Fibrilação Atrial e Flutter

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CARDIOLOGIA Prof. Juan Demolinari | Fibrilação e Flutter Atrial 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. JUAN
DEMOLINARI
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Oi, Estrategista, tudo bem?
Agora é a hora de estudarmos a arritmia mais presente em

provas de Residência: a fibrilação atrial! Para não deixar ciúmes na
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família, abordaremos também seu “irmãozinho”, o flutter atrial.
Esse tema é importantíssimo tanto para as provas quanto para
a prática médica! Correspondendo a, aproximadamente, 6,5%
das questões de Cardiologia. Os principais pontos cobrados nas
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provas referem-se à decisão pela anticoagulação e à abordagem

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da arritmia no setor de emergência. Neste resumo abordaremos

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os tópicos mais quentes do assunto, fazendo com que você acerte

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a maioria das questões. Porém, não deixe de acessar nosso livro

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digital extensivo para um estudo mais aprofundado.

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Estratégia MED @profjuandemolinari
@estrategiamed @estrategiamed
t.me/estrategiamed /estrategiamed
Estratégia
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CARDIOLOGIA Fibrilação e Flutter Atrial Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 DEFINIÇÃO, DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO 4

1 .1 FIBRILAÇÃO ATRIAL 4
1 .2 FLUTTER ATRIAL 8
2.0 PREVENÇÃO DE FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS 11

3.0 TRATAMENTO 15
3 .1
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MEDICAÇÕES USADAS PARA CONTROLE DE RITMO (REVERTER A FIBRILAÇÃO ATRIAL) 18
3 .2 MEDICAÇÕES USADAS PARA CONTROLE DE FREQUÊNCIA CARDÍACA 19
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3 .3 ABLAÇÃO 20
4.0 LISTA DE QUESTÕES 22

5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 23
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6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 23
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Prof. Juan Demolinari | Resumo Estratégico | 2023 3

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CAPÍTULO
1.0 DEFINIÇÃO, DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO
1. 1 FIBRILAÇÃO ATRIAL
Fibrilação atrial é a arritmia sustentada mais comum, podendo ter uma prevalência de até 2% na população!
Seu mecanismo fisiopatológico é bastante complexo e envolve microcircuitos de reentrada que ativarão uma atividade atrial anárquica.
Dessa forma, nessa arritmia, os átrios não se contraem de maneira organizada, eles “fibrilam”. A frequência de movimentos fibrilatórios atriais
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é extremamente alta, em torno de 400 a 600 por minuto.
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Figura 1: Observe que, no sistema de condução cardíaco normal, o impulso nasce no nó sinusal e atinge o nó AV. Na fibrilação atrial, múltiplos estímulos anárquicos
surgem nos átrios e chegam ao nó AV para serem conduzidos aos ventrículos. Por isso a frequência é irregular.
Como os átrios não têm uma contração efetiva, há estase sanguínea e isso predispõe ao surgimento de eventos tromboembólicos.
Além disso, os pacientes podem apresentar palpitações, dispneia, desconforto precordial, tonteira, sudorese e até quadros de insuficiência
cardíaca (taquicardiomiopatia).

MED
Exame físico na fibrilação atrial
Taquicardia
Ritmo cardíaco muito irregular
Pulso irregular
Frequência cardíaca maior que a frequência de pulso (dissociação pulso-precórdio; anisocardioesfigmia)
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Ausência de onda “a” do pulso venoso jugular
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Pulso venoso variável
B1 com fonese variável

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Ausência de B4
No exame físico, podemos observar algumas alterações que complacente. Se não há contração atrial, não há B4!
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frequentemente são cobradas em provas. A tabela acima relata Apesar dessas alterações do exame físico, o diagnóstico
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essas alterações. dessa doença é exclusivamente eletrocardiográfico. Atenção,

O achado do exame físico mais “queridinho” das provas é a hora de tomar um café forte! Reconhecer uma fibrilação atrial é
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ausência de B4. A quarta bulha ocorre ao final da diástole devido fundamental para as provas de Residência. Observe os critérios que
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ao volume de sangue ejetado pelo átrio contra um ventrículo pouco devemos encontrar nesse exame:
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Ritmo cardíaco irregular - intervalo RR irregular

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Ausência de onda P bem definida
Ativação atrial muito irregular - padrão “serrilhado fino”,

multiplas ondas “f” irregulares e com frequência elevada
Figura 2. Critérios eletrocardiográficos para diagnóstico de fibrilação atrial.

