TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA MENORES DE 18 ANOS

CONSULTAS PSICOLÓGICAS

Eu, ________________________________________, portador da carteira de

identidade nº _____________________, CPF nº __________________________, residente
na rua ____________________________, nº_____, bairro_____________,
cidade____________, estado__________ e CEP___________. Na qualidade de
responsável legal autorizo o menor
_________________________________________________, nascide/a/o na
data_____________, na cidade ____________ e estado __________, a receber o
atendimento com a Psicóloga Míriam Laís Setti de Almeida Marcelo Oliveira, inscrita sob o
CRP SP: 06/160853.
Também autorizo a coleta de informações nos atendimentos realizados para fins de
tratamento psicológico. Os dados serão sempre preservados conforme as normas do
Código de Ética do Psicólogo.
Para tanto, me comprometo a tomar todas as providências necessárias para que o
menor esteja sempre presente nos dias e horários agendados, e devo justificar sua
ausência caso isso não ocorra.

__________________ , ____ de ____ de 2023.

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Assinatura