Apostila Mi Alunos

03/11/2020
MÓDULO I
Adriana do Paço Soares

Doutora em Ciências da Saúde
adrianapacosoares@hotmail.com Cel: (031) 99979-3032
Dra.Adriana do Paço Soares - CRO MG-CD-17588
TOXINA BOTULÍNICA
NEUROTOXINA BOTULÍNICA
PROTEÍNA BOTULÍNICA
ASPECTOS LEGAIS
Através da lei Nº4324 de 14 de abril de 1964, a Presidência
criou os CROs e o CFO e outorgou autonomia TOTAL para a
fiscalização e a regulamentação do exercício da odontologia
dentro do território Brasileiro.
Na prática o que isso quer dizer?
Os limites legais de exercício profissional só podem ser ditados

e regulamentados pelo CFO.
Nenhuma outra profissão poderá legislar ou ter autonomia

para nos dizer o que fazer e o que não fazer.
Temos independência total, outorgada pela Presidência da
República!
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http://cfo.org.br/legislacao/ato-normativo/?id=2331
Considerando que a principal referência sobre

a área de atuação anatômica do cirurgião-
dentista é superiormente ao osso hioide
(Resolução CFO-100/2010);
Considerando que a pele (epiderme e derme)
é parte constituinte da face, que o cirurgião-
dentista sempre atuou nesta área anatômica,
como em procedimentos de drenagens de
abscessos, incisões, remoções de lesões e
suturas extra-orais, citando exemplos mais
comuns;
Considerando que não existe legislação que
proíba o cirurgião-dentista de realizar
procedimentos estéticos na face, salvo os
procedimentos contidos na Resolução CFO-
100/2010;
Considerando que tanto as aplicações de

toxina botulínica como as de preenchedores
faciais não são considerados
procedimentos cirúrgicos;
Considerando que, por razões imunológicas, a
toxina botulínica deve ser aplicada em toda
face em uma única sessão e que, separar a
face em aplicações permitidas e proibidas
trará enormes dificuldades técnicas, além de
transtornos ao paciente;
Considerando que o cirurgião-dentista atua na
harmonização da face (artigo 73, da
Consolidação das Normas para
Procedimentos nos Conselhos de
Odontologia, aprovada pela Resolução CFO-
63/2005);
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http://cfo.org.br/todas-as-noticias/entidades-medicas-desistem-de-acao-e-
polemica-judicial-chega-ao-fim/
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15/12/2017 - SBCP
A ação tramita na 5ª Vara Federal do Rio Grande do
Norte.
Juíza Moniky Maiara Costa Fonseca concedeu liminar à
classe médica e revogou os efeitos da resolução do
CFO.
O conselho de Odontologia recorreu ao Tribunal
Regional Federal da 5ª Região (TRF5), mas teve o
pedido negado. No despacho, o desembargador Paulo
Roberto de Oliveira Lima A decisão foi validada pela 2ª
turma do TRF5, em julgamento do dia 26 de junho de
2018.
Enquanto não há uma decisão judicial definitiva, os
dentistas seguem proibidos de fazer procedimentos na
face para fins exclusivamente estéticos.
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PROCESSO Nº: 0809799-82.2017.4.05.8400 –

PROCEDIMENTO COMUM
AUTOR: SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA
PLASTICA e outros
ADVOGADO: Carlos Magno Dos Reis Michaelis Junior e
outro
RÉU: CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA
ADVOGADO: Andrea Damm Da Silva Brum Da Silveira e
outro
TERCEIRO INTERESSADO: CONSELHO REGIONAL
DE ODONTOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
ADVOGADO: Leticia Pereira Voltz Alfaro
5ª VARA FEDERAL – RN (JUIZ FEDERAL TITULAR)
27/09/2018
O Juiz Titular do Rio Grande do Norte acatou

recurso da SBTI (Sociedade Brasileira de
Toxina Botulínica e Implantes Faciais na
Odontologia), CFO (Conselho Federal de
Odontologia) e ABEO (Academia Brasileira
de Estética Orofacial) sobre prevenção de
Brasília – Princípio do Juízo Natural.
Em resumo: o processo foi extinto sem
julgamento de mérito e as sociedades
médicas foram condenadas a pagar
honorários de sucumbência.
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Harmonização
Orofacial
HISTÓRICO
1817 – Botulismo
(botulus: do latim,
“salsicha”).
1895 – Emile Van