MED
Vamos, então, ver um exemplo clássico de um ECG com fibrilação atrial?
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Figura 3: As setas em verde mostram como o intervalo RR é irregular. A caixa azul evidencia que não há onda P definida e que a linha de base é irregular, no padrão
“serrilhado fino”. (Fonte: Shutterstock).
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Outro tema que as provas gostam é a classificação da FA segundo seu tempo de início, conforme ilustra a tabela abaixo:
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Classificação da fibrilação atrial:

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Paroxística Fibrilação atrial revertida espontaneamente ou com ajuda médica em menos de sete dias.
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Persistente Fibrilação atrial com duração superior a sete dias e com perspectivas médicas de reversão.
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Persistente de longa Termo utilizado por alguns autores para fazer referência a uma fibrilação atrial com duração
duração superior a um ano, porém ainda com perspectiva médica de reversão.
Fibrilação atrial com duração superior a sete dias e que tanto o médico quanto o paciente
Permanente
optaram por não tentarem mais a reversão do ritmo.

MED
Outra classificação importantíssima refere-se à etiologia associada à arritmia. Dessa forma, podemos separar a fibrilação atrial entre
valvar e não valvar. A fibrilação atrial valvar é definida quando associada à estenose mitral moderada a grave, prótese metálica ou biológica
ou passado de plastia.
ESTENOSE MITRAL
MODERADA A GRAVE
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Fibrilação
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PRÓTESE VALVAR PRÓTESE VALVAR
METÁLICA atrial valvar BIOLÓGICA
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PLASTIA
VALVAR MITRAL
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Figura 4: Fibrilação atrial valvar.

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Figura 5: Plastia mitral - o tecido valvar é mantido, apenas a imperfeição é corrigida Figura 6: Estenose valvar mitral (Fonte: Shutterstock).
(Fonte: Shutterstock).
Figura 7: Prótese valvar metálica ou mecânica (Fonte: Shutterstock). Figura 8: Prótese valvar biológica (Fonte: Shutterstock).

MED
1. 2 FLUTTER ATRIAL
Já o flutter atrial tem um mecanismo diferente da FA, mediado por um circuito de macrorreentrada. Em sua apresentação típica, esse
circuito se encontra localizado no istmo cavotricuspideo, uma região no interior do átrio direito, entre a inserção das veias cavas e a valva
tricúspide.
Nessa arritmia, o impulso elétrico dá voltas no circuito de macrorreentrada e, com isso, temos a formação da onda F no eletrocardiograma,
tornando a linha de base semelhante a um serrote, principalmente em DII, DIII, aVF e V1.
Agora, preste bastante atenção, fornecerei uma informação fundamental para o entendimento do flutter.
No flutter atrial típico, as voltas no istmo cavotricuspideo têm uma frequência de 300 rotações por minuto
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(rpm). Sendo assim, a frequência cardíaca nessa arritmia é quase mágica! Segue valores múltiplos de 300, como
300, 150, 100, 75, 60, 50 etc.
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Quando o flutter tem FC de 150 bpm, dizemos que é um flutter 2:1 (2 voltas de 300 rpm para conduzir 1
batimento ventricular); quando a FC é 100 bpm, dizemos que é um flutter 3:1 (3 voltas de 300 rpm para conduzir
1 batimento ventricular) e assim por diante, como você pode observar na figura 10.
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Assim como acontece na fibrilação atrial, o diagnóstico do flutter é eletrocardiográfico! Atenção! Um dos pontos mais cobrados em
provas sobre essa arritmia é justamente o seu diagnóstico no ECG, portanto, observe os critérios abaixo:
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Frequência atrial geralmente de 300bpm

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(representada pelas ondas “F”)

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Sequência de ondas “F” sem linhas isoelétricas

entre elas, em aspecto de “serrote”
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Frequência cardíaca igual ou próxima dos múltiplos

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de 300bpm (300, 150, 100, 75, 60, 50 etc)
Figura 9: Critérios eletrocardiográficos para o diagnóstico de flutter atrial.
Uma importante dica prática e para a prova é sempre procurar as ondas F na parede inferior (DII, DIII e aVF) e em V1.

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Figura 10: Flutter atrial e frequência cardíaca a partir da proporção de estímulos conduzidos pelo nó atrioventricular.

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Observe na imagem abaixo como esses critérios aparecem nos eletrocardiogramas (ECG).
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Figura 11: ECG com flutter atrial (Fonte: Shutterstock).

