sinais de gravidade.
.c
COMENTÁRIO
os
Incorreta a alternativa A: lembre-se de que, em casos de bronconstrição grave, podemos ter o tórax silencioso, no
qual não auscultamos múrmurio vesicular nem sibilos.
♥
Correta a alternativa B: crise de asma não cursa com febre e, diante desse achado em um paciente com crise, infecção
o
ub
deve ser a primeira hipótese diagnóstica.

e
ro
Correta a alternativa C: conforme discutimos acima, o murmúrio vesicular pode estar diminuído ou até mesmo
ausente. Além dos sibilos, outras alterações ao exame físico incluem taquipneia, prolongamento do tempo expiratório
id
é
e presença de tiragens.
o
nã
Correta a alternativa D: todos são indicativos de deterioração clínica e gravidade do quadro respiratório.
a
GABARITO: Alternativa A.
dv
pi
Có
me

Asma
(REVALIDA – INEP – 2016) Um homem de 20 anos de idade foi trazido ao serviço de emergência por amigos, após ter
apresentado falta de ar intensa em uma festa. Durante o atendimento, o paciente referiu que, nos últimos 2 meses,
tem apresentado sintomas diurnos similares 3 ou 4 vezes por semana, acordado à noite com dispneia 2 ou 3 vezes por
semana e utilizado medicação de alívio para dispneia mais de 5 vezes por semana. Informou, ainda, que essa é a terceira
vez que precisa procurar o serviço de emergência desde que começou a apresentar os sintomas. Ao dar entrada no
serviço de emergência, o paciente apresentava dispneia moderada, com sibilos difusos; frequência respiratória = 30
irpm; frequência cardíaca = 130 bpm; pico de fluxo expiratório = 40% do previsto; saturação periférica de oxigênio de
91% em ar ambiente. Após a inalação de broncodilatador de curta duração (3 doses, com 1 dose a cada 20 minutos),
o paciente refere melhora da dispneia, contudo, apresenta sibilância leve; pico de fluxo expiratório = 60% do previsto;
om
frequência respiratória = 25 irpm; frequência cardíaca = 110 bpm; saturação periférica de oxigênio de 93% em ar
ambiente. A conduta indicada nesse caso é:
A) Iniciar terbutalina por via subcutânea, aminofilina por via endovenosa e continuar a nebulização a cada 20 minutos.
B) Adicionar prednisona por via oral, dose de 1-2 mg/kg/dia, e continuar a nebulização a cada 20 minutos, com
reavaliação em 1 hora.
.c
C) Indicar internação hospitalar, adicionar prednisona por via oral, dose de 1-2 mg/kg/dia, e continuar a nebulização
a cada 20 minutos.
os
D) Aumentar o intervalo de nebulização para 2 horas e orientar alta com broncodilatador de longa duração de horário
e de curta duração de demanda.
♥
o
COMENTÁRIO
ub
e
ro
Estrategista, estamos diante de um paciente com quadro de exacerbação de asma brônquica, com mau controle
id
é
ambulatorial de sua doença e em sua terceira visita ao pronto-socorro.

o
Note que ele relatou melhora após a prescrição de SABA, mas apresenta PFE 60% do predito, está taquipneico e
nã
taquicárdico e com saturação em ar ambiente de 93%.

a
Ou seja, temos critérios para crise leve a moderada, por isso devemos procurar, entre as alternativas, aquela que
dv
pi
reúne as condutas mais adequadas nesse momento:

Có
Incorreta a alternativa A: as xantinas não devem ser utilizadas de rotina, tendo em vista sua baixa eficácia e segurança
quando comparadas ao SABA.
me
Correta a alternativa B: contém a indicação de SABA e de corticoterapia sistêmica. No entanto, um adendo deve
ser feito: o uso do dispositivo com aerossol dosimetrado associado a um espaçador deve ser preferido em relação
à nebulização.
Incorreta a alternativa C: nesse momento, o paciente não apresenta indicação de internação hospitalar.
Incorreta a alternativa D: note que, apesar da melhora referida pelo paciente, ele não tem critérios de alta, já que
ainda precisa do SABA e que sua saturação periférica de O2 está abaixo de 94%.

