PRT Unugsjsvsnt 008TerapiaNutricionalparaPacientescomDiabetesMellitus

UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO
MINEIRO HOSPITAL DE CLÍNICAS
Tipo do PRT.UNUT.008 - Página 1/24

PROTOCOLO
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Título do TERAPIA NUTRICIONAL PARA PACIENTES COM Emissão: 31/1/2023 Próxima revisão:
Documento DIABETES MELLITUS Versão: 1 31/1/2025
TERAPIA NUTRICIONAL PARA PACIENTES

COM DIABETES MELLITUS
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SUMÁRIO
1. OBJETIVOS ..................................................................................................................................................4
2. JUSTIFICATIVA ............................................................................................................................................4
3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO ...........................................................................................................5
4. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS E RESPONSABILIDADES ............................................................................5
5. AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL E METABÓLICO ................................................................................6
6. RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS .................................................................................................................6
6.1. Necessidade energética .....................................................................................................................8
6.2. Macronutrientes.................................................................................................................................8
6.2.1. Carboidrato.................................................................................................................................8
6.2.2. Açúcares .....................................................................................................................................8
6.2.3. Índice glicêmico ..........................................................................................................................9
6.2.4. Contagem de carboidratos .........................................................................................................9
6.2.5. Fibras ..........................................................................................................................................9
6.2.6. Proteínas...................................................................................................................................10
6.2.7. Lipídios......................................................................................................................................11
6.3. Micronutrientes................................................................................................................................11
6.3.1. Vitaminas e Minerais ................................................................................................................11
6.4. Edulcorantes .....................................................................................................................................12
6.5. Bebidas alcoólicas.............................................................................................................................13
6.6. Tabagismo ........................................................................................................................................14
6.7. Comportamento alimentar ..............................................................................................................14
6.8. Educação Nutricional........................................................................................................................15
6.9. Situações especiais ...........................................................................................................................16
6.9.1. Terapia Nutricional Enteral ......................................................................................................16
6.9.2. Suplementos orais especializados ............................................................................................17
6.9.3. Envelhecimento ........................................................................................................................17
6.10. Doenças agudas ............................................................................................................................18
6.10.1. Hiperglicemia............................................................................................................................18
6.10.2. Cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico hiperosmolar ................................................18
6.10.3. Hipoglicemia .............................................................................................................................19
6.10.4. Terapia com glicocorticoide .....................................................................................................20
6.11. Doenças crônicas ..........................................................................................................................20
6.11.1. Hipertensão arterial .................................................................................................................20
6.11.2. Dislipidemias.............................................................................................................................20
6.11.3. Doença Renal Crônica e Terapia Renal Substitutiva.................................................................20
6.11.4. Sobrepeso/Obesidade ..............................................................................................................20
7. INTERVENÇÃO ..........................................................................................................................................21
8. ACOMPANHAMENTO ...............................................................................................................................21
9. FLUXOGRAMA ..........................................................................................................................................22
10. ALTA......................................................................................................................................................22
11. REFERÊNCIAS ........................................................................................................................................22
12. HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO ................................................................................................24

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SIGLAS E CONCEITOS
ADA - American Diabetes Association
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CAD - Cetoacidose Diabética
DASH - Dietary Approaches to Stop Hypertension
DCV - Doença Cardiovascular
DLP - Dislipidemia
DM - Diabetes Mellitus
DM1 - Diabetes Mellitus tipo 1
DM2 - Diabetes Mellitus tipo 2
EHH - Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar
FDA - Food and Drug Administration
HC-UFTM - Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro
IDA - Ingestão Diária Aceitável
IG - Índice Glicêmico
IOM - Institute of Medicine
PRT - Protocolo
SBD - Sociedade Brasileira de Diabetes
TNE - Terapia Nutricional Enteral
UNUT - Unidade de Nutrição Clínica
UPLAG – Unidade de Planejamento, Gestão de Riscos e Controles Internos
VET - Valor Energético Total

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1. OBJETIVOS
a. Orientar alimentação variada e equilibrada, para atender as necessidades nutricionais;
b. Fornecer alimentação nutricionalmente adequada para atender as demandas metabólicas
durante internação;
c. Promover um estilo de vida adequado e incentivar mudanças necessárias no
comportamento alimentar, que contribuam para melhorar os desfechos clínicos, o estado de saúde
e a qualidade de vida;
d. Controlar o peso corporal;
e. Auxiliar na manutenção da glicemia dentro dos valores recomendados para pacientes
hospitalizados (críticos e não críticos): entre 140 e 180 mg/dL, sendo que pode ser recomendado
um controle mais rigoroso (entre 110 e 140 mg/dL), caso não exista risco de hipoglicemia;
f. Utilizar as recomendações nutricionais para as doenças associadas ao Diabetes Mellitus
(DM), como hipertensão arterial, doença cardiovascular (DCV), dislipidemia (DLP) e nefropatia;
g. Estimular o autogerenciamento para os cuidados com a alimentação, controle da glicemia e
das complicações do DM.
2. JUSTIFICATIVA
O DM é uma doença metabólica que cursa com aumento dos valores de glicemia
plasmática devido à ausência, deficiência e/ou resistência à ação do hormônio sintetizado pelas
células beta pancreáticas, a insulina, que está envolvida no metabolismo dos carboidratos, proteínas
e lipídeos. No DM tipo 1, a hiperglicemia é resultado da deficiência na secreção de insulina, que
progride para ausência absoluta deste hormônio. No DM tipo 2, a hiperglicemia ocorre tanto por
resistência à ação da insulina como por deficiência na secreção deste hormônio (BORGES et al.,
2011).
O diabetes está associado a maiores taxas de hospitalizações, maior utilização dos
serviços de saúde, bem como maior incidência de doenças cardiovasculares e cerebrovasculares,
cegueira, insuficiência renal e amputações não traumáticas de membros inferiores. Representa uma
importante carga tanto nos custos diretos para o sistema de saúde e para a sociedade como nos
custos indiretos atribuíveis à mortalidade prematura e a incapacitações temporárias e permanentes
decorrentes de suas complicações (SBD, 2019).
A incapacidade do organismo de utilizar a glicose como fonte energética preferencial, por
ausência da insulina, leva a catabolismo orgânico intenso, com quebra de proteínas e de
gorduras para utilização como fonte energética. Esta alteração metabólica cursa
frequentemente com perda de peso e comprometimento do estado nutricional e, pode
culminar em quadro de hiperglicemia grave, cetose e coma. Já a resistência dos tecidos
periféricos à ação da insulina provoca estado de hiperinsulinismo, aumento do glucagon
com estímulo à proteólise e à lipólise, tendo como consequência, também, a
hiperglicemia. Entretanto, a cetose raramente é encontrada e o estado nutricional está
mantido ou na faixa de sobrepeso e obesidade (BORGES et al., 2011).
Segundo Borges et al. (2011), a falta de controle clínico do paciente com DM pode levar
ao aumento das necessidades de calorias e proteínas induzido pelo catabolismo. Além disso,

