AUTORIZAÇÃO PARA ATENDIMENTO PSICOLÓGICO "PRESENCIAL"

PARA MENORES DE 18 ANOS

Teresina PI, ____/_____/______.

Eu, __________________________________________________________,
portador da carteira de identidade nº_________________________________,
CPF nº _________________________ ,residente no endereço
____________________________________, nº _______, bairro
_______________, cidade ___________, estado ______________. Na
qualidade de __________________ (pai / mãe / tutor legal) autorizo o meu
filho(a) (ou tutelado) ___________________________________________,
nascido na data ____/_____/______, na cidade __________________, estado
_________________, a receber o atendimento psicológico presencial com a
Psicóloga GLEICE KELLY PEREIRA DA SILVA , inscrito sob o nº CRP
21/05088. Para tanto, devo possibilitar a locomoção do meu filho(a) (ou
tutelado) para as sessões com hora e local pré definidos. Além de, respeitar o
sigilo profissional das sessões.

Assino abaixo e dou autorização.

Atenciosamente,

ASSINATURA DO PSICÓLOGO