Nota de Honorários

 Identificação do Mediador
Código:
Nome:
Morada:
Código Postal: -
Telemóvel: Telefone:
E-mail:
NIF: Código Repartição Finanças:
NIB:

 Honorários referentes ao mês de de

Mediação
Área Geográfica/ N.º de Data de Pré-
Com Sem Valor (€)
Concelho Processo Conclusão Mediação*
Acordo Acordo
/ 30-09-2014 ☐ ☐ ☐
/ 30-09-2014 ☐ ☐ ☐
/ 30-09-2014 ☐ ☐ ☐
/ 30-09-2014 ☐ ☐ ☐
/ 30-09-2014 ☐ ☐ ☐

Valor Total dos Honorários: €

IVA (à taxa de %) €
IRS - Retenção na fonte ( %) €
Total a Receber: €

Pela prestação de serviços de mediação realizados no mês acima referenciado, no âmbito do Sistema de
Mediação Familiar, apresento à Direção-Geral da Política de Justiça sita na Av. D. João II, N.º 1.08.01 E, Torre
H, Pisos 2/3, 1990-097 Lisboa, NIF N.º 600082571, os meus honorários na importância de € .

Data: , de de

O (A) Mediador(a)
_____________________________________

Espaço reservado à DGPJ/GRAL

DJPM
Conferido em: ____/____/____ O Responsável:__________________________
DGRMF
Conferido em: ____/____/____ O Responsável:__________________________
PAP N.º ___________________ de _____/_____/_____
Recibo conferido em: ____/____/____ O Responsável:__________________________
* Nos processos nos quais não houve realização de qualquer tipo de sessão, porque não foi obtido consentimento ou porque as partes
envolvidas não reuniam condições para a participação na mediação, devem juntar-se os comprovativos das diligências efetuadas para
efeitos de pagamento da nota de honorários.

Notas:
Sempre que o quadro descritivo dos honorários for insuficiente face ao número de processos realizados, deverão ser
preenchidos os exemplares deste formulário que forem necessários.
Por forma a ser validada a nota de honorários, todos os campos deverão ser obrigatoriamente preenchidos eletronicamente e esta
remetida para esta Direção-Geral através do endereço de correio eletrónico meiosral@dgpj.mj.pt .