15 Controle Da Raiva

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MORDEDURAS, RAIVA E TÉTANO

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P R O F. B R U N O B U Z O
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SETEMBRO DE 2021
INFECTOLOGIA Prof. Bruno Buzo | Mordeduras, Raiva e Tétano 2
APRESENTAÇÃO:
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PROF. BRUNO BUZO
co Fala, querido Estrategista!

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Seja bem-vindo a uma versão resumida de um assunto que
é cobrado de forma moderada nas provas de Residência. Por
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ser um tópico fácil e rápido, ele será ponto básico garantido,

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especialmente para você que vai prestar prova na região Sudeste

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ou que fará o Revalida. Sou o Prof. Bruno Buzo, formado em

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Medicina pela PUC-Campinas, sou especialista em Infectologia

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pela USP-SP e subespecialista em Infecções de Transplantados e

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Oncologia pela University of Alberta. Estou aqui para deixar o

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assunto descomplicado e você tirar essas questões de letra.

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Vamos lá?
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@drbrunobuzo
Estratégia
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INFECTOLOGIA Mordeduras, Raiva e Tétano Estratégia
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SUMÁRIO
O QUE CAI SOBRE ESSES TEMAS POR AÍ? 5
1.0 MORDEDURA E ARRANHADURA DE ANIMAIS 5

1.1 MICROBIOLOGIA DA REGIÃO ORAL 5
1.2 ABORDAGEM INICIAL 7
1.2.1 HIGIENE LOCAL 8
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1.2.2 SUTURAS 8
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1.2.3 QUANDO UTILIZAR ANTIMICROBIANOS? 9
1.2.4 CURATIVOS 11
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2.0 RAIVA HUMANA 11
2.1 INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA 11
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2.2 AGENTE ETIOLÓGICO, RESERVATÓRIOS E TRANSMISSÃO

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2.3 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

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2.4 FISIOPATOLOGIA
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2.5 QUADRO CLÍNICO 15

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2.6 DIAGNÓSTICO E NOTIFICAÇÃO 16

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2.7 TRATAMENTO DA RAIVA HUMANA 16

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2.8 PREVENÇÃO DA RAIVA HUMANA 16

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2.8.1 VACINA ANTIRRÁBICA (VAR) 16
2.8.2 SORO ANTIRRÁBICO (SAR) 17
2.8.3 CLASSIFICANDO OS FERIMENTOS EM RELAÇÃO À GRAVIDADE 18
2.8.4 PROFILAXIA DA RAIVA HUMANA 19
Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | Setembro de 2021 3

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3.0 TÉTANO ACIDENTAL 22

3.1 INTRODUÇÃO, AGENTE ETIOLÓGICO E TRANSMISSÃO 22
3.2 EPIDEMIOLOGIA E DISTRIBUIÇÃO NO BRASIL 23
3.3 FISIOPATOLOGIA DO TÉTANO 23
3.4 FORMAS CLÍNICAS 25
3.5 DIAGNÓSTICO, NOTIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 26
3.6 PREVENÇÃO DO TÉTANO ACIDENTAL 26
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3.6.1 VACINA ANTITETÂNICA 26
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3.6.2 IMUNOGLOBULINA ANTITETÂNICA (IGHAT) E SORO ANTITETÂNICO (SAT) 27
3.6.3 INDICANDO A PROFILAXIA ANTITETÂNICA 27

s.
3.6.4 TRATAMENTO DO TÉTANO ACIDENTAL 30
4.0 LISTA DE QUESTÕES 32

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5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 33

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6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 34

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O QUE CAI SOBRE ESSES TEMAS POR AÍ?

Revisei para você 69 questões dadas em provas no período de 2006 a 2020. No gráfico abaixo notamos que, dentro desse tema, as
profilaxias da raiva e do tétano são os tópicos mais cobrados por aí. Em relação às bancas, esse tópico é bem distribuído, mas apareceu
com certa frequência nas provas da Faculdade de Medicina do ABC (SP), Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP (SP) e
também na Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO (RJ). Como a doença da arranhadura do gato não aparece tanto nas
provas, ela será abordada apenas em nosso livro-texto completo de Mordedura e Arranhadura de Animais, Raiva e Tétano.
Confira abaixo a distribuição desses temas:
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7%
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Tétano
22%
42%
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Raiva
Microbiologia e abordagem geral

de mordeduras
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29% Doença da arranhadura do gato

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Figura 1: engenharia reversa sobre mordedura e arranhadura de animais, raiva e tétano, em provas dadas entre os anos de 2006 a 2020.
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CAPÍTULO
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1.0 MORDEDURA E ARRANHADURA DE ANIMAIS

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1.1 MICROBIOLOGIA DA REGIÃO ORAL
Vamos começar relembrando um conceito básico: a cavidade oral dos animais não é um ambiente estéril: os alimentos ingeridos, o
contato com meio externo, a presença de tártaro, gengivites e mau estado de dentição serão fatores predisponentes à colonização da região
oral com bactérias patogênicas.
Vou falar da colonização da região oral de quatro animais: cães, gatos, serpentes e seres humanos. Confira a diferença de colonização
entre elas no esquema a seguir:

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Figura 2: microrganismos frequentes na região oral de cães, gatos, serpentes e humanos.

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A partir desse quadro vemos que, com exceção dos seres bactéria: além de ser Gram-negativa e anaeróbia, ela tem uma
humanos, a região oral da maior parte dos animais é colonizada capacidade muito grande de causar infecções de partes moles
com bactérias Gram-negativas. Dessas, as anaeróbias e anaeróbias profundas, abscessos e até osteomielite de dedos das mãos e dos
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facultativas (que se tornam anaeróbias quando falta oxigênio no pés. Além disso, ela ainda pode produzir uma betalactamase, que
meio) são as mais prevalentes. Já viu que vai ter que cobri-las a tornará resistente às penicilinas (penicilinas naturais, amoxicilina,
sempre com seus antibióticos, certo? ampicilina e oxacilina) e eventualmente às cefalosporinas de todas
Como você pode notar, as regiões orais de cães e gatos as gerações.
são colonizadas de forma muito semelhante. A bactéria mais Portanto, no tratamento de infecções por mordeduras de
encontrada nelas é a Pasteurella sp. (especialmente a Pasteurella cães e gatos, o uso de um inibidor de betalactamase é sempre
multocida). Só lembrar que "o gatinho e o cachorrinho bebem leite necessário junto à penicilina ou cefalosporina. Quem são eles?
pasteurizado, por isso, ao morderem, inoculam a Pasteurella". Os "actams" (tazobactam e sulbactam) e o ácido clavulânico (ou
Tenho algumas particularidades para contar a respeito dessa clavulanato).

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Confira abaixo as opções para o tratamento de infecções relacionadas às mordeduras de cães e gatos:
Infecções relacionadas às mordeduras de cães e gatos:

Leves ou locais: amoxicilina + clavulanato.
Graves ou disseminadas: ampicilina + subactam ou piperacilina + tazobactam.
Agora, vamos relembrar os passos iniciais no atendimento de um paciente vítima de mordedura ou de arranhadura de cães e gatos,
vamos lá?
1.2 ABORDAGEM INICIAL
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Começando pela abordagem inicial do paciente, vítima de mordedura e arranhadura de animais domésticos, que é o tópico mais
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pedido nesse contexto.
Toda vítima de mordedura, especialmente aquela com ferimentos profundos ou múltiplos, deverá receber atendimento médico de
urgência, visando reduzir as complicações infecciosas e perdas funcionais do membro afetado.
Na abordagem hospitalar, sempre deveremos coletar dados importantes na anamnese. Veja abaixo quais são eles e seu racional:
s.
Anamnese do paciente com ferimento por mordedura e arranhadura
Perguntas a serem feitas Racional
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Estado de saúde do animal Essa informação será essencial para a indicação de profilaxia antirrábica, pois animais com
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aspecto doente têm maior chance de causar doenças na vítima.

