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UNIVERSIDADE FEDERAL DO

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RADIODIAGNÓSTICO

1. INTRODUÇÃO
Este documento tem como base legal a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº
330 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) do Ministério da Saúde (MS), de 20 de
dezembro de 2019, a qual estabelece os requisitos sanitários para a organização e o funcionamento
de serviços de radiologia diagnóstica ou intervencionista, e regulamenta o controle das exposições
médicas, ocupacionais e do público decorrentes do uso de tecnologias radiológicas diagnósticas ou
intervencionistas.
Esse plano deve ser aplicado em conjunto com os Programas de Proteção
Radiológica, de Garantia da Qualidade e de Educação Permanente.
O descumprimento do disposto na RDC nº 330 constitui infração sanitária, nos termos
da Lei nº 6.437, de 20 de agosto de 1977, sem prejuízo das responsabilidades civil, administrativa e
penal cabíveis.

2. SIGLAS E CONCEITOS
ABFM – Associação Brasileira de Física Médica
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CNEN – Comissão Nacional de Energia Nuclear
CNPJ – Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica
CPF - Cadastro de Pessoa Física
CRM/MG – Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais
Ebserh – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares
EPI – Equipamento de Proteção Individual
HC-UFTM - Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro
IOE – Indivíduo Ocupacionalmente Exposto
kV – Quilovolt, unidade de medida de tensão elétrica
mA – Miliampere, unidade de medida de corrente elétrica
mm – Milímetro, unidade de medida de comprimento
MS – Ministério da Saúde
mSv – Milisievert, unidade de medida de dose equivalente ou dose efetiva
NR – Norma Regulamentadora
PACS – Sistema de Comunicação e Armazenamento de Imagens
PL - Plano
POP – Procedimento Operacional Padrão
RDC - Resolução da Diretoria Colegiada
RT - Responsável Técnico
SEI – Sistema Eletrônico de Informações
SPR – Supervisor de Proteção Radiológica
UDI – Unidade de Diagnóstico por Imagem

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3. IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO E RESPONSÁVEIS


Nome Fantasia: HC-UFTM
Razão Social: Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro
Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica (CNPJ):
25.437.484/0002-42 (HC-UFTM)
15.126.437/0005-77 (HC-Ebserh)
Endereço: Rua Getúlio Guarita, 130 - Nossa Senhora da Abadia, CEP: 38025-440 – Uberaba-MG
Unidade: Diagnóstico por Imagem
Telefone: (34) 3318-5819 / (34) 3318-5119

HC-UFTM
Responsável Legal Ana Lucia de Assis Simões
Cadastro de Pessoa Física (C.P.F.) 755.154.406-25
Cargo Superintendente
Unidade de Diagnóstico por Imagem
Responsável Técnico (RT) Hélio Antônio Ribeiro Junior
Cadastro de Pessoa Física (C.P.F.) 162.208.858-10
Cargo Médico Radiologista
Registro profissional (CRM) MG-34765
Responsável Técnico (RT) substituto Fernando Machado Maia
Cadastro de Pessoa Física (C.P.F.) 877.368.026-53
Cargo Médico Radiologista
Registro profissional (CRM) CRM: MG-52151
Unidade de Cardiologia
Responsável Técnico (RT) Fernando De Martino
Cadastro de Pessoa Física (C.P.F.) 739.930.426-20
Cargo Médico Hemodinamicista e chefe da Unidade
Registro profissional (CRM) MG 36.107
Responsável Técnico (RT) substituto
Cadastro de Pessoa Física (C.P.F.)
Cargo
Registro profissional (CRM)
Unidade de Bloco Cirúrgico
Responsável Técnico (RT) Luciano Alves Matias da Silveira
Cadastro de Pessoa Física (C.P.F.) 068.871.436-66
Cargo Chefe da Unidade de Especialidades Cirúrgicas
Registro profissional (CRM) MG 55.006
Responsável Técnico (RT) Marco Aurélio Sertorio Grecco
Cadastro de Pessoa Física (C.P.F.) 100.262.738-96
Cargo Médico da Unidade do Sistema Locomotor
Registro profissional (CRM) MG 29560
Supervisão de Proteção Radiológica
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Supervisor de Proteção Radiológica (SPR) Cássio Vilela Komatsu


