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Artigo Original

INTERVENO PSICOLGICA EM PORTADORES DE FIBROMIALGIA PSYCHOLOGICAL INTERVENTION IN CARRIERS OF FIBROMYALGIA

Marilene de Arajo Martins1 Luc Vandenberghe2

RESUMO A fibromialgia uma sndrome dolorosa crnica que vem associada a vrios sintomas, entre os quais destacam-se os estressores emocionais e interpessoais. O objetivo deste trabalho avaliar as intervenes psicolgicas em portadores de fibromialgia atendidos no Ambulatrio de Fibromialgia do Servio de Reumatologia do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Gois, focando o perfil psicolgico das pacientes, as principais queixas, e as variveis que possam ter influenciado na adeso ao tratamento psicolgico e o benefcio resultante das intervenes. Foram entrevistadas 35 pacientes com fibromialgia, dos quais 18 receberam atendimento psicolgico dividido em trs grupos de psicoterapia. Os dados foram coletados via questionrios, entrevistas, roteiro de sesso semi-estruturado, observaes ao longo do processo e anotaes ps-sesses. Dos resultados, 37% aderiram totalmente psicoterapia, 21% dispensaram o atendimento, 29% no compareceram aps a triagem, 13% desistiram por complicaes na sade. As principais queixas foram os conflitos emocionais, conflitos familiares e interpessoais, problemas ocupacionais, de sade na famlia, insatisfao com os profissionais da rea da sade, crenas e dvidas em relao doena. As intervenes propiciaram a diminuio do comportamento de dor, a desconstruo das crenas e medos relacionados doena, a equipe mdica e a vida, e novas estratgias foram adotadas para soluo de problemas. Unitermos: Dor crnica, fibromialgia, interveno psicolgica. ABSTRACT The fibromyalgia is a chronic painful syndrome that comes associated to the some symptoms, among which the emotional and interpersonal stressors are distinguished. The objective of this work is to evaluating the psychological interventions in taken care of carriers of Fibromyalgia in the Ambulatory of Fibromyalgia of the Rheumatology Service of the Hospital Clinic of the Federal University of Gois, focusing the psychological profile of the patients, the main complaints, and the variable that can have influenced in the adhesion to the psychological treatment and the resultant benefits of the interventions. 35 patients with fibromyalgia were interviewed, of which 18 participated in 3 psychotherapy groups. The data had been collected it saw questionnaires, interviews, script of session half-structuralized, comments to long of the process and the notations after-sessions. Of the results, 37% had adhered total to the psycotherapy, 21% excused the attendance, 29% had not appeared the selection, 13% after had given up for complications in the health. The main complaints had been the emotional conflicts, familiar and interpersonal conflicts, occupational

1 - Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da Universidade Catlica de Gois (UCG). 2 - Professor Adjunto da UCG do Programa de Ps-Graduao/Mestrado e Doutorado em Psicologia, e do Mestrado em Cincias Ambientais e de Sade. Endereo para correspondncia: Marilene de Arajo Martins E-mail: martins.marilene@gmail.com

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problems, of health in the family, among others as and unsatisfaction with the professionals of the area of the health, beliefs and doubts in relation to the illness. The interventions had propitiated the reduction of the behavior of pain, the desconstruo of the beliefs and fears related to the illness, the medical team and the life, and new strategies had been adopted for solution of problems. Keywords: Chronic pain, fibromyalgia, psychological intervention.