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agressor
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A lesão foi espontânea ou Se o agressor era um animal dócil que mudou o comportamento recentemente, aumenta
provocada? a suspeita de encefalite rábica.
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Para avaliar risco de transmissão de raiva e possibilidade maior de perda funcional

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Localização da lesão
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(acometimento de nervos e tendões em mãos e pés, por exemplo).

Lesões mais profundas, além de oferecerem maior risco para a transmissão de raiva
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Profundidade da lesão humana e tétano acidental, também podem produzir celulites, abscessos e osteomielites
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com maior facilidade.

Mordeduras ocasionadas em ambientes com terra, madeira ou detritos têm maior chance
Limpeza da lesão
de infecção e tétano acidental.
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Antecedentes pessoais do Para verificar condições que dificultarão a recuperação da ferida: imunossupressão,
paciente doença vascular periférica, diabetes etc.
Histórico vacinal do
Para avaliar profilaxia antitetânica.
paciente
O exame físico inicial não deverá apenas observar o aspecto da lesão em relação à profundidade, tamanho e extensão. Também
deve-se perceber nesse momento se o paciente apresenta sinais de sepse, acometimento de vasos, nervos, tendões, articulações e exposição
óssea. Quando a ferida é complexa, explorar o ferimento e remover corpos estranhos também são passos essenciais.

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Vejamos agora o passo a passo terapêutico na abordagem do paciente com mordedura ou arranhadura.
1.2.1 HIGIENE LOCAL

O que fazer como primeira conduta ao atender um paciente vítima de mordedura? A higiene local é o passo mais
importante para a prevenção de infecções secundárias associadas a essas lesões.
"E com o que eu faço, professor?"
Ela deverá ser feita, no mínimo, com água corrente e sabão. Entretanto, no ambiente hospitalar, pode-se utilizar
clorexidina degermante ou aquosa nas feridas expostas.
Após a limpeza, deve-se examinar o local e retirar todo estranhos ou terra, pois a água oxigenada reduziria a transmissão
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tecido desvitalizado ou suspeito de necrose, além de remover do tétano. Por quê? A água oxigenada cria, no local do ferimento,
corpos estranhos mergulhados na ferida. um ambiente aeróbio (rico em oxigênio) que impede a reprodução
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Alguns autores recomendam a preferência pelo PVPI do Clostridium tetani, bactéria anaeróbia causadora do tétano
(iodopovidona) durante a degermação. Sabe aquele que deixa as acidental.
feridas amareladas por causa do iodo? A razão teórica disso é a Feridas complexas devem ser irrigadas com soro fisiológico
melhor ação viricida desse degermante, sendo um "adicional" na estéril durante a higienização, visando reduzir o inóculo bacteriano
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prevenção da raiva humana (causada por um vírus). e estimular a cicatrização local. Agora, a dúvida que todo interno,
Outros autores indicam, após a degermação com água e Residente ou médico de pronto-socorro já teve: devo suturar uma
sabão, o uso de água oxigenada nos ferimentos. Para todos? Não, mordedura ou arranhadura?
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apenas para aqueles que contenham sujidades visíveis, corpos

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1.2.2 SUTURAS
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Os ferimentos causados por mordeduras e arranhaduras O que temos que guardar é quando não deveremos suturar
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serão, por definição, feridas contaminadas. Visto isso, a sutura um ferimento.

primária não deve ser realizada de rotina, pois a aproximação total
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de fáscias, planos musculares, subcutâneos e pele poderá predispor Situações em que não se deve suturar um ferimento
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a infecções profundas e à formação de abscessos. por mordedura ou arranhadura

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No entanto, suturas após debridamento, irrigação e limpeza

Lesões em mãos e pés
(aproximação de bordas) poderão ser feitas para a prevenção de
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perdas funcionais (por exemplo, quando há o rompimento de um

tendão) ou estéticas severas (como lesões em face ou outras lesões Lesões perfurantes profundas (> 1,5 cm de profundidade)
cutâneas extensas). Mas, muito cuidado: a aproximação de bordas

é uma recomendação com baixo grau de evidência e pode variar de Ferimentos com tempo de ocorrência maior que 12 horas
acordo com a banca de sua instituição.

Nos casos de lesões profundas em que há necessidade de Ferimentos em imunossuprimidos (incluindo diabéticos)
sutura, o uso de antibióticos preemptivos sempre será necessário,

como veremos a seguir. Ferimentos em pacientes com estase venosa

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1.2.3 QUANDO UTILIZAR ANTIMICROBIANOS?

Antes de tudo, quero deixar claro que esse tópico é controverso, mas as principais recomendações internacionais sobre o uso de
antimicrobianos em mordeduras são dadas pela Infectious Diseases Society of America (IDSA) em seu último consenso, publicado em 2014.
Para início de conversa, temos que conceituar a diferença entre antibiótico profilático, preemptivo e terapêutico. Para ficar mais fácil,
eu fiz uma figura, veja só:
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Figura 3: diferença entre antibioticoterapia profilática, preemptiva e terapêutica.
Os antibióticos profiláticos são empregados antes da Os antibióticos preemptivos são utilizados quando temos
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lesão do paciente existir. Eles são utilizados, por exemplo, nos uma lesão em um paciente com alto risco para desenvolver uma
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casos de cirurgia, em que o paciente tem uma lesão programada infecção. Eles geralmente são mantidos por um tempo mais curto
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- as incisões de pele, planos e vísceras. Eles nunca são usados no que o utilizado para tratamento. Veja a seguir: que pacientes
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cenário da mordedura de cão ou gato, pois ninguém programa uma vítimas de mordedura deverão receber antibióticos preemptivos?
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mordedura, certo?
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Quando utilizamos antibióticos preemptivos nas vítimas de mordedura (IDSA, 2014)

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Pacientes imunossuprimidos
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Pacientes asplênicos
Pacientes com doença hepática avançada

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Feridas com edema importante da área afetada
Feridas extensas e profundas
Feridas em face e nas mãos
Lesões que penetram o periósteo e a cápsula articular
Atenção: os antibióticos preemptivos devem ser iniciados no primeiro atendimento e mantidos durante 3 a 5 dias.

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Nos casos em que temos pacientes com cortes que não (Esqueceu como é o quadro clínico de uma celulite? Relembre
preencham os critérios acima, podemos apenas orientar higiene no livro de piodermites do Prof. Bruno Souza). Nesses casos, o
local com ou sem um antibiótico tópico, pois eles terão baixa tratamento deverá ser feito preferencialmente com a amoxicilina +
chance de desenvolver uma celulite pós-mordedura. clavulanato e deverá durar de 10 a 14 dias. Para finalizar, devemos
E nos casos em que o paciente tem alta sem antibiótico, mas sempre pesquisar abscessos, fasceítes e piomiosites nas celulites
alguns dias depois volta com sinais de celulite pós-mordedura? pós-mordedura que não melhoram com antibioticoterapia.
Veja um resumo do que conceituamos no fluxograma abaixo:
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Figura 4: uso de antimicrobianos em mordeduras – fluxograma prático.

