DECLARAÇÃO DE VERACIDADE DAS INFORMAÇÕES E AUTENTICIDADE DOS

DOCUMENTOS APRESENTADOS PARA CONCESSÃO DE CRÉDITOS DE PASSE

ESTUDANTIL

Eu, ______________________________________________________________, nacionalidade

_______________, estado civil ______________, profissão _____________, portadora(o) da
carteira de identidade nº_________________, inscrita(o) no CPF nº_______________, residente
e domiciliada(o) no endereço:
_____________________________________________________________________________,
matriculado(a) no curso de da Universidade, campus, com número de matrícula
________________, declaro, para fins de direito, sob as penas do art. 299 do Código Penal
Brasileiro, que as informações e os documentos apresentados para concessão de créditos de passe
estudantil junto ao Centro Acadêmico de Física Ivanor Nunes de Oliveira são verdadeiros e
autênticos.
Delcaro ainda, que dou permissão para _____________________________________,
representante do Centro Acadêmico , sob o cargo de ____________________________, para
verificar o saldo de meu passe estudantil.

E por ser esta a expressão da verdade, firmo o presente.

____________________________________________

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Assinatura do Declarante

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Assinatura do Representante