TERMO DE AUTORIZAÇÃO DO RESPONSÁVEL PARA

VACINAÇÃO DA CRIANÇA/ADOLESCENTE
TERMO DE AUTORIZAÇÃO DO RESPONSÁVEL PARA
VACINAÇÃO DA CRIANÇA/ADOLESCENTE

Eu, __________________________________________________,
grau de parentesco ___________________, autorizo(a) O Posto Eu, __________________________________________________,
Municipal de Saúde de Cajazeiras V, através das enfermeiras e grau de parentesco ___________________, autorizo(a) O Posto
técnicas de enfermagem, a vacinar meu filho (a) Municipal de Saúde de Cajazeiras V, através das enfermeiras e
________________ técnicas de enfermagem, a vacinar meu filho (a)
______________________________________________________ ________________
data de nascimento ____/_____/_________, a fim de completar a ______________________________________________________
Caderneta de Vacinação com as vacinas em aberto. data de nascimento ____/_____/_________, a fim de completar a
A vacinação será exclusivamente no dia 22/11/2023 Caderneta de Vacinação com as vacinas em aberto.
A vacinação será exclusivamente no dia 22/11/2023

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Assinatura dos pais e/ou responsável
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Assinatura dos pais e/ou responsável

PS: trazer a caderneta no dia da vacinação

PS: trazer a caderneta no dia da vacinação