Ermengen
Bactéria - Bacilo
móvel anaeróbica
gram +
1897 – Publicação
mecanismo de
ação.
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1946 - Isolamento da
toxina botulínica tipo A
na forma cristalizada
para o exército
americano.
1949 – Burgen et al -
Mecanismo de ação,
cepas B e E.
A partir de 1920 – Processo de isolamento e purificação
toxina tipo A pelo Dr. Herman Sommer
1950 – Inicio do uso

médico.
Provas de que a
toxina botulínica
bloqueia a liberação
da acetilcolina na
extremidade do
neurônio motor
induzindo o
relaxamento do
músculo.
Décadas de 1960 –
1970. Melhoria do
processo de purificação.
1978 – Dr. Alan Scott -
Testes em macacos e
depois em humanos
para estrabismo.
1989 – BOTOX ®
Estrabismo,
Blefaroespasmo e
Espasmo Hemifacial
(FDA - EUA).
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Blefaroespasmos.
Melhora das
rugas nas regiões
dos olhos.
1992 – Estudo do
uso cosmético.
Blefaroespasmo
1990 – BOTOX® é
aprovado na Europa
para tratamento do
alívio sintomático da
distonia idiopática
cervical.
2000 – FDA aprova
o BOTOX® para
tratamento da
distonia cervical e
linhas faciais
hipercinéticas.
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2001 –BOTOX®
é aprovado no
Reino Unido para
o tratamento da
Hiperidrose axilar
severa.
Brasil: 1992 –BOTOX®

(Allergan) neurologia e
hiperidrose,
2002 – uso coméstico.
Toxina Botulínica
Clostridium botulinum: produz 8 tipos
sorológicos de toxina.
Toxina A: mais potente (90 – 95% de
clivagem).
Termolábil.
Inibe a liberação de acetilcolina dos
neurônios pré-sinápticos na junção
neuromuscular, fazendo denervação química
e atrofia muscular.
Redução dose dependente da contração
muscular – Paralisia Flácida.
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Acetilcolina (Ach
Ach)
Ach)
No SNP está envolvida no Sistema Nervoso
Somático (único) e no SNA.
Ação é mediada pelos receptores

nicotínicos - ionotrópicos - funcionam
por abertura rápida do canal iônico
(placa motora)
e muscarínicos – metabotrópicos - associado a

uma proteína G (músculo liso).
PLACA MOTORA
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TOXINA BOTULÍNICA
Fonte: Adaptado de Turton, Chaddock e Acharya, 2002.
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ESTRUTURA MOLECULAR
Cadeia pesada de 100kDa
150kDa Ponte dissulfídica
Cadeia leve de 50kDa

(zinco-endopeptidase)
“Protegidas e estabilizadas” por proteínas

acessórias aglutinantes associadas de forma
não covalente (300-900 kDa).
A inibição da exocitose do neurotransmissor

acetilcolina, acontece através da atividade
proteolítica zinco dependente da cadeia leve,
que quebra seletivamente as ligações
peptídicas da proteína SNARE, essencial para
a liberação do neurotransmissor, que é cálcio
dependente.
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PACIENTE COM
DEFICIÊNCIA DE
ZINCO
MENOR
EFETIVIDADE NO
TRATAMENTO
Molécula complexa (900 KDa –

Kilodaltons) ex: Prosigne®, Botox®,
Dysport®, Botulift®;
750KDa (proteínas hemaglutininicas

e não hemaglutinínicas – Protetoras);
Toxina
propriamente (150 KDa) Ex:
Xeomin®.
SOROTIPO CEPA
COMPOSIÇÃO / PM
MÉTODOS DE MÉTODOS DE
PURIFICAÇÃO ANÁLISE
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TOXINA BOTULÍNICA
Uma vez injetada no tecido-alvo, a neurotoxina
botulínica atinge o terminal nervoso colinérgico
pela dispersão e difusão e inicia seu mecanismo
de ação em três etapas:
Ligação ao terminal nervoso colinérgico;

