Termo de Responsabilidade para Cadastramento da Senha

Cidado
Grau de sigilo
#PBLICO

1 parte - Agncia

Dados de identificao (preenchimento obrigatrio de TODOS os campos)

PIS/PASEP/NIS

Data de nascimento

/ /

Nome

Nome da me

Declaro que a Senha Cidado cadastrada conhecida apenas por mim e que sou
responsvel pelo seu uso e guarda.
Autorizo a CAIXA a efetivar as operaes realizadas mediante o uso desta Senha.
Comprometo-me a comunicar imediatamente CAIXA as ocorrncias de perda, roubo ou
extravio do carto, bem como as alteraes de endereo. Concordo com os termos
descritos acima e declaro que recebi cpia deste Termo de Responsabilidade.

Local/Data

de

de

Assinatura do cliente
Sr. Atendente: Na impossibilidade coleta de assinatura do cidado
ou caso este seja portador de deficincia visual, favor encaminhlo a uma agncia da CAIXA.

ATENO: CAMPOS PARA PREENCHIMENTO APENAS POR EMPREGADO

AUTORIZADO PELA CAIXA ECONMICA FEDERAL;
Documento apresentado pelo cliente no cadastramento da Senha Cidado:
Tipo:

Nmero:

Data Expedio:

rgo Expedidor:

Assinatura, sob
Empregado CAIXA

carimbo,

do

Sr. Caixa: Preencher os campos abaixo, somente se o cidado no puder tirar a

digital, ler ou for deficiente visual
Polegar direito
do Cliente
Assinatura da 1 testemunha
Nome:
RG:
CPF:
31.055 v015 micro

Assinatura da 2 testemunha
Nome:
RG:
CPF:
1

Termo de Responsabilidade para Cadastramento da Senha

Cidado

2 parte Cliente

Dados de identificao (preenchimento obrigatrio de TODOS os campos)

PIS/PASEP/NIS

Data de nascimento

/ /

Nome

Nome da me

Declaro que a Senha Cidado cadastrada conhecida apenas por mim e que sou
responsvel pelo seu uso e guarda.
Autorizo a CAIXA a efetivar as operaes realizadas mediante o uso desta Senha.
Comprometo-me a comunicar imediatamente CAIXA as ocorrncias de perda, roubo ou
extravio do carto, bem como as alteraes de endereo. Concordo com os termos
descritos acima e declaro que recebi cpia deste Termo de Responsabilidade.

SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informaes, reclamaes, sugestes e elogios)

Para pessoas com deficincia auditiva ou de fala: 0800 726 2492
Ouvidoria: 0800 725 7474
caixa.gov.br
31.055 v015 micro