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Tanto a fibrilação quanto o flutter atrial causam estase sanguínea no interior dos átrios e, portanto, podem gerar uma predisposição a
eventos tromboembólicos. Portanto, devemos considerar a possibilidade de usar medicações anticoagulantes nessas arritmias. As provas de
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Residência adoram esse tema. Sendo assim, vamos nos aprofundar nele no tópico seguinte.
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Observe abaixo os ECGs comparativos entre as duas arritmias:

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Fibrilação Atrial Flutter Atrial

Có
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• Frequência atrial de 300 bpm

• Ritmo irregular.
(ondas F).
• Ausência de onda P.
• Ritmo pode ser regular ou
• Serrilhado fino. irregular.
• Serrote.

MED
CAPÍTULO
2.0 PREVENÇÃO DE FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS

Os fenômenos tromboembólicos representam uma importante preocupação em pacientes com ambas as arritmias. A fibrilação atrial
é a principal causa de AVE de origem cardioembólica no mundo!
Para estratificarmos o risco desses fenômenos, devemos utilizar o escore CHA2DS2VASc, mostrado abaixo. Não deixe de decorar pois
este escore é fundamental para as provas!
CHA2DS2VASc
C: insuficiência Cardíaca
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1 ponto
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H: Hipertensão 1 ponto
A: Age - idade ≥ 75 anos 2 pontos

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D: Diabetes mellitus 1 ponto
S: Stroke – AVE ou AIT 2 pontos

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V: Vasculopatia – IAM prévio, doença arterial periférica e placas na aorta.

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1 ponto
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A: Age - idade entre 65 e 74 anos 1 ponto

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Sc: sex category - Sexo feminino

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1 ponto
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A decisão pela anticoagulação a partir desse escore será tomada da seguinte forma:
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Decisão pela anticoagulação

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Valor do escore CHA2DS2VASc Decisão
Escore: 0 Não anticoagular
Escore: 1 ponto Considerar individualmente a possibilidade de anticoagular
Escore ≥ 2 pontos Anticoagular

MED
Uma situação que foge à regra são os pacientes com FA valvar que SEMPRE receberão anticoagulantes
independentemente do escore de risco tromboembólico.
Sempre que iniciarmos um anticoagulante reduziremos as chances de eventos tromboembólicos e aumentaremos a chance de eventos
hemorrágicos. Dessa forma, existe também um escore utilizado para predizer os sangramentos, o HASBLED.
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HASBLED
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H: Hipertensão descontrolada (PAS ≥ 160 mmHg) 1 ponto
A: Alteração hepática ou renal 1 ponto cada

s.
S: Stroke – AVE 1 ponto
B: Bleeding – sangramento prévio ou predisposição a sangramento 1 ponto

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L: Labilidade do RNI 1 pontos

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E: Elderly – idade ≥ 65 anos 1 ponto

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D: Drogas que interfiram na varfarina ou uso de álcool 1 ponto cada

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Insuficiência renal: transplante renal; doença renal crônica dialítica; Cr >2,3 mg/dl; insuficiência hepática: cirrose hepática, elevação de bilirrubina acima de 2x, elevação
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de TGO ou TGP acima de 3x; labilidade do RNI: valor instável, alto ou com pouco tempo de nível terapêutico (< 60% do tempo); drogas que interferem na varfarina: AINES
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e antiplaquetários.
Có
Diferentemente do CHA2DS2VASc que indica a anticoagulação, o HASBLED sozinho não contraindica! Apenas serve como um
parâmetro de avaliação. Como parâmetro, devemos considerar pacientes com escore HASBLED ≥ 3 pontos como sendo mais propícios a
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eventos hemorrágicos.
O escore HASBLED isoladamente não contraindica a anticoagulação.

MED
Agora que já estudamos os critérios necessários para indicarmos a anticoagulação, vamos nos aprofundar no estudo das drogas usadas
com esse propósito.
As atuais diretrizes recomendam, preferencialmente, o uso dos anticoagulantes de ação direta (DOACs), conhecidos também como
novos anticoagulantes orais (NOACs), para prevenção de eventos tromboembólicos. Como opções desta classe, temos a dabigatrana (inibidor
direto da trombina) e os inibidores do fator Xa (rivaroxabana, edoxabana e apixabana).
Os anticoagulantes de ação direta (DOACs) são preferíveis em relação à varfarina.
Essas drogas têm como vantagem o fato de não necessitarem de controle laboratorial para ajuste de dose. Porém, têm custo elevado
e, muitas vezes, os pacientes não têm condições financeiras de dar continuidade ao tratamento.
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Além disso, pacientes portadores de próteses metálicas cardíacas, estenose mitral moderada a grave, doença renal crônica avançada
(a maioria dos DOACs são contraindicados para clearance < 15 ml/min), algumas trombofilias e as gestantes NÃO podem usar essas drogas.
co
Nessas situações, caso não haja contraindicação formal, deve-se optar pela varfarina
O mecanismo de ação dessas drogas já foi cobrado em provas, para lembrar-se basta observar
s.
a presença da sílaba XA. Os que tiverem essa sílaba são inibidores do fator Xa. O que sobrar é o
inibidor direto da trombina. Sendo assim, apiXAbana, rivaroXAbana e edoXAbana são inibidores
do fator Xa. Já a dabigatrana é um inibidor direto da trombina.
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Outra opção, quando os DOACs não puderem ser usados ou não estiverem disponíveis, é usar os dicumarínicos, também chamados
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de varfarina. Esses anticoagulantes orais agem inibindo a formação de fatores de coagulação dependentes de vitamina K, a saber: fatores II,
VII, IX e X. Decore-os, já apareceram em provas!
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A absorção da varfarina é muito influenciada pela dieta.