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1.2.4 CURATIVOS
Todo paciente com ferimentos por mordedura, suturados Antibioticoterapia tópica poderá ser realizada com cremes
ou não, deverá receber um curativo não oclusivo com troca diária, ou pomadas contendo neomicina ou bacitracina, pois reduzem a
sempre com higiene da lesão com água corrente e sabão neutro. contaminação da ferida com microrganismos externos. Apesar
Assim que a ferida tiver tecido de granulação ou crostas, de ser uma boa ideia, essa recomendação é mais prática e não é
não oferecendo risco para infecções profundas, pode-se realizar a descrita pelos protocolos atuais.
higiene diária sem a necessidade de curativo.
CAPÍTULO
2.0 RAIVA HUMANA
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2.1 INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
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A raiva é uma antropozoonose (doença primária de animais que pode ser transmitida para seres humanos) causada por um vírus
presente na saliva e secreções dos animais infectados.
Popularmente, a raiva humana foi chamada durante muito e atender precocemente todos os pacientes expostos à raiva
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tempo de hidrofobia, pois os pacientes que evoluíam para a forma (realizando, consecutivamente, a profilaxia adequada com vacina
de encefalite apresentavam, tipicamente, paralisia e espasmos dos e/ou imunoglobulina). Essa urgência epidemiológica é crucial, visto
músculos envolvidos na deglutição, ocasionando uma expulsão que a raiva humana tipicamente resultará em um óbito.
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violenta de líquidos quando oferecidos. Ainda, a visão, o odor e o A vigilância da raiva é complexa e envolve a identificação de
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ruído de líquidos também engatilhavam a piora desses espasmos. animais infectados em uma região (epizootias), que geralmente
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Essa doença ganhou importância internacional no século antecederá a ocorrência de casos em humanos, sendo um
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XIX, quando Louis Pasteur produziu as primeiras vacinas de vírus parâmetro de vigilância sensível e precoce.
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atenuados para raiva, por meio da infecção de coelhos, com No Brasil, a raiva ainda é endêmica, mas possui variações
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posterior extração de seus órgãos linfoides e atenuação de seus de frequência entre as regiões brasileiras. Tivemos um marco no
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vírus a partir do ressecamento de tecidos, sendo a primeira vacina controle dos casos de raiva humana: até 2005 tínhamos dezenas de
de vírus atenuado da história. casos de raiva humana registrados anualmente no país, mas desde
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A raiva é uma doença que necessita de uma importante 2006 a incidência anual vem caindo para menos de 10 casos por
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vigilância nacional e internacional. Isso se deve a sua letalidade ano. Para você ter ideia, em 2019 tivemos apenas um caso de raiva
atribuída de quase 100% e capacidade de causar surtos zoonóticos notificado no Brasil, o que significa que estamos no caminho certo
localizados. Com um sistema de vigilância eficiente, é possível na erradicação dessa doença.
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identificar precocemente os animais que apresentem raiva animal

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2.2 AGENTE ETIOLÓGICO, RESERVATÓRIOS E TRANSMISSÃO
A raiva é causada por um vírus de RNA pertencente à família

Rhabdoviridae e pertencente ao gênero Lyssavirus.
Esse vírus se reproduz principalmente nas glândulas
salivares dos animais infectados, sendo transmitido facilmente
por mordeduras. Ele não para somente aí: lembre-se de que
alguns animais lambem as próprias patas durante seu autocuidado,
permitindo que o vírus fique viável e transmissível também por
arranhaduras. O contato direto ou indireto da saliva do animal
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infectado com as mucosas (oral, genital e ocular) dos hospedeiros
também permite a transmissão da raiva.
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Figura 5: Lyssavirus, representação tridimensional. Fonte: Shutterstock
Todos os mamíferos podem ser acometidos pelo vírus

s.
da raiva. No Brasil, cães e gatos são as principais fontes de
infecção nas áreas urbanas, enquanto os morcegos hematófagos
(especialmente o Desmodus rotundus) são os responsáveis pela
manutenção da cadeia silvestre (transmissão entre um animal
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selvagem e outro).
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A transmissão no meio silvestre poderá envolver felídeos

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selvagens, marsupiais e macacos, que também são objetos de

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monitorização nos locais com surto de raiva. Os morcegos, ainda,

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podem afetar animais de produção, como o gado de corte, cavalos,

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porcos e ovelhas. Por que isso é importante? Como veremos mais

adiante, toda mordedura ou arranhadura grave de animal silvestre
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Figura 6: Desmodus rotundus, um dos principais transmissores da raiva no Brasil.

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ou de produção será considerada um ferimento de alto risco para Fonte: Shutterstock

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a transmissão da raiva.
Período de incubação da raiva

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O período de incubação - o tempo entre a exposição Espécie hospedeira Período de incubação

(mordedura, lambedura ou arranhadura) o desenvolvimento
dos primeiros sintomas de raiva - é variável de acordo com a Seres humanos 30 a 45 dias
profundidade, gravidade da lesão e a espécie infectada. Confira
ao lado a comparação entre o período de incubação humano e de Canina 40 a 120 dias
outros animais:
Herbívoros 25 a 90 dias
Morcegos (quirópteros) Meses

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O período de transmissibilidade é o período no qual o animal, permitindo-nos completar a profilaxia apenas de casos
animal infectado eliminará vírus viáveis em suas secreções salivares, realmente suspeitos.
permitindo a contaminação de outros animais. Em cães e gatos A suscetibilidade é quando uma parte da população está
com raiva, esse período começará 2 a 5 dias antes dos sintomas sujeita a ter a doença (por exemplo: mulheres são suscetíveis a
aparecerem. Após o início dos sintomas de raiva, praticamente terem câncer de colo uterino, enquanto homens não são, por não
todos os animais infectados evoluirão para óbito em até 7 dias. terem colo uterino). Quem é suscetível a adquirir raiva? Todos os
Esse conceito é essencial para entendermos, mais adiante, o mamíferos (humanos e não humanos), independentemente de sua
porquê de observarmos cães e gatos sintomáticos que arranharam vacinação prévia.
ou morderam alguém durante um período de 10 dias: esses Grave esses três conceitos aplicados à raiva, pois eles são
animais morrerão antes desse período se estiverem com raiva pedidos com frequência, tanto nas provas de Infectologia quanto
nas provas de Medicina Preventiva.
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2.3 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Aqui é rapidinho. Como toda doença infecciosa, precisamos saber sobre o tipo de notificação do acidente com animal potencialmente
transmissor da raiva (mordedura, lambedura ou arranhadura) e da raiva humana (casos com sintomas neurológicos). Fique ligado:
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O acidente com animal potencialmente transmissor da raiva (mordedura ou arranhadura) deverá ser notificado
de maneira compulsória e imediata, em até 24 horas, apenas a nível municipal. Afinal, é o nível de saúde municipal
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que vai investigar o cão suspeito e acompanhar os casos.

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Os casos de raiva humana (aqueles com sintomas neurológicos: convulsões, hiperatividade, síndrome paralítica,
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coma e salivação) são muito graves e podem ser derivados de surtos, devendo ser notificados de maneira compulsória
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e imediata, em até 24 horas, para os três níveis de saúde (municipal, estadual e federal).
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2.4 FISIOPATOLOGIA
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Vamos falar agora da fisiopatologia da raiva humana. Teremos, consecutivamente, a replicação desse vírus nos
Mas, muita atenção: fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico fusos neurológicos dos tendões e músculos, onde ele encontrará
e tratamento dessa doença praticamente não caem em provas, uma via de fácil disseminação para o sistema nervoso central. Os
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sendo apenas uma base para sua compreensão sobre a prevenção pacientes infectados poderão apresentar os sintomas neurológicos
(sessão 2.8 deste livro, que é o assunto mais cobrado nas provas). de 1 semana a 1 ano após a infecção, tendo essa doença uma
O Lyssavirus é inoculado no organismo humano através da latência enorme.
mordedura, arranhadura profunda ou lambedura de mucosas. Ele A pergunta que você deve ter na cabeça, neste momento, é:
terá como primeira porta de entrada as terminações nervosas por que o Lyssavirus é tão neurotrópico? Isso acontece porque uma
livres da pele, disseminando-se pelos axônios dessas terminações, de suas glicoproteínas de envelope viral (proteína G) tem intensa
atingindo o músculo estriado esquelético. afinidade com o receptor de acetilcolina nas fendas sinápticas, que
servem como substrato para a entrada viral nos neurônios.

