Termo de Responsabilidade para Cadastramento da Senha Cidado Grau de sigilo #00 Dados de identificao (preenchimento obrigatrio de TODOS os campos)

1 parte - Agncia

PIS/PASEP Nome Nome da me

Data de nascimento / /

Declaro que a Senha Cidado cadastrada conhecida apenas por mim e que sou responsvel pelo seu uso e guarda. Autorizo a CAIXA a efetivar as operaes realizadas mediante o uso desta Senha. Comprometo-me a comunicar imediatamente CAIXA as ocorrncias de perda, roubo ou extravio do carto, bem como as alteraes de endereo. Concordo com os termos descritos acima e declaro que recebi cpia deste Termo de Responsabilidade.

, Local/Data

de

de

Assinatura do cliente

Assinatura, sob carimbo, do Caixa

Documento apresentado pelo cliente no cadastramento da Senha Cidado: Tipo: Data Expedio: Nmero: rgo Expedidor:

Ateno Sr. Caixa: Preencher os campos abaixo, somente se o cidado no puder tirar a digital, ler ou for deficiente visual Polegar direito do Cliente Assinatura da 1 testemunha Nome: RG: CPF: Assinatura da 2 testemunha Nome: RG: CPF:

1 31.055 v010 micro

Termo de Responsabilidade para Cadastramento da Senha Cidado Dados de identificao (preenchimento obrigatrio de TODOS os campos)
2 parte Cliente

PIS/PASEP Nome Nome da me

Data de nascimento / /

Declaro que a Senha Cidado cadastrada conhecida apenas por mim e que sou responsvel pelo seu uso e guarda. Autorizo a CAIXA a efetivar as operaes realizadas mediante o uso desta Senha. Comprometo-me a comunicar imediatamente CAIXA as ocorrncias de perda, roubo ou extravio do carto, bem como as alteraes de endereo. Concordo com os termos descritos acima e declaro que recebi cpia deste Termo de Responsabilidade.

31.055 v010 micro

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