Avaliao Fisioteraputica do Tornozelo e P

Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional

Profa. Dra. Slvia Maria Amado Joo

1. Anatomia Aplicada
Retrop:
Articulao Tibiofibular inferior (distal): uma articulao do tipo fibroso ou sindesmose. A posio de repouso a flexo plantar e a posio de aproximao mxima a dorsiflexo mxima; Articulao Talocrural (tornozelo): uma articulao sinovial uniaxial de dobradia. A posio de repouso 10 de flexo plantar entre inverso e everso e a posio de aproximao mxima a dorsiflexo mxima. Articulao Subtalar (Talocalcnea): uma articulao sinovial com 3 graus de liberdade. A posio de repouso entre os extremos da amplitude de movimento e a posio de aproximao mxima ocorre na supinao.

Mediop (Articulaes Mediotarsais):

Posio de repouso: a meio caminho entre os extremos da amplitude de movimento. Posio de aproximao mxima: supinao. Articulao Talocalcaneonavicular; Articulao Cuneonavicular; Articulao Cuboideonavicular; Articulao Intercuneiformes; Articulao Cuneocubidea; Ariculao Calcaneocubidea.

Antep:
Articulaes Tarsometatarsais: so articulaes sinoviais planas. Posio de repouso: a meio caminho entre os extremos da amplitude de movimento. Posio de aproximao mxima: supinao; Articulaes Intermetatarsais: so articulaes sinoviais planas. Articulaes Metatarsofalngicas: so articulaes sinoviais condilides com 2 graus de liberdade. Posio de repouso: a meio caminho entre os extremos da amplitude de movimento. Articulaes Interfalngicas: so articulaes em dobradia sinoviais com um grau de liberdade. Posio de repouso: ligeira flexo. Posio de aproximao mxima: extenso completa.

Figura 1 - Ossos do P

2. Histria Clnica
Histrico do Paciente (Identificao, Anamnese, HPMA, atividades funcionais, exames complementares); Mecanismo da leso com deformidade transitria ou fixa do p ou tornozelo? O paciente foi capaz de continuar a atividade aps a leso? Houve aumento do volume ou equimose? Os sintomas esto melhorando, piorando ou permanecendo sem alterao? Quais so os locais e os limites da dor? Qual a atividade usual ou lazer do paciente? Alguma atividade faz diferena? Onde a dor? Que tipos de sapatos o paciente usa? Que tipo de salto os sapatos tm?

3. Observao e Triagem
Exame das outras articulaes adjacentes, acrescentando uma avaliao postural global; Observao Geral: evidncia de dano tecidual, edema, temperatura, hipersensibilidade, estalido ou crepitao; O tornozelo e o p devem ser avaliados nas posies com e sem sustentao de peso.

4. Inspeo

Inspeo deve incluir a investigao minuciosa de vesculas, descoloraes, escaras, trofismo de pele, edemas, traumas, problemas cardacos, linfticos, etc. Compara-se cada rea bilateralmente, observando-se o trofismo muscular e o contorno da anatomia local; Inspecione a aparncia externa do sapato e do p. Avaliar o contorno e a forma geral do p;

Verificar alterao vasomotora, incluindo perda de plos no p, alteraes nas unhas do p.

Figura 2 Deformao no sapato causada por ps muito pronados

4. Inspeo
Vista Anterior, Em P

Figura 3 - Vista Anterior

Vista Lateral, Em P

Figura 4 - Vista Lateral

Vista Posterior, Em P

Figura 5 - Vista Posterior

Vista Anterior, Posterior e Lateral, Sentado

Figura 6 - P normal / plano / cavo

5. Palpao

O fisioterapeuta deve observar:

Diferena de tenso e textura dos tecidos; Diferena na espessura dos tecidos, edemas intracapsular ou extracapsular; Observar textura da pele e das unhas; Anormalidades ou deformidades; Dor palpao; Variaes de temperatura; Pulsos, tremores, fasciculaes; Ressecamento ou umidade excessiva; Sensibilidade anormal.

Palpao Anterior e ntero-medial:

Artelhos e ossos metatarsais, cuneiformes e navicular;

Malolo medial, ossos mediais do tarso, poro anterior da tbia, colo do tlus.

Palpao Anterior e ntero-lateral:

Malolo lateral, calcneo, artic. tibiofibular inferior, tbia e msculos da perna.

Palpao Posterior:
Calcneo, tendo de Aquiles e msculos do compartimento posterior da perna.