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modificações na medicação ou a perda do apetite podem levar à descompensação da doença. A

hiperglicemia pode levar ao comprometimento do sistema imunológico, risco aumentado para
infecções e está relacionada com o desenvolvimento de doença cardiovascular, aumentando a
morbidade e mortalidade destes pacientes.
Entre os pacientes hospitalizados, tanto a hiperglicemia quanto a hipoglicemia estão
associadas a resultados adversos, incluindo morte. Portanto, o controle intensivo da glicemia em
portadores de DM internados tem benefícios diretos e imediatos (ADA, 2020; BORGES et al., 2011).
Alcançar um bom controle metabólico reduz o risco de complicações microvasculares e
pode, também, minimizar as chances de doenças cardiovasculares. De modo semelhante,
melhorar os níveis pressóricos e de lipídios pode ser eficaz na redução de eventos
cardiovasculares. As escolhas alimentares promovem efeito direto sobre o equilíbrio
energético e, por conseguinte, sobre o peso corporal e os níveis pressóricos e de lipídios
plasmáticos (SBD, 2019).
O cuidado nutricional direcionado a indivíduos com DM1 e DM2 é uma das partes mais
desafiadoras do tratamento e das estratégias de mudança do estilo de vida. Ele deve ser realizado
com base em avaliação e diagnóstico nutricional, para posterior programação das intervenções,
incluindo a implementação da terapia nutricional adequada, além do aconselhamento sobre o
tratamento geral da doença (BORGES et al., 2011; SBD, 2019).
De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD, 2019), a relevância da terapia
nutricional no tratamento do DM tem sido enfatizada desde a sua descoberta, bem como o seu
papel desafiador na prevenção, no gerenciamento da doença e na prevenção do desenvolvimento
das complicações decorrentes.
Assim sendo, a Unidade de Nutrição Clínica (UNUT) do Hospital de Clínicas da
Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM) produz esse protocolo, sistematizando a
terapia nutricional para pacientes com DM em ambiente hospitalar, sendo relevante para orientar
a organização e avaliação do cuidado. É importante salientar que o conhecimento do processo da
doença, associado a uma abordagem multidisciplinar são fundamentais para enfrentamento dos
desafios encontrados e para sucesso da terapia nutricional.
3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

a. Inclusão: pacientes com diagnóstico médico de DM.
b. Exclusão: pacientes sem diagnóstico médico de DM.
4. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS E RESPONSABILIDADES

Compete ao profissional nutricionista, para realização das ações terapêuticas para
pacientes com DM, o desenvolvimento das seguintes atividades (Conselho Federal de Nutrição,
2018):
a. Executar as orientações descritas neste protocolo, exercendo o julgamento técnico em sua
aplicação;
b. Realizar e registrar em prontuário eletrônico a avaliação do estado nutricional e metabólico,
incluindo elaboração do diagnóstico de nutrição e da prescrição dietética, conforme consta no
Manual de Nutrição Clínica¹ da UNUT e de acordo com o estabelecido neste protocolo;
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c. Orientar e supervisionar a distribuição das dietas aos pacientes, verificando o percentual de

aceitação da alimentação por via oral, infusão e tolerância da dieta quando esta for enteral;
d. Prescrever suplementos nutricionais, bem como alimentos para fins especiais, quando
necessário;
e. Interagir com a equipe multiprofissional responsável pelos pacientes, a fim de garantir a
uniformidade do cuidado e promover melhora do quadro clínico;
f. Promover ações de educação alimentar e nutricional para pacientes, cuidadores, familiares
ou responsáveis, incentivando a mudança de hábitos alimentares e de vida;
g. Realizar orientação nutricional na alta dos pacientes, estendendo-a aos cuidadores,
familiares ou responsáveis, quando couber;
h. Avaliar a necessidade de encaminhar para acompanhamento ambulatorial.
5. AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL E METABÓLICO

Os pacientes do HC-UFTM são submetidos à triagem para identificação do nível de
assistência nutricional, necessidade de avaliação completa do estado de nutrição e
desenvolvimento de um plano de cuidado nutricional. O profissional nutricionista deve realizar a
avaliação do estado nutricional e metabólico conforme descrito no Manual de Nutrição Clínica¹
estabelecido pela UNUT.
Algumas considerações são importantes para o paciente com DM. Na avaliação inicial,
identificar o tipo de diabetes (tipo 1 ou tipo 2), quando for conhecido; detalhar as características do
consumo alimentar e planejamento de refeições; hábitos de vida; coletar informações sobre a
condição clínica do paciente e avaliar o conhecimento e o comportamento de autogerenciamento
do diabetes (ADA, 2020).
A avaliação do estado nutricional nos indivíduos com DM também é uma ferramenta
fundamental para identificar e tratar possíveis desvios no peso. Os dados usados para avaliação na
prática clínica bastante acessíveis e pouco invasivos compreendem o índice de massa corporal e
medidas como a da circunferência da cintura e do diâmetro sagital abdominal, que estão entre os
melhores indicadores de gordura visceral e resistência à insulina, e que podem estimar o risco
cardiovascular (SBD, 2019). As descrições para realização das medidas estão disponíveis no Manual
de Nutrição Clínica¹ da UNUT do HC-UFTM.
Deve ser solicitado teste de hemoglobina glicada para todos os pacientes com diabetes
ou hiperglicemia (glicose no sangue > 140 mg/dL) internados, se não tiver sido realizado nos 3 meses
anteriores, para que o tratamento hospitalar e o planejamento de alta sejam mais eficazes. O
monitoramento da glicemia também deve ser realizado (ADA, 2020).
É importante citar que a avaliação global do indivíduo, associada ao conhecimento dos
aspectos fisiológicos e patológicos que influenciam o perfil de resistência à insulina, deve ser levada
em consideração na interpretação dos resultados (SBD, 2019).
6. RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
a. A abordagem do manejo nutricional não deve ser somente prescritiva, mas também
apresentar caráter mais subjetivo, de olhar comportamental, colocando o indivíduo no centro do
cuidado. Esse enfoque considera a disposição e a prontidão do paciente para mudar, possibilitando,
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por conseguinte, adaptar as recomendações às preferências pessoais, em uma tomada de decisão

conjunta (SBD, 2019).
b. A ingestão dietética em pacientes com DM segue recomendações semelhantes àquelas
definidas para a população geral (Quadro 1) considerando todas as faixas etárias. Porém deve-se
individualizar as recomendações nutricionais com base nos objetivos do tratamento, parâmetros
fisiológicos e uso de medicamentos (SBD, 2019; ADA, 2020).
Quadro 1: Recomendações nutricionais para macro e micronutrientes.

Macronutrientes Ingestão Diária Recomendada
45 a 60% - é possível usar padrões alimentares com menor taxa de carboidratos
Carboidratos para DM2 de forma individualizada e acompanhada por profissional
especializado.
Sacarose Máximo 5 a 10% do VET*.
Frutose Não se recomenda adição aos alimentos.
Fibra alimentar Mínimo 14g/1000 kcal – 20g/1000 kcal para DM2
Gordura total 20 a 35% do VET – dar preferência para ácidos graxos monoinsaturados e poli-
insaturados – limitar saturados em até 10% e isenta de trans.
Proteína 15 a 20% do VET.
Micronutrientes Ingestão Diária Recomendada
Vitaminas e minerais Seguem as recomendações da população sem diabetes
*VET: valor energético total (considerar as necessidades individuais, utilizando parâmetros semelhantes aos da
população sem diabetes, em todas as faixas etárias).
Fonte: SBD (2019).
c. O plano alimentar deve assegurar todas as necessidades nutricionais do indivíduo com

diabetes, para que ele alcance e mantenha um peso corporal saudável (SBD, 2019).
d. Recomenda-se que o plano seja fracionado em cinco a seis refeições, três principais e de
duas a três compostas por lanches (SBD, 2019).
e. Alimentos com designação diet, light ou zero podem ser indicados no contexto do plano
alimentar, mas não de maneira exclusiva, mesmo porque é importante que a base da alimentação
seja composta de alimentos in natura e minimamente processados. Ressaltar a necessidade de
respeitar as preferências individuais e o poder aquisitivo do paciente e de sua família (SBD, 2019).
f. Deve-se preconizar grande variedade de alimentos nutritivos dos grupos alimentares principais,
com ingestão abundante de hortaliças (de diferentes tipos e cores), leguminosas, frutas, cereais
(principalmente os integrais), carnes magras, aves, peixes, ovos, leite, iogurte, queijo e/ou seus
derivados, principalmente os desnatados (SBD, 2019).
g. Deve-se limitar a ingestão de alimentos ricos em gordura saturada, álcool e sal/açúcar de adição.
Recomenda-se ainda evitar bebidas com adição de açúcares, tais como os refrigerantes, as bebidas
alcoólicas adoçadas com açúcar, as de frutas, as vitaminas, as energéticas e as esportivas (SBD,
2019).
h. No preparo dos alimentos, deve-se dar preferência aos grelhados, assados, cozidos no vapor ou
até mesmo crus (SBD, 2019).