INTRODUO
Nos ltimos anos, os temas relacionados dor tm despertado a ateno dos profissionais de sade no Brasil, evidenciando um crescente nmero de pesquisas e propostas de interveno multidisciplinar voltadas para o tratamento da dor. H pouco menos de duas dcadas, era quase impossvel encontrar publicaes de trabalhos cientficos e poucas instituies e profissionais estavam interessados nos problemas relacionados a dor crnica1. A dor faz parte da existncia humana, uma experincia subjetiva resultante de um dano real dos tecidos ou a descrio em termos de tais leses1. So diversas as suas causas e significados; sinnimo de sofrimento, mas tambm um mecanismo de defesa do organismo; faz parte de um sistema de fuga e representa perigo. Por isso, a dor quando crnica e sem causa identificvel concreta, assim como na fibromialgia, a sensao de perigo se torna incompreensvel, gera medo e mantm a pessoa numa reao de alerta constante, um estado de estresse contnuo, que pode comprometer a sade e a vida da pessoa. cada vez maior o nmero de pessoas que tm suas vidas interrompidas, de alguma forma por problemas provenientes da dor crnica e dos sintomas a ela associados. No Brasil, estima-se que a dor oscila entre 46% e 80% dos casos de internaes hospitalares e corresponde a 70% das pessoas que procuram os consultrios mdicos por diversas razes2. A fibromialgia corresponde a 50% das queixas apresentadas por pessoas que buscam assistncia
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mdica no Centro de Dor do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo3. A sua caracterstica principal a amplificao dolorosa que est relacionada a alteraes bioqumicas e na funo do processamento da dor. Sabe-se que h um desequilbrio entre mediadores do sistema nervoso central (SNC), uma reduo relativa da atividade serotoninrgica (analgsica), bem como uma hiperproduo de substncia P mediadora da dor4. Apesar da alta incidncia, somente em 1990 que o American College of Rheumathology (ACR) definiu os critrios para o diagnstico da fibromialgia que consiste de queixas dolorosas difusas e persistentes por um perodo maior que trs meses, e a presena de pontos dolorosos, os tender points5, associados a distrbios do sono, rigidez corporal e articular, cansao ou fadiga. Nos estudos sobre o sono em indivduos com fibromialgia foi observado um padro caracterizado pela intruso de ondas alfa durante o estgio 4 do sono no-REM. Os pacientes referem a este padro como sendo um estado de viglia durante o sono, ou como um sono no restaurador e superficial. Essas alteraes foram associadas fadiga e dores generalizadas6 e so eventos extremamente estressantes. Quando o organismo emite um padro de resposta s demandas a ele imposto est sob uma condio de estresse. Por estressor compreendemse todos os riscos ou mudanas significativas no ambiente externo ou interno do organismo. Assim, quando a condio de estresse contnua e prolon-

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gada, pode resultar em danos significativos integridade do organismo. Estes danos afetam o sistema imunolgico, tornando-o vulnervel s doenas7 e contribui para manifestao e exacerbao de doenas auto-imunes e de sndromes dolorosas crnicas como a fibromialgia8. As fontes de estresse no so todas de natureza externa, os fenmenos psicolgicos quando representa uma ameaa para a pessoa, a prpria tentativa de se proteger pode gerar uma parcela importante de estresse dirio. Na maioria das vezes, a proteo resulta em comportamentos de fuga-esquiva e estratgias inadequadas para resoluo de problemas. Na dor crnica ocorre uma habituao de respostas automticas, quando o organismo identifica um evento como ameaador a resposta emocional que ele emite o medo que leva ao repertrio de esquiva e evitao, esta resposta mal-adaptada pode resultar em dor ou comportamentos e experincias dolorosas na ausncia de patologias orgnicas como na fibromialgia9, o que torna a dor ainda mais ameaadora. A esquiva emocional impede a pessoa de entrar em contato com as contingncias reais em sua vida10, no contexto de dor, a experincia dolorosa tambm reforada quando a pessoa abandona atividades como trabalho e vida social e atitudes que poderiam melhorar a sua vida, tornando mais poderosos os comportamentos de dor, que so os aspectos pblicos da dor e estratgias utilizadas para obter carinho e ateno das pessoas do cotidiano e fazem parte dos episdios interpessoais11. Estes comportamentos, associados a estratgias de esquiva, aumentam a probabilidade de novas respostas aversivas e dolorosas, estabelecendo uma fonte de manuteno da dor, um crculo vicioso, ou seja, um processo de retroalimentao em que a dor respondente e operante ao mesmo tempo12.