Palpao da Superfcie Plantar:

Ossos sesamides, cabeas dos metatarsos, tubrculo medial. O exame manual palpatrio e de mobilizao tissular permite apreciar a consistncia, a mobilidade e a passividade msculo-tendnea. A palpao associada mobilizao fornece dados que complementam a palpao exclusiva. a) Ligamento Deltide; b) Tendo do Tibial Posterior; c) Artria Tibial Posterior; d) Tendo do Tibial Anterior; e)Ligamento Talofibular Anterior/ Ligamento Calcaneofibular / Ligamento Talofibular Posterior.

6. Mobilidade dos Segmentos

Triagem para amplitude de movimento:
Consiste em determinar onde e se necessria uma avaliao goniomtrica especfica; Se forem identificadas limitaes na amplitude de movimento articular, dever ser realizado um teste goniomtrico especfico para se obter um quadro das restries, estabilizao e registro das limitaes.

6.1 Mobilizao
Movimentos Ativos: Quantidade de movimento articular realizada por um indivduo sem qualquer auxlio. Objetivo: o examinador tem a informao exata sobre a capacidade, coordenao e fora muscular da amplitude de movimento do indivduo. Movimentos Passivos: Quantidade de movimento realizada pelo examinador sem o auxlio do indivduo. A ADM passiva fornece ao fisioterapeuta a informao exata sobre a integridade das superfcies articulares e a extensibilidade da cpsula articular, ligamentos e msculos (Levangie & Norkin, 1997).

6.2 Movimento Ativo

O fisioterapeuta deve observar:

Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o incio de dor; Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor; A quantidade de restrio observvel; O padro de movimento; O ritmo e a qualidade do movimento; O movimento das articulaes associadas; Qualquer limitao e sua natureza.

Figura 7

Figura 8 Movimentos Ativos: Flexo Planter/ Dorsiflexo / Inverso / Everso / Extenso do dedos / Flexo do dedos

Figura 9 Movimentos Ativos: Flexo Plantar / Dorsiflexo / Supinao / Pronao / Extenso dos dedos / Flexo dos dedos / Abduo dos dedos / Aduo dos dedos

6.3 Movimento Passivo

O fisioterapeuta deve observar:
Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o incio de dor; Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor; O padro de limitao do movimento; A sensao final do movimento; O movimento das articulaes associadas; A amplitude de movimento disponvel.

7. Goniometria
Mtodo para medir os ngulos articulares do corpo; utilizado pelos fisioterapeutas para quantificar a limitao dos ngulos articulares, decidir a interveno fisioteraputica mais adequada e, ainda documentar a eficcia da interveno.

7.1 Informaes dos dados goniomtricos

Determinar a presena ou no de disfuno; Estabelecer um diagnstico; Estabelecer os objetivos do tratamento; Direcionar a fabricao de rteses; Avaliar a melhora ou recuperao funcional; Modificar o tratamento; Realizar pesquisas que envolvam a recuperao de limitaes articulares

7.2 Amplitude Articular- Goniometria

7.2.1 Dorsiflexo da Articulao do Tornozelo
Ocorre no plano sagital entre as extremidades distais da tbia e da fbula e a superfcie articular do tlus; Amplitude articular: 0-20 (Marques, 2003; Magee, 2002 e Palmer & Epler, 2000).

Figura 10 Goniometria - Dorsiflexo do Tornozelo

Precaues
Evitar a movimentao das artic. do quadril e do joelho; Evitar a inverso e a everso; Manter o joelho semifletido para diminuir o ao do compartimento posterior da coxa.

7.2.2 Flexo plantar da Articulao do Tornozelo

Ocorre no plano sagital entre a tbia e fbula distal e a superfcie superior do tlus; Amplitude articular: 0-45 (Marques,2003; Palmer & Epler,2000) e 0-50 (Magee, 2002).

Figura 11 - Goniometria - Flexo Plantar

Precaues
Evitar a movimentao das artic. do quadril e do joelho; Evitar a flexo do antep; Evitar a inverso e a everso.

7.2.3 Supinao Mediotrsica-Subtalar (Inverso)

Ocorre entre o tlus e o calcneo, o tlus e o navicular e o calcneo e o cubide. O movimento ocorre nos planos transversal, sagital e frontal. Amplitude articular: 0-40 (Marques, 2003), 0-45/60 (Magee, 2002) e 0-30(Palmer & Epler, 2000).