MED
Dentro do fuso tendíneo, o Lyssavirus irá disseminar-se pelos neuronais (massa cinzenta) e disseminar-se localmente pelas
nervos sensitivos (através de seus axônios e junções sinápticas), células da glia. No encéfalo, o Lyssavirus produzirá inclusões
atingindo a região onde esses axônios sensitivos confluirão: no citoplasmáticas típicas nos corpos celulares dos neurônios e das
corno posterior da medula espinhal. Nesse local, teremos a células de Purkinje, especialmente no cerebelo, denominadas
primeira resposta imunológica contra esse vírus, especialmente corpúsculos de Negri. Essa inclusões são patognomônicas dessa
dependente de linfócitos T CD8+, com intensa inflamação local, doença.
podendo gerar uma neurite rábica que antecederá o quadro de A partir do encéfalo, o Lyssavirus irá disseminar-se de forma
encefalite. centrífuga (de dentro para fora), atingindo diversos órgãos pelos
Consecutivamente, o vírus irá disseminar-se de maneira neurônios aferentes, especialmente as glândulas salivares (por
ascendente para o sistema nervoso central, onde atingirá, onde eles serão excretados), os olhos e a pele.
principalmente, o hipocampo, o tálamo e o cerebelo. Nessas Confira a seguir um esquema para auxiliar sua compreensão
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regiões, o Lyssavirus irá multiplicar-se especialmente nos corpos da fisiopatologia da raiva humana:
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Figura 7: fisiopatologia da encefalite rábica.

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2.5 QUADRO CLÍNICO
Como o paciente com encefalite rábica se apresenta? Ele progredirá, invariavelmente, passando pelas fases: período de incubação,
fase prodrômica e fase neurológica (que se apresenta de duas formas clínicas - a raiva furiosa e a raiva paralítica), sucedida de morte
encefálica. Confira, no esquema abaixo, os principais sintomas de cada uma dessas fases:
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Figura 8: quadro clínico da raiva humana.

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Repare que, na fase prodrômica, a raiva terá sintomas retenção urinária (predispondo a infecções do trato urinário),
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inespecíficos e poderá ser confundida com muitas outras doenças. priapismo e até ejaculação espontânea, resultantes da excreção
Na forma paralítica, a paralisia de membros será simétrica, flácida e exacerbada de acetilcolina na fenda sináptica. Sintomas de
ascendente, eventualmente confundindo o clínico com a síndrome disautonomia (hipertensão oscilante com choque, bradicardia
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de Guillain-Barré. intercalando com taquiarritmias e bradipneia alternando com

Nos pacientes com forma furiosa ou paralítica que, taquipneia e arritmias respiratórias) também são comuns nessa
infelizmente, evoluem para paralisia diafragmática, a intubação forma clínica.
prolongada faz-se necessária até a recuperação neurológica, Nos raros sobreviventes, que esboçam melhoras
expondo o paciente ao risco de óbito por hipoxemia e pneumonias somente após 30 dias, são frequentes as sequelas motoras,
associadas à ventilação mecânica. convulsões, distúrbios visuais, auditivos e alterações cognitivo-
Ainda, pacientes com raiva paralítica podem apresentar comportamentais.

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2.6 DIAGNÓSTICO E NOTIFICAÇÃO

Vamos falar agora do diagnóstico da raiva. Você notou que essa doença apresenta características únicas, especialmente do ponto de
vista de manifestações neurológicas. Sendo assim, o diagnóstico será firmado, principalmente, pela exposição de risco associada ao quadro
clínico sugestivo.
A confirmação laboratorial da raiva humana poderá ser feita através de alguns métodos:
• Imunofluorescência direta (IFD): é realizada em amostras de tecido bulbar dos folículos pilosos (onde temos as terminações
nervosas livres com o Lyssavirus), obtidos por biópsias de pele da região cervical, raspado da mucosa da língua e swab de córnea.
Esse teste tem uma sensibilidade baixa, logo, um resultado negativo não excluirá a doença.
• Reação de cadeia de polimerase (RT-PCR) e histopatológico: sempre necessitam de extração de tecidos do sistema nervoso
central de um paciente infectado (encéfalo e medula), obtidos por meio de biópsia guiada. Apesar de terem boa especificidade,
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esses testes geralmente são realizados na confirmação post-mortem de humanos ou animais com casos suspeitos.
2.7 TRATAMENTO DA RAIVA HUMANA

Não há uma evidência concisa sobre como deveremos
co Os protocolos de tratamento envolvem, essencialmente, a
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tratar encefalites rábicas. Como é uma doença rara em países sedação profunda para evitar convulsões e estímulos que levem
desenvolvidos e com alta letalidade, é difícil realizar estudos ao faringo e laringoespasmo, controle estrito de eletrólitos
clínicos de qualidade com randomização, grupo controle e (especialmente a hiponatremia, que pode causar edema cerebral
acompanhamento de intervenções medicamentosas. nesses pacientes) e a prevenção de novas infecções.
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2.8 PREVENÇÃO DA RAIVA HUMANA

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Água no rosto, café na mão e muita disposição: este é o tópico deste livro que mais cai nas provas. Eu quero
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que ele fique fácil na sua cabeça e que você pratique os exercícios desta parte incansavelmente. Vamos lá?
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A prevenção da raiva humana ocorre com a aplicação da vacina antirrábica e do soro antirrábico (homólogo ou
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heterólogo). Vamos ver um pouco sobre essas preparações biológicas e via de administração antes de falarmos sobre
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a classificação dos ferimentos e da profilaxia indicada.

Có
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2.8.1 VACINA ANTIRRÁBICA (VAR)

A vacina antirrábica é uma vacina de vírus inativado (VVI) potente e segura, produzida em meio de cultura celular. Em outras palavras,
ela é incapaz de causar a doença, mas é imunogênica a ponto de gerar anticorpos para proteger o paciente. Lembre-se disso com a Prof.ª
Helena Schetinger no livro sobre imunizações: a vacina antirrábica é um dos componentes do “PRIHH”, mnemônico essencial para que você
memorize quais são as VVIs.
Ela pode ser aplicada em dois contextos:

MED
Profilaxia pré-exposição (antes da mordedura ou arranhadura)

• Número de doses: 3; • Indicação: indicada para profissionais com alto risco
de adquirirem raiva (médicos veterinários, biólogos,
• Intervalo: 0, 7 e 28 dias;
pesquisadores que trabalham com Lyssavirus, funcionários
• Via: intramuscular profunda (deltoide nos adultos e de zoológicos e espeleologistas) e para viajantes de países
região anterolateral da coxa nas crianças); com alto risco de transmissão de raiva humana nas regiões
urbanas (como a Índia, que tem uma grande população de
macacos e chimpanzés urbanos);
Profilaxia pós-exposição (após a mordedura ou arranhadura)

• Número de doses: depende do risco do ferimento • Indicação: pacientes com ferimentos de risco para a
(veremos a seguir); transmissão da raiva humana, independentemente
m
de quando ocorreram (lembre-se de que essa doença
• Intervalo: 0, 3, 7 e 14 dias;
tem incubação de 1 semana a 1 ano).
Via: intramuscular profunda (deltoide nos adultos
co
•
• Cuidados especiais: a via intradérmica não está indicada
e região anterolateral da coxa nas crianças) e via
para pessoas em tratamento imunossupressor,
intradérmica (quando há mordedura, ela poderá ser
visto que a resposta imune é menor nessa via de
feita via intradérmica no local do ferimento).
administração.
s.
"Mas, professor, a vacina não é um tipo de prevenção primária? Qual é seu benefício depois que o ferimento já existe?"
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Lembre-se de que a raiva tem um período de incubação enorme em humanos. Dessa forma, eu tenho a porta de entrada e o vírus lá,
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mas a infecção ainda não aconteceu. Quando imunizo um hospedeiro com a vacina da raiva, induzo a produção de anticorpos de 7 a 14 dias,
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sendo uma forma adicional de prevenir a infecção pelo Lyssavirus por meio de anticorpos naturais.
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2.8.2 SORO ANTIRRÁBICO (SAR)

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O soro antirrábico é aplicado apenas nos casos pós- O soro antirrábico heterólogo não é um hemocomponente
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exposição, sendo um dos tipos de imunização passiva (lembra-se obtido de humanos. Ele é obtido do soro purificado de cavalos
da diferença? Na imunização passiva você já recebe os anticorpos contendo anticorpos contra o Lyssavirus. Apesar de ser o mais
prontos, enquanto na imunização ativa você induz o corpo a disponível nos sistemas de saúde, seu uso pode provocar algumas
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produzi-los, como no caso das vacinas). reações tardias, que podem envolver desde anafilaxia durante sua
Temos dois tipos de soro antirrábico, o homólogo e o aplicação até a doença do soro, manifestada dias depois.
heterólogo. Qual é a principal diferença entre eles? E como o soro antirrábico deverá ser ministrado? Seu uso
O soro antirrábico homólogo, como o próprio nome diz, deverá ser realizado por duas vias: 1/3 do volume deverá ser
consiste em um soro contendo anticorpos contra o Lyssavirus infiltrado, via subcutânea, nas bordas da ferida de mordedura
obtidos do sangue de humanos. Ele tem menor possibilidade de ou arranhadura profundas, enquanto os outros 2/3 deverão ser
causar reações adversas após sua aplicação. administrados via intramuscular.

