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Autorização de Atendimento Psicológico

Eu autorizo a(o) Psicóloga(o) _______________________________________________

que atende no endereço: __________________________________________________

número ______ bairro _____________________, na cidade de ___________________.

A atender o menor (a) ____________________________________________________

com data de nascimento: __________________________________________________

filhos de:
_______________________________________________________________________

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Sendo assim o mesmo participar, do processo terapêutico vindo a terapia uma vez na
semana, com sessões de 50 minutos.

_________________________________________________ (dia e horário da semana).

__________,____de ___________ de 20___.

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Nome/ assinatura do responsável

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Assinatura/Nome Psicólogo/ CRP