TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA ESQUEMA VACINAL EM ATRASO

Eu _________________________________________________, responsável pela criança

___________________________________________________, comprometo-me a retornar com a criança
no dia ____/____/____ às _____ horas, para
______________________________________________________, responsabilizando-me por qualquer
situação que venha a ocorrer caso não continue o acompanhamento indicado.
Manaus _____/_____/_____ _____________________________
Assinatura do responsável
Solicito ao profissional responsável pela vacina que preencha a data de retorno para as próximas doses.
_________________________________________________
Profissional responsável

TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA ESQUEMA VACINAL EM ATRASO

Eu _________________________________________________, responsável pela criança

___________________________________________________, comprometo-me a retornar com a criança
no dia ____/____/____ às _____ horas, para
______________________________________________________, responsabilizando-me por qualquer
situação que venha a ocorrer caso não continue o acompanhamento indicado.
Manaus _____/_____/_____ ______________________________________
Assinatura do responsável
Solicito ao profissional responsável pela vacina que preencha a data de retorno para as próximas doses.
_________________________________________________
Profissional responsável