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6.1. Necessidade energética

a. Manter a necessidade energética entre 25 a 35 kcal/kg de peso (BORGES et al., 2011).
b. Durante a terapia nutricional, evitar o fornecimento energético excessivo, pois a
hiperalimentação pode levar ao descontrole glicêmico (BORGES et al., 2011).
6.2. Macronutrientes
6.2.1. Carboidrato
a. Utilizar planos de refeições com carboidratos, embora elevem a glicemia pós-prandial de
forma mais acentuada do que as proteínas e lipídeos, devem fazer parte da composição
nutricional de qualquer que seja a terapia nutricional instituída, pois facilitam a combinação
da dose de insulina prandial com a quantidade de carboidratos consumidos (BORGES et al.,
2011; ADA, 2020).
b. A redução de carboidratos não deve ser tão acentuada a ponto de promover aumento no
consumo de ácidos graxos saturados, já sabidamente relacionados ao aumento da prevalência
de DCV nessa população (SBD, 2019).
c. Quantidades inferiores a 130g/dia não é recomendada, pois o carboidrato é uma
importante fonte de substrato energético para o cérebro e para outros processos metabólicos
(SBD, 2019).
d. As evidências atuais sugerem que o tipo de carboidrato independente da proporção tem
grande relevância. O carboidrato é o nutriente que exerce maior influência na variabilidade
glicêmica pós-prandial, quando consumidos na forma de açúcares ou amido, apresentam
respostas diferentes daqueles consumidos prioritariamente com fibras, compostos bioativos,
vitaminas, minerais e baixo teor de gorduras, cuja resposta pode ser mais lenta e menos
exacerbada (SBD, 2019).
e. É importante incluir cereais integrais como parte da alimentação diária (SBD, 2019).
6.2.2. Açúcares
Segundo a SBD (2019):
a. A sacarose pode ser inserida no contexto de uma alimentação saudável, não
ultrapassando 5% do VET diário. No entanto, se adicionada à refeição, deve ser substituindo
outras fontes de carboidratos e compensada com doses adicionais de insulina. Sacarose e
alimentos contendo sacarose não são proibidos para indivíduos com diabetes, uma vez que
não aumentam a glicemia mais do que outros carboidratos, quando ingeridos em quantidades
equivalentes.
b. Vale ressaltar que o consumo de preparações que contenham sacarose por indivíduos
com sobrepeso e obesidade podem ter altas concentrações calóricas.
c. A preferência por alimentos in natura, e minimamente processados, e a moderação no
consumo de alimentos processados, especialmente bebidas açucaradas e ultraprocessados
devem ser orientadas. Estes alimentos são responsáveis por inúmeros problemas de saúde,
como obesidade, excesso de peso e cáries.

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d. Incentivar a alimentação adequada, o consumo de carboidratos a partir de vegetais,

frutas, grãos integrais, legumes e produtos lácteos, evitando-se fontes de carboidratos que
contenham altas concentrações de gorduras, açúcares e sódio.
6.2.3. Índice glicêmico - IG

Para diminuir a resposta glicêmica da ingestão dietética, alimentos com alto IG podem
ser substituídos por alimentos de baixo IG, sobretudo quando consumidos de maneira isolada.
É consenso que a qualidade e a quantidade dos carboidratos consumidos afetam a resposta
glicêmica e, também, que a observação do IG e da carga glicêmica possa trazer benefícios
adicionais quando o total de carboidratos da refeição é contabilizado (SBD, 2019).
6.2.4. Contagem de carboidratos

a. Tal estratégia prioriza o total de carboidratos consumidos por refeição, considerando
que a quantidade e o maior determinante da resposta glicêmica pós-prandial, porque os
carboidratos são totalmente convertidos em glicose, em um período que varia de 15 minutos
a 2 horas, enquanto de 35 a 60% das proteínas e somente 10% das gorduras passam por essa
conversão, em um período de 3 a 4 horas, para as primeiras, e de 3 a 5 horas, para as últimas
(SBD, 2019).
b. Indivíduos que consomem refeições contendo mais proteína e gordura do que o habitual
também podem precisar de ajustes na dose de insulina na hora das refeições para compensar
as excursões glicêmicas pós-prandiais tardias (SBD, 2019).
c. A contagem de carboidratos pode ser utilizada por qualquer pessoa com DM, tendo a
sua aplicação atualmente mais consolidada no tratamento do DM1 (SBD, 2019).
d. Dentre os métodos de contagem de carboidratos, estão a lista de equivalentes ou
substitutos e a contagem em gramas. O método da contagem em gramas possibilita o ajuste
das doses de insulina rápida ou ultrarrápida a serem aplicadas antes das refeições com base
na quantidade consumida de carboidratos (SBD, 2019).
e. A contagem de carboidratos é uma ferramenta importante por flexibilizar as escolhas
alimentares, já que o indivíduo poderá controlar sua resposta glicêmica com base na
quantidade de carboidratos que ingeriu. No entanto, uma abordagem mais simples para o
planejamento de refeições, enfatizando o controle de porções e as escolhas alimentares
saudáveis, pode ser uma alternativa eficaz a contagem de carboidratos para alguns pacientes,
especialmente idosos e aqueles com baixo grau de alfabetização (SBD, 2019).
6.2.5. Fibras
De acordo com a SBD (2019):
a. As fibras consumidas atuam de maneira diversa no controle do diabetes. As solúveis
auxiliam no retardo do esvaziamento gástrico, contribuindo positivamente para o controle
glicêmico pós-prandial e dos lipídeos séricos (redução do colesterol da lipoproteína de baixa
densidade (LDL-c) e do colesterol total), enquanto as insolúveis agem contribuindo para a
saciedade e para o controle de peso. Sendo que, ambas atuam na preservação da saúde
intestinal.
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b. As fibras são encontradas nos vegetais, principalmente em folhas, talos, sementes e

