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1. SUMÁRIO
2. SIGLAS E CONCEITOS ........................................................................................................... 2
3. OBJETIVOS .......................................................................................................................... 2
4. JUSTIFICATIVAS ................................................................................................................... 2
5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E DE EXCLUSÃO ............................................................................ 2
6. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS, RESPONSABILIDADES ......................................................... 3
7. HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO ...................................................................................... 3
8. EXAMES DIAGNÓSTICOS INDICADOS ................................................................................... 3
8.1. Icterícia fisiológica ........................................................................................................... 4
8.2. Icterícia patológica........................................................................................................... 4
8.2.1. Deficiência ou inibição da conjugação de bilirrubina .............................................. 4
8.2.2. Circulação êntero-hepática aumentada de bilirrubina ............................................ 4
8.2.3. Doenças hemolíticas .............................................................................................. 5
8.2.4. Coleções sanguíneas extravasculares ..................................................................... 5
8.2.5. Policitemia ............................................................................................................ 5
8.3. Bilirrubinômetro transcutâneo ......................................................................................... 5
9. TRATAMENTO INDICADO .................................................................................................... 6
9.1. Fototerapia ...................................................................................................................... 6
9.1.1 Cuidados durante o uso de fototerapia: ................................................................. 8
9.1.2 Quando suspender a fototerapia: .......................................................................... 8
9.2. Exsanguineotransfusão .................................................................................................... 9
9.2.1. Procedimento........................................................................................................ 9
9.2.2. Tipo de sangue a ser trocado ............................................................................... 10
9.2.3. Complicações do procedimento ........................................................................... 11
10. REFERÊNCIAS ................................................................................................................. 12
11. HISTÓRICO DE REVISÃO ................................................................................................. 13
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2. SIGLAS E CONCEITOS
 RN: Recém-nascido
 BT: Bilirrubina total
 BI: Bilirrubina Indireta
 BD: Bilirrubina Direta
 EST: exsanguineotransfusão.

3. OBJETIVOS
 Reconhecer os RNs com fatores de risco para icterícia significante;
 Reconhecer os RNs com icterícia que necessitam de triagem com bilirrubina
transcutânea e investigação laboratorial;
 Saber indicar a terapêutica e acompanhamento laboratorial adequados no
seguimento do RN com icterícia;
 Definir momento ideal para alta e retorno para seguimento ambulatorial.

4. JUSTIFICATIVAS
A icterícia corresponde à manifestação clínica da hiperbilirrubinemia sérica:
coloração amarelada da pele, mucosas e escleróticas. Tem frequência elevada no período neonatal
e etiologia multifatorial.
A principal complicação a ser evitada da icterícia neonatal é a encefalopatia
bilirrubínica crônica (Kernicterus). Quando não detectada em tempo hábil e tratada de maneira
adequada, a bilirrubina em nível sérico muito alto acaba por atravessar a barreira hematoencefálica
e se ligar ao tecido cerebral. A neurotoxicidade da bilirrubina pode levar a distúrbios permanentes
nas vias neuronais visuais, auditivas, proprioceptivas (levando a anormalidades da marcha) e da fala.

5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E DE EXCLUSÃO

Pacientes internados com os níveis de bilirrubina alterados, avaliados conforme
tabela disponibilizada no item 9.
Exclui-se do tratamento, os RN com níveis de bilirrubina normais.
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6. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS, RESPONSABILIDADES

Cabe ao médico a avaliação do paciente, avaliação de risco para hiperbilirrubinemia,
solicitação dos exames, prescrição dos tratamentos. Cabe à equipe de enfermagem a verificação da
radiância do equipamento de fototerapia, instalação do mesmo e os cuidados com o RN em
fototerapia.

7. HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO

A inspeção da pele do RN proporciona uma informação útil, porém não substitui o
exame laboratorial:
 Zona 1: cabeça e pescoço
 Zona 2: até o umbigo
 Zona 3: até os joelhos
 Zona 4: até os tornozelos e/ou antebraço
 Zona 5: até a região plantar e palmar.

Figura 1 – Definição das zonas de inspeção do RN.

Fonte: BRASIL, 2012.