Cadastro de Pessoa Física (C.P.F.) 224.157.628-06
Cargo Físico Médico – Radiodiagnóstico
Certificação ABFM: RX-262/1306 / CNEN: FM-0152
Supervisor de Proteção Radiológica (SPR) substituto Joseane Fonseca Souza
Cadastro de Pessoa Física (C.P.F.) 085.079.308-40
Cargo Físico Médico – Radiodiagnóstico
Certificação CNEN: FM-0065

4. RESPONSABILIDADES ESPECÍFICAS

4.1 Responsável Legal (RL)


O RL é o responsável principal pela aplicação deste Plano, devendo:
a) Garantir a segurança, a qualidade dos processos e a proteção dos pacientes, da
equipe e do público em geral, devendo assegurar os recursos materiais e humanos e a
implementação das medidas necessárias para garantir o cumprimento dos requisitos deste
Plano e das demais normativas aplicáveis;
b) Designar formalmente 1 (um) responsável técnico e seu respectivo substituto;
c) Designar formalmente 1 (um) supervisor de proteção radiológica e seu respectivo
substituto;
d) Estabelecer e assegurar que sejam entendidas as funções e responsabilidades de
cada profissional, assim como linhas claras de autoridade para tomada de decisão no âmbito
do serviço;
e) Garantir os recursos necessários para a execução do Programa de Educação
Permanente de toda a equipe, coordená-lo e garantir a sua implementação;
f) Garantir os recursos necessários para a execução do Programa de Garantia da
Qualidade no serviço, coordená-lo e garantir a sua implementação;
g) Garantir os recursos necessários para a execução do Programa de Proteção
Radiológica no serviço, coordená-lo e garantir a sua implementação;
h) Assegurar à autoridade sanitária livre acesso a todas as dependências do serviço e
manter à disposição todos os assentamentos e documentos especificados neste Plano e nas
demais normativas aplicáveis; e
i) Manter 1 (um) exemplar da RDC/330 em cada serviço de radiologia diagnóstica ou
intervencionista sob sua responsabilidade e assegurar que cada membro da equipe tenha
acesso ao mesmo.

Observação: O Responsável Legal pode delegar formalmente a execução dos Programas de


Educação Permanente, de Garantia da Qualidade e de Proteção Radiológica a membros da
equipe legalmente habilitados, mas permanece corresponsável pelos Programas delegados.

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4.2 Supervisor de Proteção Radiológica (SPR)


 O SPR tem autoridade para interromper atividades inseguras no serviço de saúde por que é
responsável.
 O responsável legal deve definir todas as atividades delegadas ao SPR no ato de designação
do mesmo.
 Cada supervisor de proteção radiológica deve ter substituto(s) legalmente habilitado(s) e
formalmente designado(s) pelo responsável legal, para os casos de seu impedimento ou
ausência.
 Compete ao SPR, entre outros:
 Assessorar e informar a direção da instalação sobre todos os assuntos relativos à
proteção radiológica;
 Zelar pelo cumprimento do plano de proteção radiológica;
 Planejar, coordenar, implementar e supervisionar as atividades do serviço de
proteção radiológica, de modo a garantir o cumprimento dos requisitos básicos de proteção
radiológica;
 Coordenar o treinamento, orientar e avaliar o desempenho dos IOE, sob oponto de
vista de proteção radiológica.

4.3 Responsável Técnico (RT)


 O RT tem autoridade para interromper atividades inseguras no sertor de radiologia
diagnóstica ou intervencionista por que é responsável.
 O responsável legal deve definir todas as atividades delegadas ao RT no ato de designação
do mesmo.
 Cada RT deve ter substituto(s) legalmente habilitado(s) e formalmente designado(s) pelo
responsável legal, para os casos de seu impedimento ou ausência.

4.4 Todos os membros da Equipe


Compete a cada membro da equipe:
 Estar ciente do conteúdo deste Plano e da RDC/330, dos riscos associados ao seu trabalho,
das normas, rotinas, protocolos, procedimentos operacionais relacionados ao seu trabalho, e de
suas responsabilidades na proteção dos pacientes, de si mesmo e de outros;
 Executar suas atividades conforme as normas, rotinas, protocolos e procedimentos
operacionais estabelecidos, bem como as orientações do RT e do SPR;
 Informar imediatamente ao responsável legal e ao supervisor de proteção radiológica,
quando couber, qualquer evento que possa resultar em alterações nos níveis de dose ou em
aumento do risco de ocorrência de acidentes, assim como qualquer outra circunstância que
possa afetar a qualidade ou a segurança dos procedimentos, ou a conformidade com este Plano;
 Submeter-se às atividades do Programa de Educação Permanente;
 Atuar nos Programas de Garantia da Qualidade e de Proteção Radiológica, conforme

