TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA O AGENDAMENTO DE CONSULTA

PSICOLÓGICA ONLINE NÃO EVENTUAL DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES

Thais Cristina
15 01 78
Eu, ______________________________, data de nascimento: ____/____/____, portador
Barroso alves 051.373.487-24
(a) do documento de identidade nº: _____________________, domiciliado à:
Anna Alicia Alves marins
__________, responsável legal pelo (a) criança/adolescente:________________, data de
21 05
2005
nascimento:_____/_____/_____, portador (a) do documento de identidade/certidão de
19242044792
nascimento nº___________________, autorizo, como responsável legal, a realização de
agendamento de consulta psicológica online não eventual. Todas as avaliações,
intervenções e documentos posteriormente produzidos serão regidos pelos dispositivos
legais vigentes, em especial pelo disposto na Resolução CFP nº 10/2005 (Código de Ética
Profissional do Psicólogo), bem como pelas demais Resoluções da Psicologia
relacionadas ao exercício da profissão. Em especial, serão garantidos às crianças e/ou
adolescentes o sigilo das informações e a preservação da dignidade e da intimidade
durante a prestação dos serviços.

Sem mais,

Rio 27 12 2022
___________, ____/____/______

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Responsável Legal pela Criança e/ou Adolescente

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