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nã
Sendo assim, a medicação deve ser administrada longe das

refeições. Por ser um antagonista da vitamina K, alimentos que
a
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contenham essa substância diminuirão seu efeito, como acontece

com as folhas verdes (taioba, agrião, brócolis, espinafre etc.).
Có
Essa droga é usada para diversas situações clínicas, sendo que

seu alvo terapêutico é definido pelo valor da relação normatizada
me
internacional (RNI), que, para a maioria das situações, deve estar

entre 2 e 3. Quando o RNI está acima de 3, deve-se reduzir a dose
da droga e, quando está abaixo de 2, deve-se aumentá-la.
Para os pacientes que não puderem usar anticoagulantes,
uma opção viável é usar os oclusores de apêndice atrial esquerdo.
Esses dispositivos são eficazes na prevenção de fenômenos
Figura 12: Desenho esquemático de um oclusor do apêndice atrial esquerdo.
tromboembólicos, uma vez que > 90% dos trombos nessas arritmias
Note que a inserção ocorre através de uma cateterização venosa com punção
se formam na estrutura do átrio esquerdo. transeptal (Fonte: Shutterstock).

MED
Para esses pacientes, uma conduta que já foi muito aplicada era o uso de antiplaquetários. Porém, isso não é recomendado atualmente,
uma vez que ficou provado que essas medicações não reduzem eventos tromboembólicos e aumentam sangramentos.
A tabela abaixo resume o manejo da anticoagulação na fibrilação atrial:
PREVENÇÃO DE FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS

NA FIBRILAÇÃO ATRIAL
FA com estenose mitral moderada a grave ou prótese metálica?
m
SIM NÃO
Varfarina
co Estimar o
s.
CHA2DS2VASc
♥
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0 1 ≥2
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Não anticoagular Considerar Anticoagulação

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individualmente mandatória,
o
a possibilidade preferir DOAC

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de anticoagulação à varfarina
oral
a
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Có
Se ACO for
contraindicada,
me
considerar Oclusão
do apêndice atrial
esquerdo
Figura 13: Fluxograma sobre a decisão da estratégia de prevenção de fenômenos tromboembólicos. ACO: anticoagulante oral; DOAC: anticoagulante de ação direta;
FA: fibrilação atrial.

MED
CAPÍTULO
3.0 TRATAMENTO
Existe uma grande dúvida que paira na mente de todos os médicos quando se deparam com uma fibrilação ou um flutter atrial: posso
reverter a arritmia???
Veremos adiante que existem situações em que DEVO, algumas em que POSSO e outras em que NÃO POSSO reverter o ritmo.
Devo!
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FA / Flutter Reverter? Posso!
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Não posso!
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Figura 14: Diante de uma FA ou flutter, temos três opções: devo reverter (obrigatório); posso reverter (facultativo); ou não posso reverter (proibitivo).
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Sendo assim, podemos considerar que existem duas opções confundir os conceitos, é que, independentemente da opção
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para esses pacientes: fazer controle do ritmo (reverter a arritmia) entre controle de ritmo ou controle de frequência cardíaca, o que
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é
ou fazer controle da frequência cardíaca (apenas controlar a define se um paciente com história de FA ficará anticoagulado é o
o
resposta ventricular). CHA2DS2VASC!

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Um ponto importante que você deve ficar atento para não

a
dv
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Có
O que determina a anticoagulação de um paciente é o CHA2DS2VASC e não a opção entre

me
controle do ritmo ou da frequência cardíaca!

