ATESTADO PSICOPEDAGÓGICO

Eu, Psicopedagoga _______________________________, inscrita no CPF sob o número

________________, declaro que o aprendente ____________ que cursa o ______ ano do
Ensino Fundamental encontra-se sob meu Acompanhamento Psicopedagógico na Clínica
__________________ localizada à Rua _____________________, número _______, no
Bairro _____________________, Cidade de _______________, CEP ______________,
tendo sido realizada a primeira sessão em ___ de ___________ de 2023, estando em
continuidade até os dias atuais.

Solicito que este documento seja arquivado ao prontuário/dossiê da criança. Caso necessário
e, autorizado pelos responsáveis legais do(a) aprendente, me prontifico a prestar demais
informações ao âmbito psicopedagógico.

Contemplando o que consta nos Arts. 7°, 8° e 9°, do Código de Ética do Psicopedagogo, as
informações deste documento possuem caráter sigiloso, de acesso dirigido à escola mediante
autorização prévia dos responsáveis pelo aprendente, devendo preservar seu arquivamento e
segurança de acesso.

Por ser verdade, firmo o presente.

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ASSINATURA DA PSICOPEDAGOGA

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CIDADE E DATA