1- Identificação do Paciente

Nome: P.S
Idade: 43 anos
Género: Feminino
Estado Civil: Casada
Localidade: Souto da Casa
Nível Educacional: 12º
Lateralidade (lado dominante): Direito
Profissão: Trabalha numa fábrica de polimentos.
Regime de Tratamento: 3x por semana- utente externo.
2- Diagnóstico Médico
-Entorse no tornozelo esquerdo.
3- Exame Subjetivo
3.1- História clínica anterior:
 Antecedentes pessoais
-Utente refere que tropeçou (não consegue precisar o dia, algures em dezembro)
enquanto foi buscar lenha e bateu com o joelho esquerdo, desde esse
acontecimento que tem dores intensas quando faz esforços com o joelho.
3.2- História clínica atual:
-Utente foi a uma consulta no hospital dia 15-06-2023 (ainda relativo à queda do
joelho), em que refere que teve um queda e que torceu o pé em eversão. Tinha
dor à palpação na região infra, supra e retro maleolar. Não conseguia realizar
eversão do pé.
MCDT’s: RMN joelho: -Condropatia grau 4 na vertente de carga posterior da
tíbia

3.3- Medicação
-Brufen (quando se sente com muitas dores).
3.4- Situação sócio-familiar
-Boa relação com a família e amigos. Vive com o marido e os dois filhos.
3.5- Condições habitacionais e meio envolvente: (barrreiras)
-Refere que tem muita dificuldade a subir e descer escadas.
3.6- Atividades/Passatempos:
- Ver televisão.

3.7- Estado de Saúde e AVD’s:

 -Autónoma.
3.8- Hábitos de sono
- Bons hábitos de sono.
3.9-Já realizou fisioterapia
-Não
3.10- Body Chart
Localização:
 Legenda:
D1-Localizada e
superficial
D2- Localizada e
superficial

3.11- Comportamento dos sintomas

D1- Fatores que agravem: Esforço intenso
- Fatores que aliviam: Repouso
Intensidade:
- Dor em esforço: 7/10
- Dor em repouso: 2/10
D2- Fatores que agravem: Esforço e certos movimentos do joelho
- Fatores que aliviam: Repouso
Intensidade:
- Dor em esforço:7/10
- Dor em repouso: 0/10
3.12- Principal problema para o utente:
-Dor no pé, que a impede de fazer atividades que envolvam cargas sobre o pé
direito, como andar, saltar, ficar a passar a ferro durante algum tempo.
-Dor no joelho
 3.13- Objetivos para o paciente:
-Conseguir fazer a sua vida diária sem sentir dores no tornozelo.
-Diminuir dor no joelho

4- Exame Físico
4.1- Observação Global
-Utente motivada, colaborante e comunicativa.

1 – Fase 2 – Fase de 3 – Fase de 4 – Fase de 5 – Fase de 1 – Fase de 2 – Fase de 3 – Fase

de apoio apoio saída propulsão – balanço balanço de
contacto completo médio (elevação) Saída dos inicial médio balanço
do do pé (Deslocam do dedos (pré- (Aceleraçã final
calcanhar (Resposta a ento calcanhar balanço) o) (Desacele
com o carga) anterior da (Apoio ração)
chão tíbia) terminal)
(Contato
Inicial)

Alterações no padrão de marcha, utente não consegue realizar a fase de apoio

médio, de saída e de propulsão do pé esquerdo por dor na região retro e infra maleolar.
Arrasta o pé e transfere o peso para o lado direito do corpo.
4.2- Inspeção/Estado da pele/palpação
-Sem alterações tróficas da pele. Edema no maléolo externo do pé esquerdo, e
edema discreto no maléolo interno. Pontos dolorosos na região do maléolo
externo, região infra, retro e supra maleolar.

