TERMO DE CONSENTIMENTO PARA GRAVAÇÃO DA ENTREVISTA DE ANAMNESE COM OS RESPONSÁVEIS.

Durante o processo de psicodiagnóstico do, ____________________________________,

eu _____________________________________, responsável pelo mesmo, autorizo o estagiário
__________________________________________, sob a supervisão da professora e psicóloga
____________________________________________________________, CRP __________ a
gravar a entrevista de anamnese com o objetivo de registrar todas as informações pertinentes a
avaliação da demanda e historia de vida relatada na entrevista para análise. Após a gravação da
entrevista, as informações serão transcritas para formulário/prontuário específico e arquivado na
instituição. Declaro que posso, a qualquer momento, retirar a autorização dada. O uso deste áudio
será utilizado apenas nesta avaliação e em nenhum momento permitirá a sua identificação.

Vila Velha/ES, _______ de ___________ de 20____.

____________________________________________________________

Acadêmico de Psicologia

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Acadêmico de Psicologia

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Psicóloga Suzy Lady Santos

CRP 222/16ª Região
Professora e supervisora do estágio