8. EXAMES DIAGNÓSTICOS INDICADOS

Diante da icterícia clínica, solicitar: Bilirrubina total (BT), Bilirrubina Indireta (BI),
Bilirrubina Direta (BD), hematócrito, hemoglobina, reticulócitos e Coombs Direto. Confirmar
Tipagem sanguínea materna e do RN.
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8.1. Icterícia fisiológica

 Surge após as primeiras 24 horas de vida;
 RN termo: pico entre 3º e 5º dias de vida e desaparece após o 7º dia;
 RN pré-termo: pico entre 5º e 7º dias de vida e duração de até 2 semanas;
 Evolução benigna.

8.2. Icterícia patológica

 Icterícia precoce (surge antes de 24 horas de vida);
 BT > 4mg/dl no sangue do cordão;
 Incremento de BI ≥ 0,5 mg/dl/hora entre 4h e 8h nas primeiras 36 horas de vida;
 Aumento de BI ≥ 5 mg/dl/dia;
 Icterícia prolongada: mais de 10 dias no RN termo e 21 dias no prematuro.

Se BD>1 ou maior que 20% da BT, investigar causas de colestase (incidência 1:2.500
nascidos vivos). Atenção para atresia de vias biliares, observar cor das fezes (acolia ou hipocolia) e
da urina (colúria).
São causas de icterícia às custas de hiperbilirrubinemia indireta:

8.2.1. Deficiência ou inibição da conjugação de bilirrubina

 Hipotireoidismo congênito;
 Síndrome da icterícia pelo leite materno;
 Síndrome de Gilbert;
 Síndrome de Crigler Najjar tipos 1 e 2.

8.2.2. Circulação êntero-hepática aumentada de bilirrubina

 Anomalias gastrintestinais, como obstrução, estenose hipertrófica do piloro;
 Jejum oral ou baixa oferta enteral;
 Icterícia por oferta inadequada de leite materno.
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8.2.3. Doenças hemolíticas

8.2.3.1. Hereditárias
 Imunes: incompatibilidade Rh (antígeno D), ABO, antígenos irregulares (c, e, E, Kell,
outros);
 Deficiências enzimáticas: deficiência de G6PD, de piruvato-quinase, de hexoquinase;
 Distúrbios na membrana eritrocitária: esferocitose, eliptocitose;
 Hemoglobinopatias: alfa-talassemia.

8.2.3.2. Adquiridas
 Infecções bacterianas (sepse, infecção urinária) ou virais.

8.2.4. Coleções sanguíneas extravasculares

 Hemorragia intracraniana, pulmonar, gastrintestinal;
 Hematomas.

8.2.5. Policitemia
 RN pequeno para a idade gestacional;
 RN de mãe diabética;
 Transfusão feto-fetal ou materno-fetal.

8.3. Bilirrubinômetro transcutâneo

O bilirrubinômetro transcutâneo deverá ser utilizado para indicação de fototerapia
apenas em recém-nascidos que nunca receberam fototerapia.
A fototerapia deverá ser indicada quando a bilirrubina transcutânea estiver acima do
percentil 95 em um nomograma de bilirrubina transcutânea) ou quando a bilirrubina
transcutânea for maior que 70% do nível recomendado para a indicação de fototerapia.
Registrar ao menos uma medida com o bilirrubinômetro transcutâneo antes da
instalação da fototerapia para que possa ser utilizado como parâmetro se houve acréscimo ou
decréscimo do valor durante os dias de tratamento. O resultado obtido no aparelho poderá ser
utilizado para averiguar a necessidade de potencializar a fototerapia, com incidência dupla ou
tripla, porém não deverá ser utilizado como parâmetro para alta do RN.
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Figura 2: Nomograma de Bilirrubina Transcutânea

Fonte: Dräger.

9. TRATAMENTO INDICADO
9.1. Fototerapia

Quadro 1: Indicação de fototerapia para o RN ≥ 35 semanas:

Bilirrubina total (mg/dl)

Idade pós- Fototerapia Exsaguinotransfusão

natal
350/7 a 376/7 ≥380/7 semanas 350/7 a 376/7 ≥ 380/7
semanas semanas semanas

24 horas 8 10 15 18

36 horas 9,5 11,5 16 20

48 horas 11 13 17 21

72 horas 13 15 18 22

96 horas 14 16 20 23

5 a 7 dias 15 17 21 24

Fonte: Adaptada de American Academy of Pediatrics (2004).

