Identificação do doente Identificação clínica

Nome: A.M Médico Responsável: Dr(a). Maria Jesus Valente

Data de Nascimento: Fisioterapeuta Responsável: Tânia Churro

Idade: 61 anos Fisioterapeuta Estagiário: José Fernandes

Sexo: Masculino Data início da fisioterapia: 16/11/2020

Morada/Localidade: Malpique (Belmonte) Data da avaliação: 07/01/2021

Agregado Familiar: Vive com a esposa Frequência de atendimento: 4 vezes por semana
→ vai passar a 3 vezes por semana (2ª,4ª,6ª)
Profissão: Reformado, antes era vendedor
de confeção. Regime de atendimento: Externo

Estado Civil: Casado Exames Complementares: Raio-X, Prova de

Marcha, Espirometria + Pletismografia
Lado Dominante: Direito
Medicação: Risperidona 0.5mg 2id; Clonidina
Raça: Caucasiana 0.15mg 2id; Bisoprolol 10mg; Losartan 100mg id;
Triveram (atorvastatina, perindopril e
amlodipina); Furosemida 40mg id; Atorvastina
10mg id; Fenitoina 100mg 3id; Finasterida 5mg
id; Sertralina 50mg id; Insulina Glargina 24U
 Outras Patologias: Epilepsia; Hipertensão
Arterial (HTA); Hiperplasia Benigna da Próstata
(HBP); Dislipidémia; Diabetes Mellitus tipo 2;
Diagnóstico Médico: DPOC; SAOS
Programa de reabilitação respiratória
após internamento por derrame pleural complicado multiloculado à esquerda

História Clínica Atual

Utente de 61 anos que se dirige ao serviço para realizar reabilitação após ter estado
internado por derrame pleural multiloculado à esquerda de 20 de outubro a 13 de
novembro no Centro Hospitalar Cova da Beira. O utente está também diagnosticado
com DPOC (GOLD B).

O utente iniciou o programa de reabilitação à sensivelmente mês e meio. Atualmente

não refere sentir dispneia ao longo do dia (Escala de Borg Modificada = 0) em repouso,
somente quando realiza alguma atividade física mais exigente (Subir escadas e
ladeiras, EBM= 5), não tem toracalgia durante os ciclos respiratórios ou ao
toque/pressão. Apresenta ter pouca expetoração (apenas pela manhã) e que é
expelida com facilidade, não é viscosa e é essencialmente serosa. No que diz respeito à
tosse o utente refere ter pouca e que este é maioritariamente seca e ocorre mais pela
manhã. O utente refere não ter infeções respiratórias frequentes e considera-se uma
pessoa pouco ativa.

Por vezes quando realiza alguma sessão de fisioterapia mais intensa, ressente-se nos
dias seguintes, com o surgimento de dores musculares ao nível dos membros
superiores e inferiores, dores estas que avalia como sendo 5/10 na END. Este quadro
de DOMS (Delayed Onset Muscle Soreness) provavelmente está associado ao ainda
fraco condicionamento físico que o utente apresenta e pelo facto de não realizar uma
recuperação ativa nos dias intercalados com as sessões, onde praticamente se
encontra em repouso.

História Clínica Anterior

O utente já tinha estado internado anteriormente por duas ocasiões. Em 2015 devido a
uma infeção por Influenza B e Strep pneumoniae e posteriormente, em outubro de
2017, no serviço de medicina por epilepsia mal controlada.

Fármaco Classificação Ação Principal Forma de Administ

CFT
Risperidona Está indicado para o tratamento da Recomenda-se o iníc
0.5mg 2id esquizofrenia; de episódios de mania, tratamento com doses
moderados a graves, na doença bipolar. mg, duas vezes por dia. Es
indicado para o tratamento de curta pode ser a
duração (até 6 semanas) de individualmente com au
agressividade persistente em doentes de 0,5 mg, duas vezes
com demência do tipo Alzheimer até 1 a 2 mg, duas vezes p
moderada a grave, que não respondam
a abordagens não farmacológicas e
quando existe risco de dano para o
próprio ou para outros.
Clonidina 0.15mg Indicado para o tratamento da A dose a administrar dev
2id hipertensão arterial. Pode ser ajustada de acordo
administrado isoladamente ou em resposta individual da
simultâneo com outros agentes anti- arterial do
hipertensores. nomeadamente nos id
maioria dos casos, é su

