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TERMO DE NOTIFICAÇÃO
( DOCUMENTO SIGILOSO)

Fundamentação Legal: Lei nº 8.069/90, alterada pela Lei 12.010/09

Lei nº 8.069/90 – Art. 2º - Considera: crianças até 12 anos incompletos e adolescentes

entre 12 e 18 anos

MUNICÍPIO E DATA DA NOTIFICAÇÃO: São Paulo, ___/___/___

OFÍCIO Nº: _______________________________________

2-DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA OU ADOLESCENTE

NOME:____________________________________________________________________
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Ano/Ciclo: _______________________________

DATA DE NASCIMENTO: ______/______/___________ SEXO: FEM ( )

MASC ( )

CRIANÇA OU ADOLESCENTE COM DEFICIÊNCIA: ( ) não ( ) sim

Em caso positivo recebe acompanhamento?

( ) sim, Qual? Onde?________________________________________________________

( ) não

RESPONSÁVEL:_____________________________________________

PARENTESCO:______________________FONE:_______________________

ENDEREÇO
RESIDENCIAL:______________________________________________________________
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BAIRRO:___________________________________________________________________
LOCALIDADE: RURAL ( ) URBANA ( ) CEP: ___________

MUNICÍPIO: ____________________________
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PONTO DE REFERÊNCIA: ____________________________________________

3- FORAM OBSERVADOS SINAIS DE POSSÍVEIS MAUS TRATOS / ABUSO/ VIOLÊNCIA

MAUS –TRATOS IDENTIFICADOS :

ABUSO FÍSICO ( ) MÃE ( ) PAI ( ) DESCONHECIDO ( )

OUTROS ( ) _______________________________________

ABUSO SEXUAL ( ) MÃE ( ) PAI ( ) DESCONHECIDO ( )

OUTROS ( ) _______________________________________

ABUSO PSICOLÓGICO ( ) MÃE ( ) PAI ( ) DESCONHECIDO ( )

OUTROS ( ) _______________________________________

NEGLIGÊNCIA ( ) MÃE ( ) PAI ( ) DESCONHECIDO ( )

OUTROS ( ) _______________________________________

ABANDONO ( ) MÃE ( ) PAI ( ) DESCONHECIDO ( )

OUTROS ( ) _______________________________________

OUTROS TIPOS DE MAUS-TRATOS:

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BREVE RELATO DO FATO OBSERVADO:

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A CRIANÇA OU ADOLESCENTE INFORMOU QUE TAL FATO VEM ACONTECENDO

CONFORME SEGUE:
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INFORMOU,TAMBÉM,QUE O FATO É DE CONHECIMENTO DAS SEGUINTES PESSOAS:

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4 - DIREITO À EDUCAÇÃO:

ACOMPANHAMENTO ESCOLAR:______________________________________

EVASÃO ESCOLAR ( ) _______________________________________

FALTAS REITERADAS ( ) _______________________________________

ACOMPANHAMENTO/ORIENTAÇÕES/PROVIDÊNCIAS ADOTADAS PELA U.E.:

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5-CONDUTA, ORIENTAÇÃO, ACOMPANHAMENTO E DESTINO DADO Á CRIANÇA OU

ADOLESCENTE:

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6-ENCAMINHAMENTO AO CONSELHO TUTELAR:

EM: _____/______/_______

7- RESPOSTA/PROVIDÊNCIAS DO CONSELHO TUTELAR:

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8- OUTRAS OBSERVAÇÕES:

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