bagaços. As principais fontes alimentares são frutas, verduras, legumes, farelo de aveia e de
cevada, semente de linhaça, além de leguminosas como feijão, ervilha, grão de bico e lentilha.
c. Recomenda-se a quantidade de 20g de fibra dietética para cada 1.000 kcal ingeridas
para homens e mulheres com DM2 e, no mínimo, 14 g/1.000 kcal para pessoas com DM1 sem
síndrome metabólica.
d. O consumo de três ou mais porções de cereais integrais é indicado para o alcance da
recomendação.
e. A Canadian Diabetes Association recomenda entre 10 e 20 g/dia de fibra solúvel (aveia,
feijões, cevada, psyllium, entre outros), enquanto a Sociedade Brasileira de Cardiologia indica
6 g com benefícios no controle lipídico. No entanto, a tolerância é individual e deve ser
considerada para a prescrição.
f.A dieta rica em fibras, quando associada ao consumo de um padrão alimentar mediterrâneo,
promove aumento da produção de ácidos graxos de cadeia curta por meio da fermentação
bacteriana. Os mecanismos associados a maior circulação de butirato, acetato e propionato
no lúmen intestinal reduz a endotoxina LPS (lipopolissacarideo), que em estudos recentes está
fortemente associada à resistência à insulina.
g. Não se tem fixado uma recomendação específica de fibras prebióticas em diabetes, mas
se acredita que o consumo mínimo de 4 g ao dia de fruto-oligossacarídeos ou inulina já
contribuiria com a melhora da microbiota intestinal. Os prebióticos podem ser obtidos na
forma natural em sementes e raízes de vegetais como chicória, cebola, alho, alcachofra,
aspargo, cevada, centeio, grãos de soja, grão-de-bico e tremoço.
h. Planejar individualmente o alcance da meta de consumo de fibras, pois muitos
indivíduos não estão habituados ao consumo, o que pode ocasionar desconfortos gástricos e
intestinais.
6.2.6. Proteínas
a. Recomendado ingestão proteica usual para aqueles com diabetes e função renal
preservada: 1 a 1,5 g/kg de peso corporal/dia, representando de 15 a 20% da ingestão total
de energia (SBD, 2019).
b. Alguns estudos sugerem o aumento da ingestão usual de proteínas para 1,5 a 2 g/kg de
peso corporal/dia, ou 20 a 30% da ingesta total de energia, durante o processo de redução de
peso em pacientes com sobrepeso e obesos com DM2 e função renal preservada (SBD, 2019).
c. Vale ressaltar que a prescrição de proteína deve ser individualizada, considerando-se o
diagnóstico nutricional, as necessidades e o controle glicêmico (SBD, 2019).
d. Fontes de carboidratos ricos em proteínas não devem ser consideradas para tratar ou
prevenir hipoglicemia. Em indivíduos com DM2, a proteína ingerida parece aumentar a
insulina sem aumentar as concentrações plasmáticas de glicose (SBD, 2019).
e. Para pacientes com doença renal (albuminúria e/ou taxa de filtração glomerular
reduzida), a proteína dietética deve ser mantida na dose diária recomendada de 0,8 g/kg de
peso corporal/dia. Diminuir a quantidade de proteína dietética abaixo da dose diária

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recomendada não é indicado, pois não altera as medidas glicêmicas, as medidas de risco
cardiovascular nem o curso da taxa de filtração glomerular (SBD, 2019).
f.Monitorar o estado nutricional de maneira contínua para a prevenção de desnutrição, ao
usar uma dieta baixa em proteínas (SBD, 2019).
g. A quantidade e a qualidade da proteína devem ser adequadas para atender as
necessidades de aminoácidos essenciais (SBD, 2019).
h. Após o início de terapia renal substitutiva, as recomendações nutricionais devem ser
reajustadas, pela perda de nutrientes durante o procedimento, principalmente a proteica
(SBD, 2019).
6.2.7. Lipídios
a. A qualidade pode ser mais importante do que a quantidade de gordura da dieta. No
entanto, recomenda-se a retirada de ácidos graxos trans, a inclusão de alimentos fontes de
ácidos graxos monoinsaturados e poli-insaturados e o controle no consumo de ácidos graxos
saturados, priorizando o consumo de carnes magras, leite desnatado e consumo mínimo de
carnes processadas. O consumo de ácidos graxos saturados se associa a maior mortalidade
entre indivíduos com diabetes e os ácidos graxos trans possui forte associação a DCV e seu
impacto sobre a mortalidade cardiovascular (SBD, 2019).
b. A recomendação quanto a quantidade de gorduras na dieta (de 20 a 35% das calorias)
deve considerar as condições clínicas, o perfil lipídico e a presença de fatores de risco
cardiometabólico (SBD, 2019).
c. A dieta do Mediterrâneo e a dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), as
quais tem, respectivamente, aumento da razão entre ácidos graxos monoinsaturados e
saturados e menor percentual de lipídios totais, são aquelas que melhor representam as
características do tipo de alimentação aconselhada atualmente (SBD, 2019). As
recomendações podem ser vistas no Protocolo de Terapia Nutricional para Pacientes com
Hipertensão Arterial da UNUT, link nas referências.
6.3. Micronutrientes
6.3.1. Vitaminas e Minerais

Conforme a SBD (2019):
a. O consumo de uma dieta equilibrada e variada, na maioria das vezes, é suficiente
para oferecer quantidades adequadas de micronutrientes.
b. Orientar o consumo de no mínimo 2 a 4 porções de frutas, pelo menos uma rica em
vitamina C (frutas cítricas), e de 3 a 5 porções de hortaliças cruas e cozidas, para atingir as
necessidades diárias de vitaminas e minerais. É importante variar os tipos e as cores dos
vegetais, pois cada cor corresponde a um perfil nutricional específico.
c. Nozes, castanhas e sementes comestíveis também são excelentes fontes de
micronutrientes, e devem ser recomendadas.

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d. Suplementos à base de ervas não são recomendados a indivíduos com diabetes, não
são padronizados, variam em quantidade de ingredientes ativos e podem apresentar
interações medicamentosas.
e. A suplementação de vitaminas e minerais não é indicada para o controle do diabetes
por falta de evidências científicas. Ela precisa ser individualizada, conforme a deficiência
identificada.
f.Realizar uma minuciosa anamnese clínica com o objetivo de diagnosticar possíveis
alterações, visto que estas tendem a ser comuns em indivíduos com diabetes, devido a perdas
excessivas na urina, diminuição da capacidade intestinal de absorção e baixa ingestão
dietética.
g. Em alguns grupos, como idosos, gestantes ou lactentes, vegetarianos restritos,
aqueles em restrição calórica ou de carboidratos, a suplementação de multivitamínicos pode
ser necessária. Outras exceções são feitas ao folato, para a prevenção de doenças congênitas,
e ao cálcio, para a prevenção de doença óssea.
h. No caso de uso prolongado de metformina, verificar deficiência de ácido fólico e
vitamina B1.
i. Avaliar deficiência de vitamina B12, uma das prováveis causas da neuropatia diabética,
também evidente em indivíduos com diabetes e relacionada com o mau controle glicêmico e
complicações microvasculares.
j. Atenção à dosagem de vitamina D, pois sua deficiência está relacionada ao mau controle
glicêmico, sendo necessário suplementação. A vitamina D dentro da faixa de normalidade
demonstra efeitos positivos de sensibilidade à insulina e a sua secreção, bem como a
diminuição do estado inflamatório.
k. Em relação aos minerais, é necessária maior atenção ao zinco e magnésio para
prescrição de suplementação, quando houver deficiência. O zinco parece regular a função das
ilhotas pancreáticas e promover a homeostase glicêmica, enquanto a concentração circulante
de magnésio está inversamente associada à incidência de doenças crônicas, hipertensão e
DM2.
6.4. Edulcorantes
Os edulcorantes, comumente chamados de adoçantes, não são essenciais ao
tratamento do diabetes, mas podem favorecer o convívio social e a flexibilidade do plano
alimentar. Para indivíduos que costumam usar produtos adocicados, os adoçantes não nutritivos
ou não calóricos tem o potencial de reduzir o consumo de calorias e carboidratos, por meio da
substituição do açúcar quando consumidos com moderação (SBD, 2019).
 Recomendações (SBD, 2019):
a. Orientar uso dos edulcorantes com aprovação pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(Anvisa), no Brasil: sorbitol, manitol, isomaltitol, maltitol, sacarina, ciclamato, aspartame, estévia,
acessulfame-K, sucralose, neotame, taumatina, lactitol, xilitol e eritritol.
b. Os adoçantes naturais, como os poliálcoois (sorbitol, xilitol, eritritol etc.), não possuem
quantidade máxima sugerida, porém deve-se ter moderação no consumo, pois podem favorecer
flatulência e diarreia.
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c. Para os adoçantes não nutritivos, as agências reguladoras estabeleceram níveis aceitáveis de

ingestão diária, definida como a quantidade segura que pode ser consumida por um indivíduo
diariamente (Quadro 2).
d. A Food and Drug Administration (FDA) aprovou o consumo de acessulfame-K, luo han guo,
neotame, aspartame, sacarina sódica, estévia e sucralose, pois mostraram-se seguros quando
consumidos pela população em geral, incluindo indivíduos com diabetes e gestantes, quando a
ingestão diária aceitável (IDA) é respeitada.
e. Sugere-se o rodízio dos edulcorantes sintéticos.
Quadro 2: Informações sobre os edulcorantes.