Bisoprolol 10mg Indicado para o tratamento da
hipertensão, cardiopatia coronária
(angina de peito)
Losartan 100mg Indicado para o tratamento da
hipertensão; da doença renal em
doentes adultos com hipertensão e
diabetes mellitus tipo 2 com
proteinúria ≥0,5 g/dia como parte
integrante de um tratamento anti-
hipertensor; da insuficiência cardíaca
crónica em doentes adultos quando
não for considerado adequado o
tratamento com um inibidor da Enzima
de Conversão da Angiotensina (ECA)
Triveram
Furosemida 40mg Indicado para o tratamento de: edemas
id de origem cardíaca; edemas de origem
hepática; edemas de origem renal;
Hipertensão arterial
Atorvastina 10mg
id
Fenitoina 100mg Indicado para o tratamento de:
3id epilepsia generalizada; de arritmias
auriculares ou ventriculares associadas
à intoxicação por digitálicos; arritmias
ventriculares surgidas durante a
anestesia, cateterismo cardíaco e
0,075 mg a 0,150 mg, dua
por dia, como dose diári
nas formas ligeiras a mo
de hipertensão arterial.
A dose indicada é de 5 m
vez por dia. Se necessário
pode ser aumentada para
uma vez por dia. A dose
recomendada é de 20 m
vez por dia. Em todos os
dose deve ser a
individualmente, tendo e
a frequência cardíaca e a
terapêutica
Para doentes hipertens
diabetes tipo 2, a dose
habitual é de 50 mg uma
dia. Com base na resp
pressão arterial, a dose
ser aumentada para 1
uma vez por dia, um mês
início do tratamento e
diante.
Recomenda-se, como p
média inicial, 20 m
comprimido) a 80
comprimidos) por dia e
(1/2 comprimido) a 40
comprimido) como do
manutenção. Nos idos
oral ou i.v.: dose inicia
mg/dia, aumentando de
gradual até à resposta de
A dose inicial recomenda
100 mg, três vezes ao d
necessário pode ser aum
lentamente até 200 mg, t
três vezes ao dia.
 cirurgia cardíaca;
Finasterida 5mg Indicado no tratamento e controlo da É recomendado diariam
id hiperplasia benigna da próstata (HBP) e dose de 1 comprimido d
na prevenção de eventos urológicos tomado ou não à refeição
para: Redução do risco de retenção necessário ajustar esta d
urinária aguda; Redução do risco de para os idosos.
cirurgia
Sertralina 50mg Indicado para o tratamento de: Recomenda-se para
id Depressão, incluindo a depressão tratamento inicial de De
acompanhada por sintomas de e POC uma dose de 50 mg
ansiedade, em doentes com ou sem para a perturbação de
história de mania; Perturbação PPST e fobia social o trat
Obsessiva-Compulsiva (POC); deve ser iniciado c
Perturbação de pânico, com ou sem administração de uma d
agorafobia; Doentes pediátricos com 25 mg/dia. esta deve
POC; Perturbação Pós-Stress aumentada para 50 mg/d
Traumático (PPST); Fobia social semana depois.
(perturbação de ansiedade social).
Insulina Glargina Indicado para o tratamento da diabetes A dose e hora da dose de
24U mellitus em adultos, adolescentes e ajustadas individualmen
crianças de 2 anos de idade ou mais. doentes com diabetes
tipo 2, pode també
administrada em com
com medica
antidiabéticos orai

Atividades/Passatempos

Atualmente o utente está reformado (era vendedor de confeção), no entanto ainda se

dedica a algumas atividades que ajudam a preencher a sua rotina e colmatar um pouco
os seus hábitos sedentários, nomeadamente coleciona moedas e auxilia a sua esposa
na compra, restauro e venda de velharias. É uma pessoa pouco ativa (considera-se
sedentário), contudo tem vindo a ser estimulado a realizar algum exercício físico em
casa, atualmente pedala cerca de 15/20minutos numa bicicleta estática durante 2 dias
por semana e realiza por vezes o “exercício de subir e descer as escadas” sic (mMRC 2).
As condições atmosféricas atuais, nomeadamente a chuva e o frio intenso têm
contribuindo para o agravamento do seu comportamento mais sedentário.

Condições Habitacionais e Meio Envolvente

Para aceder à sua habitação pela porta principal o utente tem que subir uma
escadaria. Dentro da sua casa não refere ter grandes dificuldades para deambular e
movimentar-se de uma divisão para as outras, apesar de ter de subir um ligeiro lance
de escadas para chegar ao seu quarto.

Hábitos de Risco

O utente foi fumador durante cerca de 40 anos (35 UMA), tendo entrado em
abstinência dos seus hábitos tabágicos desde 2015, aquando do seu internamento
devido a infeção por Influenza B e Strep pneumoniae. Fruto desse mesmo episódio o
utente cessou também os seus hábitos etílicos

Apresenta algum excesso de peso, no entanto refere que este tem vindo a diminuir ao
longo do tempo “cheguei a pesar 90kgs” sic

Principais problemas referidos pelo doente/ família/ outros profissionais saúde:

O paciente revela não ter grandes problemas, isto pode ser justificável pelo facto deste
ser uma pessoa manifestamente pouco ativa, como tal não consegue definir nem
hierarquizar alguma atividade para a qual ainda não se sinta capaz de realizar porque
não realiza nenhuma atividade no seu dia a dia mais exigente que exponha a
dificuldades que possa sentir. Não tem por isso nenhuma estratégia que use para
atenuar quaisquer sintomas indesejados

Sono
O utente não revela ter quaisquer perturbações ao nível do sono, afirma dormir por
norma, sensivelmente 7h. Não tem insónias durante a noite nem dificuldade em
adormecer. Durante a noite o utente utiliza AutoCPAP com 02 a 3l/min, ao qual está
perfeitamente adaptado.

