Autorização para acompanhamento psicoterapêutico de crianças e

adolescentes (menores de 18 anos)

Eu, _______________________________, data de nascimento:___/___/____,

portador(a) do RG nº_______________________, domiciliado(a) em
_______________________________________________________________,
responsável legal pelo(a) criança/adolescente
______________________________________________, nascido(a)
em:___/___/____, portador(a) do RG nº __________________, autorizo que a
criança/adolescente supracitado(a) seja acompanhado psioterapêuticamente e
encaminhado a demais profissionais necessários pelo profissional Felipe
Hruschka do Amaral, psicólogo, CRP 07/22820.
Todas as intervenções e documentos produzidos serão regidos pelos
dispositivos legais vigentes, em especial pelo disposto na Resolução CFP nº 10
de 2005 (Código de Ética Profissional do Psicólogo), bem como pelas demais
resoluções do CRP relacionadas ao exercício da profissão.
Em especial, serão garantidos à(s) criança(s) e adolescente(s) o sigilo das
informações cedidas e a preservação dignidade durante a prestação dos
serviços de que trata esta autorização.

___________________________,____/____/______

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Responsável Legal pela criança/adolescente Felipe Hruschka do Amaral