MED
Seguindo com a avaliação entre DEVO, POSSO ou NÃO

POSSO reverter a arritmia (controle de ritmo), é imprescindível
que nos lembremos de que toda taquiarritmia instável DEVE ser
revertida imediatamente! Nessas duas arritmias, essa reversão
será feita através de uma cardioversão elétrica sincronizada. Na
FA a carga inicial é de 120 a 200 J e no flutter de 50 J.
A explicação para essa conduta é simples. A instabilidade
hemodinâmica significa que o paciente já apresenta sinais de
comprometimento grave decorrentes da taquicardia. Ou seja, está
faltando sangue em órgãos vitais! Traduzindo: O PACIENTE ESTÁ
MORRENDO!!! Você se lembra quais são os sinais de instabilidade
m
hemodinâmica? A figura ao lado traz os 4 Ds da instabilidade:
O segundo ponto que devemos considerar diante de uma
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fibrilação atrial para avaliarmos se é possível reverter o ritmo ou
não é a possibilidade de já haver um trombo dentro do coração.
Essa preocupação decorre do fato de, ao realizarmos uma reversão
inadvertida do ritmo, possibilitarmos que “o coração bata mais
s.
forte” e, dessa forma, desloque o trombo que estava lá “paradinho”. Figura 15: Os 4 sinais da instabilidade hemodinâmica. Diminuição da pressão é
definida como PA < 90/60 mmHg ou PAM ≥ 65 mmHg.
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Baseado no que falamos até agora, podemos depreender que é possível conduzir uma fibrilação atrial com
o
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apenas duas perguntas:

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1. O paciente está estável ou instável?

2. Há possibilidade de haver um trombo intracardíaco?
id
é
o
nã
Existem basicamente três maneiras de descartarmos a presença de um trombo intracardíaco e procedermos com a cardioversão da
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arritmia.
dv
pi
• Arritmia com início há menos de 48 horas.

Có
ou
• Paciente já anticoagulado há pelo menos 3 semanas.
ou
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• Presença de um ecocardiograma transesofágico que descarte a presença de trombos.
Após essa avaliação inicial, se o paciente não preencher nenhum dos três critérios acima, que nos permitem afirmar que não há trombo
intracavitário, NÃO PODEMOS realizar a reversão da arritmia. O fluxograma abaixo resume toda a conduta com esses pacientes no cenário
de um atendimento. Atenção! As condutas elencadas neste fluxograma despencam em provas! Portanto, reforce o café, que vem tema
quente por aí!

MED
SIM
POSSO CARDIOVERTER!
Início dos sintomas
marcadamente < 48h
Realizar cardioversão química e/ou
ou elétrica e anticoagular
ou
Ecocardiograma Controlar a frequência cardíaca
Paciente transesofágico sem e anticoagular
estável evidências de trombos
ou
Paciente anticoagulado
há pelo menos NÃO POSSO
Fibrilação/Flutter atrial 3 semanas CARDIOVERTER!
NÃO
com FC > 100 BPM
na emergência Controlar a frequência
cardíaca e anticoagular
m
Paciente instável:
DEVO CARDIOVERTER!
• Diminuição da pressão:
co
PA< 90/60
• Dor torácica típica Cardioversão
• Diminuição da elétrica imediata
consciência e anticoagulação
• Dispneia
s.
Figura 16: Fluxograma de atendimento dos pacientes com fibrilação atrial na emergência.
Alguns pontos desse fluxograma merecem destaque. Como dissemos, alguns estudos sugerem que não há diferenças entre o grupo
“controle de ritmo” e o grupo “controle de frequência cardíaca” em relação aos desfechos mortalidade e taxas de AVE. Sendo assim, deve-se
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individualizar essa conduta. No grupo “POSSO CARDIOVERTER”, não necessariamente você irá cardioverter, é facultativo.
o
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Baseado nisso, a tendência é que optemos pela reversão do ritmo nos seguintes pacientes:
id
é
1. Que apresentam sintomas relacionados à arritmia (palpitações, mal-estar, fadiga etc.) ou que apresentem
o
descompensação de insuficiência cardíaca relacionada ao surgimento da arritmia.

nã
2. Jovens ou em primeiro episódio de FA ou se houver um fator desencadeante reversível para a arritmia ou se

a
dv
pi
o átrio esquerdo for normal ou tiver um aumento discreto.

Có
3. Com insuficiência cardíaca cuja etiologia presumida seja taquicardiomiopatia secundária à fibrilação atrial.
4. Em que o controle da frequência cardíaca tenha sido difícil.
me
O segundo ponto que devemos observar nos pacientes Já nos pacientes estáveis com fibrilação atrial, é preferível
em que decidirmos realizar a reversão do ritmo, refere-se à tentar primeiro cardioversão química, mediante o uso de
modalidade da cardioversão. Em pacientes instáveis, como já antiarrítmicos e, caso não haja sucesso, procede-se a cardioversão
falamos, obrigatoriamente será feita uma cardioversão elétrica. elétrica.