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instruções do responsável legal ou dos profissionais formalmente designados por ele;


 Fornecer ao responsável legal as informações relevantes sobre suas atividades profissionais
atuais e anteriores, de modo a permitir adequado controle de saúde ocupacional;
 Quando couber, utilizar o dosímetro individual e equipamentos de proteção individual,
conforme os requisitos deste Plano e das demais normativas aplicáveis;
 Notificar ao responsável legal sua gravidez, confirmada ou suspeita, de modo a possibilitar
a adequação dos processos de trabalho às normativas aplicáveis; e
 Notificar à autoridade sanitária competente o descumprimento deste Plano.

5. INSTALAÇÕES E EQUIPAMENTOS
 Relação descritiva das salas de exames, equipamentos de aquisição de imagens e sistemas
de registro de imagens radiológicas está registrada em processo do Sistema Eletrônico de
Informações (SEI), específico para este fim, e encontra-se à disposição para consultas e auditorias
na Unidade de Diagnóstico por Imagem (UDI).
 As orientações referentes às salas e equipamentos radiológicos encontram-se nos
Programas de Proteção Radiológica e de Garantia da Qualidade.

6. PRINCÍPIOS BÁSICOS DE PROTEÇÃO RADIOLÓGICA

6.1 Justificação
O benefício produzido por uma prática radiológica ao indivíduo exposto ou à sociedade deve
compensar o detrimento que pode ser causado pela mesma.
Deve-se considerar técnicas alternativas disponíveis com o mesmo objetivo, mas que envolvam
menos ou nenhuma exposição a radiações ionizantes.

6.2 Otimização
As doses de radiação individuais e coletivas devem ser as mais baixas possíveis, considerando o
objetivo da exposição (p. ex. a obtenção de imagens com qualidade suficiente para um
diagnóstico preciso) e os fatores sociais e econômicos. O princípio da otimização deve ser
aplicado nos projetos e construções dos equipamentos e instalações, e durante os
procedimentos de trabalho.

6.3 Limitação das doses Individuais


A exposição normal dos indivíduos deve ser restringida de tal modo que nem a dose efetiva nem
a dose equivalente nos órgãos ou tecidos de interesse, causadas pela possível combinação de
exposições originadas por práticas autorizadas, excedam o limite de dose especificado na tabela
a seguir, salvo em circunstâncias especiais, autorizadas pela Comissão Nacional de Energia
Nuclear (CNEN). Esses limites de dose não se aplicam às exposições médicas.

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Tabela 1. Limites de doses individuais.

Indivíduo (Ocupacionalmente Indivíduo Estagiário


Exposto) (do Público) (16 a 18 anos)
Dose Efetiva Anual 20 mSv (média em 5 anos) ou 50
1 mSv 6 mSv
(corpo inteiro) mSv (máxima em um ano)
Dose Equivalente
Anual 500 mSv 50 150 mSv
(extremidades)
Dose Equivalente
20 mSv 15 50 Sv
Anual (cristalino)

6.4 Prevenção de Acidentes


Deve-se desenvolver os meios e implementar as ações necessárias para minimizar a contribuição
de erros humanos que levem à ocorrência de exposições acidentais, incluindo avaliações
contínuas das condições de trabalho, quanto aos aspectos de proteção radiológica, classificação
dos ambientes em áreas livres, supervisionadas ou controladas e sinalizações das áreas
supervisionadas ou controladas e definição das barreiras físicas de proteção radiológica e de
controle de acesso a esses ambientes.

7. PROCEDIMENTOS RADIOLÓGICOS IMPLEMENTADOS


Deve haver um Procedimento Operacional Padrão (POP) para cada um dos procedimentos de
diagnóstico por Imagem que são realizados no serviço.

8. EQUIPE DE TRABALHO
A relação nominal de toda a equipe, suas atribuições, qualificações e cargas horárias está
discriminada em processo SEI, específico para este fim, à disposição para consultas e auditorias na
UDI.