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2.8.3 CLASSIFICANDO OS FERIMENTOS EM RELAÇÃO À GRAVIDADE

Um passo essencial para saber o que indicar frente a uma mordedura com risco de raiva é entender se o paciente tem um acidente leve
ou grave. Venha comigo para não precisar decorar: por onde o Lyssavirus entra? Pelas terminações nervosas sensitivas, certo? Lembrando
isso, fique ligado na Corujinha a seguir:
As áreas com acidentes graves (aquelas com maior risco de infecção pela raiva humana) serão os locais com
maior número de inervações sensitivas.
Onde você tem o tato mais aguçado? Mãos, pés e face.
Além disso, ferimentos profundos, múltiplos ou lambedura em mucosas também são considerados acidentes
graves.
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Veja o esquema abaixo para não esquecer nada sobre a classificação de risco dos ferimentos em relação à raiva humana:
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Figura 9: classificação de ferimentos em relação ao risco de transmissão de raiva humana.

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Agora que entendemos o que é um acidente leve e um acidente grave para a transmissão da raiva humana, vamos entender – de uma
forma bem simples – como faremos a profilaxia desses pacientes.
2.8.4 PROFILAXIA DA RAIVA HUMANA

Além de utilizarmos a gravidade do ferimento para decidir quantas doses de vacina ou soro faremos, aproveitaremos outras duas
informações importantes para nossa decisão, referentes à saúde do animal envolvido e à possibilidade de observá-lo. Confira, no esquema
abaixo, os perfis de animais que causarão acidentes de baixo e alto risco para a transmissão da raiva humana.
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Figura 10: racional de risco para transmissão de raiva em relação ao animal agressor.
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Agora ficou mais fácil: na raiva teremos algumas situações contato com morcegos e outros animais silvestres. Ferimentos
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em que não indicaremos vacina, outras nas quais indicaremos leves não merecem o soro antirrábico, pois raramente infiltrarão
apenas duas doses e aquelas em que indicaremos um esquema os nervos sensitivos.
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completo, com quatro doses de vacina antirrábica. Veja a seguir, querido Estrategista, um resumo que fiz
"E o soro, professor?". Grave isto, querido Estrategista: soros para você usando os dois conceitos acima, de quando apenas
são indicados a partir da natureza do ferimento e são feitos apenas observaremos o animal agressor, quando utilizaremos a vacina
quando há acidentes com ferimentos graves (ferimentos em mão, antirrábica e quando utilizaremos o soro antirrábico.
pé e face, múltiplos, profundos ou dilacerantes) ou quando há

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Figura 11: condutas frente aos diferentes tipos de exposição à raiva humana.
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Agora, atente para a situação a seguir, que sempre é pedida nas provas:
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Em casos de mordedura de “bichos esquisitos”, animais silvestres e

morcegos, você sempre tem que SARVAR* o paciente.
(*administrar o soro antirrábico e vacina antirrábica)
E muita atenção, querido Estrategista. Além da profilaxia antirrábica parecer confusa, para piorar, ela mudou de 2017 para cá. Portanto,
ao treinar com questões antigas, talvez você tenha que aplicar conceitos antigos.

MED
Resumi para você o que mudou:
Mudanças em relação à profilaxia da raiva
Aspecto Como era Como ficou (2017)
Esquema completo de VAR 5 doses 4 doses (a dose de 28 dias caiu)
Acidente com animais silvestres Podia indicar VAR (se leve) Sempre grave
ou morcegos Ou VAR + SAR (se grave) SAR + VAR
Diferença de escolha entre soro Soro homólogo deve ser sempre

Não
homólogo ou heterólogo? preferido (menos reação)
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Agora imagine a seguinte situação, que poderá aparecer no seu plantão de pronto-socorro e também nas suas futuras provas de
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Residência Médica:
Você está trabalhando em um pronto atendimento no interior do seu estado, logo no início da sua carreira de emergencista.
s.
Chega à emergência Igor, um jovem de 8 anos, com uma mordedura puntiforme, única e superficial na sua panturrilha direita.
Como a lesão era simples, não sangrante e sem muita inflamação local, não houve necessidade de sutura, curativos especiais,
antibióticos ou outras preocupações.
A mãe de Igor, assustada, diz: quem mordeu Igor foi Pudim, nosso cãozinho. Ele sempre foi brincalhão, mas estava muito agitado
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e nervoso nos últimos dois dias, mordendo Igor durante um “período de estranhamento”. Mas, não se preocupe, doutor: Pudim vai ao
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veterinário todo semestre e toma todas as vacinas da rotina canina, inclusive a vacina da raiva.
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Como fica a conduta médica na situação em que o animal agressor é vacinado contra raiva? Devemos tratar como cão observável
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apenas? Fazer menos soro? Menos vacina?

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Você nunca imaginou que Pudim traria tanta confusão em um plantão que era “descanso garantido”, não é mesmo? E aí: você
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liga para o centro de referência para pedir vacinas ou trata Igor apenas com observação clínica e orientações de sinais de alarme?
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Essa é uma dúvida que quase todos os médicos têm, então você não está sozinho(a). No fundo, a vacina do cão importa mesmo é para
o animal, pois reduz a chance de ele adoecer, mas não previne a transmissão da raiva.
A vacina antirrábica para cães e gatos apenas os protege da encefalite rábica, não reduzindo a chance de
transmissão do Lyssavirus nas mordeduras e arranhaduras.
Portanto, não importa se o animal é vacinado ou não: a conduta será a mesma.
No caso de Igor, temos um cão suspeito e um ferimento leve. dos tópicos deste livro para você (lá no final deste resumo). Vale
Logo, nosso paciente deverá receber 2 doses de vacina antirrábica a pena praticar e sedimentar o conhecimento sobre a raiva antes
e, caso o animal tenha raiva canina ou venha a óbito, o esquema de irmos para o tétano, senão você irá se confundir no meio do
vacinal deverá ser completado com mais 2 doses. caminho.
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Aproveite este momento para fechar este resumo e praticar Praticou? Está pronto? Vamos para a batalha final deste
co
com nossas questões do SQMED sobre raiva. Fiz uma lista exclusiva resumo: tétano acidental.
CAPÍTULO
s.
3.0 TÉTANO ACIDENTAL
3.1 INTRODUÇÃO, AGENTE ETIOLÓGICO E TRANSMISSÃO

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O tétano é uma doença imunoprevenível e frequente nos

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países em desenvolvimento. Ela é causada pelas toxinas produzidas

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pelo Clostridium tetani. Quando o tétano acidental ocorre em um

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hospedeiro sem resposta vacinal adequada, pode-se ter o tétano

generalizado, forma clínica com alta letalidade e de manejo
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complexo.
O Clostridium tetani é uma bacilo Gram-positivo que se
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assemelha à cabeça de um alfinete. Ele tem um comportamento

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anaeróbio, ou seja, não sobrevive na presença de oxigênio. Essa

bactéria é capaz de formar esporos, que são estruturas com uma
parede celular mais espessa e atividade metabólica reduzida. Os
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esporos do Clostridium tetani, devido a essa resistência, conseguem

Figura 12: Clostridium tetani. Fonte: Shutterstock sobreviver na presença do oxigênio e sobrevivem facilmente a
condições adversas, como umidade e variações de temperatura.
O Clostridium tetani é encontrado frequentemente no solo, em matéria orgânica em decomposição (especialmente folhas e esterco),
galhos e arbustos. Ele infectará o hospedeiro através da inoculação dos esporos por ferimentos na pele ou mucosas, em ferimentos superficiais
ou profundos de qualquer natureza (até queimaduras).
Por isso, querido Estrategista, é essencial revisar a imunização antitetânica em qualquer ferimento cortante, perfurante e, principalmente,
no pré-natal de rotina de todas as gestantes (para evitarmos o tétano neonatal), combinado?