29/12/2020 11/11/2020 29/01/2021

É notória a recuperação do derrame pleural ao nível do pulmão esquerdo. No entanto
de realçar que esta ainda não está totalmente completa, uma vez que o ângulo
costofrenico esquerdo não se apresenta igual ao do lado contralateral.
Interpretação Espirometria + Pletismografia , 08-07-2019

Interpretação
Diminuição do volume expiratório máximo no 1º segundo (FEV1) e consequentemente
do índice de Tiffeneau. Por outro lado, a Capacidade vital forçada mantém-se normal,
embora haja uma diminuição dos débitos expiratórios máximos forçados. A
Capacidade Pulmonar Total (CPT) e Volume Residual (VR) mantêm-se normais, com
aumento da relação VR/CPT.
Existe, como tal, uma alteração funcional ventilatória suscetível do tipo obstrutivo.
Exame Objetivo
Observação do estado geral aparente do doente
O utente encontra-se consciente, orientado no tempo e no espaço e colaborante,
bastante comunicativo e relativamente empenhado no seu plano de tratamento em
questão. Desloca-se até ao serviço de Fisioterapia de forma autónoma, realiza marcha
independente, não recorrendo a auxiliares de marcha. Por outro lado, utiliza
oxigenoterapia quando faz atividade física, (1L)

Não apresenta sinais de má perfusão periférica e nem de cianose. A pele não se

encontra muito hidratada, mas não possui lesões atópicas. Por fim, não apresenta
qualquer tipo de edemas, quer nos membros inferiores, quer nos membros superiores.

Inspeção

O utente não apresenta sinais de dificuldade respiratória, sendo que não possui
tiragem supraesternal. Relativamente ao padrão ventilatório, este tem uma relação de
1:3, apresentando um ligeiro padrão de hiperinsuflação, o utente faz por isso grande
parte da sua respiração ao nível costal superior.

Não apresenta sinais de má perfusão periférica e nem de cianose. A pele não se

encontra muito hidratada, mas não possui lesões atópicas. Por fim, não apresenta
qualquer tipo de edemas, quer nos membros inferiores, quer nos membros superiores

Postura

No que diz respeito à postura, o utente apresenta algumas alterações ao nível das
curvaturas fisiológicas. Deste modo, apresenta uma retificação da lombar e ligeira
cifose torácica, com anteriorização e elevação dos ombros. Ao nível da cabeça, possui
um padrão de anteriorização. A alteração postural mais pronunciada trata-se de uma
constante do tronco na posição de pé a sensivelmente 10º.
Em relação aos membros inferiores é de notar um ligeiro varismo ao nível do joelho,
no entanto estes encontram-se numa posição “neutra” no que diz respeito às rotações
da coxa e da tíbia.

Sinais Vitais (13/01/2021)

FC (bpm) 63

FR (cpm) 10

TA (mmHg) 121/77

SaO2 (%) 97

IMC
Relativamente ao IMC do utente, este mede
1,67m de altura e pesa 86,2Kgs, o que perfaz um
IMC de30,8kg/m2, que corresponde ao Grau I de
Obesidade.
Body Chart

Legenda:

: DOMS (5/10)

Comportamento dos Sintomas:

Cansaço: Não sente dispneia em repouso (EBM = 0). No

entanto esta agrava-se (EBM= 5) quando realiza alguma
atividade física mais exigente (subir escadas e/ou ladeiras).

Tosse e expetoração: Pouca expetoração (apenas pela

manhã) e que é expelida com facilidade, essencialmente
serosa. No que diz respeito à tosse o utente refere ter
pouca e que este é maioritariamente seca e ocorre mais
pela manhã.

DOMS: Surge após algumas sessões de fisioterapia mais

intensa, e persiste durante 1/2 dias seguintes. Está
provavelmente associado ao ainda fraco condicionamento
físico que o utente apresenta e pelo facto de não realizar
uma recuperação ativa nos dias intercalados com as
sessões. Alivia quando estou quieto (sic). Piora com o
movimento e cessa quando está parado.

PIM e PEM
Grande parte das diretrizes de reabilitação respirantória recomenda exercícios
aeróbicos e de fortalecimento muscular dos membros superiores e inferiores como
base do seu programa. No entanto, tem vindo a ser sugerido que o treino dos
músculos respiratórios, em particular dos musculos inspiratórios (TMI) pode melhorar
a dispneia e, consequentemente, a qualidade de vida dos pacientes. No entanto ainda
não existe nenhuma diretriz adquada que estabeleca qual o nivel minimo de
frequeza/força dos músculos inspiratórios que necessite de TMI (1).

Foi realizado o teste de Pressão Inspiratória Máxima, com o intuito de determinar qual
o contribuito dos mus culos respiratarios na ventilação. O utente alcançou o valor
máximo de 54 (cmH20). Portanto, batante abaixo dos valores de referência para a
faixa etária do utente tanto a nivel internacional (2), como para os valores obtidos a
nivel nacional (3).

