SARAM

Do: Organização Militar:

(Nome completo/Posto ou Graduação)
CPF:: Nº SARAM:

Obs. O não preenchimento dos campos abaixo exime a SARAM de responsabilidade, relativa a
atrasos ou erros no processo do ressarcimento.

Dados Cadastrais (Preenchimento obrigatório)

Endereço: Bairro:
Cidade: UF: CEP: Telefone: ( )
*Email(Internet/Intraer):
Dados Bancários (Preenchimento obrigatório com Nº da conta do pagamento COMAER**)
Banco – Nome: Código: Nº Conta Corrente
Agência – Nome: Código:

Ao: Exmo. Sr. Subdiretor da SARAM.

Assunto: Ressarcimento de Despesas Médicas ou Odontológicas
Requeiro a V.Exa.o ressarcimento da importância de R$
( _____________________________________________________________________________),
(valor por extenso)
de acordo com a legislação em vigor referente à _________________________________________
(internação/ cirurgia/ outros)
realizado(a) no(a)_________________________________________________________________
(próprio ou dependente – nome por extenso – grau de parentesco)
atendido no(a) ___________________________________________________________________,
(hospital / clínica / outros)
Anexando os seguintes documentos originais __________________________________________

(Nota Fiscal ou Recibo/ Fatura discriminativa de Materiais, Medicamentos, outros/ Relatório Analítico; RPA)

Autorizo a transferência para a minha conta corrente, da importância a receber

DATA: ______/______/___________ Assinatura do militar / pensionista

Autorizo a entrada com a(s) seguinte(s) ressalva(s). Recebido, em

Assinatura / Carimbo Assinatura

...............................................................................................................................................................................................
Para uso da SARAM
Data de recebimento: Nome: Rubrica:
Prazo previsto para ressarcimento: 30 (trinta) dias, a contar da data de entrada na SARAM.
Informações nos telefones 2139-9688/89/90/91 ou crelacionament@dirsa.aer.mil.br (Internet) e
relacionamentosaram@dirsa.intraer (Intraer), tendo em mãos o CPF do beneficiário.
* E-mail de Internet (Usuários Civis e/ou aqueles que não possuem email intraer). E-mail de Intraer (Militares da ativa)
** Conta em que a Aeronáutica deposita o pagamento do Militar/Pensionista