Edulcorante IDA (mg/kg peso/dia) Tipo de adoçante Contém sódio
Sorbitol Não especificada Calórico Não
Manitol Não especificada Calórico Não
Isomaltitol Não especificada Calórico Não
Maltitol Não especificada Calórico Não
Sacarina 5 Não calórico Sim
Ciclamato 11 Não calórico Sim
Aspartame 40 Não calórico Não
Estévia 4 Não calórico Não
Acessulfame de potássio 15 Não calórico Não
Sucralose 15 Não calórico Não
Neotame 2 Não calórico Não
Taumatina Não especificada Não calórico Não
Lactitol Não especificada Calórico Não
Xilitol Não especificada Calórico Não
Eritritol Não especificada Calórico Não
Observação 1: quantidade não especificada significa que a substância não apresenta risco à saúde nas quantidades que
promovem o efeito desejável.
Observação 2: apesar de o acessulfame de potássio não conter sódio, deve ser utilizado com cautela por indivíduos com
Doença Renal Crônica, em virtude do seu conteúdo de potássio.
Fonte: SBD (2019).
6.5. Bebidas alcoólicas

a. Deve-se ter precaução sobre o consumo de álcool em indivíduos com diabetes,
principalmente porque o álcool afeta a alimentação e a glicemia, prejudicando o controle do
DM2. Bebidas alcoólicas consumidas durante uma refeição, incluindo carboidratos, podem levar,
inicialmente, a maiores níveis glicêmicos e insulinêmicos em pacientes com DM2. Dependendo
da natureza dos carboidratos na refeição, ou em período de jejum, poderá ocorrer hipoglicemia
reativa (SBD, 2019).
b. O profissional de saúde deve discutir o consumo de álcool com seus pacientes, para informá-
los do possível ganho de peso e dos riscos de hipoglicemia. A ingestão de álcool, dependendo da
sensibilidade individual e da quantidade, pode mascarar sintomas de hipoglicemia, reduzir a
produção hepática de glicose e aumentar a produção de corpos cetônicos. A ingestão excessiva
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de etanol (> 30 g/dia) está associada a alteração da homeostase glicêmica, elevação da

resistência à insulina, hipertrigliceridemia e pressão arterial, podendo, também, ser fator de risco
para acidente vascular cerebral (SBD, 2019).
c. Para adultos com diabetes, a ingestão diária de álcool deve ser limitada a uma dose ou
menos para mulheres e a duas doses ou menos para homens. Entendem-se por uma dose 150
mL de vinho (uma taça), 360 mL de cerveja (uma lata pequena) ou 45 mL de destilados (uma dose
com dosador-padrão), medida equivalente a 15 g, em média, de etanol. Durante o consumo de
bebida alcoólica ou antes, deve ser ingerido carboidrato, sendo necessário, por vezes, ajuste da
dose de insulina ou dos secretagogos de insulina (SBD, 2019).
d. A redução do consumo de álcool deve ser encorajada principalmente em indivíduos com
sobrepeso ou obesidade para controle do peso (1g de álcool = 7 kcal) (SBD, 2019).
e. Restrição total de bebidas alcoólicas é indicada aos seguintes grupos de indivíduos com
diabetes: adolescentes, gestantes, lactantes, que tenham pancreatite ou hipertrigliceridemia
grave, dependentes de álcool e com neuropatia diabética avançada, em virtude dos graves
efeitos deletérios (SBD, 2019).
6.6. Tabagismo
O tabagismo é fator de risco bem estabelecido para desenvolvimento de DM2. Pessoas
com diabetes fumantes tem maior mortalidade geral e por doenças cardiovasculares do que
aqueles que não fumam. Sendo que, o abandono do tabagismo leva a ganhos ponderais
significativos e, em longo prazo, cursa com melhor controle do diabetes (SBD, 2019).
6.7. Comportamento alimentar

Especialmente no início do acompanhamento nutricional é comum que os pacientes
apresentem dificuldade em aceitar e implementar as mudanças necessárias no comportamento
alimentar. Muitos indivíduos apresentam resistência à mudança, e outros podem ser rigorosos
demais, pela ansiedade em mudar em virtude do medo das complicações da doença. No Quadro
3, estão algumas abordagens para potencializar a adesão ao tratamento (SBD, 2019).

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Quadro 3: Estágios de mudança e suas abordagens.

Estágio de Mudança Perfil do indivíduo Abordagem
Pré-contemplação Resistente à mudança. Acolher e motivar.
Alertar sobre os riscos de não mudar.
Contemplação Consciente da necessidade de mudar, Identificar as dificuldades e definir
mas acredita que não é capaz. juntos metas realistas.
Decisão Deseja mudar no futuro próximo. Estruturar um plano de mudança de
comportamento baseado nas
habilidades já existentes. Trabalhar
expectativas.
Ação Já iniciou o processo de mudança Praticar o plano de mudança.
Auxiliar na resolução de problemas e
reforçar comportamentos adequados.
Manutenção Mantém as mudanças por cerca de 6 Prevenir recaídas e consolidar as
meses. mudanças realizadas.
Fonte: SBD (2019).
a. Identificar o estágio de prontidão para mudança de comportamento, a fim de ajustar a

abordagem nutricional e potencializar a adesão ao tratamento (SBD, 2019).
b. Durante aconselhamento nutricional, investigar se o paciente buscou alguma mudança no
comportamento alimentar, como foi essa experiência e salientar a importância de implementar
o autocuidado antes de surgirem complicações clínicas, reforçando a responsabilidade do
paciente no processo de mudança (SBD, 2019).
c. Saber escutar e realizar análise conjunta sobre as falas e as percepções da pessoa com
diabetes são determinantes para aprofundar o diálogo em torno das suas necessidades e das
demandas, em um processo de interação que favorece mudanças de comportamento, visa à
melhora do autocuidado e ao consequente sucesso no controle do diabetes (SBD, 2019).
d. Desconstruir mitos e crenças sobre a alimentação auxilia na flexibilização da dieta e favorece
a adesão ao tratamento nutricional. Portanto, o planejamento alimentar deve considerar não
apenas as necessidades nutricionais, mas também preferências alimentares, cultura, acesso aos
alimentos, motivação e habilidades do paciente para a mudança do comportamento alimentar
(SBD, 2019).
e. A American Association of Diabetes Educators relata que a construção de comportamentos
saudáveis é apropriada para um programa de autogerenciamento da saúde, servindo como base
para indivíduos com a doença incluírem uma alimentação saudável em seu estilo de vida, como
parte do autocuidado. Essa construção apoia mudanças dietéticas e a prática de atividade física,
com o objetivo de promover a perda ou a manutenção do peso. Conscientizar o paciente da
importância de um planejamento alimentar balanceado deve ser prioridade em todos os
programas voltados a indivíduos com DM (SBD, 2019).
6.8. Educação Nutricional

Indivíduos com DM, tipos 1 e 2, e seus familiares devem ser inseridos em programas de
educação nutricional desde o diagnóstico, com abordagem sobre a importância do autocuidado
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e da independência quanto a decisões e atitudes ligadas a alimentação e ao controle metabólico.