Não foi avaliado a PEM, uma vez que este indicador não varia significativamente de
acordo com a gravidade da DPOC e não existem, como tal valores de referência
adequados (1).

Auscultação
Diminuição do Ruido Respiratório Normal ao nível do pulmão esquerdo,
principalmente na base do pulmão esquerdo. Não se observaram ruídos respiratórios
adventícios (fervores e sibilâncias) nas distintas fases do ciclo respiratório.

Mobilidade Torácica
Direita Esquerda
Costal Superior N ↓+
Costal Média N ↓+
Costal Inferior N ↓++
Diafragma ↓+ ↓+
Legenda:
N – Normal, ↓+ Diminuição Ligeira; ↓++ Diminuição Moderada; ↓+++ Diminuição Severa.

Prova de Marcha

Na impossibilidade da execução da PM6M no serviço de Fisioterapia por

motivos de contenção devido à situação pandemia atual, foi tomada em
consideração o valor da distância percorrida na realização da última prova do
utente (no dia 08/06/2018), apesar de se poder considerar desatualizada,
correspondia aos valores mais recentes disponíveis.
O utente percorreu 332m nos respetivos 6 minutos, sem O2. Como tal a sua
velocidade média ao longo da prova foi de 3,95 km/h. A distância percorrida
pelo utente corresponde a 47% do que seria expectável (4). Atualmente
sugere-se como diferença mínima clinicamente importante percorrer mais 31m
numa nova avaliação (5).

Durante a execução da prova o utente apresentou um máximo de 4 de cansaço

e de 4 de dispneia na escala de Borg

Métodos de Avaliação para outcomes comparativos

Sit to Stand
Com o propósito de avaliar a funcionalidade dos membros inferiores, bem como a sua
força e resistência, foi realizado o teste funcional “Sit to stand”. Uma vez que se trata
de um teste ao qual o utente pertence à “população alvo” a que se destina este teste.
O teste consiste em levantar e sentar de uma cadeira, sem o apoio dos braços, durante
30 segundos o maior número de vezes possível.

Este teste funcional também escolhido por apresentar valores elevados de

reprodutividade (r = 0.89) e de consistência interna α = 0.95 para a população idosa
(6).

O utente realizou 7 repetições, portanto abaixo dos valores de referência para o

escalão etário do utente (60 a 64 anos, 14-19 repetições) (7).

Atualmente os valores de referência para a DMCI deste teste funcional após um

programa de reabilitação respiratória em doentes com DPOC é de pelo menos mais 2
repetições (8).

Estes resultados podem ser explicados pelo fraco condicionamento físico do utente ao
nível dos membros inferiores, praticamente não realiza nenhuma atividade física para
alem das sessões de Fisioterapia.
LCADL
Com o intuito de se avaliar quais as limitações nas AVDs provocada pela DPOC no
utente, foi lhe pedido que preenchesse o questionário LCADL (London Chest Activity of
Daily Living), já validada e traduzida para português, apresentando valores elevados
tanto de consistência interna α= 0,86, como de reprodutividade r= 0.98 (9).
Atualmente, está definido como diferença mínima clinicamente importante uma
variação entre -2.1 a -5.96 pontos, sugerindo-se assim que se considere uma variação
de -3 pontos (10).

O LCADL é composto por 15 itens que avaliam as AVDs, que se dividem em quatro
domínios:

 Cuidado pessoal (4 ítens);

 Doméstico (6 itens);
 Atividade física (2 itens);
 Lazer (3 itens).

A pontuação no LCADL é realizada da seguinte forma, cada um dos 15 itens é pontuado

de 0 a 5, sendo que: 0 (não faço isso), 1 (não tenho falta de ar ao fazer), 2 (tenho falta
de ar moderada), 3 (tenho muita falta de ar), 4 (desisti de fazer isso) e 5 (preciso de
ajuda para fazer ou que alguém faça por mim). Por fim é calculado uma pontuação
para cada um dos domínios e o seu somatório corresponde à pontuação total. Quanto
maiores forem os resultados alcançados, maior a limitação nas AVDs (9). O utente
alcançou uma pontuação de 11.

SQRQ
Para avaliar a qualidade de vida do utente foi utilizado o questionário SGRQ (St.
George's Respiratory Questionnaire), este questionário foi desenvolvido
especificamente para avaliar o impacto de patologias respiratórias específicas (DPOC,
asma, bronquiectasias) (11). Isto porque diversos estudos mostram que o SGRQ é mais
discriminativo do que o SF-36 (questionário de saúde geral) para medir qualidade de
vida em pacientes portadores de DPOC (12). Este questionário apresenta valores
elevados tanto de consistência interna α > 0.70, como de reprodutividade r entre
0.795 e 0.900 (13).

