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MANEJO DA APNEIA DA PREMATURIDADE

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SUMÁRIO
1. SIGLÁRIO ................................................................................................................................3
2. DEFINIÇÕES ……………………………………………………………………………………………………………………....3
2.1 APNEIA DA REMATURIDADE(AP)...............................................................................................3
2.2 PAUSAS RESPIRATÓRIAS PERIÓDICAS……………………………...…….……………………………….......……...3
3. OBJETIVOS …………………………………………………………………………………………....……..…………..…......3
4. CLASSIFICAÇÃO .......................................................................................................................3
5. ÂMBITO DE APLICAÇÃO ..........................................................................................................4
6. FISIOPATOLOGIA.....................................................................................................................4
7. APRESENTAÇÃO CLÍNICA ........................................................................................................5
7.1 APRESENTAÇÃO ……………………………………………..………...………………………………………..…………....…5
7.2 HISTÓRIA NATURAL …………………………………………………………………………………………………….....…...5
8. DIAGNÓSTICO......................................................................................................................…6
8.1 MONITORIZAÇÃO ……………………………………………………………………………………………….....…..……...6
8.2 AVALIAÇÃO CLÍNICA PARA DETERMINAR ETIOLOGIA DA APNEIA…………………………….…...……..6
8.3 AVALIAÇÃO LABORATORIAL PARA EXCLUIR OUTRAS CAUSAS DE APNEIA...............................6
8.4 AVALIAÇÃO DE IMAGEM………………………………………………………………………………………….....……...6
8.5 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS ………………………………………………………………………………........……..6
9. MANEJO..................................................................................................................................7
9.1 MONITORIZAÇÃO ATIVA…………………………………………………....……………………...…………….………….7
9.2 MEDIDAS GERAIS………………………………………………………………………………………….....………….……...7
9.3 PRESSÃO CONTÍNUA POSITIVA DE VIAS AÉREAS (CPAP)...........................................................7
9.4 MEDICAÇÕES…………………………………………………………………………………………...……….…………..…….7
9.5 FORMAS FARMACÊUTICAS………………………….………………………………………………..…..………………...8
10. REFERÊNCIAS..........................................................................................................................9
11. HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO………………………………………………..……………………..…..11

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1. SIGLÁRIO
AP – Apneia da prematuridade
CO2 – gás carbônico
CPAP – Pressão positiva contínua nas vias aéreas
DM – Divisão Médica
GABA - Ácido gama-aminobutírico
HC-UFTM – Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro
HPIV – Hemorragia Periventricular e Intraventricular
PaCO2 – Pressão parcial de dióxido de carbono
PaO2 – Pressão parcial de oxigênio
pH – Potencial hidrogeniônico
PRT – Protocolo
RN – Recém-nascido
UTI – Unidade de Terapia Intensiva

2. DEFINIÇÕES

2.1. Apneia da Prematuridade (AP)

É definida como a pausa respiratória por mais de 20 segundos, onde não se identifica fluxo
respiratório/movimento respiratório ou quando ocorre uma pausa respiratória menor (5 a 10
segundos) associada à queda de saturação e/ou bradicardia em recém-nascidos (RN) com idade
gestacional menor que 37 semanas.

2.2. Pausas respiratórias periódicas

São pausas de 5 a 10 segundos de duração que podem vir acompanhadas de quedas discretas da
saturação e/ou frequência cardíaca, que retornem espontaneamente, sem intervenção médica.
Pausas respiratórias periódicas são frequentes em prematuros e são normais.

3. OBJETIVOS
 Estabelecer critérios e indicações para utilização, manutenção e suspensão da cafeína
endovenosa da terapêutica e prevenção das comorbidades relacionadas à prematuridade extrema.
 Padronizar o uso de cafeína na formulação endovenosa como tratamento da Apneia da
Prematuridade (AP) no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-
UFTM).

4. CLASSIFICAÇÃO
● Apneia central: esforços respiratórios estão ausentes.
● Apneia obstrutiva: persiste esforços inspiratórios que são ineficazes na presença de
obstrução das vias aéreas superiores.
● Apneia mista: obstrução das vias aéreas superiores, com esforços inspiratórios, que precede
ou segue apneia central.

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5. ÂMBITO DE APLICAÇÃO
Aplicável a RNs com idade gestacional inferior a 37 semanas que recebem assistência e cuidado no
HC-UFTM.

6. FISIOPATOLOGIA
A AP é uma disordem do desenvolvimento de RN prematuros que é consequência da
imaturidade do controle respiratório. Durante a vida fetal, a hematose ocorre por intermédio da
placenta, sendo a atividade muscular respiratória intermitente e com pouca função na vida
intrauterina. O mecanismo responsável pela atividade muscular respiratória contínua no feto ainda
não é totalmente entendido.
O controle da atividade respiratória é dado por meio de quimioreceptores e
neuroreceptores que identificam alterações na pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2), na
pressão parcial de oxigênio (PaO2) e no potencial hidrogeniônico (pH). Esse receptores periféricos
e centrais levam a informação ao centro respiratório que desencadeia por sua vez uma resposta
neural aos músculos efetores da respiração.
No RN prematuro existe uma imaturidade global. Imaturidade central e periférica por
uma quimiosensitividade atenuada ao PaCO2 (limiar mais alto para desencadear estímulo
respiratório), por baixa mielinização e baixo número de sinapses organizadas em “árvores
dendríticas”. Existe uma tendência à regulação de inibição da atividade respiratória pela presença
de neurotransmissores inibidores dessa atividade, como àcido gammaaminobutírico (GABA),
adenosina e endorfinas. Outro fator que pode estar relacionado à disfunção central para apneia é o
alto nível de bilirrubina indireta, que pode inibir o centro respiratório. Imagem 1.