4.3-Postura:
- Alinhamento postural correto em todas as vistas na posição bípede e sentado.
 4.4- Amplitudes de movimento
- Limitação por dor das amplitudes de movimento da articulação talocrural. Dor
constante ao movimento passivo e ativo.
4.5- Equilíbrio
- Sem défices no equilíbrio na posição bípede e sentada.
4.6 – Sensibilidade
-Sensibilidade tátil, dolorosa, postural, cinestésica e térmica sem alterações.
4.7- Força Muscular
-Diminuição da força do tornozelo esquerdo. Articulação talocrural: Flexores
Plantares grau 2, Flexores Dorsais grau 2, Inversão grau 2, Eversão grau 2.
4.8 – Testes específicos:
-Teste da Gaveta Anterior Positivo- Integridade Ligamentar Comprometida.
5- Principais Problemas
-Dor no tornozelo esquerdo
-Dor no joelho esquerdo
6- Diagnóstico em Fisioterapia
Utente motivada, colaborante e comunicativa. Edema no maléolo externo do pé
esquerdo. Dor na palpação do maléolo externo e na região infra, supra e retro maleolar.
Dor ao movimento ativo do pé. Diminuição da força muscular do membro inferior
esquerdo. Alterações no padrão de marcha, utente não consegue realizar a fase de apoio
médio, de saída e de propulsão por dor na região retro e infra maleolar. Arrasta o pé e
transfere o peso para o lado direito do corpo
7- Objetivos de Tratamento

Objetivos a Curto prazo (1ª semana) Objetivos a Médio (2ª e 3ª semana)

1º-Diminuir Dor 1º-Abolir Dor
2º-Abolir Edema 2º-Restaurar amplitudes de movimentos
3º-Aumentar amplitudes de movimento 3º-Aumentar força muscular do membro
4º-Aumentar funcionalidade do membro

8- Plano de tratamento
 - Estimulação elétrica transcutânea (TENS)- Nível de Evidência D Numa fase
aguda da entorse- Moderada evidência contra e a favor do uso de TENS- Útil para
controlar os sintomas do utente.

-Crioterapia-Gelo- Nível de Evidência C Numa fase aguda da entorse-Fraca

evidência a favor do uso de Gelo associado a exercício ativo-assistido- Útil para
controlar os sintomas e a funcionalidade do utente.

-Proteção e carga progressiva- Nível de Evidência A Numa fase aguda da

entorse-Forte evidência a favor do uso proteção e carga progressiva- Ligadura
funcional- útil para proteger os tecidos afetados. Exercícios com carga progressiva nos
tecidos lesados.

-Exercício terapêutico- Nível de Evidência A Numa fase aguda da entorse-Forte

evidência a favor do uso de exercício terapêutico -Programa de exercícios incluindo
exercícios de mobilização passiva e ativa, flexibilidade, treino neuromuscular, educação
postural e treino e equilíbrio.

-Terapia Manual- Nível de Evidência A Numa fase aguda da entorse-Forte

evidência a favor do uso de Terapia Manual -Massagem e Mobilização Ativa e Passiva.

9-Reavaliação

1-Reavaliação dia 11/10 na 5ª sessão. Aplicada a FAOS mede os sintomas e o

grau de funcionalidade do pé e tornozelo do utente - Dimensões- Sintomas: 85,7%; Dor
69,4 %; Funcionalidade ; Funcionalidade, desporto e lazer 82,3%; Qualidade de Vida
31,2%- o que representa um grau sintomático e de disfunção baixo, mas com impacto
negativo na qualidade de vida da utente
2-Reavaliação dia 25-10-2023 na 10ª sessão (4 semanas): Utente sem dor à
palpação, e sem edema, dor em esforços que envolvam cargas elevadas no pé de 2/10 na
EVA, amplitudes de movimento restauradas- Flexão Dorsal-20º; Flexão Plantar-45º,
Eversão 20º, Inversão 35º. Força muscular nível 5 (teste muscular). FAOS: Dimensões-
Sintomas: 100%; Dor 94,4%; Funcionalidade 100%; Funcionalidade, desporto e lazer
80%; Qualidade de Vida 87,5%- o que representa uma melhoria elevada em termos de
sintomas, dor, funcionalidade e consequentemente uma melhor qualidade de vida.
10-Estrutura CIF
Entorse Tornozelo
Esquerdo
5 Anexos

5.1Anexo I- FAOS (11-10)

5.2Anexo II-FAOS (25-10)