Figura 12 Goniometria Inverso

Precaues
Evitar a rotao medial do quadril e a extenso do joelho; Evitar a rotao lateral e a abduo do quadril;

7.2.4 Pronao Mediotrsica-Subtalar (Everso)

Ocorre entre o tlus e o calcneo, o tlus e o navicular e o calcneo e o cubide. O movimento ocorre nos planos transversal, sagital e frontal. Amplitude articular: 0-20 (Marques, 2003), 0-15/30 (Magee, 2002) e 0-25 (Palmer & Epler, 2000).

Figura 13 - Goniometria Everso

Precaues
Evitar a rotao medial e a abduo do quadril.

8. Movimentos do Jogo Articular

O teste para folga articular determina a integridade da cpsula; A folga articular deve ser sempre avaliada na posio destravada (decoaptao aberta) na qual a frouxido da cpsula e dos ligamentos maior e o contato sseo menor. Articulao Talocrural: decoaptao, deslizamento posterior e anterior; Articulao Subtalar: decoaptao e deslizamento distal; Articulao Mediotrsica: artic. Talonavicular: deslizamentos dorsal e plantar; Articulao Calcaneocubide: deslizamentos dorsal e plantar.

9. Princpios dos Testes de comprimento muscular

A finalidade da avaliao do comprimento muscular (flexibilidade) consiste em determinar se a ADM que ocorre em uma articulao limitada ou excessiva em virtude das estruturas articulares intrnsecas ou dos msculos que cruzam as articulaes; O comprimento do msculo determinado pela distncia entre as extremidades proximal e distal do msculo, sendo medido por seu efeito sobre a ADM da articulao.

9.1 Testes de Comprimento Muscular

Tornozelo Msculo solear; Msculos gastrocnmio e plantar.

10. Testes Musculares Manuais

Parte integrante do exame fsico, fornecendo informaes teis no diagnstico diferencial, prognstico e tratamento de patologias musculoesquelticas e neuromusculares; A avaliao da fora muscular manual deve ocorrer quando forem descartadas outras limitaes articulares ou musculares (encurtamentos) impedindo ou dificultando o movimento.

Tornozelo
Msculos Gastrocnmio e Plantar; Msculo Solear; Msculo Tibial Anterior; Msculo Tibial Posterior; Msculos Fibular Longo,Curto e Terceiro.

Figura 14 - Teste de Funo do Tibial Anterior

Dedos
Msculos Flexores Curto e Longo do Hlux; Msculos Flexores Curto e Longo dos Dedos; Msculos Extensores Curto e Longo do Hlux; Msculos Extensores Curto e Longo dos Dedos; Msculos intrnsecos do P (Abdutor e Adutor do Hlux, Lumbricais e Intersseos plantares e Dorsais e Abdutor do Dedo Mnimo).

11. Avaliao Funcional

Testes funcionais podem ser aplicados para avaliar a dor e outros sintomas; Estas atividades devem ser adaptadas para cada paciente individualmente; Clinical Assessment Procedures in Physical Therapy. M. L. Palmer & M. Epler, 1990 A performance test protocol and scoring scale for the evaluation of ankle injuries. A. Kaikkonen, P. Kannus, M. Jarvinen. Am. J. Sports Med. 22:465, 1994.

12. Avaliao Dinmica (Marcha)

avaliado o padro da marcha (fase de apoio e fase de balano); Parmetros da Marcha: largura da base, comprimento do passo, da passada, cadncia, etc. Movimento articular durante a marcha.

13. Testes Clnicos Especiais

Teste de Gaveta;

Figura 15 - Teste de Gaveta

Teste de estresse em Varo; Teste de estresse em Valgo;

Figura 16 - Teste de Estresse em Valgo

Linha de FEISS; Determinao da toro tibial.

Figura 17 - ngulo de Toro Tibial

Referncias Bibliogrficas
1. Marques AP. ngulos articulares dos membros inferiores. In: Manual de Goniometria. 2 ed. So Paulo: Manole; 2003. p.41-47. 2. Magee DJ. Perna, Tornozelo e P In: Magee, DJ, editor. Disfuno Musculoesqueltica. 3 ed. So Paulo: Manole; 2002. p.621-695. 3. . Palmer, LM.; Epler, ME. Tornozelo e P: In: Palmer, LM.; Epler, ME. Fundamentos das Tcnicas de Avaliao Musculoesqueltica. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p.302-336. 4. Gardner E, Gray DJ, ORahilly R. Anatomia. Estudo Regional do Corpo Humano. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. 5. Hoppenfeld, S. Exame do P e Tornozelo. Propedutica Ortopdica. Coluna e Extremidades. Rio de Janeiro: Atheneu, 1987 pp. 207-247. 6. Sobotta, J. Atlas de Anatomia. 20ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1993.