Imagem 1 - Fisiopatologia

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Fatores externos podem estar envolvidos com a fisiopatologia da apneia, seja

diretamente ou contribuindo para (dificulta hematose):
● Redução do tonus da musculatura hipofaríngea, que pode ser agravada com posicionamento
em flexão do RN, e desencadear a apneia com o sono REM;
● Reflexos de proteção da via aerea superior (frente a um fator agravante);
● Obstrução nasal, RNs possuem respiração nasal predominante;
● Anormalidades anatômicas: edema de laringe, disfunção de cordas vocais, estenose
traqueal.

7. APRESENTAÇÃO CLÍNICA
7.1 Apresentação
Apneia é rara em RNs que nascem a termo. Quando presente, deve ser conduzida como
patológica e deve-se investigar sua etiologia, que pode ser tratável. Estatísticas apontam que
50% dos RN que nascem entre 33 a 34 semanas e 6 dias de gestação e que, virtualmente, 100%
dos RN com idade gestacional inferior a 28 semanas apresentarão apneia. Imagem 2

Imagem 2 - Apresentação

7.2 História Natural

Aparece geralmente no 2 para 3º dia de vida nos RNs que estão em respiração
espontânea ou em CPAP (pressão contínua positiva de vias aéreas). Fica mais evidente com 2 a 3
semanas de vida. A resolução geralmente ocorre em torno de 37 semanas de idade corrigida em
RN com idade gestacional superior a 28 semanas ao nascimento. Nos prematuros extremos, é
comum persistir até 43 semanas de idade corrigida.

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8. DIAGNÓSTICO

8.1 Monitorização
● Respiração: monitorar movimentos respiratórios (tecnologia só é eficaz para diagnosticar
apneia central – movimentos da parede torácica);
● Frequência cardíaca: definir alarme mínimo em 80 batimentos por minuto (bpm).
● Oximetria de pulso: ajustar alarme mínimo para 90%. (E alarme máximo de 96%).

8.2 Avaliação clínica para determinar etiologia da apneia

● Anamnese: administração materna de sulfato de magnésio ou opioides, administração
neonatal de opioides, fatores de risco para sepse neonatal, parto traumático e/ou asfixia
perinatal;
● Descartar outras causas de apneia: hipoglicemia, sepse, hemorragia intraventricular,
hidrocefalia, pós-hemorrágica, encefalopatia neonatal, anomalias congênitas das vias aéreas
superiores e enterocolite necrosante;
● Diferenciar a apneia da prematuridade da hipoxemia associada à introdução da alimentação
oral no prematuro.

8.3 Avaliação laboratorial para excluir outras causas de apneia

● Hemograma: anemia e sepse;
● Hemocultura: sepse;
● Glicemia: hipoglicemia;
● Gasometria: hipoxemia e acidose (erros inatos do metabolismo, sepse, enterocolite);
● Líquor (meningite neonatal);
● Pesquisa de erros inatos do metabolismo quando indicada.

8.4 Avaliação de imagem

● Ecografia cerebral ou Tomografia Computadorizada de Crânio: Para excluir hemorragias
intracranianas ou encefalopatia neonatal.

8.5 Diagnósticos Diferenciais

Apesar da AP ser a principal causa de apneia em RN prematuros, ela é um diagnóstico de
exclusão. Deve-se considerar e afastar as etiologias listadas a seguir, para que se possa
diagnosticar AP:
● Anemia;
● Infecção/Sepse (Enterocolite Necrosante);
● Disordens metabólicas;
● Administração de medicações para mãe no período anteparto ou para o RN;
● Disordens neurológicas (HPIV – hemorragia peri-intraventricular, convulsões e encefalopatia neonatal);
● Anomalias congênitas de Vias Aéreas Superiores;
● Disfagia ou dificuldades relacionadas à transição alimentar.