MED
Já no flutter atrial, a resposta à cardioversão química é ruim. Sendo assim, é preferível tentar logo de início a cardioversão
elétrica.
CHA2DS2VASc Tempo de anticoagulação após cardioversão
0 Anticoagular por apenas 4 semanas
1 Anticoagular por 4 semanas ou para sempre (ad aeternum)
m
≥2 Anticoagular para sempre (ad aeternum)
co
3. 1 MEDICAÇÕES USADAS PARA CONTROLE DE RITMO (REVERTER A FIBRILAÇÃO ATRIAL)
s.
Existem diversos antiarrítmicos que têm a capacidade de realizar cardioversão química, como propafenona, amiodarona, sotalol,
flecainida, ibutilida, procainamida, quinidina etc. Destacaremos no quadro abaixo os dois primeiros, pois são os mais disponíveis no Brasil.
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Antiarrítmico Características
o
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É a droga mais eficaz para a reversão do ritmo. Pode ser usada na abordagem “pill in the pocket”
– pílula no bolso, ou seja, quando orientado pelo médico, o paciente faz uso dessa droga em
id
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casa ao identificar o início da arritmia. Uso exclusivo por via oral. Como limitação, não deve ser
o
Propafenona usada em pacientes com alterações estruturais cardíacas (sobrecarga do VE, coronariopatia e
nã
disfunção sistólica), sob risco de induzir taquicardias ventriculares. Apesar de ser mais eficaz que a
a
amiodarona, não vemos ser usada tão frequentemente, pois a maioria dos pacientes com FA tem
dv
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alterações estruturais cardíacas.

Có
É o antiarrítmico mais usado para reversão da FA, sem, no entanto, ser uma droga muito eficaz para
esse propósito. Já com o intuito de manter o paciente em ritmo sinusal, após uma cardioversão,
me
a amiodarona é muito útil. Quando usada associada à cardioversão elétrica, garante mais sucesso
Amiodarona
ao procedimento. O uso prolongado dessa medicação tem como desafio seu alto perfil de
intolerabilidade, dada sua toxicidade para a tireoide, pulmão, fígado, sistema nervoso e olhos.
Sendo assim, sua taxa de descontinuação pode atingir 30% em 5 anos.
Um dos temas “queridinhos” das provas refere-se aos efeitos colaterais da amiodarona. Para você não perder ponto nisso, fizemos
um mnemônico. Quando os efeitos colaterais da amiodarona forem cobrados em provas, PPONHA Tireoide.

MED
Efeitos tóxicos da amiodarona
Pulmão e Pneumonite intersticial ou fibrose pulmonar, pleurite e bronquiolite.

Pele Fotossensibilidade e coloração cinza-azulada da pele.
Olho Microdepósitos corneanos e visão turva (neuropatia óptica).
Neurológico Tremor extrapiramidal, distúrbios do sono e pesadelos.
Hepático Aumento de transaminases e hepatite medicamentosa
Arritmias Bloqueios AV avançados, prolongamento do intervalo QT e Torsades des Pointes.
Tireoide Hiper ou hipotireoidismo.
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3. 2 MEDICAÇÕES USADAS PARA CONTROLE DE FREQUÊNCIA CARDÍACA
Agora que já estudamos quais são as drogas que devemos usar quando optarmos pela reversão do ritmo, veremos as drogas que
podem ser empregadas para controlar a frequência cardíaca, sem, no entanto, reverter o ritmo cardíaco.
s.
Sendo assim, destacaremos três classes de drogas que podem ser usadas com esse propósito, por diminuírem a condução elétrica pelo
nó atrioventricular:
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Antiarrítmico Características
o
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São os mais comumente utilizados. Especialmente úteis em pacientes com coronariopatia e

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insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida associada à arritmia. Nos casos de FA

id
é
aguda, podem ser usados em apresentações intravenosas (esmolol, propranolol e metoprolol).

Betabloqueadores
o
Podem ser beta-1 seletivos (metoprolol, atenolol, esmolol, bisoprolol, nebivolol etc.) ou não
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seletivos (propranolol, carvedilol, nadolol etc.). Esses últimos causam, com mais frequência,
broncoespasmos.
a
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Có
Bloqueadores de São representados pelo verapamil e pelo diltiazem. Bloqueiam os canais de cálcio do sistema
canal de cálcio não de condução cardíaco. Possuem apresentação venosa e oral. Contraindicados em pacientes
diidropiridínicos com disfunção sistólica por possuírem efeito inotrópico negativo.
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São representados pela digoxina (forma oral) e pelo deslanosídeo (forma venosa). Não são
drogas de primeira linha nessa doença por terem um tempo de ação lento (próximo a seis horas)
e por seu efeito tóxico. São reservadas, principalmente, para pacientes com disfunção sistólica
Digitálicos associada à FA, por possuírem efeito inotrópico positivo (aumentam contratilidade cardíaca).
Um ponto muito frequente em provas de Residência quanto ao uso dessas medicações é a
intoxicação digitálica. Você pode estudar esse tema com mais detalhes em nosso livro sobre o
tratamento da insuficiência cardíaca.