O SGRQ é composto por 50 questões e considera três domínios distintos em que essas
condições podem infligir o doente, são estes:

 Sintomas (8 questões);
 Atividade (16 questões);
 impactos psicossociais (26 questões).
Os resultados variam entre 0 e 100, quanto maiores forem os valores, piores os níveis
de qualidade de vida (14). No que diz respeito à diferença mínima clinicamente
importante, especula-se que uma variação de 4 pontos está associada a tratamento
ligeiramente eficaz, uma variação de 8 pontos para uma mudança moderadamente
eficaz e uma variação de 12 pontos para um tratamento muito eficaz (13). O utente
alcançou uma pontuação de 31. O que até se aproxima dos limites inferiores dos
valores de referência de pontuações para este questionário referentes ao estadio da
GOLD que o utente ocupa.

CAT
Também para avaliar a Qualidade de vida, foi utilizado o questionário CAT (COPD
Assesment Test), isto porque segundo as diretrizes da GOLD, a monitorização da DPOC
não deve estar apenas estratificada pela classificação espirométrica, mas também
através de uma avaliação multidimensional dos atributos específicos do paciente, e
reportados pelo mesmo “PROM” (Patient-Reported Outcome Measures) (15). Como tal
a GOLD propõe o uso da escala de dispneia modificada mMRC do (British Medical
Research Council) ou questionário CAT; no entanto, a recomendação preferencial é
dada ao CAT, uma vez que este fornece uma cobertura mais completa do impacto da
DPOC no bem-estar (15).

Este questionário é composto por apenas 8 questões pontuadas entre 0 e 5. Sendo que
quando maior for a pontuação, maior são as repercussões na vida do doente. O CAT
apresenta os seguintes valores de consistência interna e de reprodutividade: α entre
0,85–0,98 e r entre 0.80-0.96 (16). Até ao momento apenas um estudo
metodologicamente adequado relatou uma DMCI para o CAT, sendo este de 2
unidades (17). O utente alcançou uma pontuação de 12
Expetativas/Objetivos do utente em relação á fisioterapia:

O paciente não tem qualquer tipo de expetativas dado que o mesmo nunca
frequentou a fisioterapia, para a patologia que apresenta. Apenas refere que
quer melhorar a sua saúde e qualidade de vida, e “pode ser que a fisioterapia
consiga”.

Principais problemas

 Secreções mucosas pela manhã

 Elevado grau de sedentarismo;
 Obesidade grau I
 Dor muscular DOMS (END=5)
 Diminuição da ventilação pulmonar ao nível do pulmão esquerdo, com
hipoventilação, através da diminuição do ruído respiratório normal no pulmão
esquerdo, em especial na base.
 Diminuição da mobilidade torácica à esquerda
 Diminuição ligeira da mobilidade diafragmática, sem assimetria
 Padrão ventilatório 1/3
 Diminuição considerável da Pressão Inspiratória Máxima (PIM)
 Diminuição da funcionalidade dos membros inferiores (Sit to stand= 7rep,
mínimo expectável 14rep)
 Impacto médio da DPOC no bem-estar e no quotidiano (CAT=12 pontos)
 Diminuição da Qualidade de Vida (SGRQ= 31 pontos – dentro dos valores
espectáveis para o seu estadio)
 Impacto médio nas AVD`s (LCADL=11 pontos)
Objetivos em Fisioterapia:
 Aumentar a expansão pulmonar, principalmente da base do hemitórax
esquerdo
 Melhorar a dispneia em esforços
 Aumentar a tolerância ao esforço aquando da realização de determinadas
atividades da vida diária, diminuindo a dispneia e cansaço;
 Melhorar a ventilação pulmonar, principalmente da base do hemitórax
esquerdo;
 Melhorar a mobilidade diafragmática e torácica esquerda, para aumentar a
expansão pulmonar
 Melhor a difusão, para uma melhor relação ventilação/perfusão pulmonar;
 Promover a normalização do padrão ventilatório 1:2
 Melhorar o padrão ventilatório, promovendo o aumento do padrão abdomino-
diafragmático;
 Melhoria da capacidade funcional
 Melhoria da qualidade de vida.
 Promover um estilo de vida mais ativo e saudável.
 Ensinar ao utente estratégias de conservação de energia.
 Incentivo/Educação para a importância da actividade física/exercício
 Diminuir as dores musculares após a prática do exercício físico.

Objetivos Partilhados (SMART)

Foi definido com o utente melhorar nas semanas seguintes os dados recolhidos
nas diferentes metodologias de avaliação anteriormente referidas, atuando
estas como indícios da eficácia e eficiência da intervenção da Fisioterapia.
Nomeadamente, procurar manter as pontuações registadas nos questionários
aplicados, e, se possível alcançar a DMCI de cada um deles. Uma vez que se
trata de uma reabilitação de uma condição “aguda” (Derrame Pleural), mas no
entanto com uma outra condição adjacente crónica progressiva (DPOC), a
intervenção da Fisioterapia passará por tentar atenuar/minimizar a velocidade e
os efeitos dessa progressão e melhorar o que for possível do derrame pleural.
Como tal, não se deve interpretar o não alcance das DMCI, como resultado de
uma intervenção ineficaz e inadequada isto porque o próprio processo de
recuperação do derrame pleural aparente estar próximo do desfecho final, não
sendo por isso muito expectável que se encontrem ganhos muito “palpáveis”,
mais sim marginais.