internalização / translocação;
inibição cálcio-dependente da liberação
(exocitose) do neurotransmissor.
(Aoki, 2004).
Internalização - após a injeção a

cadeia pesada liga-se a receptores
das membranas colinérgicas pré-
sinápticas.
Redução e translocação da parte
dissulfídica que é quebrada por um
processo ainda desconhecido.
A parte terminal da cadeia promove
a penetração e transposição da
cadeia leve através da membrana
celular.
A toxina liga-se aos neurônios pré-
sináptico na primeira hora de ação
de forma específica e irreversível.
A paralisia clínica começa após
24horas completando-se totalmente
em 14 dias.
(Yoon SH et al 2010)
O retorno da atividade
muscular pode ocorrer
depois de 6 meses a 1
ano através do
surgimento de axônios
motores marginais
(brotamento neural).
(Yoon SH et al 2010)
• Regeneração das proteínas

de acoplamento das
vesículas de acetilcolina
(função restabelecida).
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Pacientes hipercinéticos – menor

duração.
Complicações – estimular a região
com choques controlados (TENS)
e/ou laser infravermelho – resolução
mais rápida da região acometida ou
ozonioterapia.
Cadeia leve (porção ativa): 50 Kda, realiza a

clivagem intracelular das proteínas, deformando-
as e impedindo a transmissão da acetilcolina – ex:
TBA - SNAP-25, (Synaptosomal- Associated
Protein);
Cadeia pesada (ligante ou transportadora):
100Kda, possui alta afinidade as membranas do
nervo pré sináptico.
Fonte: Turton, Chaddock e Acharya, 2002

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Quando o tecido-alvo é um
músculo, ocorre uma paresia
por desnervação química.
Quando o tecido-alvo é uma

glândula exócrina, a secreção
glandular é bloqueada.
Efeito a partir de 2 a 5 dias e estabiliza com 14 dias.

Bloqueio da placa neuro-muscular dura de 3 a 6 meses,
com recuperação completa da função por formação de
novos terminais neurais (12 meses).
Efeito se estende em raio de 1,5 cm do ponto de
aplicação.
Altas doses e aplicações frequentes e a alta carga
protéica associada – anticorpos neutralizantes.
Toxicidade: 2.500 a 3.000 U – 40U/Kg.
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Atenção: As unidades de Dysport® 500U (unidades

Speywood) são específicas para a preparação e não
são intercambiáveis com outras preparações de toxina
botulínica tipo A - proporcionalidades entre 1,5 e 2,5:1.
Conservação temperatura: 2 - 8˚ C.
Evitar altas diluições.
Intervalo mínimo 3 meses, usar menor dose eficaz.
Xeomin - menor chance de se formarem anticorpos
neutralizantes do que com as outras toxinas.
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Preparação da toxina botulínica

Frasco antes da primeira abertura: Não conservar acima de
25°C.
XEOMIN é reconstituído antes da utilização com solução de
cloreto de sódio a 9 mg/ml (0,9%) para preparações
injetáveis.
Solução reconstituída: A estabilidade física e química em
uso foi demonstrada durante 24 h entre 2ºC e 8ºC.
Do ponto de vista microbiológico, o produto deve ser
utilizado imediatamente.
XEOMIN apresenta-se como um pó branco para solução
injetável.
Quando dissolvido XEOMIN é uma solução límpida e incolor
que não contém partículas.
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Para cada traço da seringa de

insulina corresponde 1U de TB
DILUIÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA
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Quanto menor for o volume de injeção
tanto menor será a sensação de pressão e
a disseminação da neurotoxina botulínica do
tipo A no músculo injetado.
Aspira-se para a seringa a quantidade
apropriada de solvente.
A parte exposta da rolha de borracha do
frasco é limpa com álcool (70%) antes da
introdução da agulha. O solvente deve ser
injetado cuidadosamente no frasco .
O frasco deve ser eliminado se o vácuo não
aspirar o solvente para o seu interior.
MATERIAIS - SERINGAS
MATERIAIS - AGULHAS
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Deve-se diluir em 1,0 ml para 100U

para maior conforto do paciente:
Menos dor,
Menor volume injetado,
Menor distorção pós-injeção,
Quanto maior o volume, maior a
difusão indesejada,
Cada traço terá 2U.
ESQUEMA DE MÚSCULO EM
CONTRAÇÃO
Quanto maior a contração do músculo,

maior a possibilidade de formação da
marca de expressão dinâmica que se
apresenta perpendicular à contração do
músculo.
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MÚSCULOS MÍMICOS
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INERVAÇÃO
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SUPLEMENTO VASCULAR
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ESQUEMA DE PROGRESSÃO DA EXPRESSÃO