MED
Além das drogas acima citadas, também é possível controlar opção viável.
a frequência cardíaca com amiodarona e sotalol. Porém, como Agora estudaremos um tema que não é propriamente uma
vimos anteriormente, essas drogas podem ser usadas também novidade, mas que tem sido muito estudado nos últimos anos.
para reversão do ritmo cardíaco. Sendo assim, pode haver uma Sendo assim, apesar de não ser um dos pontos mais cobrados
reversão não desejada do ritmo quando se usa essas medicações historicamente em provas, é uma boa aposta para questões
para controle de frequência cardíaca. Por isso, não são opções de futuras!
primeira linha e só devem ser usados quando não houver outra
3 .3 ABLAÇÃO
A ablação da fibrilação atrial é um procedimento que serve para diminuir a ocorrência dessa arritmia. Nele faz-se um isolamento por
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ablação (algo semelhante a uma cauterização) dos óstios das veias pulmonares, já que se acredita que essas estruturas tenham relação com
o surgimento da FA.
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Figura 17: Ablação de fibrilação atrial. Observe que o cateter entrou no átrio direito, atravessou o septo interatrial e está ablacionando os óstios das veias pulmonares.
Algumas evidências atuais sugerem que a ablação seja mais eficaz que as drogas antiarrítmicas para controle de frequência e de
sintomas na FA. Se um paciente te perguntasse: "Após esse procedimento, ficarei curado?" Qual seria sua resposta? Devemos encarar a
ablação de FA não como um procedimento curativo, já que a arritmia é complexa e multifatorial. Para corroborar isso, as taxas de recidiva
giram em torno de 50% em 3 anos. Essas taxas de recidiva são afetadas diretamente pelo tempo de duração da arritmia (FA paroxística
e persistente responde melhor que a persistente de longa duração), pela idade do paciente (quanto mais jovem, maior o sucesso), pelo
tamanho dos átrios (resposta ruim quanto maiores forem os átrios) e pela presença de cardiopatias estruturais (pacientes com coração
estruturalmente normal têm maior sucesso).

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Pense na ablação de fibrilação atrial como o hábito de pintar os cabelos brancos. Pode até resolver na hora, mas, cedo ou
tarde, a situação volta!
Esse procedimento estará indicado, basicamente, nas situações abaixo:
Indicações de ablação de FA:
Pacientes sintomáticos com FA paroxística refratária ou intolerante a pelo menos uma droga antiarrítmica das classes I
ou III, quando a estratégia de controle do ritmo é desejada.
Pacientes sintomáticos selecionados com FA persistente refratária ou intolerante a pelo menos uma droga antiarrítmica
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das classes I ou III.
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Pacientes com FA paroxística sintomática recorrente como primeira terapia (antes de medicações antiarrítmicas), desde
que seja opção do paciente.
Considerar em pacientes com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida cuja causa presumível seja
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taquicardiomiopatia.
Diferentemente da ablação da fibrilação atrial, como o mecanismo da arritmia é um circuito de macrorreentrada, com o flutter, é fácil
interromper definitivamente esse circuito por meio de uma ablação por cateter e curar o paciente! Por isso, a ablação da fibrilação atrial é
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temporária, a do flutter, definitiva!

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Figura 18: Ablação do flutter atrial típico.

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Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
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MED
CAPÍTULO
5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. II Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol. 2016; 106(4Supl.2):1-22.
2. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for
Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal. 2020; 42: 373-498.
3. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation.
Circulation. 2019;140:e125–e151.
4. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants. Journal Of The American
College Of Cardiology. 2017; 70 (24).
5. Friedmann AA et al. Esclarecendo o diagnóstico da taquicardia supraventricular. Diagn Tratamento. 2009; 14(3):120-122. Disponível em:
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<http://files.bvs.br/upload/S/1413-9979/2009/v14n3/a010.pdf>. Acesso em: 7 mar. 2021.
6. Veronese P et al. Fibrilação atrial e Flutter atrial. In: Santos ECL, Mastrocolo F Ed (s). Cardiologia CardioPapers. São Paulo, Rio de Janeiro:
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Atheneu. 2019; p.03-17.
CAPÍTULO
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6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Futuro(a) Residente,
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Chegamos ao final deste importante resumo! Faça muitas questões, principalmente sobre fibrilação atrial e foque nos pontos que
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abordam a anticoagulação e o tratamento da arritmia. Em caso de dúvidas, consulte o livro extensivo ou entre em contato pelo meu Instagram
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(@profjuandemolinari) ou pelo Fórum de Dúvidas, terei o maior prazer em respondê-lo!

