CRISE HIPERTENSIVA GESTACIONAL

Laura Valduga Pozza

Louisa Audi Delaney
Lauren Burmann
Letícia Germany Paula

UNITERMOS
HIPERTENSÃO INDUZIDA PELA GRAVIDEZ; PRÉ-ECLÂMPSIA; ECLÂMPSIA.

KEYWORDS
HYPERTENSION, PREGNANCY-INDUCED; PRE-ECLAMPSIA; ECLAMPSIA.

SUMÁRIO
Uma das principais causas de morbimortalidade materna é a doença
hipertensiva gestacional. Como objetivo desse capítulo, vamos enfatizar o
diagnóstico e tratamento na urgência em frente a essas situações para diminuir
desfechos desfavoráveis materno-fetais.

SUMMARY
One of the major cause of maternal mobidity and mortality are
hypertensive disorders. The aim of this chapter is focusing on urgency diagnoses
and treatment of this situations to decrease unfavorable maternal and fetus
outcomes.

INTRODUÇÃO
A crise hipertensiva gestacional é uma elevação aguda da pressão arterial
associada ao risco de dano cerebral e cardiovascular que necessita ação
imediata. A pré-eclâmpsia e eclâmpsia apresentam disfunção orgânica sistêmica
com variação de sinais e sintomas que podem levar a desfechos desfavoráveis
tanto maternos como fetais.

DEFINIÇÕES
As doenças hipertensivas da gestação permanecem sendo uma das
principais causas de morbimortalidade para as gestantes e seus filhos. A pré-
eclâmpsia apresenta uma prevalência mundial ao redor de 4,6%. Essas
gestantes apresentam um risco de vida aumentado por desenvolverem
descolamento de placenta, insuficiência renal aguda, hemorragia cerebral,
disfunção hepática, edema pulmonar, coagulação intravascular disseminada
(CIVD) e progressão para eclâmpsia. Em torno de 10-15% dos desfechos de
morte materna devido a complicações obstétricas da gestação estão
relacionados a pré-eclâmpsia/eclâmpsia. As complicações e morte neonatais
também aumentam pelo desenvolvimento crescimento intrauterino restrito
(CIUR) e prematuridade.1
Hipertensão Gestacional: é caracterizada como pressão sistólica maior ou
igual a 140mmHg ou diastólica maior ou igual a 90mmHg diagnosticada após a
20a semana em no mínimo duas ocasiões, com ausência de proteinúria ou lesão
de órgãos-alvo, com resolução espontânea em até 12 semanas pós-parto.
Emergência hipertensiva é definida a partir de níveis pressóricos sistólicos
iguais ou acima de 150-160mmHg ou diastólicos 100-110mmHg, sendo o
tratamento agudo para controle da pressão indicado.
Pré-Eclâmpsia: é a síndrome caracterizada pelo surgimento de hipertensão
arterial e proteinúria patológica maior ou igual a 300mg/24horas ou índice
proteinúria/creatinúria (P/C) em amostra maior ou igual a 0,3 e/ou lesão em
órgão alvo após a 20a semana gestacional.
Classifica-se a pré-eclâmpsia como grave na presença de um ou mais dos
achados abaixo:
 Pressão arterial (PA) maior ou igual a 160/110mmHg,
 Sintomas de disfunção do sistema nervoso central: distúrbios
visuais, hiperreflexia, cefaleia, alteração do estado mental
 Edema pulmonar
 Alterações hepáticas com concentração de transaminases séricas
maior ou igual 2x do normal, dor epigástrica severa e persistente ou
no quadrante superior direito
 Trombocitopenia (plaquetas < 100.000/mm3)
 Progressiva insuficiência renal: creatinina sérica >1,1mg/dl ou dobro
da concentração de creatinina sérica sem outra doença renal
associada
Eclâmpsia: definida pelo aparecimento de de convulsões tônico-clônicas
generalizadas ou coma em pacientes com pré-eclâmpsia, sem outras condições
do sistema nervoso central que a justifiquem.