DINÂMICA E ESTÁTICA
Técnica de Aplicação
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Técnica de aplicação
Indicações na Odontologia
Distonias musculares;
Hipertrofia do masseter e temporal;
Apertamento, bruxismo, DTMs;
Adequação da força muscular para instalação de próteses
sobre implante (carga imediata);
Sorriso gengival;
Retrações gengivais anteriores associadas à força muscular;
Queilite angular;
Cefaléias tensionais (Hipercinese de músculos do Sist.
Estomatognático);
Linhas hipercinéticas (marcas de expressão);
Sialorréia (Parótida e Sublingual);
Espasmos musculares, dentre outras.
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Contra-indicações Absolutas
Hipersensibilidade a substância ativa (albumina
humana, albumina bovina, lactose, sacarose,
dextrano);
Doenças do nervo periférico motor ou disfunções
neuromusculares como: Myasthenia gravis, Síndrome
Lambert-Eaton, Esclerose Lateral Amiotrófica,
Neuropatia motora;
Presença de infecção no local da aplicação;
Gestação ou amamentação;
Dismorfobia: botulinofilia.
Contra-indicações Relativas
Distúrbios de coagulação;
Uso de anticoagulantes (AAS);
Paciente não-colaborativo, estado mental instável,
expectativas não-realistas e
Interações Medicamentosas:
1 - Antibióticos Aminoglicosídeos - potencializam a
ação da TB (Amicacina, Tobramicina, Gentamicina,
Estreptomicina, Espectinomicina);
2 - Bloqueadores de canais de cálcio (Verapamil,
Diltiazem, Nifedipino, Anlodipino, Felodipino, Isradipino,
Nimodiprino. Nisoldipino);
3 – Ciclosporina – Imunosupressor, Sandimmun;
4 - Penicilamida – Anti-reumático, Cuprimine.
Efeitos adversos
São raros, dose dependentes, normalmente
reversíveis e de intensidade leve:
Sensação de “peso muscular”;
Reações locais de curta duração no sítio de
injeção incluem dor, edema, eritema, equimose,
cefaléias e hipoestesia, hematomas;
Relaxamento temporário de músculos próximos
(queda da sobrancelha, ptose da pálpebra
superior, sorriso assimétrico, incompetência do
esfíncter oral e dificuldade para falar);
Assimetrias faciais;
Reação de hipersensibilidade.
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Estratégia de planejamento e
aplicação
Setor 1 – Músculo Occiptofrontal
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Quando o planejamento for elevar a sobrancelha, a

região delimitada pelo triângulo de força imaginário
deverá ficar inalterada, ou seja, não se faz toxina
botulínica nessa região.
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Setor 2 – Músculos Corrugadores
1 cm a
1,5 cm
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Setor 2 – Músculo Prócero
Setor 2 – Músculo Nasal
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• Todas as vezes que
equilibramos a força na
região orbicular temos um
deslocamento da tensão na
região do nariz.
• Assim , faz-se necessário
equilibrar o nariz juntamente
com a região orbicular.
• A indicação de aplicação na
lateral do nariz é fazer a
punção da agulha num
plano paralelo e sempre de
cima para baixo.
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Setor 2 – Músculo Orbicular dos olhos
ZONA DE
SEGURANÇA
1,5 cm da comissura.
Pontos de aplicação
seguindo a curvatura do
músculo orbicular.
Setor 2 – Músculo Orbicular dos olhos
Sempre que o ponto do

orbicular
Iniciar acima da linha
horizontal na comissura do
olho – há tendência de
subir a sobrancelha.
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Setor 3 – Músculo Depressor do