9. INSTRUÇÕES À EQUIPE DE TRABALHO


As instruções a seguir abrangem conceitos básicos de radioproteção, incluindo os seus princípios:
justificação; otimização da proteção radiológica e limitação de doses individuais. Foram
incorporados também, ao longo dos itens abaixo, os critérios e restrições legais aos procedimentos
estabelecidos no serviço (para a obtenção de mais detalhes e a complementação das instruções,
recomenda-se a leitura da RDC/330 na íntegra).
Visando produzir uma exposição mínima para o paciente, com a qualidade aceitável da imagem e o
propósito clínico do procedimento, os médicos, os técnicos e demais membros da equipe de
radiodiagnóstico devem observar e atentar-se a algumas questões, dando uma atenção especial aos
casos de radiologia pediátrica e intervencionista:
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 Realizar apenas os exames radiográficos que, após exame clínico e cuidadosa consideração
das necessidades de saúde geral do paciente, sejam julgados necessários e devidamente
prescritos por profissional legalmente habilitado;
 Averiguar a existência de exames radiográficos anteriores que tornem desnecessário um
novo exame;
 Selecionar adequadamente os parâmetros de exposição (kV, mA e tempo ou mAs);
 Evitar a repetição de exames, utilizando técnicas corretas de exposição e processamento
confiável e consistente;
 Colimar apropriadamente o feixe primário, para minimizar o volume de tecido irradiado e
melhorar a qualidade da imagem;
 Observar os níveis de referência de radiodiagnóstico estabelecidos na RDC/330;
 O tamanho do receptor de imagem (p. ex. o cassete) deve ser o menor possível, consistente
com o tamanho da região anatômica a ser estudada, e o campo de radiação não deve ultrapassar o
seu tamanho;
 Os cassetes nunca devem ser segurados com as mãos durante a exposição;
 Todos os indivíduos ocupacionalmente expostos (IOE) devem usar sempre um monitor
pessoal de dose (vide item 12. Controle Ocupacional).

10. TREINAMENTOS DA EQUIPE DE TRABALHO


A UDI possui um Programa de Educação Permanente, com o objetivo de:
 Promover a capacitação e o treinamento inicial dos trabalhadores que forem lotados na
UDI;
 Promover a capacitação e o treinamento periódico, com frequência mínima anual, dos
trabalhadores lotados na UDI;
 Promover a capacitação e o treinamento teórico e prático dos trabalhadores, sempre que
novos processos, técnicas ou tecnologias forem implementados, ou antes de novas pessoas
integrarem os processos;
Os treinamentos devem ser realizados em uma frequência mínima anual, para o pessoal efetivo
contratado e que tenha seu cargo/função envolvido com o uso de radiação ionizante.
Os registros dos treinamentos devem ser assentados em processo SEI, específico para este fim,
disponível na UDI para consultas e auditorias e deve conter data, horário, carga horária, conteúdo
ministrado, nome dos participantes, e o nome e a formação do instrutor. Esse registro deve ser
arquivado pelo período mínimo de 5 (cinco) anos, para efeitos de vigilância sanitária.

11. MONITORAÇÃO DE ÁREA (LEVANTAMENTO RADIOMÉTRICO)


 A monitoração de área tem por finalidade apontar eventuais falhas no controle estabelecido,
seja o controle realizado por meio dos procedimentos de trabalho ou aquele referente à instalação
de barreiras de proteção. A monitoração periódica também objetiva a verificação da eficiência do
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controle em relação às novas condições de trabalho decorrentes de eventuais mudanças nos


procedimentos adotados.
 A grandeza operacional que deve ser usada para verificar a conformidade com os níveis de
restrição de dose em monitoração de área é o equivalente de dose ambiente, H*(d). Para fins de
planejamento de barreiras físicas de uma instalação e para verificação de adequação dos níveis de
radiação em levantamentos radiométricos, os seguintes níveis de equivalente de dose ambiente
devem ser adotados como restrição de dose:

o 0,5 mSv/ano para áreas livres;


o 5 mSv/ano para áreas controladas

11.1 Realização e Assentamento dos Registros


 O Levantamento Radiométrico das instalações radiológicas devem ser realizados por
profissionais e/ou empresas devidamente habilitados.
 O levantamento radiométrico deve ser realizado como parte do teste de aceitação do
equipamento/sala e, em seguida, em uma frequência mínima quadrienal ou após modificações
relevantes nas salas, equipamentos ou procedimentos radiológicos;
 Os relatórios contendo os resultados e as conclusões do Levantamento Radiométrico
devem ser disponibilizados em processo SEI, específico para este fim, e disponível para consultas
e auditorias na UDI.

12. CONTROLE OCUPACIONAL

12.1 Monitoração Individual


 O programa de monitoração individual visa o controle da exposição da equipe de trabalho.
Todo indivíduo ocupacionalmente exposto deve usar dosímetro individual durante sua jornada
de trabalho e enquanto permanecer em área controlada.

