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TERMO DE SIGILO E CONFIDENCIALIDADE

Eu, Psicopedagoga __________________________________, inscrita no CPF sob o número

___________________, com endereço comercial na Rua _____________________________
__________________, número ______, no Bairro ________________________________ na
Cidade de ______________________, CEP ______________, assumo o compromisso de
não divulgar informações confidenciais e sigilosas obtidas durante a atuação Psicopedagógica
Clínica com a criança __________________________________.

Sendo assim:

● Não repassarei documentos ou informações confidenciais e sigilosas da criança ou de

seus responsáveis;
● Quando autorizada pelo Responsável Legal pelo menor, compartilharei dados e
resultados obtidos durante os procedimentos Psicopedagógicos para a Instituição de
Ensino em que a criança se encontra matriculada e demais membros da equipe
multiprofissional que acompanham a criança;
● Não divulgarei cópia dos testes realizados com a criança;
● Farei repasse de documentos e informações obtidas do aprendente e de seus
responsáveis apenas em situações mediante ordenamento judicial.

Neste Termo, define-se informação sigilosa e confidencial toda informação revelada sob a
forma oral, escrita ou projetada em forma de desenho.

Por ser verdade, firmo o presente.

________________________________________
ASSINATURA DA PSICOPEDAGOGA

________________________________________
CIDADE E DATA