No crculo vicioso da dor, novos papis e significados vo sendo atribudos dor, diante das adversidades, dos relacionamentos e dos estressores do cotidiano. A dor se torna uma estratgia para soluo de problemas, um recurso utilizado para substituir as atitudes e tomada de decises assertivas e assim o repertrio socioverbal da pessoa fica sob controle aversivo. Estes comportamentos so padres de esquiva e respostas desadaptadas sob efeito de estimulao aversiva. Por ser aversivo, tende a elevar o nvel de estresse que pode aumentar a dor, fomentando cada vez mais os padres de esquiva, mantendo assim o crculo vicioso da dor. Neste sentido, as tentativas de solucionar os problemas so ineficazes, geram frustrao e sentimentos de invalidez, angstia, desespero, isolamento, culpa e, sobretudo, desamparo resultante da busca incessante e sem sucesso pela cura ou por explicaes claras sobre a origem da dor12. Estes eventos sustentam as crenas irracionais a respeito da doena e aumenta o nvel de estresse, que mantm o crculo vicioso da dor, ampliando cada vez mais o sofrimento da pessoa. As abordagens teraputicas para o tratamento da dor crnica na fibromialgia consistem de terapia medicamentosa direcionada para as alteraes do sono e dores no corpo, alm de outros enfoques teraputicos, como fisioterapia, acupuntura e a psicoterapia, com a finalidade de fazer a pessoa aceitar a doena e estabelecer objetivos de vida quase sempre limitados, aceitando a condio de ser doente. Entre as possibilidades de ao psicoteraputica destacam-se as abordagens de cunho psicoeducativas, como a Terapia Comportamental Cognitiva13, os treinos de habilidades de coping, da Anlise Aplicada do Comportamento11 e a exposio graduada ao vivo, de acordo com a hierarquia dos medos14. Entre as abordagens de cunho psicoterpicas, des1105

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taca-se a Anlise Clnica do Comportamento representada pela Psicoterapia Analtica Funcional (FAP) e a Terapia de Aceitao e Compromisso (ACT). Na FAP, o foco de ateno conduzido para o contexto e para a relao terapeuta-cliente dentro do ambiente teraputico15. De acordo com os princpios da FAP, no setting teraputico, os estmulos antecedentes, os comportamentos e as conseqncias das vivncias nas relaes interpessoais devem ser equivalentes s situaes do cotidiano problemtico do cliente e so necessrias trs condies para que a experincia do consultrio possa se tornar um instrumento de mudana: a) A situao deve ser funcionalmente semelhante com as circunstncias em que acontece o comportamento problema no seu dia-a-dia; b) Os comportamentos clinicamente relevantes, como os que indicam melhoras clnicas, devem ser possveis nas sesses teraputicas; c) As conseqncias dos comportamentos devem ser relevantes para o paciente e para as situaes na vida dele16. Por fim, destaca-se a ACT como um programa de investigao sobre o comportamento governado por regras. Como critrio de mudana fundamentas a quebra dos contextos socioverbais, que constituem os transtornos resultantes da esquiva experiencial17. A ACT enfatiza o efeito alienador do controle socioverbal, o que abre possibilidades psicoteraputicas em relao fibromialgia. Os portadores de fibromialgia quase sempre so rotulados pela famlia, sociedade e at mesmo por profissionais da rea da sade, como pacientes poliqueixosos. Isto porque as queixas dos pacientes nem sempre esto relacionadas dor fsica em si, mas principalmente aos problemas relacionados a ela, os quais consistem no desequilbrio da funcionalidade do indivduo, que fica prejudicada em vrios contextos de sua vida, desde as relaes inter1106

pessoais at ocupacionais e afetivas. Estas variveis podem contribuir para a adeso ou no s diversas propostas teraputicas. Do ponto de vista da ACT, a adeso terapia deve ocorrer em funo dos valores do paciente e no por causa do resultado do seguimento de regras de outros. Aderir significa aceitar uma proposta e segui-la adequadamente, porm caractersticas pessoais do indivduo, aspectos da terapia e do relacionamento com a equipe de sade, entre outras variveis, podem influenciar na adeso ao tratamento. A partir das consideraes citadas acima, este estudo tem por objetivo geral avaliar as intervenes psicolgicas em portadores de fibromialgia atendidos no Ambulatrio de Fibromialgia do Servio de Reumatologia do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Gois (HC/UFG), focando: o perfil psicolgico das pacientes, as principais queixas apresentadas, as variveis que possam ter influenciado na adeso ao tratamento psicolgico, e os benefcios resultantes das intervenes e da psicoterapia de grupo como modalidade de interveno para o tratamento da fibromialgia.