Asma
(REVALIDA – INEP – 2015) Um homem, de 40 anos de idade, asmático, é trazido ao Pronto Socorro, pois está em crise há
pelo menos 36 horas, sem melhora, em uso de aminofilina e agonista Beta-2 inalatório. Ele relata histórico de tratamento
irregular da doença. Ao exame clínico, apresenta-se sonolento, com dificuldade para falar, sendo observado uso da
musculatura respiratória acessória. Encontra-se sudoreico e cianótico (++/4+). A ausculta pulmonar detectou murmúrio
vesicular reduzido bilateralmente e alguns sibilos inspiratórios e expiratórios. A ausculta cardíaca detectou ritmo cardíaco
regular em dois tempos, bulhas normofonéticas sem sopros. Outros exames tiveram como resultado: PA = 140 x 80 mmHg;
FC = 115 bpm; FR= 36 irpm; gasometria arterial: PaO2 = 58 mmHg (VR = 83 a 108 mmHg); SaO2 = 89% (VR = 95 a 99% );
PaCO2 = 47 mmHg (VR = 35 a 48 mmHg); hemograma: Hb= 10 g/dL, (VR = 13,5 a 17,5 g/dL; leucometria: 8.200 células/
mm³ (valor de referência = 4.500 a 11.000 células/mm³); polimorfonucleares: 55% (VR = 54 a 62%); bastonetes: 5% (VR = 3
om
a 5%). Considerando o quadro clínico apresentado, qual a conduta imediata a ser adotada?
A) Administração de beta-agonistas e corticoides inalatórios.
B) Intubação orotraqueal e ventilação mecânica controlada.
Ventilação mecânica não invasiva e corticosteroides intravenosos.
C)
.c
D) Administração por via intravenosa de corticosteroides, xantinas e antibiótico de amplo espectro.
COMENTÁRIO
os
Revalidando, temos, aqui, um paciente jovem, asmático, em exacerbação há 36 horas. Observe que o paciente já
♥
usou broncodilatador e, a despeito do tratamento, não melhorou. Ao exame físico, paciente sonolento, com sinais
o
de desconforto respiratório, cianótico e, entre outros achados, já com hipoxemia associada à retenção de CO2.
ub
Seguindo nosso fluxograma, temos uma resposta positiva na primeira pergunta, já que o paciente está sonolento.
e
ro
Tendo isso em vista, vamos às alternativas procurar pela melhor conduta nesse caso:
id
é
Incorreta a alternativa A: nesse momento, em razão do risco de óbito, devemos priorizar a intubação orotraqueal e
o
a ventilação mecânica invasiva e transferir o paciente para UTI. Faremos o SABA e o corticoide inalatório para esse
nã
paciente, mas o examinador pede a conduta imediata, por isso não podemos nos esquecer da gravidade do quadro.
a
Correta a alternativa B: conforme discutido acima. Lembrando que devemos tomar cuidado redobrado com a
dv
pi
ventilação pela hiperinsuflação dinâmica, permitindo que o paciente tenha maior tempo expiratório, tolerando
Có
menores frequências respiratórias para que, assim, minimizemos os efeitos deletérios da auto-PEEP (PEEP intrínseca)
dos pacientes.
me
Incorreta a alternativa C: as evidências para o uso de ventilação mecânica não invasiva são fracas na crise de asma,
por isso o documento GINA de 2021 não a recomenda.
Incorreta a alternativa D: embora o paciente seja candidato à corticoterapia sistêmica, as xantinas e a antibioticoterapia
não devem ser administradas de rotina.

Asma
(REVALIDA – INEP – 2014) Um homem com 32 anos de idade é trazido à Emergência de um Hospital Geral apresentando
quadro de dispneia com piora progressiva nas últimas 48 horas. Relata que estava "resfriado" nos dias que precederam o
quadro atual e que já estava melhorando da coriza e espirros quando a dispneia se agravou. Refere desconforto torácico,
sibilância, tosse com expectoração esbranquiçada. Está em uso de beta-2-agonista e corticoide inalatório em dose baixa,
sem obter melhora. Sabe que é portador de asma brônquica desde a infância e no último ano precisou ser internado
por curtos períodos, em ambiente de emergência, por três ocasiões. Ao exame físico apresenta-se lúcido, orientado,
colaborativo, dispneico, falando frases incompletas, e um pouco agitado e ansioso, corado, hidratado, acianótico, pressão
arterial = 120 x 80 mmHg, frequência respiratória = 32 irpm, frequência cardíaca = 112 bpm, temperatura axilar = 36,0
°C. O paciente apresenta retração costal e supraesternal e sibilos disseminados na ausculta pulmonar. Ausculta cardíaca
om
com bulhas normofonéticas e ritmo cardíaco regular, em dois tempos. Ausência de turgência jugular. Abdome sem
anormalidades. O Pico de Fluxo Expiratório (PFE) foi de 33% e a saturação de O2 medida por oxímetro de pulso = 91%.
Na abordagem inicial desse paciente, a sequência correta de medidas terapêuticas a serem implementadas deve incluir:
A) Administração de aminofilina intravenosa, corticosteroide por via venosa e instalação de ventilação mecânica.
B)
.c
Administração de oxigênio por máscara facial, corticosteroide por via inalatória e sedação leve com benzodiazepinico.
C) Doses repetidas de beta-2-agonista por via inalatória, corticosteroide por via venosa e antibioticoterapia por via venosa.
D) Administração de oxigênio por máscara facial, doses repetidas de beta-2-agonista por via inalatória e corticosteroide
os
por via venosa.
♥
COMENTÁRIO
o
ub
e
Revalidando, apesar do enunciado bastante longo – típico do Revalida INEP –, note que essa questão tem vários
ro
pontos em comum com a anterior.

