DECLARAÇÃO PARA REQUISIÇÃO DE REGISTO CRIMINAL

Eu abaixo assinado(a)_______________________________________________

____________________________________________________________, no estado
de , nascido(a) aos de ___________ de , na freguesia de
___________________________, concelho de ________________________________,
portador(a) do Bilhete de Identidade/Cartão de Cidadão n.º _____________________,
válido até: _______________, residente em:__________________________________

____________________________________________________________, declaro que,

por me encontrara ausente, e necessitar de CERTIFICADO DE REGISTO CRIMINAL para
fins de_________________________________________________________________,
autorizo __________________________________________, residente em: _________
__________________________________________________________, portador(a) do
Bilhete de Identidade/Cartão de Cidadão n.º ________________________, a requisitar
em meu nome o respetivo certificado.

Cabeceiras de Basto, aos ___ de _____________ de 20__.

_________________________________________________________

(o declarante)