Por meio desse conhecimento, o indivíduo com DM poderá compreender a importância e a
influência dos alimentos na homeostase glicêmica, bem como estar ciente da prevenção de
complicações (SBD, 2019).
6.9. Situações especiais
6.9.1. Terapia Nutricional Enteral

“Os objetivos da terapia nutricional enteral (TNE) em pacientes com diabetes internados
são fornecer quantidades adequadas de nutrientes para cobrir a demanda metabólica e
otimizar o controle glicêmico” (SBD, 2019).
As indicações da terapia nutricional enteral para estes pacientes devem seguir as
mesmas definidas para os demais: em situações de contraindicação da via oral ou quando esta
for insuficiente, mesmo com a utilização de suplemento oral, e com a função gastrintestinal
preservada (SBD, 2019).
a. A recomendação de nutrientes deve ser a mesma que para a população em geral
(SBD, 2019).
b. Individualizar as necessidades nutricionais dos pacientes, fornecendo os nutrientes
necessários em quantidades adequadas, evitando a superalimentação (SBD, 2019).
c. Os pacientes podem receber fórmulas enterais padrão, preferencialmente
poliméricas, infundidas de maneira contínua, para evitar fornecimento excessivo de glicose,
contendo em torno de 50% do VET na forma de carboidratos. Entretanto, fórmulas
especializadas para DM fornecem menor teor de carboidratos de absorção lenta
(maltodextrina modificada, polióis e dissacarídeos, como a isomaltulose) e parecem ser
superiores às formulações padrão no controle glicêmico pós-prandial e na melhora da
sensibilidade à insulina, beneficiando pacientes diabéticos ou com hiperglicemia de estresse.
Além disso, possuem maior aporte de fibras e maior quantidade de ácidos graxos
monoinsaturados, aumentando a fluidez das membranas celulares (BORGES et al., 2011; SBD,
2019; ADA, 2020).
d. Para pacientes críticos com diabetes, o uso de fórmula especializada no controle
glicêmico foi correlacionado com redução significativa no uso de insulina, da mortalidade, do
tempo e custos de hospitalização (SBD, 2019).
e. É fundamental que o método de administração da dieta enteral esteja de acordo com
o esquema de insulina que o paciente recebe. Nesses pacientes, a dieta deve incluir a
cobertura das necessidades basais, prandiais e correcionais (SBD, 2019; ADA,2020).
f.Para pacientes recebendo dieta contínua por sonda, o componente nutricional diário total
pode ser calculado como 1 unidade de insulina para cada 10 a 15 g de carboidratos por dia ou
como uma porcentagem da dose diária total de insulina quando o paciente está sendo
alimentado (geralmente 50 a 70% da dose diária total de insulina) (ADA, 2020).
g. Para pacientes recebendo TNE em bolo, aproximadamente 1 unidade de insulina
humana regular ou insulina de ação rápida por 10 a 15 g de carboidratos deve ser administrada

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por via subcutânea antes de cada alimentação. A cobertura corretiva de insulina deve ser
adicionada conforme necessário antes de cada alimentação (ADA, 2020).
h. Segundo a SBD (2019), em casos de gastroparesia, optar por:
 Dietas isosmolares, que são esvaziadas mais facilmente do estômago do que as hipo ou
hiperosmolares.
 Fórmulas de alta densidade calórica, devido à redução do volume ofertado.
 Fórmulas com menores quantidades de fibras para atenuar os sintomas da gastroparesia.
 Administração por sonda pós-pilórica, com cautela, pois, além da gastroparesia, os
pacientes com diabetes podem apresentar dismotilidade intestinal, o que aumenta o risco
de diarreia.
 Progressão baixa e lenta da taxa de infusão (20 mL/hora), com aumento de 10 a 20 mL a
cada 12 horas.
A gastroparesia é frequente em pessoas com diabetes e ocorre por degeneração das
células nervosas do plexo mioentérico, determinando hipomotilidade antral, hipotonia
gástrica, contrações tônicas intensas no piloro e ausência de esvaziamento gástrico. Essa
dismotilidade resulta em sintomas como dor epigástrica, distensão abdominal, náuseas e
vômitos pós-prandiais. Os sintomas da gastroparesia aumentam o risco de hipoglicemia,
principalmente em pacientes que utilizam insulina, além de aumentarem o risco nutricional
por déficit calórico e proteico (SBD, 2019).
6.9.2. Suplementos orais especializados

Os suplementos orais especializados no controle glicêmico apresentam composição
nutricional similar e os mesmos benefícios das dietas enterais especializadas (SBD, 2019).
De acordo com a SBD (2019):
a. Os suplementos orais podem ser indicados (2 a 3 por dia) a fim de aumentar o aporte
calórico e proteico e melhorar o controle glicêmico, em pacientes com baixo peso, risco
nutricional ou consumo alimentar inferior às necessidades nutricionais.
b. Fracionar o consumo dos suplementos ao longo do dia, longe das refeições principais,
ou utilizar na ceia, de modo a aumentar o aporte de nutrientes sem interferir nas demais
refeições, já que promove saciedade prolongada por possuir carboidrato de absorção lenta,
por ser rico em gordura monoinsaturada e fibras.
c. Utilizar suplementos com alta densidade calórica e menor volume também pode ser
benéfico.
6.9.3. Envelhecimento
Atenção especial deve ser dada aos idosos, devido a alterações fisiológicas que ocorrem
com o envelhecimento e que contribuem para o desequilíbrio energético-proteico, podendo
ser ainda mais agravado com um mau controle glicêmico. A resistência à insulina está
associada à sarcopenia, que eleva o risco de quedas e fraturas, eventos cardiovasculares e
fragilidade. Os idosos também tendem a maior risco de hipoglicemia, com agravamento do
declínio cognitivo e aumento de eventos cardiovasculares (SBD,2019).

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6.10. Doenças agudas
6.10.1. Hiperglicemia
A hiperglicemia em pacientes hospitalizados é definida como níveis de glicose no sangue
>140 mg/ dL. Os níveis de glicose no sangue persistentemente acima desse nível devem levar
a alterações na dieta ou nos medicamentos que causam hiperglicemia (ADA, 2020).
a. Assegurar a ingestão adequada de líquidos e calorias. A hiperglicemia leva a perdas
urinárias de água e eletrólitos (sódio, potássio, cloreto), e à inapetência (comum entre os
pacientes internados), que pode, equivocadamente, retardar a introdução da terapia
nutricional (SBD, 2019).
b. Seguir as recomendações de caloria e proteína: 25 a 35 kcal/kg/dia, observando a
resposta metabólica para que a glicemia não aumente ainda mais e 1 a 1,5g/kg de peso
atual/dia, sendo esse o limite superior fornecido aos pacientes em estado de maior estresse
metabólico (SBD, 2019).
c. Carboidratos: recomenda-se a ingestão de 45 a 50g a cada 3 a 4 horas para evitar
cetoacidose e, no mínimo, 200g/dia, adequado a cada caso específico (SBD, 2019).
d. Quando há necessidade de dietas especiais, como alteração na consistência por via
oral ou uso da via de acesso enteral, deve-se ajustar os macronutrientes, para viabilizar o
controle metabólico e atender às necessidades clínicas e nutricionais (SBD, 2019).
e. No caso dos pacientes em nutrição enteral, deve-se evitar a hiperalimentação,
através do uso de fórmulas para DM com menor proporção de carboidratos (33 a 40%) e maior
conteúdo de ácidos graxos e fibras (SBD, 2019).
f.Para os pacientes que apresentam difícil controle da glicemia recomenda-se a utilização de
contagem de carboidratos, onde a relação de uma unidade de insulina ultrarrápida ou rápida
é calculada para cada 10 a 25 g de carboidrato. Em pacientes com maior resistência insulínica,
como obesos, indivíduos com hepatopatia grave ou aqueles em uso de corticosteroides, faz-
se o cálculo com 10 g; em indivíduos magros, com hiperglicemia leve e naqueles que nunca
utilizaram insulina, opta-se pelo patamar superior (SBD, 2019).
6.10.2. Cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico hiperosmolar

Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2019), eventos estressantes (por exemplo,
trauma, cirurgia, choque, por exemplo) podem piorar o controle glicêmico e precipitar
cetoacidose diabética, hiperglicemia hiperosmolar, condições de risco de vida que exigem
cuidados imediatos para evitar complicações e morte. Se acompanhada de cetose, vômitos ou
alteração do nível de consciência, a hiperglicemia acentuada requer ajustamento temporário
do tratamento e interação imediata com a equipe.
Há uma variabilidade considerável na apresentação da cetoacidose diabética (CAD) e
estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH), variando de euglicemia (normalidade do nível de
glicose no sangue) ou hiperglicemia e acidose leves a hiperglicemia grave, desidratação e
coma. No entanto, a individualização do tratamento com base em uma avaliação clínica e
laboratorial cuidadosa é necessária para restauração do volume circulatório e perfusão do

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tecido, resolução da hiperglicemia e correção do desequilíbrio eletrolítico e da acidose (ADA,

2020).
Vários estudos demonstraram que o uso de bicarbonato em pacientes com CAD não fez
diferença na resolução da acidose ou no tempo de alta, e seu uso geralmente não é
recomendado (ADA, 2020).
6.10.3. Hipoglicemia
Segundo a American Diabetes Association (ADA, 2020), a hipoglicemia em pacientes
hospitalizados é categorizada pela concentração de glicose no sangue e correlatos clínicos,
sendo que os níveis 2 e 3 requerem correção imediata:
 Hipoglicemia nível 1: concentração de glicose de 54 a 70 mg/dL.
 Hipoglicemia nível 2: concentração de glicose no sangue < 54 mg/dL, que normalmente é
o limite para sintomas neuroglicopênicos (dificuldade de concentração, confusão mental,
alteração na visão, tonturas), sendo necessária ação mais imediata.
 Hipoglicemia nível 3: evento grave caracterizado por estados mentais e/ou físicos
alterados, sendo indicado intervenção médica.
Recomendações da SBD (2019):
a. Orientar o reconhecimento dos sintomas, que podem variar de leves a moderados
(tremor, palpitação e fome) a graves (mudanças de comportamento, confusão mental,
convulsões e coma), especialmente naqueles pacientes com DM1 de longa data.
b. Orientar os pacientes ou responsáveis sobre a prevenção da hipoglicemia, sobre o
reconhecimento de situações que aumentam o risco, como jejum para exames ou
procedimentos, durante ou após exercícios intensos, atraso nas refeições e à noite.
c. A hipoglicemia nível 1 (leve) pode ser facilmente tratada, inclusive pelo próprio
paciente ou responsável, com 15g de carboidrato (monossacarídeo), que equivale a 150 mL
de suco/refrigerante comum ou 1 colher de sopa de açúcar.
 A elevação da glicemia é esperada após 15 minutos.
 Vale ressaltar que alimentos que contenham gordura retardam a resposta glicêmica
aguda.
 Se a próxima refeição não acontecer dentro do período de 1 hora, orientar a realização
de um lanche imediatamente após o episódio da hipoglicemia.
 Recomenda-se evitar o sobretratamento, para que não ocorra episódio de hiperglicemia
rebote.
d. No caso de hipoglicemia nível 2, se o paciente estiver consciente, oferecer 30g de
carboidratos (mel ou açúcar). Se estiver inconsciente, evitar qualquer tipo de líquido, devido
ao risco de aspiração. Nesses casos, ou na ineficiência da deglutição, a melhor alternativa é a
aplicação de glucagon (deve ser aconselhado ao paciente tê-lo em casa);
 O paciente ou responsável devem ser instruídos sobre o uso do glucagon, local onde foi
guardado, validade quando e como administrá-lo. Não sendo necessário ser profissional de
saúde para administrar o glucagon com segurança.

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6.10.4. Terapia com glicocorticoide

A prevalência da terapia com glicocorticoides em pacientes hospitalizados pode se
aproximar de 10% e esses medicamentos podem induzir hiperglicemia em pacientes com e
sem diabetes. A ingestão diária de glicocorticoides de curta ação, como a prednisona, atinge
o pico dos níveis plasmáticos em 4 a 6 h, mas tem ações farmacológicas que duram o dia todo.
Pacientes em regimes de esteroides matinais têm hiperglicemia desproporcional durante o
dia, mas frequentemente atingem níveis normais de glicose no sangue durante a noite,
independentemente do tratamento (ADA, 2020).
6.11. Doenças crônicas
6.11.1. Hipertensão arterial

A dieta DASH, padrão alimentar considerado mais eficiente no controle da pressão
arterial, contempla a inclusão de alimentos ricos em potássio, redução de sódio e controle na
quantidade de lipídios ingeridos. Além de sua eficiência sobre a redução da pressão arterial,
também foi observada redução da glicemia de jejum e da concentração plasmática de
triglicérides (SBD, 2019).
O cuidado nutricional do paciente hipertenso dever seguir o recomendado no Protocolo
de Terapia Nutricional para Pacientes com Hipertensão Arterial da UNUT.
6.11.2. Dislipidemias
Segundo a SBD (2019), o perfil lipídico de indivíduos com diabetes é caracterizado pela
elevação da concentração plasmática de triglicérides e redução do colesterol HDL. Quanto ao
colesterol LDL, não se observa elevação no plasma em comparação a indivíduos sem diabetes,
porém, no diabetes, formam-se partículas pequenas e densas, as quais são mais aterogênicas.
A terapia nutricional deverá seguir as recomendações mais atuais das diretrizes
nacionais e internacionais de dislipidemias.
6.11.3. Doença Renal Crônica e Terapia Renal Substitutiva

A redução da função renal contribui para a depleção de reservas de gorduras e
proteínas, especialmente do tecido muscular. Nesse contexto, as recomendações nutricionais
devem ser reajustadas. Quando indicado hemodiálise ou diálise peritoneal, as recomendações
também precisam ser reajustadas devido à perda de nutrientes durante o procedimento,
principalmente a perda proteica (SBD, 2019).
O cuidado nutricional do paciente dever seguir o recomendado no Protocolo Cuidado
Nutricional para Pacientes com Doença Renal da UNUT, link nas referências.
6.11.4. Sobrepeso/Obesidade
Na população com diabetes, o uso intensivo de terapia insulínica e a supervalorização
das metas glicêmicas tem resultado em aumento das taxas de hipoglicemia grave e
contribuído para a predisposição ao ganho de peso (SBD,2019).