MATERIAL E MTODOS
O trabalho est pautado na Grouded Theory18 que explica um fenmeno a partir da anlise dos dados coletados ao longo do processo. Trata-se de uma investigao participativa por meio do envolvimento ativo do psiclogo-pesquisador enquanto se est investigando. Os dados foram coletados por meio de avaliao psicolgica, aplicao de questionrios, entrevistas, roteiro de sesso semi-estruturado, observaes ao longo do processo e anotaes ps-sesses focados na histria de vida e histria clnica do paciente, na vivncia da dor e nos problemas a ela associada. Os dados foram transcritos, analisados e codificados de acordo com a relevncia para o estudo.

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Participaram do estudo 35 pacientes portadoras de fibromialgia, todos do sexo feminino, com idade entre 28 a 55 anos, casadas e divorciadas, classe socioeconmica baixa, atendidas por um mdico reumatologista em uma unidade de sade pblica. As pacientes foram atendidas por um mdico reumatologista, estabelecendo-se o diagnstico de fibromialgia de acordo com os critrios diagnsticos estabelecidos pelo American College of Rheumathology6, sendo, ento, encaminhadas ao ambulatrio de Psicologia para triagem e esclarecimentos a respeito da pesquisa. Estando de acordo com os procedimentos, responderam a entrevista e questionrio. Aps avaliao psicolgica foram encaminhadas para psicoterapia de grupo. As entrevistas e sesses de psicoterapia foram semi-estruturadas, com nfase nas queixas subjetivas e problemas relacionados experincia dolorosa, bem como na relevncia para o paciente do tratamento psicolgico proposto. O nmero de sesses do processo teraputico variou entre 10 e 12 sesses, de acordo com as demandas e exigncias dos pacientes a partir das queixas apresentadas e das caractersticas particulares de cada grupo. Foram atendidos trs grupos de portadoras de fibromialgia, tendo em mdia 6 participantes em cada grupo.

Nas sesses de psicoterapia, os conflitos familiares lideraram os temas abordados pelas pacientes (Figura 2), 34% relataram vivncia traumtica, negligncia e punio no passado (infncia ou em outro momento de sua vida), destes 23% apresentam transtorno psiquitrico (transtorno bipolar do humor, transtorno do pnico, depresso e alteraes neurolgicas), de acordo com relatos e anotaes em pronturios mdicos, 43% atriburam a manifestao das dores aps vivncias traumticas e 23% dos participantes fizeram atribuies aos sintomas fsicos da fibromialgia, 95% relataram estresse interpessoal, ou seja, vivncias aversivas nas relaes conjugais e no ambiente de trabalho que podem estar relacionados s dificuldades e dficit de habilidades nas relaes interpessoais. As dificuldades vo alm das relaes interpessoais tarefas simples para a maioria das pessoas, como arrumar a casa, lavar a loua e atividades no ambiente de trabalho, para o portador de fibromialgia pode levar a um estado de exausto, experincia no aceita pelo paciente e incompreensvel para a maioria das pessoas. Diante deste contexto o paciente se sente inadequado para o desempenho de atividades comuns no seu dia-a-dia. Estas atitudes podem ser explicadas em
Outras queixas 6% Conflitos familiares, interpessoais, emocionais 43% Problemas ocupacionais e de sade na famlia 11%

RESULTADOS
Nas entrevistas e questionrios as principais queixas apresentadas (Figura 1) foram representadas por 43% os conflitos emocionais, conflitos nas relaes familiares e interpessoais, 40% nas vivncias traumticas no passado, 11% nos problemas ocupacionais e de sade na famlia, 6% relataram outras queixas como sendo o principal problema. A insatisfao na comunicao com os profissionais da rea da sade est incluso nas queixas relacionadas aos problemas interpessoais.

Vivncia traumtica 40%

Figura 1. Principais queixas apresentadas pelos portadores de fibromialgia nas entrevistas (N=35)