Ou seja, para a LCADL procurar numa futura avaliação manter a mesma

pontuação (11 pontos) e, caso seja possível alcançar uma melhoria de 3
pontos, atingindo deste modo a DMCI definida.

Já para o SGRQ, tentar alcançar uma pontuação semelhante (31 pontos), se

possível alcançar uma variação favorável de 4 pontos, que corresponde a uma
intervenção “ligeiramente eficaz”.

Para a CAT, tentar manter os resultados obtidos dentro dos valores de impacto
médio (entre 10-20 pontos, o utente alcançou 12) e se possível atingir
porventura a DMCI estabelecida (2 pontos).

No que diz respeito ao Sit to Stand, procurar aproximar o número de

repetições realizadas pelo utente dentro dos valores de referência para o seu
escalão etário (60 a 64 anos, 14-19 repetições, o utente realizou 7 repetições),
estando como é notório bastante afatado dos valores que seriam desejáveis,
procurar por isso alcançar a DMCI proposta para a condição do utente (2
pontos).

Procurar diminuir/manter a perceção de esforço em certos exercícios aeróbios

cíclicos, mas aumentando a intensidade ou o volume dos mesmos.

Diminuir a dor (DOMS) após a realização das sessões de Fisioterapia em pelo

menos 2 valores, DMCI estabelecida para a END (o utente alega em média
uma dor = 5 na END.
Plano de Tratamento Objetivo
Melhorar o padrão abdomino-diafragmático, de modo a respiração seja totalmente
direcionada para o diafragma, tendo assim como objetivo o ar percorrer todo o pulmão, até ás
Melhorar o Controlo bases, onde RRN era reduzido.
Diafragmático

Trata-se de um aparelho que estimula o paciente a realizar inspirações lentas e profundas,

Inspirometria de com o objetivo de promover uma maior ventilação alveolar, principalmente, ao nível das
Incentivo bases, onde o RRN se encontra diminuído, bem como uma expansão pulmonar. Deste modo,
3500ml 15*6 aumenta-se a pressão transpulmonar e os volumes inspiratórios, melhorando o desempenho
dos músculos inspiratórios para restabeler ou simular o “padrão normal” de ventilação.

Exercícios de  “Gato assanhado”- Estimular a mobilidade do tronco com o intuito de promover uma
Mobilidade do Tronco ativação ao nível diafragmático mais funcional e percetível. Inspirações profundas com o
(“gato assanhado” e mesmo propósito anterior.
com bola de Bobath)

2x6 → 2x8 → 2x 10,

cada um dos Exercícios

 Bola de Bobath – Promover um aumento da mobilidade torácica ativamente através de

exercícios funcionais e portanto, com uma variabilidade de movimento maior. Ao mesmo
 tempo que se promove também um aumento da força (de resistência) e da mobilidade ao
nível dos membros superiores.

Treino Aeróbio, com a Aumento da tolerância ao esforço e aumento da força muscular (de resistência) dos membros
utilização de inferiores e superiores, de modo o mesmo a diminuir níveis de dispneia e cansaço, aquando da
Ciclobraços; de realização de caminhadas a grandes distâncias
Bicicleta ergonómica e
passadeira (10, 20
minutos
respetivamente)
(ANEXO 1)
.
Aumentar a força dos membros com o intuito de promover uma melhor a tolerância ao
Treino de esforço aquando da realização de AVD´s, desenvolvendo assim, as capacidades da força em
Fortalecimento dos ações motoras benéficas e funcionais para o indivíduo, aumento do recrutamento das unidades
MS(s) e MI(s) – RM a musculares, ativação de um maior número de fibras musculares. O fortalecimento muscular,
50% irá promover a execução de determinadas tarefas de forma mais otimizada, desencadeando
um menor consumo de energia dispendida o que, consequentemente irá melhorar tolerância
ao esforço e a sensação de dispneia.

Perante o elevado nível de sedentarismo do utente e o facto de este ter de ser

instruído e muito incentivado para realizar alguma atividade física em casa e,
neste caso específico exercício físico que complemente as sessões de
fisioterapia realizadas na instituição foi apresentado o seguinte plano individual
de exercícios para o utente realizar em casa. Servindo este como “guia” para
orientar o utente e estimulá-lo a continuar em casa com o trabalho realizado
presencialmente sob orientação dos terapeutas, maximizando assim os ganhos
possíveis. Posteriormente quando o utente terminar a sua reabilitação pode
continuar a realizar estes exercícios com forma de “manutenção” do seu estado
clínico e prevenir um possível agravamento.
 Tempo / PSE /
120 Freq Cardíaca e SpO2 Velocidade / %inclinação
25