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Até a próxima e bons estudos! A Residência Médica é logo ali!

Juan Demolinari Ferreira
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Fibrilação Atrial e Flutter

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Agora é a hora de estudarmos a arritmia mais presente em

provas referem-se à decisão pela anticoagulação e à abordagem

da arritmia no setor de emergência. Neste resumo abordaremos

os tópicos mais quentes do assunto, fazendo com que você acerte

a maioria das questões. Porém, não deixe de acessar nosso livro

digital extensivo para um estudo mais aprofundado.

Estratégia MED @profjuandemolinari

1.0 DEFINIÇÃO, DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO 4

2.0 PREVENÇÃO DE FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS 11

3 .2 MEDICAÇÕES USADAS PARA CONTROLE DE FREQUÊNCIA CARDÍACA 19

4.0 LISTA DE QUESTÕES 22

Prof. Juan Demolinari | Resumo Estratégico | 2023 3

1.0 DEFINIÇÃO, DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO

Prof. Juan Demolinari | Resumo Estratégico | 2023 4

Exame físico na fibrilação atrial

Ritmo cardíaco muito irregular

Frequência cardíaca maior que a frequência de pulso (dissociação pulso-precórdio; anisocardioesfigmia)

B1 com fonese variável

essas alterações. dessa doença é exclusivamente eletrocardiográfico. Atenção,

Ritmo cardíaco irregular - intervalo RR irregular

Ausência de onda P bem definida

Ativação atrial muito irregular - padrão “serrilhado fino”,

Figura 2. Critérios eletrocardiográficos para diagnóstico de fibrilação atrial.

Prof. Juan Demolinari | Resumo Estratégico | 2023 5

Vamos, então, ver um exemplo clássico de um ECG com fibrilação atrial?

Classificação da fibrilação atrial:

Prof. Juan Demolinari | Resumo Estratégico | 2023 6

Figura 4: Fibrilação atrial valvar.

Prof. Juan Demolinari | Resumo Estratégico | 2023 7

Frequência atrial geralmente de 300bpm

(representada pelas ondas “F”)

Sequência de ondas “F” sem linhas isoelétricas

Frequência cardíaca igual ou próxima dos múltiplos

de 300bpm (300, 150, 100, 75, 60, 50 etc)

Figura 9: Critérios eletrocardiográficos para o diagnóstico de flutter atrial.

Prof. Juan Demolinari | Resumo Estratégico | 2023 8

Prof. Juan Demolinari | Resumo Estratégico | 2023 9

Figura 11: ECG com flutter atrial (Fonte: Shutterstock).

Observe abaixo os ECGs comparativos entre as duas arritmias:

Fibrilação Atrial Flutter Atrial

• Frequência atrial de 300 bpm

Prof. Juan Demolinari | Resumo Estratégico | 2023 10

2.0 PREVENÇÃO DE FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS

A: Age - idade ≥ 75 anos 2 pontos

S: Stroke – AVE ou AIT 2 pontos

V: Vasculopatia – IAM prévio, doença arterial periférica e placas na aorta.

A: Age - idade entre 65 e 74 anos 1 ponto

Sc: sex category - Sexo feminino

Decisão pela anticoagulação

Valor do escore CHA2DS2VASc Decisão

Escore: 0 Não anticoagular

Escore: 1 ponto Considerar individualmente a possibilidade de anticoagular

Escore ≥ 2 pontos Anticoagular

Prof. Juan Demolinari | Resumo Estratégico | 2023 11

A: Alteração hepática ou renal 1 ponto cada

B: Bleeding – sangramento prévio ou predisposição a sangramento 1 ponto

L: Labilidade do RNI 1 pontos

E: Elderly – idade ≥ 65 anos 1 ponto

D: Drogas que interfiram na varfarina ou uso de álcool 1 ponto cada

O escore HASBLED isoladamente não contraindica a anticoagulação.

Prof. Juan Demolinari | Resumo Estratégico | 2023 12

Os anticoagulantes de ação direta (DOACs) são preferíveis em relação à varfarina.