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Sintomas fsicos 23%

Vivncia traumtica no passado 34%

Vivncia aversivas (conflitos interpessoais, outros) 43% Figura 2. Principais temas abordados pelos pacientes nas sesses de psicoterapia (N=35)

o que pode significar o sucesso ou fracasso dos programas teraputicos. No que se refere adeso ao tratamento psicolgico (Figura 3) 21% dos pacientes dispensaram o atendimento, destes 45% justificaram como sendo por motivo de sade na famlia, 29% no compareceram aps a triagem e no justificaram as razes, 13% desistiram do tratamento por motivos de complicaes na sade, como intervenes invasivas, cirurgias, internaes e transtornos psiquitricos, 37% aderiram totalmente ao tratamento, iniciaram e finalizaram o processo psicoteraputico.
Adeso total psicoterapia 37% Dispensou o atendimento 21%

termos dos ganhos secundrios resultantes dos comportamentos de dor como a iseno de responsabilidades e a obteno de cuidados especiais diante dos familiares e amigos, que so os aspectos pblicos da dor que fazem parte dos episdios interpessoais11. Os comportamentos de dor so disfuncionais e se estendem s relaes com a equipe mdica, que involuntariamente pode possibilitar a manuteno destes comportamentos ao dificultar a comunicao entre equipe e paciente. A atitude ctica dos profissionais impossibilita o paciente de esclarecer as dvidas e medos em relao doena e ao tratamento vindo a agravar o estado de sade. Cerca de 90% das pacientes atendidas relatam no conhecer ou ter dvidas quanto ao diagnstico. Quanto ao encaminhamento para outras terapias e psicoterapia, 79% estavam fazendo tratamento com mais de um especialista, seguindo as orientaes mdicas. Em se tratando da psicoterapia, comum o paciente relatar que desconhece as razes da prescrio mdica para o tratamento psicolgico. A respeito do esclarecimento sobre a fibromialgia, 81% referiram a enfermidade como sendo uma doena nova sem evidncias de cura. Os dados apresentados apontam para a importncia da comunicao entre paciente e profissionais da sade
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Desistiram por complicaes na sade 13%

No compareceram aps a triagem 29%

Figura 3. Porcentagem de pacientes portadores de fibromialgia que aderiram ao tratamento psicolgico (N=35)

DISCUSSO
Os resultados deste estudo apontam caractersticas importantes da comunicao entre mdicos e paciente, seguido de dvidas e insegurana quanto ao diagnstico que servem como indicadores de adeso ao tratamento. Isso significa a importncia do esclarecimento quanto enfermidade, o que possibilita a compreenso dos sintomas ajusta adequadamente o paciente ao tratamento, propicia a adeso e facilita a melhora19 geral do quadro referido. Por outro lado, quando a comunicao entre a equipe e o paciente parcial faz-se necessrio inves-

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tigar e analisar o ponto de vista do significado do tratamento para o paciente, ou se ele apenas est seguindo regras do mdico, neste sentido a palavra do mdico pode direcionar importante mudana no repertrio comportamental do paciente19, o que justifica dizer que a interveno psicolgica realizada com o paciente passa, tambm, pela figura e papel desempenhado pela equipe mdica em seu tratamento. Em se tratando do diagnstico, para o paciente, o no esclarecimento sobre a origem dos sintomas incompatvel com o seu sofrimento e incoerente com a presena concreta dos sintomas fsicos, justificando a busca incessante por explicaes claras sobre a origem da doena12, assim como a busca de diferentes profissionais que lhes atendam em seu sofrimento. Por vezes, essas caractersticas os classificam como pacientes poliqueixosos e podem ser motivos de discriminao nos servios de sade. Em portadores de fibromialgia, os achados laboratoriais no apresentam alteraes que expliquem os sintomas e os pacientes no identificam eventos que esclaream as causas e quando os fazem se referem a infeces virais, traumatismos ou anormalidades emocionais20 conforme evidenciado neste estudo. As incertezas quanto ao diagnstico e postura ctica dos profissionais pode dar nfase s fantasias e crenas dos pacientes a respeito da doena e favorecer a insegurana e o medo perante as atitudes dos profissionais, da equipe como um todo e do tratamento. Assim, o paciente se apresenta para a psicoterapia desmotivado, desorganizado e desacreditado nas possibilidades de melhora, duvidando das suas potencialidades, dos procedimentos teraputicos e dos terapeutas que os orientam para o conformismo, com verbalizaes que os incentivem a aprender a conviver com os sintomas enquanto viver. Geralmente, o paciente segue regras do mdico19 e ao aceitar a condio de ser doente, involuntaria-