id
é
Estamos diante de um quadro de exacerbação de asma brônquica, tendo em vista o quadro clínico de tosse, opressão
o
torácica e sibilância em um paciente com diagnóstico prévio.

nã
Ele já está em uso crônico de CI em baixa dose associado ao que presumimos ser um LABA e apresenta fatores de
a
risco para pior desfecho, como internações prévias no último ano.

dv
pi
Seguindo nosso fluxograma, observe que o paciente não apresenta nenhum preditor de asma quase fatal, no entanto
Có
apresenta achados compatíveis com exacerbação grave.

Incorreta a alternativa A: nosso paciente não apresenta critérios para asma quase fatal, por isso não há indicação
me
de ventilação mecânica nesse momento. Além disso, devemos evitar o uso de xantinas.
Incorreta a alternativa B: sedação é proscrita sob o risco de diminuir o volume-minuto e, assim, piorar o quadro de
base do paciente. No mais, há indicação de oxigenoterapia e, também, de CI.
Incorreta a alternativa C: antibióticos não são recomendados de rotina, apenas se há forte evidência de infecção
pulmonar, como febre, expectoração purulenta ou evidência radiográfica de pneumonia.
Correta a alternativa D: conforme o manejo de pacientes com exacerbação grave presente em nosso fluxograma.
GABARITO: Alternativa D.

Asma
(REVALIDA – INEP – 2012) Uma mulher de 22 anos de idade procurou atendimento de urgência, apresentando falta
de ar, chegando a ter dificuldade para completar frases. Informou a ocorrência de episódios prévios semelhantes.
Ao exame: acianótica, padrão respiratório com uso da musculatura acessória, tiragem intercostal e supraesternal.
Pressão arterial = 110 x 80 mmHg, frequência cardíaca = 115 bpm e frequência respiratória = 28 irpm; ausculta
pulmonar com sibilos expiratórios difusos. A oximetria digital em ar ambiente evidenciou saturação de oxigênio
(SaO2) = 91%. Foi administrado beta-agonista 2 inalatório e oxigênio por cateter nasal. Reavaliada após 30 minutos,
a paciente apresentou melhora parcial do quadro: frequência respiratória = 24 irpm, SaO2 = 94%, frequência cardíaca
= 110 bpm, ausculta pulmonar com sibilos expiratórios. Qual a conduta terapêutica mais adequada a ser tomada
após essa reavaliação?
om
A) Nebulização com beta-agonista – até 3 doses em uma hora, prednisolona oral e suspensão do oxigênio.
B) Nebulização com beta-agonista e ipratrópio – 3 doses sequenciais, aminofilina venosa e manutenção do oxigênio.
C) Beta-agonista em spray, com espaçador, até 3 doses em uma hora; hidrocortisona venosa e suspensão do oxigênio.
D) Nebulização com beta-agonista e ipratrópio a cada 30 minutos, aminofilina venosa e manutenção do oxigênio.
E)
.c
Associação de beta-agonista e ipratrópio em spray, com espaçador, a cada 30 minutos; prednisolona oral e
manutenção do oxigênio.
COMENTÁRIO
os
♥
Essa questão é antiga e muita coisa mudou desde então, por isso não encontraremos uma alternativa que esteja
o
100% correta à luz do que é preconizado atualmente. Polêmicas à parte, vamos utilizá-la para repassarmos conceitos
ub
e
importantes no manejo da exacerbação.