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• Diminuir em 2mg/dl o nível de indicação de fototerapia ou exsanguineotransfusão (EST)

se doença hemolítica (Rh, ABO, outros antígenos), deficiência de G6PD, asfixia, letargia,
instabilidade na temperatura, sepse, acidose ou albuminemia <3g/dl.
• Iniciar fototerapia de alta intensidade sempre que:
- BT > 17–19mg/dl e colher BT após 4 a 6 horas;
- BT entre 20–25 mg/dl e colher BT em 3 a 4 horas;
- BT > 25 mg/dl e colher BT em 2 a 3 horas, enquanto o material de exsanguineotransfusão
está sendo preparado.
• Se houver indicação de EST, enquanto ocorre o preparo, colocar o RN em fototerapia
de alta intensidade, repetindo a BT em 2 a 3 horas para reavaliar a indicação de troca
sanguínea.
• A EST deve ser realizada imediatamente se houver sinais de encefalopatia bilirrubínica
ou se a BT estiver 5mg/dl acima dos níveis referidos.

Quadro 2: Indicação de fototerapia para o RN < 35 semanas:

Bilirrubina total (mg/dl)

Idade gestacional corrigida
(semanas)
Fototerapia Exsanguineotransfusão

< 28 5-6 11-14

280/7 a 296/7 6-8 12-14

300/7 a 316/7 8-10 13-16

320/7 a 336/7 10-12 15-18

340/7 a 346/7 10-12 17-19

Fonte: Maisels e colaboradores (2012).

Aplicar valores inferiores para RN prematuros com:

• doença hemolítica (Rh, ABO, outros antígenos), deficiência de G6PD;
• albumima sérica <2,5 g/dL;
• aumento rápido da BT.
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• instabilidade clínica com mais de um critério: pH <7,15; ventilação mecânica;

sepse/meningite ou apneia/bradicardia com necessidade de ventilação ou drogas
vasoativas nas últimas 24 horas antes do início da fototerapia ou da EST.

Indicar EST se:

• apesar da fototerapia de alta intensidade na maior superfície corpórea, a BT continuar
a aumentar;
• houver sinais de encefalopatia bilirrubínica;
• BT de 5mg/dl acima dos níveis acima referidos.

Se RN ≤1000g ou IG ≤26 semanas, indicar fototerapia profilática até 12 horas após o

nascimento com irradiância espectral padrão de 8-10 microW/cm2/nm; se elevação da BT,
aumentar a superfície corpórea submetida à fototerapia; se a BT continuar aumentando, elevar a
irradiância espectral. Evitar irradiância de alta intensidade em RN de extremo baixo peso ao nascer.
A irradiância da fototerapia deve ser determinada antes do uso e diariamente com
radiômetro (vide POP.DE.UTIUN.002).

9.1.1 Cuidados durante o uso de fototerapia:

- Verificar a temperatura corporal a cada 3 horas;
- Verificar o peso diariamente;
- Aumentar a oferta hídrica, pois a fototerapia pode provocar maior perda insensível de
água;
- Proteger os olhos com cobertura radiopaca;
- Não utilizar ou suspender a fototerapia se os níveis de BD estiverem elevados para evitar
a síndrome do bebê bronzeado;
- Cobrir a solução parenteral e o equipo com papel alumínio ou usar extensores
impermeáveis à luz, pois a solução de lipídeos é altamente susceptível à oxidação quando
exposta à luz, originando hidroperóxidos de triglicérides que são citotóxicos.

9.1.2 Quando suspender a fototerapia:

Como a bilirrubina ascende nos primeiros 5 dias de vida e difere de acordo com a
idade gestacional (IG), sugere-se esses valores de BT para a suspensão da fototerapia:
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a) Até o quinto dia de vida:

- em RN ≥ 38 semanas, suspender se o valor de BT for ≤ 11,5mg/dL;
- em RN entre 35 e 37 semanas, suspender se o valor de BT for ≤ 9,5mg/dL;
- em RN < 35 semanas, suspender se o valor de BT for 2mg/dL inferior ao nível de
indicação de fototerapia;

b) A partir do quinto dia de vida:

- em RN ≥ 35 semanas, suspender se o valor de BT for ≤ 14 mg/dL;
- em RN < 35 semanas, suspender se o valor de BT for 2mg/dL inferior ao nível de
indicação de fototerapia para a IG corrigida.