mente ele canaliza as suas energias para a manuteno da doena. Conseqentemente, as estratgias adequadas para resoluo de problemas vo sendo substitudas por comportamentos de dor quando so atribudas a eles diversas funes no seu dia-adia, como expressar sentimentos e mediar as relaes interpessoais11. Neste aspecto, fazer psicoterapia por outros motivos e no porque se conhece a dimenso dos estressores emocionais e interpessoais e a influncia destes na sade em geral8, explica a dificuldade do paciente em aderir ao tratamento e possibilita aceitao da condio de ser doente. Estas atitudes mantm a esquiva experiencial do paciente que se distancia cada vez mais dos seus valores diante da vida e dificulta a possibilidade de melhora. As melhoras clnicas fazem parte de um processo de mudana e, para a mudana, o paciente precisa aceitar os eventos em sua vida e desconstruir as regras que mantm os problemas resultantes da esquiva experiencial21. Os padres de esquiva e evitao impossibilitam um contato direto com as contingncias reais de sua vida, tornando-o vulnervel s experincias e adversidades do cotidiano, ampliando o repertrio de atitudes passivas. As estratgias de enfrentamento passivas adotadas por portadores de dor crnica, assim como a reduo de atividades fsicas e ocupacionais podem ser influenciadas pela presena de transtorno psiquitrico e caractersticas de personalidade22. Os distrbios de personalidade tambm influenciam na dificuldade de adeso psicoterapia porque a principal dificuldade destes pacientes tratar e ser tratado emocionalmente nas interaes23. Desta forma, a terapia uma estimulao aversiva para o paciente e o papel do terapeuta consiste em lidar com os eventos aversivos e propiciar mudanas de forma menos agressivas. Assim, o grupo, por outro lado, torna-se ainda mais aversivo.
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Neste trabalho, a psicoterapia de grupo foi questionada por 98% das pacientes que atriburam insegurana e dificuldade em confiar suas angstias e sofrimento ao grupo. A esquiva das relaes interpessoais e a dificuldade em estabelecer novos vnculos esto associadas histria de aprendizagem em contextos de relaes traumticas e a vivncia de punio de eventos encobertos, ou seja, a expresso emocional nas relaes interpessoais e ao dficit de apoio social na sua histria de vida. Os comportamentos evitativos nas relaes interpessoais esto embasados na crena de que as pessoas so pouco confiveis, e podem ser estendidas para a relao paciente e terapeuta e dificultar a adeso ao tratamento. Em se tratando da psicoterapia, quando o paciente adere ao tratamento, o contexto do grupo se torna um ambiente promotor de mudanas profundas na sua vida e nas crenas relacionadas desconfiana em relao s pessoas, ao mundo, e na soluo de seus problemas. O grupo se torna uma possibilidade de apoio social alm de um novo modelo de atuao social. Os resultados teraputicos provenientes das intervenes podem ser observados em termos de 10 a 12 sesses consecutivas, o que no significa o fim do tratamento. Depois de estabelecido os vnculos, os pacientes compartilharam as suas experincias, evidenciam as dificuldades nas relaes interpessoais, salientando os comportamentos de dor, que so estratgia comportamental utilizada para resolver problemas e estabelecer vnculos afetivos. Estes comportamentos so disfuncionais e foram reforados pela comunidade socioverbal. A partir das vivncias no grupo permitido ao paciente o desenvolvimento de novas habilidades para resoluo de problemas interpessoais, os que surgem no grupo e na sua vida. Os progressos teraputicos foram observados a partir da diminuio das queixas em relao aos
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problemas provenientes da dor, e dos comportamentos a ela associados, o foco de ateno foi direcionado para as vivncias do cotidiano enfraquecendo o comportamento de dor e a sua funo nas relaes interpessoais, especialmente nas relaes familiares. Neste estudo, estes comportamentos foram substitudos por novas habilidades para resoluo de problemas e retomada da sua vida. No contexto das relaes ocupacionais e de trabalho, a melhora ocorreu em termos do desempenho de outras atividades no campo profissional. No incio do processo teraputico, comum o paciente apresentar um esforo direcionado para obteno dos benefcios provenientes da aposentadoria por invalidez. Cerca de 2/3 dos pacientes atendidos estavam de licena do trabalho ou com o processo de aposentadoria em andamento, os demais apresentaram relatos e propsito em obter o benefcio. Em se tratando do portador de fibromialgia, quando h prescrio de licena sem indicao teraputica, o retorno ao trabalho pode se tornar cada vez mais aversivo e reforar o propsito de se aposentar. Neste sentido, quando as atividades ocupacionais e de trabalho so aversivas, o terapeuta precisa identificar as variveis que tornam aversivas as atividades para o paciente, e esclarecer se as mesmas so reais ou se fazem parte dos problemas que mantm o comportamento de dor e a esquiva experiencial. Quando h incoerncia entre prescrio e indicao teraputica, o paciente pode distanciar cada vez mais das atividades laborais e ocupacionais fundamentais para o seu bem-estar e agravar o quadro de sade. Assim, o processo teraputico deve possibilitar ao paciente a reconstruo dos propsitos e objetivos, tanto para as relaes interpessoais e de trabalho quanto para o tratamento e para sua vida. Quando o paciente abandona os padres de esquiva, ele se tor-