ro
Estamos diante de uma mulher em crise asmática com dificuldade para completar frases e com sinais de desconforto
id
é
respiratório. Foi tratada conforme protocolo, mas, a despeito do tratamento, persiste com frequência respiratória
o
de 24 irpm, satura 94% ao ar ambiente e tem frequência cardíaca de 110 bpm. Assim, nossa paciente ainda tem
nã
critérios para exacerbação leve/moderada e deve manter o tratamento.

a
Incorreta a alternativa A: muito capciosa, já que traz, a princípio, tratamento medicamentoso adequado. No entanto,
dv
pi
já discutimos que a preferência é pelo dispositivo com aerossol dosimetrado associado a um espaçador, e não
Có
nebulização. Quanto à oxigenoterapia, note que a paciente se mantém no alvo de 93 a 95%, mas não sabemos se
esse valor de 94% é em ar ambiente ou em uso de O2. Vamos analisar as demais alternativas para ver se conseguimos
me
respondê-la sem entrar nessa controvérsia.

Incorreta a alternativa B: apenas para reforçar que xantinas não devem ser utilizadas no manejo da exacerbação.
Incorreta a alternativa C: em relação à corticoterapia sistêmica, ela está indicada nesse caso em razão da falha ao
uso de SABA no manejo inicial da exacerbação. Quanto à via de administração, ainda que oral e intravenosa sejam
equivalentes em termos de eficácia, a preferência é pela oral. Hidrocortisona intravenosa pode ser utilizada em
pacientes que estejam muito dispneicos e com dificuldade para engolir, que apresentam vômitos ou que estão em
ventilação mecânica, o que não é o caso da paciente.
Incorreta a alternativa D: em razão da menção à nebulização e ao uso de xantina.
Correta a alternativa E: a combinação entre brometo de ipratrópio e SABA está associada a menos hospitalizações em
pacientes com exacerbações moderadas a graves quando comparada ao uso isolado de SABA. Logo, nesse caso, essa

Asma
definitivamente seria uma opção. A menção ao spray e à corticoterapia sistêmica com droga e via de administração
preferenciais tornam, de fato, essa alternativa a mais adequada. Quanto à oxigenoterapia, é mais prudente mantê-la
junto às demais medidas até nova reavaliação, em que, em conjunto com outros dados, a oximetria será utilizada
para definir se há condições de alta hospitalar ou não.
GABARITO: Alternativa E.
CAPÍTULO
om
9.0 SITUAÇÕES ESPECIAIS
9. 1 ASMA E GESTAÇÃO
.c
As exacerbações da asma são comuns na gestação, especialmente durante o segundo trimestre.
CI, beta-agonistas, montelucaste e teofilina não estão associados a um aumento na incidência de
os
malformação fetal, por isso podem ser utilizados.
♥
Em linhas gerais, as principais orientações para esse período da vida das pacientes são:
o
ub
• evitar o “step-down” durante a gestação;

e
ro
• não interromper CI;

• evitar corticoterapia sistêmica – no entanto, como as exacerbações respiratórias podem
id
é
cursar com hipoxemia fetal, ela deve ser adotada se necessário.

o
nã
a
9. 2 ASMA E COVID-19
dv
pi
Có
Aparentemente, os asmáticos não apresentam risco aumentado de infectar-se por

covid-19, e revisões sistemáticas mostraram que pacientes portadores de asma leve a
me
moderada, com adequado controle da doença, não apresentam risco de desenvolver

formas mais graves da doença.
Além disso, pacientes com asma bem controlada não apresentam maior mortalidade.
No entanto, a mortalidade é maior em pacientes que necessitaram recentemente de
corticoterapia oral.
Por isso, os pacientes devem utilizar suas medicações regularmente, especialmente os CIs. A terapia biológica
também deve ser mantida.

Asma
Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
Resolva questões pelo computador
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Copie o link abaixo e cole no seu navegador
para acessar o site
https://estr.at/zscs
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Resolva questões pelo app

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Aponte a câmera do seu celular para

o QR Code abaixo e acesse o app
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Baixe na Google Play Baixe na App Store
Baixe o app Estratégia MED

Aponte a câmera do seu celular para o
QR Code ou busque na sua loja de apps.