100
20

80

15
60

10
40

5
20

0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Está aqui esquematizado sob forma de gráficos um exemplo das respostas do

utente ao exercício. Neste caso estão os valores recolhidos ao longo das
durante a realização de treino aeróbio na passadeira. Foram recolhidos os
valores da Frequência Cardíaca (FC) e da Saturação de Oxigénio (SpO2) a
meio do exercício e ainda a velocidade, duração e inclinação a que o mesmo
foi realizado, juntamento com a Perceção Subjetiva de Esforço (PSE) do
utente. Perante este cenário é possível constatar que se verificou de facto uma
melhoria da resposta cardíaca face ao exercício a que o utente foi submetido,
tendo os valores da FC uma tendência para diminuir ao passo que a PSE se
manteve semelhante e a Sp02 subiu ligeiramente, enquanto a intensidade e a
duração do exercício aumentavam. Cumprindo deste modo um dos objetivos
iniciais acordados com o utente.
Reavaliação
Face ás limitações impostas pelo tempo limitado das sessões de tratamento
para avaliar todos os parâmetros novamente, do pouco tempo decorrido da
primeira avaliação e por o utente já não se encontrar numa fase inicial do
processo de reabilitação aquando da avaliação inicial, optou-se por na
reavaliação incidir mais nos aspetos ao nível da mecânica ventilatória.

Para tal, procedeu-se a uma nova auscultação. Desta feita notou-se apenas
uma ligeira diminuição do Ruido Respiratório Normal ao nível da base do
pulmão esquerdo, continuando a não se observar ruídos respiratórios
adventícios (fervores e sibilâncias) nas distintas fases do ciclo respiratório.

Avaliou-se novamente a mobilidade torácica, verificando-se uma maior

mobilidade ao nível do lado esquerdo do tórax.

Avaliação (13/01/2021) Reavaliação (08/02/2021)

Direita Esquerda Direita Esquerda
Costal Superior N ↓+ N N
Costal Média N ↓+ N N
Costal Inferior N ↓++ N ↓+
Diafragma ↓+ ↓+ N ↓+
Legenda:

N – Normal, ↓+ Diminuição Ligeira; ↓++ Diminuição Moderada; ↓+++ Diminuição Severa.

Por último, avaliou-se a novamente a PIM. O utente alcançou o valor máximo

de 56 cmH2O o que comparando com avaliação anterior equivale a uma
melhoria minima de 2cmH2O. Portanto, mantendo-se bastante abaixo dos
valores de referência para a faixa etária do utente tanto a nivel internacional
(3), como para os valores obtidos a nivel nacional (4).
Quando questionado sobre as dores musculares que sentia nos dias seguintes
às sessões o utente referiu que atualmente estas já não se manifestam,
END=0, o que corresponde a uma diminuição de 5 pontos nessa escala, sendo
por isso alcançado o valor da DMCI da mesma.
Quadro Fisiopatológico

Hiperinsuflação
Dispneia Limitação na Disfunção
DPOC Manifestações locais muscular
em esforço realização das
Diminuição do VEF1 AVD´s periférica

Alcoolismo Stress Oxidativo

Fraqueza dos
Tabagismo músculos
Derrame Pleural respiratórios

↓ Eficácia músculos inspiratórios

Hipoxemia (Shunt)
Alterações ↓ CV, ↓CRF; ↓ CPT
Cardíacas Diminuição
Mobilidade
torácica
↓ Expansão torácica
Menor
oxigenação Menor tolerância ao Alterações
sanguínea Qualidade de Vida Inatividade Física esforço Ventilação/
Perfusão
Fundamentação teórica e Raciocínio Clínico

O derrame pleural trata-se de um acúmulo anormal de líquido no espaço

pleural e é usualmente causado por uma outra condição clínica subjacente.
Independentemente da causa, os derrames pleurais têm repercussões
significativas ao nível do sistema respiratório, agravando as alterações normais
provocadas pelo envelhecimento ou por condições crónicas como a DPOC. Por
norma provoca dispneia, dor torácica, tosse não produtiva e febre, contudo, as
suas manifestações clínicas dependem muito da doença de base (18).

As opções escolhidas para o tratamento geralmente dependem da

fisiopatologia do derrame pleural, de seu estágio evolutivo e da condição
subjacente. O tratamento mais comum usado quando a quantidade de líquido é
superior a 100 ml é a drenagem do líquido (toracocentese) e o tratamento com
antibióticos, a taxa de sucesso desta intervenção ronda os 60-70% .6 para
além de oferecer um controlo mais eficaz no caso de recidiva (18).

As prioridades de cuidado mais comuns no derrame pleural incluem, não se

limitam a melhorar a dispneia, a dor localizada, o padrão respiratório ineficaz, a
intolerância ao exercício e a ansiedade através da remoção do líquido pleural.
A remoção do líquido acaba por se tornar “forçosa” para permitir o tratamento
da condição clínica subjacente (18).

A fisioterapia pode acompanhar a intervenção de outros tratamentos cirúrgicos

e não cirúrgicos. Esta assume um papel fulcral pois previne e reduz os efeitos
adversos do acamamento prolongado durante a hospitalização e melhora a
função respiratória. Um dos objetivos mais importantes da fisioterapia
associada a hospitalizações por patologias respiratórias, mesmo em pacientes
em estado critico, passa por aumentar sua capacidade funcional e diminuir os
riscos associados à terapia intensiva e ao acamamento prolongado (18).
O derrame pleural provoca manifestações ventilatórias de cariz restritivo
caracterizado por uma redução da capacidade vital (CV), da capacidade
residual funcional (CRF) e capacidade pulmonar total (CPT).