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9 MANEJO
9.1 Monitorização ativa
Pulso-oximetria e vigilância de apneia (conforme item 7.1) em todos os RN com idade
gestacional inferior a 35 semanas de idade gestacional (maior risco de manifestar apneia) ou em
RN que manifestaram apneia.
9.2 Medidas gerais
● São de natureza preventiva, para diminuir os riscos de apneia;
● Controle térmico ambiental e do RN;
● Ambiente: incubadora – flutuações térmicas predispõem apneia;
● RN: Instabilidade térmica pode ser manifestação da sepse;
● Postura da cabeça e do pescoço- evitar hiperflexão ou extensão cervical;
● Manter permeabilidade de vias aéreas – evitar sonda nasogástrica;
● Suplementação de oxigênio para manter a saturação entre 90 e 95%.
9.3 Pressão contínua positiva de vias aéreas (CPAP)
Melhora capacidade residual funcional, reduz risco de colapso das vias aéreas
superiores, reduzindo o risco de apneia de origem mista ou obstrutiva. Diminui frequência
respiratória por prolongar tempo expiratório, sem alterar resposta ventilatória ao CO2; além de
aumentar oxigenação melhorando a relação ventilação-perfusão (porque mantém pressão de
distensão contínua alveolar).
Opções: CPAP nasal, cânula de alto fluxo, ventilação nasal intermitente.
9.4 Medicações
As principais medicações indicadas para tratamento da apneia da prematuridade são as
metilxantinas, que atuam estimulando as vias neurais efetoras da mecânica respiratória. Atuam
inibindo receptores de adenosina por mecanismo competitivo. As principais medicações
relacionadas com o tratamento da AP são a cafeína, a aminofilina e a teofilina. A primeira é
preferida por sua maior meia-vida (65 a 100 horas), maior segurança e menor risco de efeitos
adversos. Efeitos colaterais: taquicardia, aumento de consumo de oxigênio e da demanda
metabólica. Imagem 3

Imagem 3 – Introdução das medicações

Profilaxia: reduz mortalidade quando iniciada precocemente (idealmente até o terceiro dia de
vida); reduz necessidade de intubação, tempo de ventilação mecânica e risco de broncodisplasia;
facilita extubação precoce. Não há redução comprovada de risco para outras patologias

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relacionadas à prematuridade.
● Indicada para todos os RN < 29 semanas de idade gestacional ao nascimento.
● Para RN entre 29 e 32 semanas de idade gestacional ao nascimento, introduzir naqueles que
estejam em suporte ventilatório não invasivo (pressão positiva por pelo menos 24 horas),
naqueles que se preparam para extubação nas próximas 24h ou naqueles que apresentarem
episódio de apneia.
● Para RN acima de 32 semanas de nascimento se houver episódio de apneia.
Dose
● Ataque: 20 mg/kg como citrato ou 10 mg/kg de cafeína base.
● Manutenção: 5 a 10 mg/kg ou 2,5 a 5 mg/kg de cafeína base de 24/24 horas.
● Iniciar a dose de manutenção, nos menores de 1250g, o mais precoce possível.
● Se não dispuser da forma injetável, administrar a forma oral, quando o RN aceitar dieta
enteral mínima.
Retirada
● Descontinuar o uso com 34 semanas de idade corrigida e sete dias após a última apneia. A
cafeína mantém-se circulante até 7 dias após sua retirada.
● RN com idade gestacional de nascimento < 29 semanas manter até idade gestacional
corrigida de 36 semanas.
● Raramente possui necessidade de reintrodução.
Critérios de Alta da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) neonatal (Após suspensão da cafeína)
● Se RN > 26 semanas de idade gestacional ao nascer: somente após 5 dias sem apneia ou
bradicardia;
● Se RN < 26 semanas de idade gestacional ao nascer: após 7 dias sem apneia ou bradicardia.
● Para todos os casos deve ser esperado o mínimo de 5 dias da última apneia.
9.5 Formas farmacêuticas
● Citrato de Cafeína (Peyona®): solução aquosa estéril de citrato de cafeína (20 mg/ml) para
infusão endovenosa e administração oral. Cada 1 ml do frasco de dose única contém 20 mg de
citrato de cafeína (equivalente a 10 mg de cafeína). O Citrato de Cafeína deverá ser administrado
por infusão intravenosa controlada, utilizando uma bomba de infusão de seringa ou outro
dispositivo de infusão com medidor. Imagem 4.

Imagem 4 - Dose recomendada da Peyona® segundo orientações do fabricante.

● Cafeína solução oral 10mg/ml (manipulada): solução disponível somente para uso enteral,
introduzir quando o RN estiver aceitando e tolerando a dieta enteral mínima (20mL/kg/dia).
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10. REFERÊNCIAS
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Mechanical Ventilation in Preterm Infants: a randomized, placebo-controlled trial. The Journal Of
Pediatrics, [S.L.], v. 196, p. 52-57, maio 2018. Elsevier BV.
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11. HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO

VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA AÇÃO/ALTERAÇÃO
1 14/01/2021 Elaboração do Protocolo (PRT) Clínico

Elaboração Data: 16/12/2020

André Pedroza Francisco, médico residente em neonatologia; Fabiana Jorge Bueno Galdino
Barsam, médica diarista em terapia intensiva neonatal e Pávila Virgínia de Oliveira Nabuco, médica
diarista em terapia intensiva

Registro, análise e revisão Data: 14/01/2021

Ana Paula Corrêa Gomes, chefe da Unidade de Planejamento

Validação
Caetano Galvão Petrini, chefe da Unidade Materno Infantil substituto Data: 18/01/2021
Rodrigo Juliano Molina chefe do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente substituto Data: 10/02/2021

Aprovação Data: 10/03/2021

Gerente de Atenção à Saúde

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