MED
3.2 EPIDEMIOLOGIA E DISTRIBUIÇÃO NO BRASIL
O tétano é uma doença de:

• Baixa infectividade (ou seja, a maior parte das pessoas • Alta virulência (virulência é traduzida pela capacidade de
expostas ao Clostridium tetani não desenvolverá um agente produzir casos graves e fatais, o que ocorre
o tétano generalizado e, além disso, esse agente frequentemente com microrganismos produtores de
raramente causará surtos); toxinas). O tétano generalizado tem alta virulência e –
consecutivamente - uma taxa de letalidade alta.
• Alta patogenicidade (a maior parte das pessoas
expostas ao Clostridium tetani desenvolverá sintomas
– dor e espasmos locais, podendo apresentar a forma
localizada da doença);
m
No Brasil foram registrados 5.224 casos de tétano de 2007 a
co
2016 (compilados no último boletim epidemiológico dessa doença),
com uma incidência de 0.15 casos para 100.000 habitantes. Os
mais acometidos são homens (84,5%) com idade entre 35 e 64
anos (56,7%), predominantemente trabalhadores com baixa
s.
escolaridade e – consecutivamente – menor cobertura vacinal.
Devido à expansão do Programa Nacional de Imunização

(PNI), a incidência do tétano acidental e do tétano neonatal tem
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sido reduzida nos últimos anos. No Brasil, a incidência de tétano

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acidental é alta no interior do RS, SP, MG, BA e CE, especialmente

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em zonas rurais com baixa cobertura vacinal e rede de assistência

hospitalar reduzida. Veja ao lado a distribuição dos casos dessa
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doença em nosso país.

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Figura 13: tétano acidental no Brasil: distribuição epidemiológica.

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3.3 FISIOPATOLOGIA DO TÉTANO

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Vale relembrar que o problema do tétano não é o Clostridium hipoderme do paciente.

tetani e seus esporos, mas a toxina liberada por eles em sua forma Nessa região profunda e sem oxigênio adequado, os
ativa. Essa toxina, a tetanospasmina, além de ser responsável esporos reassumirão sua forma ativa (bacilos Gram-positivos) e
pelos sintomas prodrômicos da doença, também será a causa das iniciarão duas atividades: reprodução local com a geração de novas
manifestações do tétano generalizado e grave. bactérias e intensa produção de toxinas. O período de incubação
Iniciando pela via de infecção, o hospedeiro acidenta-se no tétano (ou seja, período entre a exposição e o desenvolvimento
com um material contendo esporos de C. tetani (por exemplo, dos primeiros sintomas) variará de 3 a 21 dias, não sendo tão
um prego ou um galho), que inoculará esses esporos na derme e prolongado quanto o da raiva.

MED
A tetanospasmina invadirá a junção neuromuscular dos como o ácido gama-aminobutírico (o famoso GABA) e a glicina.
músculos superficiais da pele do hospedeiro, encontrando os Como não há transporte efetivo, esses neurotransmissores não
neurônios motores inferiores. Consecutivamente, ela progredirá serão liberados, impedindo a função inibitória desses neurônios.
de forma ascendente pela via motora, navegando pelos axônios Sem o “freio” garantido pelos neurônios inibitórios,
desses neurônios, até atingir o corno anterior da medula espinhal. os neurônios motores inferiores receberão uma “chuva” de
"O que acontece na medula espinhal, professor?". Essa toxina estímulos motores, gerando contrações musculares intensas.
encontra seu alvo principal: os neurônios inibitórios (nesse caso, Essas contrações musculares terão início abrupto e longa duração,
particularmente chamados de células de Renshaw). Nos neurônios serão potentes (eventualmente até fraturando os ossos em que os
inibitórios, a tetanospasmina clivará proteínas de transporte que tendões estão inseridos) e extremamente dolorosas. Veja a seguir a
levam alguns neurotransmissores inibitórios para a fenda sináptica, esquematização da fisiopatologia dessa doença:
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Figura 14: fisiopatologia do tétano.

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3.4 FORMAS CLÍNICAS

O tétano pode ter três formas clínicas: o tétano generalizado (em que teremos sintomas faciais e motores ao mesmo tempo, junto
à disautonomia), que tem maior mortalidade; o tétano localizado (em que teremos apenas sintomas no local de entrada do C. tetani); e o
tétano cefálico (quando a porta de entrada geralmente é facial e acomete apenas nervos cranianos). Resumi para você os principais sinais e
sintomas clínicos dessas três formas. Veja no esquema a seguir:
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Figura 15: formas clínicas do tétano.

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3.5 DIAGNÓSTICO, NOTIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico do tétano acidental é eminentemente clínico, com ou sem espasmos.

ou seja, exames complementares não serão necessários para Agora vem a pegadinha: só devemos suspeitar do tétano
identificar essa doença. em não vacinados? Resposta: não. Apesar de a vacina reduzir
Os critérios diagnósticos do Ministério da Saúde indicam consideravelmente o risco de tétano, a doença deverá ser
a suspeita de tétano para todo paciente com mais de 28 dias de suspeitada independentemente da situação vacinal do paciente,
vida (para não caracterizar tétano neonatal) e um ou mais dos história prévia de tétano ou identificação de lesão de pele ou
seguintes sintomas: disfagia de condução, trismo, riso sardônico, mucosas, combinado?
opistótono, contraturas musculares localizadas ou generalizadas, E a notificação, como fica? Fique ligado na Corujinha abaixo:
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O tétano acidental (seja neonatal ou não) é uma doença de notificação compulsória e deverá ser notificado
co
imediatamente apenas a nível municipal.
O principal diagnóstico diferencial no tétano generalizado é a intoxicação pela estricnina, um antigo raticida em desuso, que também
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inibe os neurônios inibitórios. Outros diagnósticos diferenciais podem explicar alguns sintomas do tétano, como o trismo, o opistótono e a
hipertonia generalizada. Veja uma lista deles no livro-texto completo de Mordeduras Animais, Raiva e Tétano.
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3.6 PREVENÇÃO DO TÉTANO ACIDENTAL

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Este é o tópico mais cobrado nas provas de Residência e Revalidação, que trazem um caso clínico e a seguinte pergunta: “o que fazer
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diante da situação de um paciente com ferimento de risco para o tétano e sem imunização adequada?”. Visto isso, quero que você entenda
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alguns conceitos sobre a vacina antitetânica, a imunoglobulina antitetânica e quando deveremos aplicar cada uma delas.
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3.6.1 VACINA ANTITETÂNICA

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O principal jeito de prevenir o tétano acidental é imunizando antitetânica aos 2, 4 e 6 meses de vida (como componente da
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toda a população. Visto isso, a vacina antitetânica é recomendada vacina pentavalente) com um reforço de DTP (tríplice bacteriana)
para crianças, adolescentes, adultos e idosos, independentemente aos 15 meses de vida e outro reforço com a dT aos 4 anos. A partir
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do estado de imunossupressão, por meio do Programa Nacional dessa idade, recomenda-se um reforço com a dupla adulto (dT) a
de Imunizações (PNI). Atualmente, o PNI recomenda a vacina cada 10 anos.

