TERMO DE AUTORIZAÇÃO E DECLARAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELO MENOR DE

IDADE PARA PARTICIPAÇÃO EM ACAMPAMENTO “RETIRO ESPIRITUAL” DA PIBB –

1ª IGREJA BATISTA DE BEBERIBE - RECIFE/PE DE CRIANÇA / ADOLESCENTE
(ACOMPANHADO DE PESSOA RESPONSÁVEL E MAIOR DE 18 ANOS)

Eu,____________________________________________________________________________________
____________________________________________ R.G. Nº ___________________________________
Estado civil: _______________________ Profissão:_____________________________________________
Telefones: _______________________ Contato com: ___________________________________________
Telefones: _______________________ Contato com: ___________________________________________
Endereço: ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Mãe ( ) Pai ( ) Tutor ( ) Guardião ( )

E:

Eu,____________________________________________________________________________________
____________________________________________ R.G. Nº ___________________________________
Estado civil: _______________________ Profissão:_____________________________________________
Telefones: _______________________ Contato com: ___________________________________________
Telefones: _______________________ Contato com: ___________________________________________
Endereço: ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Mãe ( ) Pai ( ) Tutor ( ) Guardião ( )

Nos termos do art. 83, § 1°, da Lei Federal n° 8060/90– Estatuto da Criança e do Adolescente, AUTORIZO o (a)
meu (minha) filho (a) ou a quem sou responsável legal (tutor, guardião):
______________________________________________________________________________________,
R.G. Nº _______________________________, Idade: _____ anos Data de Nasc.:____/___/____; para
PARTICIPAR de todas as atividades (inclusive esportivas, espiritual e lazer) do Retiro Espiritual de
Adolescentes PIBB – Primeira Igreja Batista de Beberibe – Recife/PE; nos dias 18/02/23 à 21/02/23
com endereço na Avenida Beberibe n.4552 Beberibe PE; CEP.: 52130-325
sob a responsabilidade da pessoa de:

______________________________________________________________________________________
R.G. n° _____________________, Profissão:_________________________________________________,
Parentesco com o(a) menor? (Sim/Não) ________ Qual? _______________________________________.

Prestando tais informações contidas neste termo sobre o menor sob as penas da lei:

Toma remédios controlados? ( ) Não ( ) Sim.

Quais? _____________________________________________________________________
É alérgico a picada de insetos? ( ) Sim ( ) Não.
É alérgico a algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não ?
Qual(ais)____________________________________________________________________

Já sofreu alguma espécie de fratura? ( ) Sim ( ) Não.

Qual _______________________________________________________________________
Está autorizado a nadar em piscina? ( )sim ( ) não
Está autorizado a tomar ducha fria ou mangueirada? ( )sim ( ) não Sabe
nadar? ( ) Sim ( ) Não.
Sofre de algum problema respiratório, cardíaco, estomacal e outros? Sim ( )
Não ( ) Qual(is)?
___________________________________________________________________________
Precisa de cuidado ou alimentação especial? ( ) Sim ( ) Não
Quais? ______________________________________________________________________ Tipo
Sanguíneo (Informe com certeza):
___________________________________________________________________________
Plano de Saúde (menor)? (Sim/Não) _________ Qual? _______________________________;
Em caso positivo anexar cópia da Carteira do Plano de saúde do Menor com o comprovante de pagamento do
mês em vigência.
Em caso de urgência indicar Hospital mais próximo ao evento credenciado ao plano:
___________________________________________________________________________.
Ao mesmo tempo em que me responsabilizo por todas as informações aqui prestadas; estou ciente da
programação e de que o mesmo poderá ser transportado por carro dirigido por motorista habilitado ou por ônibus
ou mesmo outro tipo de transporte, de acordo com a necessidade.
Autorizando ao responsável acima e a PIBB a socorrê-lo(a) em caso de emergência, ciente estando que
todas as despesas necessárias serão custeadas por mim; em caso de antecipação irei(emos) ressarci-las
a quem custeou.

De logo, isentando seus organizadores, patrocinadores, promotores ou quaisquer outros envolvidos, de toda e
qualquer responsabilidade ou culpa que possam originar de quaisquer espécies de acidentes antes, durante e
após o período do retiro, nos termos acima descritos, dos quais me torno parte integrante.

Recife, _____/______/______

______________________________
Assinatura (Pai, mãe ou responsável legal).

______________________________
Assinatura (Pai, mãe ou responsável legal).

______________________________
Assinatura (Adulto que será responsável pelo menor em viagem/Retiro/evento).

OBS:
- Esta autorização deverá ser preenchida e assinada pelo pai e pela mãe ou responsável legal (tutor ou guardião),
quando se tratar de viagem e participação em Acampamento/ Retiro/ Passeios, de criança/ adolescente em
território brasileiro, acompanhados de pessoa maior de 18 (dezoito) anos de idade. - Deverá ser feita uma
autorização desta para cada um (a) dos (as) adolescentes/ crianças que irão viajar/ participar;
-Juntar cópia autêntica de documento de identificação da criança, do(s) pais(s) ou responsável legal e do Adulto
que irá viajar/participar como responsável pela a(o) criança/adolescente.
- Juntar comprovantes de residência dos interessados.
- Juntar termo de guarda ou tutela judicial se a criança/adolescente estiver sob a guarda ou tutela. - Em outros
casos, informe-se sobre os procedimentos adequados.