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na mais resiliente diante das adversidades, novas estratgias para resoluo de problemas so adotadas ao perceber que possvel viver de acordo com os seus valores, experimentando a vida como ela lhe apresenta e no como ele gostaria que fosse. A observao quanto adeso parcial psicoterapia pode ser explicada em funo da dificuldade em controlar as variveis intervenientes envolvidas neste estudo, como: (1) a comunicao imprecisa entre pacientes e profissionais de sade que permeia a ampliao das crenas e dos medos disfuncionais relacionados a doena; (2) da seleo da amostra uma vez que foram entrevistados todos os pacientes e portadores de fibromialgia encaminhados pelo mdico; (3) das caractersticas pessoais e individuais das pacientes, possveis psicopatologias e comorbidades apresentadas; (4) do no esclarecimento do paciente sobre os benefcios das intervenes psicolgicas para o tratamento da fibromialgia; (5) das caractersticas e dificuldades institucionais quanto aos recursos materiais e pessoais necessrios para se trabalhar com intervenes em dor, considerando a complexidade e os mltiplos aspectos clnicos envolvidos na fibromialgia, o que exige uma atuao interdisciplinar. Estas questes foram determinantes para a adeso do paciente psicoterapia e provavelmente devem influenciar na adeso de outros tratamentos, o que torna necessrio o desenvolvimento de investigaes futuras acerca do tema.

profissionais de sade, permitindo a quebra do controle socioverbal alienante e das crenas disfuncionais relacionadas doena, as pessoas e ao mundo a sua volta. Os comportamentos de dor e os padres de esquiva e evitao diante das adversidades relacionadas com as queixas apresentadas nas sesses foram substitudas por tomada de decises (comportamentos assertivos) e solues de problemas. Alm disso, ao se abrir para novas possibilidades, os pacientes perceberam que possvel resignificar a sua vida, e viver com menos dor. O presente trabalho exemplificou a viabilidade das intervenes psicolgica e da psicoterapia de grupo como modalidade de interveno para o tratamento da fibromialgia, ressaltando a influncia dos aspectos emocionais, interpessoais e psicossociais como fatores determinantes para manifestao, exacerbao e manuteno dos sintomas na fibromialgia, assim como para adeso ao tratamento. Agradecimentos: Agradecemos a todos aqueles que contriburam e tornaram possvel a realizao deste trabalho, especialmente ao Dr. Nilzio Antonio da Silva, Responsvel pelo Servio de Reumatologia do Departamento de Cnica Mdica do Hospital das Clinicas/Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Gois; ao Dr. Roberto Carlos Mazie, Responsvel pelo Ambulatrio de Fibromialgia; ao Dr. Onofre Alves Neto, Subchefe da Clnica Cirrgica, Responsvel pela Residncia de Anestesiologia do Hospital das Clnicas/Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Gois; Dra. Daniela Sacramento Zanini e ao Dr. Sebastio Bencio da Costa Neto, ambos Professores do Programa de Ps-Graduao/Mestrado em Psicologia da Universidade Catlica de Gois.
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CONCLUSO
A psicoterapia de grupo possibilitou as pacientes uma leitura diferenciada da experincia dolorosa quando a dor deixou de ser o foco e a ateno se voltou para a resoluo dos problemas do cotidiano, como a dificuldade nas relaes interpessoais, familiares, no ambiente de trabalho e com os

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Interveno psicolgica em portadores de fibromialgia Martins MA, Vandenberghe L