Em média um RN ≥ 35 semanas sem doença hemolítica permanece em fototerapia

em torno de 24 a 36 horas. Já os pré-termo, em UTI neonatal, permanecem em fototerapia por cerca
de 50 horas, sendo o tratamento mais prolongado nos pré-termo extremos com mediana de 74
horas.
Não julgar a icterícia clinicamente em crianças tratadas com fototerapia, mas pela
obtenção do nível de bilirrubina a cada 6 horas, no caso de hemólise acentuada, ou a cada 12-24
horas, conforme o caso.

9.2. Exsanguineotransfusão
O procedimento deve ser realizado sempre em ambiente de UTI neonatal.
Admitido um RN com bilirrubina total acima do nível para EST, iniciar fototerapia
intensiva (irradiância em torno de 30 microW/cm2/nm), repetir a bilirrubina total a cada 2 a 3 horas
e considerar o procedimento se a BT permanecer acima dos níveis indicados para a troca sanguínea.
Exsanguineotransfusão deve recomendada imediatamente se o RN mostrar sinais de
encefalopatia bilirrubínica (hipertonia, opistótono, febre, choro agudo) ou se o nível de bilirrubina
é maior ou igual a 5mg/dL acima dos valores, conforme idade gestacional.

9.2.1. Procedimento
 A exsanguineotransfusão deve ser realizada com o RN sob calor radiante, em
monitorização contínua da temperatura e das frequências cardíaca e respiratória;
 Manter o RN em jejum por um período de 2 a 4 horas antes ou aspirar o conteúdo
gástrico dos RNs com sonda orogástrica antes de iniciar o procedimento;
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 Cateterismo de veia umbilical no momento do procedimento (não há necessidade de

realizá-lo com antecedência o que aumentaria o risco de contaminação);
 Volume a ser trocado: duas volemias. A volemia do RN é de cerca de 80 ml/kg, então
duas volemias correspondem a 160 ml/kg. Um auxiliar deve manter o registro dos
volumes retirados e infundidos;
 As trocas devem ser lentas: de 10/10 ml ou de 20/20 ml, a depender do peso das
crianças (nos prematuros < 1500g, 5/5 ml) deixando sempre um déficit inicial de duas
alíquotas, a fim de manter balanço negativo. Posteriormente, cada troca será de uma
alíquota;
 Guardar a primeira amostra de sangue retirada do RN para dosagem do pH, sódio,
potássio, cálcio, magnésio, glicemia, hemoglobina, leucograma, plaquetas, bilirrubinas e
sorologias;
 Se possível guardar uma amostra de sangue heparinizada para possíveis exames de
esclarecimento diagnóstico;
 A última amostra de sangue retirada do RN também deve ser analisada quanto a
bilirrubinas, cálcio, sódio, potássio, hematócrito, hemoglobina, glicemia e pH;
 Após a exsanguineotransfusão os níveis de bilirrubina caem para 45% dos níveis pré-
exsanguineo e, em 30 a 60 minutos, há um aumento para 60% dos níveis pré-
exsanguineotransfusão; isto demonstra o rápido influxo de bilirrubina do espaço
extravascular. Assim, para determinarmos a velocidade de aumento de bilirrubina pós-
exsanguineotransfusão, devemos colher uma amostra 2 horas e outra 6 horas após o
procedimento;
 Não há necessidade do uso rotineiro de cálcio endovenoso durante a
exsanguineotransfusão. No entanto, é adequado monitorar continuamente a criança
durante o procedimento e, se necessário, administrar gluconato de cálcio lentamente se
sinais clínicos de hipocalcemia: taquicardia ou bradicardia, irritabilidade, prolongamento
do intervalo S-T na monitorização cardíaca. Caso realizado pelo cateter venoso umbilical,
lavar o acesso venoso com soro fisiológico antes e após o uso do gluconato de cálcio.
 Durante todo o processo deixar o material de reanimação disponível;
 Ao final do procedimento, retirar o cateter umbilical.