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Reduzir a ingestão de calorias e modificar o estilo de vida podem beneficiar adultos com
sobrepeso ou obesos com DM e aqueles em risco de desenvolver diabetes. Foi demonstrado
que a redução moderada de peso, definida como a redução sustentada de 5 a 7% do peso
corporal inicial, melhora o controle glicêmico e ameniza a necessidade de medicamentos que
diminuem a glicose, sendo a perda de peso sustentada de ≥ 7% a ideal (SBD, 2019).
No caso da obesidade, seguir as recomendações do Protocolo de Terapia Nutricional
para Pacientes com Obesidade da UNUT, link nas referências.
7. INTERVENÇÃO
O nutricionista deve se nortear pelos objetivos e recomendações estabelecidos neste
protocolo e, com base neles, definir estratégias e intervenções, ou seja, a conduta, onde será
descrita a terapia nutricional para o paciente com DM.
“As condutas nutricionais devem avaliar o impacto da intervenção no progresso da
saúde do paciente, observar variações de necessidades nutricionais e personalizar a orientação,
conforme o estilo de vida individual” (ASBRAN, 2014).
A abordagem nutricional individualizada requer mudanças no estilo de vida e objetivos
que possam resultar em intervenções dietéticas complexas. Para essa individualização, é necessário
conhecer alguns aspectos relacionados ao contexto da produção e do consumo dos alimentos, como
cultura, regionalidade, composição de nutrientes e preparo de refeições. Esse cenário justifica a
recomendação do nutricionista como profissional habilitado para implementar intervenções e
educação nutricional para indivíduos com diabetes. Paralelamente esse profissional deve esclarecer
os membros da equipe sobre os princípios da terapia nutricional, a fim de obter seu apoio nas
implementações e desmistificar concepções (SBD, 2019).
Os guias de sociedades científicas internacionais enfatizam que o alcance das metas de
tratamento propostas requer esforço da equipe de saúde, e do indivíduo com diabetes ativamente
envolvido no processo (SBD, 2019).
Os programas de intervenção relacionados com a mudança do estilo de vida devem ser
intensivos e ter acompanhamento frequente para diminuir significativamente o peso corporal e
melhorar os indicadores clínicos (SBD, 2019).
8. ACOMPANHAMENTO
O acompanhamento de nutrição tem o objetivo de avaliar a resposta à intervenção que
aconteceu de acordo com o diagnóstico de nutrição e redefinir novos diagnósticos e
objetivos. Para tanto, deverá determinar o progresso, rever o estado nutricional e realizar
comparação sistematizada com a avaliação inicial, as metas propostas e os padrões de
referência de nutrientes. A frequência do acompanhamento deve ser estimada segundo
o diagnóstico e o objetivo da intervenção de nutrição (ASBRAN, 2014).
Acompanhamento e avaliações contínuas apoiam mudanças de estilo de vida em longo

prazo, bem como possibilitam analisar resultados e modificar intervenções, quando necessário
(SBD, 2019). Vale ressaltar que a promoção de ações de educação alimentar e nutricional
continuada durante a internação é fundamental para determinar e manter hábitos alimentares
saudáveis.
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9. FLUXOGRAMA
Triagem
Avaliação nutricional e
metabólica
Diagnóstico de DM
Intervenção de nutrição/
TERAPIA NUTRICIONAL
Interação com a equipe
multiprofissional
Acompanhamento
Orientação de alta
Encaminhamento
ambulatorial, se necessário
Fonte: Arquivos da UNC (2021).
10. ALTA
Deve haver um plano de alta estruturado individualizado para o paciente com diabetes,
a fim de reduzir o tempo de internação e as taxas de readmissão e aumentar a sua satisfação. O
planejamento da alta deve começar na admissão e ser atualizado conforme evolução do paciente
(ADA, 2020).
Recomenda-se que a definição, reconhecimento, tratamento e prevenção de
hiperglicemia e hipoglicemia, e as informações sobre como fazer escolhas alimentares saudáveis
em casa e encaminhamento ambulatorial ao nutricionista para orientar a individualização do plano
alimentar, se necessário, sejam abordados antes da alta hospitalar (ADA, 2020).
11. REFERÊNCIAS
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION (ADA). Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care
in Diabetes - 2020. Diabetes Care. v. 43, p. 193-202, jan. 2020. Suplemento 1.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD). Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020.

São Paulo, 2019.
BORGES, V. C. et al. Projeto Diretrizes. Terapia Nutricional no Diabetes Mellitus. Associação Médica
Brasileira e Conselho Federal de Medicina, 2011.
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EBSERH. Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro. Unidade de Nutrição

Clínica. Manual de Nutrição Clínica. Disponível em:
https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hc-
uftm/documentos/manuais/manual_de_nutricao_clinica-final-1.pdf Acesso em 3/1/2023.

Clínica. Protocolo de Terapia Nutricional para Pacientes com Hipertensão Arterial. Disponível em:
uftm/documentos/protocolos-assistenciais/terapia_nutricional_has-final.pdf Acesso em 3/1/2023.

Clínica. Protocolo de Terapia Nutricional para Pacientes com Obesidade. Disponível em:
uftm/documentos/protocolos-assistenciais/terapia_nutricional_obesidade-final.pdf
Acesso em 3/1/2023.

Clínica. Cuidado Nutricional para Pacientes com Doenças Renais. Disponível em:
uftm/documentos/protocolos-
assistenciais/PRT.UNUT.007CuidadoNutricionalparaPacientescomDoenasRenais.pdf
Acesso em 31/1/2023.

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12. HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO

VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA AÇÃO/ALTERAÇÃO
1 16/03/2022 Elaboração do Protocolo (PRT)
Elaboração Data: 31/1/2023

Tamires Cristina Pereira Xavier e Alessandra Bazaga Baptista, nutricionistas
Validação
Juliana Gomes de Souza Araujo, chefe da UNUT, em 16/3/2022
Naruna Pereira Rocha, chefe da UNUT substituta
Daniel Ferreira da Cunha, coordenador clínico da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional
Aderbal Garcia Bernardes Júnior, coordenador técnico-administrativo da Equipe Multidisciplinar de
Terapia Nutricional
Luciana Paiva Romualdo, chefe do Setor de Gestão da Qualidade
Maria de Fátima Borges, chefe da Disciplina de Endocrinologia da UFTM
Taciana Fernandes Araujo Ferreira, chefe da Unidade de Clínica Médica
Marina Casteli Rodrigues Monteiro, chefe da Divisão de Apoio Diagnóstico e Terapêutico
Registro, análise e revisão
Maria Aparecida Ferreira, enfermeira da Unidade de Planejamento, Gestão de Riscos e Controles
Internos (UPLAG)
Ana Paula Corrêa Gomes, chefe da UPLAG
Aprovação
Andreia Duarte de Resende, gerente de atenção à saúde

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO

MINEIRO HOSPITAL DE CLÍNICAS

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TERAPIA NUTRICIONAL PARA PACIENTES

Cópia eletrônica não controlada

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Cópia eletrônica não controlada

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modificações na medicação ou a perda do apetite podem levar à descompensação da doença. A

3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

4. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS E RESPONSABILIDADES

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c. Orientar e supervisionar a distribuição das dietas aos pacientes, verificando o percentual de

5. AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL E METABÓLICO

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por conseguinte, adaptar as recomendações às preferências pessoais, em uma tomada de decisão

Quadro 1: Recomendações nutricionais para macro e micronutrientes.

c. O plano alimentar deve assegurar todas as necessidades nutricionais do indivíduo com

Cópia eletrônica não controlada

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6.1. Necessidade energética

Cópia eletrônica não controlada

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d. Incentivar a alimentação adequada, o consumo de carboidratos a partir de vegetais,

6.2.3. Índice glicêmico - IG

6.2.4. Contagem de carboidratos

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b. As fibras são encontradas nos vegetais, principalmente em folhas, talos, sementes e

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6.3.1. Vitaminas e Minerais

Cópia eletrônica não controlada

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c. Para os adoçantes não nutritivos, as agências reguladoras estabeleceram níveis aceitáveis de

Quadro 2: Informações sobre os edulcorantes.

6.5. Bebidas alcoólicas

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de etanol (> 30 g/dia) está associada a alteração da homeostase glicêmica, elevação da

6.7. Comportamento alimentar

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Quadro 3: Estágios de mudança e suas abordagens.

a. Identificar o estágio de prontidão para mudança de comportamento, a fim de ajustar a

6.8. Educação Nutricional

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e da independência quanto a decisões e atitudes ligadas a alimentação e ao controle metabólico.

6.9. Situações especiais

6.9.1. Terapia Nutricional Enteral

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6.9.2. Suplementos orais especializados

Cópia eletrônica não controlada

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6.10. Doenças agudas

6.10.2. Cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico hiperosmolar

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tecido, resolução da hiperglicemia e correção do desequilíbrio eletrolítico e da acidose (ADA,