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Figueir, J. A. B., Angelotti, G. & Pimenta, C. A. M. Dor e Sade Mental. So Paulo: Atheneu. 2005. 2. IASP Classification of chronic pain: Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Amsterdam: Elsevier. 1986. 3. Teixeira, M. J., Figueir, J. A. B., Yeng, L. T., & Pimenta, C. A. M. Tratamento multidisciplinar do doente com dor. Em M. M. M. J. de Carvalho (Org.), Dor: um estudo multidisciplinar. So Paulo: Summus. 1999; 87-139. 4. Weigent, D. A., Bradley L. A, Blalock, J. E, Alarcon, G. A. Current concepts in the pathophysiology of abnormal pain perception in fibromyalgia: Med Sci, 1998;12: 315-405. 5. Wolfe, Smythe, Yunus, Bennett, Bombardier, Goldenberg, et al. The American College of Rheumatology. Criteria for the classification of fibromyalgia: Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum.1990;72: 33-160. 6. Roizenblatt, S., Modlofsky, H., Benedito, S. A. A. e Tufik, S.. Alpha sleep characteristics in fibromyalgia: Arthritis Rheum. 2001;30: 44-222. 7. Selye H. (1956). The Stress of Life. McGraw-Hill Book Company Inc. NY 8. Melzack, R. Pain and stress: Cluestoward understatding chronic pain. In: M. Sabourin, F. Craik & M. Robert (Orgs. ). Advances in Psychological Science. Vol 2. London: Taylor & Francis.1998;63-85. 9. Vlaeyen, J. W. S. & Linton, S. J. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art: Pain. 2000; 85 : 317-332. 10. Hayes, S. C. Acceptance and commitment therapy and the new behavior therapies: Mindfulness, acceptance and relationship. In: S. C. Hayes, V. Follette & M. Linehan (Orgs.). Mindfulness and Acceptance: Expanding the cognitive behavioral tradition. New York: Guildford Press.2004; 1-29. 11. Fordyce, W. Behavioral methods for cronic pain and illness. St. Louis, MO: Mosby. 1976.

12. Martins, M. A. Vandenberghe, L. Psicoterapia no tratamento da Fibromialgia: Mesclando FAP e ACT. Em Guilhardi, H. J., Aguirre, N. C. (Org.). Sobre Comportamento e Cognio Vol 18. Santo Andr: Esetec. 2006; 238-248. 13. Turk, D. C. & Okifuji, A. Psychological Factors in Chronic Pain: Evolution and Revolution. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2002;.70:678-690. 14. Vlaeyen, J., de Jong, J., Onghena, P., Kerckhoffs-Hanssen, M. & Kole-Snijders, A. Can pain-related fear be reduced? The application of exposure in vivo. Pain Research and Management. (2002); 7: 144-153.. 15. Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. Psicoterapia Analtica Funcional: criando relaes teraputicas intensas e curativas. Santo Andr: Esetec. 2001. 16. Vandenberghe, L. M. A., Cruz, A. C. F., & Ferro, C. L. B.. Terapia de grupo para pacientes com dor crnica orofacial. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva. 2003; 5: 31-40. 17. Hayes, S. C. & Melancon, S. M. Comprehensive distancing manual. Manuscrito no publicado. Universidade de Nevada, Reno. 1988. 18. Charmaz, K. Grounded theory. In: J. A. Smith (Org.). Qualitative psychology. A poractical guide to research methods. London: Sage. 2003; 61-110. 19. Fernandes, C. R. D & Britto, I. A. G. S. Atuao Mdica Frente ao paciente Portador de HIV no Contexto Ambulatorial. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva. 2005; 7: 00-00. 20. Kaziyama, H. H. S. et. al Sndrome Fibromialgica. Rev. Med. 2001; 80: 111-127 21. Hayes , S. & Col. The Impactof acceptance versus control rationales on pain tolerance. The Psychological Record. 1999; 49; 33-47. 22. Bravo, P. A. & Gonzles-Durn, R. Valoracin clnica de los factores psicolgicos que intervienen em el dolor lumbar crnico. Ver. Soc. Esp. Dolor. 2001; 8: 48-69. 23. Skinner, B. F. Cincia e Comportamento Humano. (traduo J. C. Todorov & R. Azzi; So Paulo: Martins Fontes. 2003. Obra original publicada em 1979. RECEBIMENTO: 20/04/2007 APROVAO: 19/10/2007

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