12.2 Instruções de Uso do Dosímetro e Níveis de Restrição


As instruções referentes à dosimetria individual encontram-se descritas no Programa de
Proteção Radiológica e no Procedimento Operacional Padrão (POP) de “Dosimetria Individual –
Condutas” da UDI.

12.3 Realização e Assentamento


 O serviço de dosimetria individual deve ser realizado por meio de um laboratório
credenciado junto à CNEN.
 Os resultados da dosimetria devem ser assentados junto aos Processos SEI nº
23521.008878/2019-28 (Unidade de Diagnóstico por Imagem), 23521.000800/2020-07 (Unidade
Cardiovascular) e 23521.003934/2020-71 (Unidade de Bloco Cirúrgico), e deverão ser mantidos
atualizados e apresentados à autoridade sanitária sempre que solicitado.
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 O assentamento dos registros de dose para cada IOE deve ser preservado durante o
período ativo do indivíduo, até atingir a idade de 75 anos e, pelo menos, por 30 anos após o
término de sua ocupação, mesmo que já falecido. Podem ser utilizados meios adequados de
armazenamento digital.

13. CONTROLE DE QUALIDADE


A fim de manter o controle da qualidade radiológica, os equipamentos de aquisição das imagens
devem ser submetidos a testes de aceitação e de constância, conforme os Programas de Garantia
da Qualidade e de Proteção Radiológica da UDI.

14. MANUTENÇÃO PREVENTIVA E CORRETIVA


Os equipamentos de diagnóstico por imagem devem ser submetidos manutenções preventivas e
corretivas, conforme recomendação do fabricante, conforme estabelecido nas normativas
aplicáveis, e o Programa de Garantia da Qualidade da UDI-HC-UFTM.

15. PROCEDIMENTOS EM CASO DE ACIDENTES


Na ocorrência de exposição acidental de pacientes, membros da equipe ou do público, as seguintes
ações deverão ser adotadas:
 Atendimento ao acidentado, se o caso exigir;
 Imediata comunicação e convocação do SPR do serviço;
 Registro da ocorrência;
 Registro dos parâmetros selecionados quando do acidente (kV, mA, tempo, mAs, tempo
aproximado no caso de fluoroscopia, região do corpo possivelmente exposta à radiação);
 Após julgada a necessidade e conveniência, submeter o acidentado a exame médico, exame
de sangue e demais exames julgados necessários;
 No caso de membro da equipe, enviar imediatamente o dosímetro individual para leitura no
laboratório e afastar o indivíduo das atividades até a obtenção da leitura, tomando as providências
necessárias de acordo com os resultados apresentados;
 Reunir a equipe para apresentação da ocorrência e de medidas adotadas a fim de evitar a
reincidência do caso.

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16. REFERENCIAL TEÓRICO

Brasil, Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação. Comissão Nacional de Energia Nuclear. Norma
CNEN NN 3.01 de março de 2014.
Brasil, Ministério do Trabalho e Emprego. Norma regulamentadora NR 32 de 2002. Dispõe sobre a
saúde do trabalhador de instituições de saúde. Secretaria de Comunicação, Brasília, 2002.
Brasil, Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria
Colegiada RDC Nº 330 de 20 de dezembro de 2019.
Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Instrução Normativa N° 52, de 20
de Dezembro de 2019.
Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Instrução Normativa N° 53, de 20
de Dezembro de 2019.
Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Instrução Normativa N° 54, de 20
de Dezembro de 2019.
Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Instrução Normativa N° 55, de 20
de Dezembro de 2019.
Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Instrução Normativa N° 56, de 20
de Dezembro de 2019.
Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Instrução Normativa N° 57, de 20
de Dezembro de 2019.
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17. HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO


VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA AÇÃO/ALTERAÇÃO
1 16/09/2019 Elaboração do Plano (PL)

Elaboração Data: 16/09/2019


Cassio Vilela Komatsu, físico médico, especialista em radiodiagnóstico (ABFM RX – 262/1306)

Registro, análise, formatação e revisão Data: 07/10/2019


Ana Paula Corrêa Gomes, chefe da Unidade de Planejamento

Validação
Fernando Machado Maia, chefe da UDI Data: 27/01/2021
Jaime José da Silva Junior, chefe da Unidade de Saúde Ocupacional e Segurança do Trabalhador Data: 10/03/2021
Rodrigo Juliano Molina, chefe do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente Data: 23/04/2021

Aprovação Data: 03/05/2021


Andreia Duarte de Resende, gerente de atenção à saúde

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