Septo Nasal (DSN)
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Setor 3 – Músculo Levantador do Lábio

Superior e da Asa do Nariz (LLSAN)

Superior (LLS)
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Superior (LLS) e Levantador do Ângulo
da Boca (LAB)
ESTRATÉGIA E PLANEJAMENTO PARA

CORREÇÃO DO
SORRISO GENGIVAL
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SORRISO GENGIVAL
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Setor 3 – Músculo Orbicular da Boca
Setor 3 – Músculo Orbicular da Boca
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Setor 3 – Músculo Abaixador do Ângulo

da Boca
QUEILITE ANGULAR
Setor 3 – Músculo Mentual
RETRAÇÃO GENGIVAL ANTERIOR
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INCOMPETÊNCIA LABIAL
A dificuldade de selamento labial

pode ser amenizada aplicando
toxina tanto no músculo depressor
do septo nasal, quanto também no
mentual, equilibrando assim o
selamento labial.
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ASSIMETRIAS
Desequilíbrio da sobrancelha e abertura de olhos. Depois, harmonização da

sobrancelha e equilíbrio da face como um todo.
MÚSCULO DEPRESSOR DO
SEPTO NASAL
Antes Depois
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Levantador Lábio Superior
Antes Depois
1,5 U do lado direito e 1 U do lado

esquerdo no LLSAN
Antes Depois
1 ponto com 2 U do lado direito no

músculo abaixador do lábio inferior
Antes Depois
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03/11/2020
Orientações pré e intra procedimento:

Saber a motivação e as expectativas do paciente.
A medicação demora 24-48 horas para começar a agir e 14 dias
para apresentar o efeito total.
O TB dura 4-6 meses, falar também dos possíveis efeitos colaterais
para o paciente.
Não relaxar totalmente a musculatura, deixar o aspecto mais
natural possível.
Suspender uso AAS, vitamina E, AINEs e Ginko biloba 1 semana
antes.
Termo de consentimento.
Sempre anotar número do lote e data de validade do produto.
Documentar com fotografias do paciente antes e depois.
Marcar pontos anteriormente à aplicação e registrar pontos e dose
de cada ponto.
Diluir produto para 2 mL.
Compressas de gelo ou anestesia tópica 30 minutos antes para
aliviar dor.
Aplicar com paciente sentado ou cabeceira elevada.
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Orientações pós procedimento:
Não aplicar produtos ou massagear o local

nas primeiras 24 horas após a aplicação.
Não praticar exercícios físicos nas primeiras
24 horas.
Não deitar até 4 horas após o procedimento.
Retornar em 7 - 14 dias.
Fotografar o paciente.
Complementar aplicação se necessário.
Intervalo mínimo de aplicação: 3 meses.
COMPLICAÇÕES E SEUS TRATAMENTOS
PTOSE DA PÁLPEBRA E
SOBRANCELHA
Naphcon A – (nafazolina
e feniramina) – colírio p
alergia.
Iopidine à 0,5% -
(apraclonidina) – colírio p
glaucoma
• 1 à 2 gts 2 à 3 x dia
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REVERSÃO DA TB
O relaxamento demasiado de músculos,
provocando assimetrias, ptoses e dificuldade de
expressão facial, o tratamento será o estímulo
muscular regional:
Fisioterapia;
TENS (transcutaneous electrical nerve
stimulation);
Laserterapia de baixa intensidade com IV;
DMAE.
Ozonioterapia.
USO DO DMAE PARA REVERSÃO

O aumento da concentração de cálcio no
terminal sináptico reverte parcialmente o
efeito da TB (Turton, Chaddock e Acharya,
2002).
O dimetilaminoetanol (DMAE, Deanol®) é
comercializado em vários países como
suplemento da dieta, amplificador da
cognição e também como matéria-prima de
produtos cosméticos.
USO DO DMAE PARA REVERSÃO