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Figura 16: doses da vacina antitetânica.
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3.6.2 IMUNOGLOBULINA ANTITETÂNICA (IGHAT) E SORO ANTITETÂNICO (SAT)
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A imunoglobulina antitetânica e o soro antitetânico são compostos por imunoglobulinas IgG que neutralizarão a tetanospasmina
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secretada pelo C. tetani. A IGHAT é obtida do plasma de doadores expostos à vacinação que apresentam altos títulos de anticorpos. Será
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indicada especialmente para os pacientes sem imunização adequada ou com imunização incerta que tenham ferimentos com alto risco
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de tétano. Outra situação em que ela é aplicada é no caso de pacientes imunossuprimidos com ferimentos graves, mesmo com imunização
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adequada.
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No caso da prevenção do tétano neonatal, a imunoglobulina antitetânica também deverá ser aplicada para todos os recém-nascidos
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cujas mães não foram imunizadas adequadamente na gestação.

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3.6.3 INDICANDO A PROFILAXIA ANTITETÂNICA

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Esta é a parte deste capítulo que mais cai em provas, querido Estrategista, e juro que é muito mais fácil do que a
profilaxia da raiva. Diferentemente da tabela complexa da profilaxia antirrábica, a profilaxia do tétano acidental só leva em
consideração praticamente duas coisas: a gravidade do ferimento e a condição vacinal do paciente.
A grande pergunta nas questões sobre tétano acidental é: “quando devo fazer só vacina antitetânica e quando devo
fazer a imunoglobulina antitetânica (IGHAT)?” Para isso, vamos começar vendo a classificação dos ferimentos. Se atente
para algumas características dos ferimentos classificados como alto risco a seguir.

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Figura 17: ferimentos de alto risco para o desenvolvimento de tétano.

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Se o ferimento do seu paciente não tem as características acima (ou seja: é um ferimento limpo, superficial, sem corpos estranhos
ou necrose local), é considerado um ferimento de risco mínimo. Repare na diferença comparando com a classificação da raiva, querido
Estrategista: ferimentos múltiplos no tétano não serão de alto risco. A gravidade tem mais relação com a profundidade do que com a
extensão, tudo bem?

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Agora que aprendemos a classificar os ferimentos, fica fácil sabermos a conduta. Vamos analisar o fluxograma a seguir:
CONDUTA FRENTE A FERIMENTOS

SUSPEITOS DE TÉTANO
Lavar com soro ﬁsiológico

e substâncias oxidantes
ou antissépticas Remover corpos
estranhos e tecidos
desvitalizados.
Avaliar risco de ferimento Desbridamento do
ferimento com água
oxigenada
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Ferimento com Ferimento de
risco mínimo alto risco
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Imunodeprimido
Situação vacinal
Vacina de
Situação
reforço e
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vacinal
Incerta ou < de 3 doses ≥ 3 doses, sendo SAT/IGHAT
ou > de 3 doses, a última há menos
sendo a última de 10 anos
há > 10 anos
Incerta ou
≥ 3 doses
< de 3 doses
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Somente
Vacina de
cuidados
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reforço
locais
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Última dose Última dose

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Vacina de há < 5 anos há > 5 anos

reforço e
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Paciente com risco mínimo

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SAT/IGHAT
de tétano: nunca fazer soro
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ou imunoglobulina Somente Vacina de

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cuidados reforço
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Figura 18: condutas de profilaxia no ferimento de risco para tétano.

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Analise a imagem comigo, caro Estrategista: sempre que estranhos que possam conter o Clostridium tetani (farpas, pedaços
atender um paciente com ferimento cortocontuso, seja ele de risco de madeira, terra, areia etc.) e desbridando regiões com necrose,
mínimo ou de alto risco para transmissão do tétano, temos que já visando o controle de foco infeccioso.
iniciar pelo básico: higienizar bem o local do trauma com água e Após desbridar um ferimento de alto risco, devemos sempre
sabão, antissépticos ou antioxidantes. perguntar: esse paciente é imunossuprimido? Se sim, ele sempre
Consecutivamente, avaliaremos o risco do ferimento. vai receber vacina e imunoglobulina antitetânica. O motivo? Mesmo
Caso o ferimento tenha um risco mínimo de tétano e o paciente com vacinação completa, ele pode não desenvolver anticorpos
esteja com esquema vacinal completo (com a última dose de vacinais, devido à imunossupressão.
vacina antitetânica há menos de 10 anos), não faremos nada No caso dos imunocompetentes, seguindo nosso fluxograma,
além de um curativo não oclusivo no local. Já no paciente com temos que analisar a condição vacinal: se ela é inadequada
vacinação desatualizada ou inadequada (desconhecida ou incerta, (desconhecida, incerta ou com menos de 3 doses), sempre
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com menos de 3 doses ou com última dose há mais de 10 anos), indicaremos o soro e a vacina (afinal, nem sei se esse paciente tem
deveremos administrar uma dose de reforço de vacina. anticorpos vacinais, então ele tem que estar protegido).
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Agora quero sua atenção: pacientes com ferimentos de risco A próxima pergunta é "quando foi a última dose de
mínimo nunca receberão imunoglobulina ou soro, pois raramente antitetânica?". Se foi há menos de cinco anos: tudo certo, vamos
desenvolverão tétano. dar alta com curativo não oclusivo e orientações de cuidados com a
Vamos então para os pacientes com ferimentos de alto ferida. Se a vacina foi dada há mais de cinco anos, vamos fazer uma
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risco. Para esses, além da higienização do local do trauma, temos dose de reforço de antitetânica. Portanto:
sempre que explorar o ferimento com uma pinça, retirando corpos
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Só no ferimento de alto risco sem

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SAT/IGHAT: vacinação adequada ou em

imunossuprimidos.
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Ferimento de baixo risco: Reforçar vacina se > 10 anos.

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Ferimento de alto risco: Adiantar reforço de vacina se > 5 anos.

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3.6.4 TRATAMENTO DO TÉTANO ACIDENTAL

O tratamento do tétano não é consensual na literatura. Portanto, ele é pouco cobrado nas provas de Residência. Veja, a seguir, um
resumo das principais drogas utilizadas no manejo do tétano generalizado. Caso queira saber mais, a aplicação de cada uma delas está
descrita em detalhes em nosso livro-texto completo de Mordeduras, Arranhaduras, Raiva e Tétano.

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Figura 19: tratamento do tétano em suas diferentes formas.

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Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
Resolva questões pelo computador
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Copie o link abaixo e cole no seu navegador
para acessar o site
co
s. https://estr.at/DXJ6
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Resolva questões pelo app

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Aponte a câmera do seu celular para

o QR Code abaixo e acesse o app
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Baixe na Google Play Baixe na App Store
Baixe o app Estratégia MED

Aponte a câmera do seu celular para o
QR Code ou busque na sua loja de apps.