Apesar de existir uma pressão inicial marcadamente negativa ou uma grande

mudança de pressões durante a aspiração esta acaba por desencadear
alterações relativamente pequenas na CV, estes resultados podem ser
explicados pela doença subjacente, que em muitos casos reduz a compliance
do pulmão. O espessamento pleural e a consequente “rigidez” da parede
torácica também podem estar subjacentes às mudanças observadas. Ou seja,
em suma, o derrame pleural acaba por desencadear a diminuição do volume
pulmonar e da expansão da parede torácica (19).

Relativamente aos músculos inspiratórios, pensa-se que com o aumentar o

volume da parede torácica, o derrame pleural diminui o comprimento dos
músculos inspiratórios e, portanto, reduz sua eficácia. Já para os músculos
expiratórios partindo do pressuposto anterior é plausível concluir que na
presença de derrame pleural, a eficiência dos músculos expiratórios
provavelmente estará aumentada devido ao aumento de seu comprimento
(maior vantagem mecânica). No entanto, ainda não existem estudos que
abordem esta temática.

O derrame pleural também pode afetar as trocas gasosas no pulmão.

Teoricamente, pode-se prever que a diminuição da CRF causada pelo derrame
pleural possa reduzir o volume pulmonar no final da expiração para perto, ou
até mesmo para valores abaixo do volume de encerramento, sendo isto uma
condição que está amplamente associada à hipoxemia, uma vez que reduz a
eficácia da ventilação/perfusão. Sob circunstâncias especificas, os derrames
pleurais de grandes dimensões podem impedir ainda o correto “enchimento” do
coração e, ao diminuir o débito cardíaco, exacerbar os efeitos das alterações
de ventilação/perfusão e do shunt da direita para a esquerda na pressão parcial
de O2 no sangue arterial (PaO2) (30- 32) (19).
Aliado ao que foi referido anteriormente, o paciente possuía grandes hábitos
tabágicos e alcoólicos, e ainda o seu contexto laboral, que o mantinha
frequentemente exposto a todo o tipo de poeiras. A contínua exposição ao
fumo do cigarro e outros poluentes ambientais causam a obstrução do fluxo de
ar com diferenças marcantes na resposta inflamatória que podem acelerar ou
agravar os eventos relacionados com o envelhecimento pulmonar. A inalação
do fumo do cigarro é responsável por causar inflamação pulmonar, levando à
obstrução dos brônquios e à destruição dos alvéolos pulmonares (estruturas
responsáveis pelas trocas gasosas).

Deste modo, a diminuição da ventilação, conduz a uma diminuição gradual da

tolerância ao esforço. Como adjuvante, ocorre maior sobrecarga cardíaca,
devido à menor oxigenação sanguínea, existindo uma necessidade de maior
trabalho cardíaco de modo a permitir uma perfusão periférica apropriada.
Assim, qualquer patologia que provoque um aumento marcado do consumo de
oxigénio vai exigir um esforço adicional da função cardíaca podendo originar o
desenvolvimento de insuficiência cardíaca.

Assim, as consequências funcionais da DPOC podem ser, portanto atribuídas

às alterações pulmonares decorrentes da perda de elasticidade do pulmão e da
obstrução preferencial do fluxo expiratório, que acarreta num deslocamento do
ponto de igual pressão para as vias aéreas mais periféricas, tornando a
expiração mais curta e favorecendo o aprisionamento de ar nos pulmões.

A diminuição da tolerância ao esforço e o aumento da dispneia resulta em

maiores níveis de incapacidade, com consequente diminuição de
funcionalidade geral, bem como de qualidade de vida que, indiretamente,
conduz a uma degradação do estado de saúde geral mais rápida.
Reflexão

O utente foi reagindo de forma generalizadamente positiva às sessões

efetuadas e foi complementando-as com algumas atividades propostas em
casa ou até mesmo na rua. Só já numa fase mais recente é que começou a por
em prática alguns conselhos, foi progressivamente aprimorando as suas
estratégias para lidar com os sintomas da sua condição, isto porque se viu
“obrigado” ter que continuar com o plano de reabilitação quando pensava que
já lhe ia ser atribuída a alta. Este novo compromisso do utente em acelerar e
melhorar a sua recuperação a meu ver terão os seus frutos.

Avaliando este caso numa visão mais “periférica” e holística, a meu ver foi
realizada uma prática centrada no utente pois foram-lhe facultadas diversas
hipóteses de tratamento e explicadas quais as vantagens e desvantagens de
cada uma delas. Penso que, ao longo de todo o processo foi realizada uma
prática clínica baseada na evidência mais atual disponível sobre esta condição,
tal como foi demonstrado ao longo desta ficha clínica.
Anexo
1
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