Aumenta os níveis de colina e,
conseqüentemente, aumenta a síntese de
acetilcolina (ACh) diretamente ao nível
cerebral, atuando como um precursor indireto
da ACh e caracterizado como uma
substância estimulante do SNC.
Uso em distúrbios motores associados à
hipofunção colinérgica.
Uso tópico, visando a um efeito tensor com
ação antiaging.
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Antes da aplicação Após 2 horas
Quantidade de toxina utilizada de 20 U. Paciente foi prontamente medicada via

oral, porém não tolerou o medicamento. Assim, foi administrado via endovenosa.
Foto após 3hs e 4hs da aplicação.
HIPERSENSIBILIDADE
Antialérgicos – Prometazina (Fernergan – 25mg)
6/6 h, durante 3 - 5 dias;
Corticóides – Prednisona (20mg) 12/12h, durante

5 dias (desmamar no decorrer do tratamento);
- Dexametasona (4mg)
(via oral – Se tiver intolerância - via IM, EV).
Profilaticamente uma hora antes (suspeita).
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MESOTOXINA
MESO (Grego – mesos) = colocado no meio, ou
seja, a toxina é aplicada intradérmicamente.
Baixa concentração em múltiplos sítios no plano
médio da face.
Efeito sútil em marcas de expressão superficiais,
bem como controle nas glândulas e poros da pele.
Rítides = Marcas de sanfona.
Ocorrem devido a atividade de 2 ou mais músculos
na mesma região.
Aplicar com agulha lebel com penetração de 1mm,
no plano paralelo da pele.
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PREPARO DA MESOTOXINA
Cada ponto de aplicação 0,5U de TB.
Marcar cada ponto da mesotoxina com lápis de cor
diferente.
Deixar a aplicação da mesotoxina para o final da
aplicação.
Diluir o conteúdo da seringa com soro fisiológico
dobrando a quantidade de solução, ex: se ainda
contém 10U na seringa, adicionar 10 U de soro,
tendo no final 20 pontos de aplicação de 0,5U
cada.
Com isso cada traço da seringa vai apresentar
0,5U de TB.
São 10 pontos de 0,5U na imagem abaixo, tendo

5U na seringa, acrescentar mais 5U de soro
fisiológico, balançar ligeiramente a seringa para
homogenizar e aplicar em cada ponto um traço
correspondendo 0,5U de TB.
Referências Bibliográficas
Cirurgia dermatológica em consultório; Gadelha, AR, Costa, IMC. 2˚ edição, 2009.
Editora Atheneu.
Cosmiatria em Dermatologia, uso e aplicações; Borelli, S. 2007. Editora Roca.
Toxina botulínica: concepção de beleza e da estética atual; Tamura, BM. 1˚
edição, 2007. Santos Editora.
Procedimentos em Dermatologia Cosmética – Toxina Botulínica – Alastair
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03/11/2020

Adriana do Paço Soares

Dra.Adriana do Paço Soares - CRO MG-CD-17588

Dra.Adriana do Paço Soares - CRO MG-CD-17588

Na prática o que isso quer dizer?

Os limites legais de exercício profissional só podem ser ditados

Nenhuma outra profissão poderá legislar ou ter autonomia

Considerando que a principal referência sobre

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Considerando que tanto as aplicações de

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PROCESSO Nº: 0809799-82.2017.4.05.8400 –

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O Juiz Titular do Rio Grande do Norte acatou

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1895 – Emile Van

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1950 – Inicio do uso

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Brasil: 1992 –BOTOX®

2002 – uso coméstico.

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Ação é mediada pelos receptores

e muscarínicos – metabotrópicos - associado a

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Fonte: Adaptado de Turton, Chaddock e Acharya, 2002.

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150kDa Ponte dissulfídica

Cadeia leve de 50kDa

“Protegidas e estabilizadas” por proteínas

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A inibição da exocitose do neurotransmissor

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Molécula complexa (900 KDa –

750KDa (proteínas hemaglutininicas

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Ligação ao terminal nervoso colinérgico;

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Internalização - após a injeção a

• Regeneração das proteínas

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Pacientes hipercinéticos – menor

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Cadeia leve (porção ativa): 50 Kda, realiza a

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Fonte: Turton, Chaddock e Acharya, 2002

Quando o tecido-alvo é uma

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Efeito a partir de 2 a 5 dias e estabiliza com 14 dias.