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CAPÍTULO
5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. BRASIL. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. - 3 ed. - Brasília, 2019. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/guia_vigilancia_saude_3ed.pdf. Acesso em: 08 de abr. 2020.
2. Abrahamian, F.M.; Goldstein, E.J. Microbiology of animal bite wound infections. Clin Microbiol Rev. 2011;24(2):231-246.
3. Spec et al. Comprehensive Review of Infectious Diseases, 2019. 1ª Edição. Editora Elsevier.
4. Stevens, D.L.; Bisno, A.L.; Chambers, H.F. et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections:
2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis 2014; 59:147.
5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Nonfatal dog bite-related injuries treated in hospital emergency departments--United
States, 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003; 52:605.
m
6. Schalamon, J.; Ainoedhofer, H.; Singer, G. et al. Analysis of dog bites in children who are younger than 17 years. Pediatrics 2006; 117:e374.
co
7. Jaindl, M.; Grünauer, J.; Platzer, P. et al. The management of bite wounds in children--a retrospective analysis at a level I trauma center.
Injury 2012; 43:2117.
8. Fleisher, G.R. The management of bite wounds. N Engl J Med 1999; 340:138.
9. Talan, D.A.; Citron, D.M.; Abrahamian, F.M. et al. Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. Emergency Medicine Animal Bite
s.
Infection Study Group. N Engl J Med 1999; 340:85.
10. Paschos, N.K.; Makris, E.A.; Gantsos, A.; Georgoulis, A.D. Primary closure versus non-closure of dog bite wounds: a randomised controlled
trial. Injury 2014; 45:237.
11. Rui-Feng, C.; Li-Song, H.; Ji-Bo, Z.; Li-Qiu, W. Emergency treatment on facial laceration of dog bite wounds with immediate primary closure:
♥
eo
a prospective randomized trial study. BMC Emerg Med 2013; 13 Suppl 1:S2.
o
ub
12. Rabies. Local treatment of wounds. World Health Organization. http://www.who.int/rabies/vaccines/treatment_wound/en/ (Accessed
ro
on October 01, 2018).

13. BRASIL. Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento. Controle da raiva dos herbívoros. Brasília, 2009. 124 p. (Manual Técnico).
id
é
14. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de Diagnóstico Laboratorial da Raiva. Brasília, 2008. 108 p.
o
nã
15. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de Normas e
Procedimentos para Vacinação. Brasília, 2014. 176 p.
a
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pi
16. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual dos Centros de Referência
para Imunobiológicos Especiais. 4. ed. Brasília, 2014.
Có
17. Kotait, I.; Carrieri, M.L.; Takaoka, N.Y. Raiva: aspectos gerais e clínica. São Paulo: Instituto Pasteur, 2009. 49 p.
18. Lisboa, T. et al. Diretrizes para o manejo do tétano acidental em pacientes adultos. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, Rio de Janeiro,
me
v. 23, n. 4, p. 394-409, 2011.

19. Tavares, W.; Marinho, L.A.C. Rotinas de diagnóstico e tratamento das doenças infecciosas e parasitárias. 2. ed. ampl. e atual. São Paulo:
Atheneu, 2010.
20. Veronesi, R; Focaccia, R. Tratado de infectologia. 3. ed. São Paulo: Atheneu, 2005.

MED
CAPÍTULO
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

É com muito carinho e prazer que finalizo este livro digital para que você sempre se lembre das condutas básicas nas mordeduras e
arranhaduras de animais, raiva e tétano. Lembre-se de que antimicrobianos preemptivos (antes da infecção) nas mordeduras são usados
somente nos pacientes imunossuprimidos, asplênicos, com doença hepática avançada, com celulite importante, nas feridas extensas e
profundas, em face ou com contiguidade articular. O tempo é curtinho: 3 a 5 dias nesses casos são suficientes. O antibiótico da mordedura,
seja preemptivo ou terapêutico, é a amoxicilina + clavulanato sempre, para cobrirmos a Pasteurella sp.
Sobre a raiva, quero que você atente para o fato de que mãos, pés e face são locais de alto risco de contaminação e que acidentes com
morcegos ou animais silvestres serão sempre graves, demandando o uso de soro e vacina.
A respeito dos conhecimentos sobre o tétano, se atente que imunização adequada é aquela com 3 doses dessa vacina logo no primeiro
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ano de vida e que o reforço para adultos é recomendado a cada 10 anos. A imunoglobulina antitetânica (IGHAT) será indicada apenas para
acidentes graves em que o paciente tem vacinação inadequada ou desconhecida, combinado? Quando reforçaremos a vacina: se houver
co
passado mais de 10 anos da última dose, para acidentes com risco mínimo, e mais de 5 anos, para acidentes considerados graves.
Estou acessível por meio do nosso fórum, caso você tenha qualquer dúvida sobre o assunto. Agora é hora de praticar com a lista de
questões que selecionei especialmente para você. Estamos juntos nessa, e você está um passo mais próximo da sua vaga de residência e
revalidação, parabéns!
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Bons estudos.
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Prof. Bruno
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15 Controle Da Raiva

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MORDEDURAS, RAIVA E TÉTANO

co Fala, querido Estrategista!

ser um tópico fácil e rápido, ele será ponto básico garantido,

especialmente para você que vai prestar prova na região Sudeste

ou que fará o Revalida. Sou o Prof. Bruno Buzo, formado em

Medicina pela PUC-Campinas, sou especialista em Infectologia

pela USP-SP e subespecialista em Infecções de Transplantados e

Oncologia pela University of Alberta. Estou aqui para deixar o

assunto descomplicado e você tirar essas questões de letra.

O QUE CAI SOBRE ESSES TEMAS POR AÍ? 5

1.0 MORDEDURA E ARRANHADURA DE ANIMAIS 5

1.2 ABORDAGEM INICIAL 7

1.2.1 HIGIENE LOCAL 8

2.2 AGENTE ETIOLÓGICO, RESERVATÓRIOS E TRANSMISSÃO

2.3 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

2.5 QUADRO CLÍNICO 15

2.6 DIAGNÓSTICO E NOTIFICAÇÃO 16

2.7 TRATAMENTO DA RAIVA HUMANA 16

2.8 PREVENÇÃO DA RAIVA HUMANA 16

2.8.1 VACINA ANTIRRÁBICA (VAR) 16

2.8.2 SORO ANTIRRÁBICO (SAR) 17

2.8.3 CLASSIFICANDO OS FERIMENTOS EM RELAÇÃO À GRAVIDADE 18

2.8.4 PROFILAXIA DA RAIVA HUMANA 19

Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | Setembro de 2021 3

3.0 TÉTANO ACIDENTAL 22

3.2 EPIDEMIOLOGIA E DISTRIBUIÇÃO NO BRASIL 23

3.3 FISIOPATOLOGIA DO TÉTANO 23

3.4 FORMAS CLÍNICAS 25

3.5 DIAGNÓSTICO, NOTIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 26

3.6 PREVENÇÃO DO TÉTANO ACIDENTAL 26

3.6.3 INDICANDO A PROFILAXIA ANTITETÂNICA 27

4.0 LISTA DE QUESTÕES 32

5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 33

6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 34

Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | Setembro de 2021 4

O QUE CAI SOBRE ESSES TEMAS POR AÍ?

Microbiologia e abordagem geral

29% Doença da arranhadura do gato

1.0 MORDEDURA E ARRANHADURA DE ANIMAIS

1.1 MICROBIOLOGIA DA REGIÃO ORAL

Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | Setembro de 2021 5

Figura 2: microrganismos frequentes na região oral de cães, gatos, serpentes e humanos.

Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | Setembro de 2021 6

Infecções relacionadas às mordeduras de cães e gatos:

1.2 ABORDAGEM INICIAL

aspecto doente têm maior chance de causar doenças na vítima.

Para avaliar risco de transmissão de raiva e possibilidade maior de perda funcional

(acometimento de nervos e tendões em mãos e pés, por exemplo).

com maior facilidade.

Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | Setembro de 2021 7

1.2.1 HIGIENE LOCAL

apenas para aqueles que contenham sujidades visíveis, corpos

serão, por definição, feridas contaminadas. Visto isso, a sutura um ferimento.

a infecções profundas e à formação de abscessos. por mordedura ou arranhadura

No entanto, suturas após debridamento, irrigação e limpeza

perdas funcionais (por exemplo, quando há o rompimento de um

cutâneas extensas). Mas, muito cuidado: a aproximação de bordas

acordo com a banca de sua instituição.

sutura, o uso de antibióticos preemptivos sempre será necessário,

Prof. Bruno Buzo | Resumo Estratégico | Setembro de 2021 8

1.2.3 QUANDO UTILIZAR ANTIMICROBIANOS?

Quando utilizamos antibióticos preemptivos nas vítimas de mordedura (IDSA, 2014)