Autorização de Saída

Eu__________________________________________________________responsável
ou pai/mãe autorizo meu (a) filho (a)_________________________________________
portador da Cédula de Identidade RG nº ____________________________junto com A
Igreja Adventista do Sétimo dia do_____________________________de estar presente
no ________________________ entre os dias _________/________/201_ na cidade
de____________________________________ no local ___________________, sendo
a saída no dia __/___/__ às _____ Hs de (local) __________________________e
retorno Dia __/__/__ às __________hs no seguinte local________________________.

Declaro que:

(__) Meu Filho (a) está sob tratamento para __________________________________.

E está levando a medicação _______________________________________________
Tomar em caso de alergia a:_______________________________________________
medicação que está evando.

(_) Meu filho (a) fez revisão dentária (_) Meu filho está em perfeito estado de saúde.

Consciente dos grandes benefícios recebidos através do CLUBE DE AVENTUREIROS

________________________ abdica, por meio desta, de responsabilizar em qualquer
instância judicial a liderança da sociedade em todos os níveis, bem como a igreja
adventista do sétimo Dia, por qualquer dano causado ou sofrido por meu filho (a),
devido à sua própria situação.

Em caso de acidente autorizo a diretoria a tomar toda e qualquer decisão, necessária

ao restabelecimento de saúde de meu filho (a), junto á equipe médica, inclusive caso
seja necessária a intervenção cirúrgica.

RG do responsável _________________ Órgão Expedidor_______________________

Número do documento do CPF: ____________________________________________

Caso tenha convênio, Qual:_ ______________________________________________

Tipo sanguíneo do filho(a):____________________RH:_________________________

Local e Data:___________, _________ de ______________ do ano _______________.

_______________________________________________

Ass. Pai ou responsável