9.2.2. Tipo de sangue a ser trocado

Em casos de emergência, usar o grupo O Rh negativo. O sangue “inocente” é aquele
que é preparado com glóbulos O Rh positivo se a mãe for Rh positivo, ou Rh negativo se a mãe for
Rh negativo, reconstituído com plasma fresco congelado, AB positivo.
O hematócrito final do sangue total deve estar entre 40 e 42%.
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Sempre que possível, nos casos de isoimunização sanguínea, enviar amostras para
prova cruzada da mãe e do RN.
Os glóbulos podem ter até 5 dias de conservação. Para exsanguineotransfusão, se
sangue tem mais de 48 horas, avaliar Na, K, pH e Hb em amostra da bolsa.
Contraindicar a bolsa se: Na> 160 mEq/l, K> 7 mEq/l, pH< 6,8 ou Hb< 13 g/dl.
Quadro 3 - Seleção de sangue em transfusão simples ou de troca, em relação ao sistema ABO
exsanguineotransfusão:

Grupo sanguíneo da Criança

Grupo Mãe O A B AB

O* O O O **

A O A ou B O A ou B

B O O B ou O B ou O

AB ** A ou B B ou O AB, A, B ou O

*Na isoimunização ABO: fazer exsanguíneotransfusão sempre com sangue do grupo O, qualquer que seja o grupo do
RN.
** Esta combinação de grupos sanguíneos de mãe e filho não é possível.

9.2.3. Complicações do procedimento

 Sangramentos, sepse, arritmias cardíacas, morte;
 Hipocalcemia/hipomagnesemia;
 Acidose metabólica/Alcalose metabólica pós-transfusional;
 Hipoxemia tecidual;
 Hipotermia;
 Bradicardia;
 Trombocitopenia (devido ao procedimento ser realizado com concentrado de
hemácias pobre em plaquetas e à ativação do sistema de coagulação - trombocitopenia
por consumo);
 Alteração do volume sanguíneo cerebral com risco de hemorragia intraventricular
(principalmente nos prematuros extremos, por isso realizar com alíquotas menores: 5/5
ml).
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10. REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Icterícia. In: Brasil. Ministério da Saúde. Atenção à saúde do recém-
nascido: guia para os profissionais de saúde. V. 1. Brasília: Ministério da Saúde, 2011.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas
e Estratégicas. Manual AIDPI neonatal: quadro de procedimentos. Organização Pan-Americana de
Saúde. 3. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.
DRÄGER. Medidor de Icterícia JM-105. 1. Ed. Lubeck, Alemanha, 14 p.
JOHNSON, L.; BHUTANI, V.K. The clinical syndrome of bilirubin-induced neurologic dysfunction.
Semin Perinatol. 2011.
MAISELSS, M.J.; MCDONAGH, A. F. Phototherapy for neonatal jaundice. N. engl J Med. 2008.
MARGOTTO, P.R. Hiperbilirrubinemia neonatal. In. Margotto PR. Assistência ao recém-nascido de
risco, HMIB, Hospital de Ensino, 4a Edição, Brasília, 2019.
SÃO PAULO. Secretaria Estadual de Saúde. MANUAL DE NEONATOLOGIA. agosto/2015.
SUCHY, F.J. Approach to infant with cholestasis. In: Suchy FJ, Sokos RJ, Balistreri WF. Liver disease
in children. 3.ed. Cambridge: Cambridge Medicine, 2007.
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11. HISTÓRICO DE REVISÃO

VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA ALTERAÇÃO

01 01/2021 Elaboração do Protocolo.

Elaboração
Raquel Bertipaglia Ferreira Data: 25/01/2021

Análise
Natália Daiane Garoni Martins Data: 15/03/2021
Suellen dos Santos Silva
Alexandre Rodrigues Mendonça

Validação
Silvete do Rocio Silva – RT - UTIUN Data: 12/05/2021
Antonio Idalgo de Lima – Diretor Clínico Data: 24/06/2021
Carla Cristiane Urnau Veiber – Diretora Técnica Data: 24/06/2021
Paulo Serra Baruki - DADT Data: 24/06/2021
Fuad Fayez Mahmoud - SVSSP Data: 25/06/2021

Aprovação
Andiara Nascimento Almeida Rodrigues – Chefe da UTIUN Data: 12/05/2021
Thaise Pase – Gerente de Atenção à Saúde – HU - UFGD Data: ____/____/________

Permitida a reprodução parcial ou total, desde que indicada a fonte