Asma
CAPÍTULO
11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Revalidando, finalizamos um livro muito importante e eu espero que, a partir de agora, a asma seja mais um de
seus temas aliados na caminhada rumo ao CRM.
Esse é um tema que passou por atualizações recentes, mas não há motivo para preocupação, porque, aqui no
Estratégia MED, você estará sempre por dentro das últimas novidades.
Terminada a leitura, faça as questões sobre o tema e não se esqueça das outras ferramentas para seus estudos,
como as aulas em vídeo e o fórum de dúvidas. Seguiremos juntos, sempre.
om
Espero você nos próximos livros.
Forte abraço!
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om

A asma na infância e suas particularidades

serão discutidas pela Pediatria. Minha sugestão

é que, se possível, você estude ambos os

que, ao final deste livro, você domine esse tema

prática clínica. Afinal, dificilmente você passará

por plantões no pronto atendimento sem atender

ao menos um caso de asma.

Estratégia MED @estrategiamed

8 .3 CRITÉRIOS DE ALTA E ORIENTAÇÕES 24

9.0 SITUAÇÕES ESPECIAIS 32

10.0 LISTA DE QUESTÕES 33

11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 34

Prof. Taysa Moreira | Pneumologia | Julho 2022 3

20 milhões de habitantes vivendo com a doença.

Apesar de todos os avanços no conhecimento da fisiopatologia da doença e da tendência temporal de redução

sobrecarga social e pessoal.

Prof. Taysa Moreira | Pneumologia | Julho 2022 4

Fatores ligados ao hospedeiro

da mucosa e da hipersecreção de muco.

Prof. Taysa Moreira | Pneumologia | Julho 2022 5

INFLAMAÇÃO DAS Redução do calibre das vias aéreas

O paciente vítima de uma exacerbação fatal de asma apresenta como mecanismo

células epiteliais mucosas descamadas em grande número.

Os elementos característicos vistos na necropsia desses pacientes incluem os cristais de

Charcot-Leyden (coalescência de grânulos eosinófilos livres), corpúsculos de Creola (aglomerados

de células epiteliais mucosas) e espirais de Curschmann (moldes bronquiolares de muco). Ocorre,

ainda, edema de mucosa e submucosa, com presença de infiltrado inflamatório local.

4.0 FENÓTIPOS E ENDÓTIPOS

Prof. Taysa Moreira | Pneumologia | Julho 2022 6

- Fenótipo mais frequente.

- Não apresenta estigmas de atopia.

- Asma de início na vida adulta, mais comum em mulheres.

fluxo aéreo - Frequentemente apresentam baixa resposta aos CIs.

- Pacientes obesos com sintomas respiratórios proeminentes.

- Apresentam pouco sinal de inflamação eosinofílica.

metabólicas, inflamatórias, imunológicas e de remodelação envolvidas na patogênese da doença. Os principais

endótipos da asma brônquica estão resumidos na tabela 2:

- Geralmente, apresentam asma de início precoce, mais grave, associada à atopia/IgE e à

Tabela 2. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), 2020.

Prof. Taysa Moreira | Pneumologia | Julho 2022 7

5.0 QUADRO CLÍNICO

prévias, tratamentos requisitados, presença de comorbidades e história familiar.

PRINCIPAIS FATORES DESENCADEANTES DE SINTOMAS NA ASMA

Prof. Taysa Moreira | Pneumologia | Julho 2022 8

6.0 EXAMES COMPLEMENTARES

Como já sabemos, a asma caracteriza-se por

presença de limitação variável ao fluxo expiratório,

parcial ou totalmente reversível. Sua avaliação funcional

é realizada, principalmente, por meio da espirometria e

visa confirmar o diagnóstico, documentar a gravidade

Fonte: Shutterstock. modificações decorrentes do tratamento.

Prof. Taysa Moreira | Pneumologia | Julho 2022 9

Classicamente, a asma comporta-se como um distúrbio ventilatório

Classificação da gravidade do DVO na asma conforme o VEF1 (% do previsto)

ACHADOS NA ESPIROMETRIA CLÁSSICA DO PACIENTE COM ASMA

1. Limitação do fluxo de ar das vias respiratórias: relação VEF1/CVF < 0,7.

2. Presença de resposta broncodilatadora positiva: aumento de VEF1 ≥ 200 mL e

períodos intercríticos. menos acurado. O teste é realizado por intermédio de

Prof. Taysa Moreira | Pneumologia | Julho 2022 10

como exercício, inalação de ar frio, solução salina

ACHADOS DE EXAMES COMPLEMENTARES COMPATÍVEIS COM ASMA

2. Redução de pelo menos 20% no VEF1 basal no teste de broncoprovocação.