DIAGNÓSTICO E INVESTIGAÇÃO
Uma gestante em crise hipertensiva, deve ser manejada levando em
consideração sua idade gestacional, apresentação clínica, bem-estar fetal e
disfunção orgânica associada2.
 Para diagnóstico diferencial entre as emergências hipertensivas
(principalmente entre hipertensão prévia, crise hipertensiva, pré-eclâmpsia,
síndrome HELLP) no momento da admissão, devemos realizar uma avaliação
inicial que inclui: P/C e reavaliação da PA. Caso persistência de aumento dos
níveis tensionais, P/C positivo, sinais de comprometimento sistêmico ou mal-
estar fetal, está indicado internação hospitalar seguido de exames laboratoriais
complementares, como: hemograma e plaquetas, TGO, TGP, LDH, creatinina,
ácido úrico e proteinúria de 24horas.
Nem sempre o diagnóstico diferencial é claro e possível. Também no
primeiro momento se impõe uma avaliação fetal inicial que inclua ecografia com
doppler e determinação de idade gestacional. Nos casos mais complexos pode
ser necessária a colaboração de médico internista (ex. nefrologista).

TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA
ANTI-HIPERTENSIVA: Iniciamos farmacoterapia anti-hipertensiva quando
PA maior ou igual a 160x110mmHg ou quando evidencia de lesão de órgãos
alvo, principalmente para prevenção de hemorragia cerebral. No Brasil não
dispomos de Labetalol, sendo recomendado preferencialmente:3
 Hidralazina: 5mg IV. Repetir 5-10mg em 20-40min. Até no máximo
30mg, se falha novo agente deve ser usado.
 Nifedipina: 5-10mg VO. Repetir em 20-40min. Até no máximo 30mg.
 Nitroprussiato de sódio: para hipertensão refratária ao tratamento
acima e se houver sinais de encefalopatia hipertensiva. Iniciar com
0,25mcg/kg/min até dose máxima de 5mcg/kg/min. Necessário
atentar para o envenenamento fetal que pode ocorrer se uso
prolongado por mais de 4 horas.
Corticoterapia: está indicada em gestantes entre 24-34 semanas com pré-
eclâmpsia para aceleração da maturidade pulmonar nos casos em que a
interrupção da gestação não seja imediata. Está indicado uso de 2 doses de
Betametasona 12mg IM com intervalo de 24horas, antes do parto.
Anticonvulsivante: deve ser iniciada durante o trabalho de parto ou na
presença de sinais iminentes de eclâmpsia com objetivo de evitar as crises
convulsivas. A droga utilizada é o Sulfato de magnésio (MgSO4) administrado
em:4
 Dose de ataque: aplicar 4-6g de MgSO4 IV lento, em 15-20min, 4g
(diluir 8ml de MgSO4 a 50% em 12ml de água destilada) ou 6g
(diluir 12ml de MgSO4 a 50% em 8ml de água destilada)
 Dose de manutenção: 1-2g/hora em infusão contínua em bomba de
infusão, diluindo 20ml de MgSO4 a 50% em 480ml de soro
fisiológico 0,9% infundido a 50ml/h (1g/h) ou 100ml/h (2g/h).
 A dose de manutenção deve ser prescrita nos casos em que não haja sinais
de intoxicação pelo magnésio, tais como de forma crescente: perda de reflexos
patelares, diplopia, sonolência ou fala arrastada, paralisia muscular,
insuficiência respiratória ou até mesmo parada cardíaca. Na presença de
quaisquer dos sinais citados, administrar 1g de solução a 10% de gluconato de
cálcio IV.
No caso de recorrência das convulsões, utiliza-se mais 2g IV e aumenta-se
a velocidade de infusão do sulfato de magnésio; porém se persistência ou crises
subentrantes pode optar-se por:
 Diazepam: 5 to 10 mg IV a cada 5 a 10min na velocidade ≤5 mg/min
e no máximo de 30mg. Com bom controle da crise em até 80% das
paciente em 5 minutos.
 Midazolam: 1 to 2 mg em bolus IV na velocidade de 2 mg/min.
Pode ser administrado bolus adicional a cada 5 minutos até o
término da crise não excedendo 2mg/kg.

INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO
O momento da interrupção da gestação é um assunto de inúmeras
controvérsias e deve ser baseado segundo a idade gestacional, condições
maternas e/ou fetais. Diante de gestação a termo, maior ou igual 37 semanas,
após estabilização materna, está indicada a interrupção da gestação conforme
indicação obstétrica.5
Em casos de pré-eclâmpsia grave é necessário internação hospitalar com
realização de acompanhamento clínico-laboratorial materno, monitorização dos
níveis tensionais e avaliação do bem-estar fetal (movimentação fetal diária,
cardiotocografia, resposta auditiva provocada, ultrassonografia e
dopplerfluxometria). Está indicada antecipação do parto nos seguintes casos:
- Indicações maternas: hipertensão arterial mal controlada, plaquetopenia,
agravamento da disfunção hepática e renal, sinais premonitórios graves e
persistentes, descolamento prematuro de placenta, saturação <90% ou edema
pulmonar irresponssivo a diurético e evolução para eclâmpsia. Níveis alterados
de ácido úrico ou proteinúria não são indicações de interrupção da gestação.
- Indicações fetais: fluxo diastólico-final reverso na artéria umbilical à
doppler fluxometria, monitorização fetal não tranquilizadora ou natimorto.
Diante de um quadro de eclâmpsia, a interrupção da gestação deve ser
realizada assim que a estabilização materna seja alcançada, independente da
idade gestacional, pelos riscos associados serem maiores que o benefício
intraútero. É necessário obter controle do estado geral, prevenir traumatismo e
hipóxia maternos, manter o equilíbrio hidroeletrolítico, controlar níveis
pressóricos e crises convulsivas e monitorizar o feto.6
 A via de parto deve respeitar as indicações obstétricas, porém em grande
parte dos casos a cesariana acaba sendo a via de escolha pela presença de colo
desfavorável ou sofrimento fetal.

CONCLUSÃO
Embora o único tratamento definitivo para as hipertensas gestacionais,
pré-eclâmpticas ou eclâmpticas seja a interrupção da gestação, é necessário
atentar-se para o diagnóstico precoce e manejo correto dessas pacientes, visto
que as mesmas podem progredir para desfechos dramáticos materno-fetais se
atraso ou falha no tratamento.

REFERÊNCIAS
1. Phyllis August, MD,MPH. Preeclampsia: Clinical features and diagnosis. [Database on internet].2016
Jan 16 [updated 2016 Jun, cited Jul 2016]. In: UpTodate. Available:
https://www.uptodate.com/contents/preeclampsia-clinical-features-and-
diagnosis?source=search_result&search=preeclampsia&selectedTitle=1~150
2. Letícia G. Paula, Carlos E. P. Figueiredo, Bastira E. P. da Costa. Emergência hipertensiva: Crise
hipertensiva. In: Breno José Acauan Filho [et al.]. Obstetrícia de Plantão. 1a.ed. Porto Alegre:
EDIPUCRS; 2012. p.47-63
3. Phyllis August, MD, MPH. Management of hypertension in pregnant and pospartum women.
[Database on internet]. 2016 May 26. [ updated 2016 Jun; cited Jul 2016]. In: UpToDate. Available:
https://www.uptodate.com/contents/management-of-hypertension-in-pregnant-and-postpartum-
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4. Errol R Norwitz, MD, PhD, MBA. Eclampsia. [Database on internet]. 2012 Jun 28 [updated 2016 Jul;
cited 2016 Jul ]. In: UpTodate. Available:
https://www.uptodate.com/contents/eclampsia?source=search_result&search=eclampsia&selecte
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5. Al.Tranquilli, G. Dekker, L. Magee, et al. The classification and management of the hypertensive
disorders of pregnancy: a revised statement from ISSHP. Pregnancy hypertension: An. Internacional
journal of women's cardiovascular health. [Internet] February 15, 2014. Elseiver(4):97-104.
Available: http://dx.doi.org/10.1016/j.preghy.2014.02.001
6. Letícia G. Paula, Edson V. C. Filho. Emergência hipertensiva: Eclâmpsia. In: Breno José Acauan Filho
[et al.]. Obstetrícia de Plantão. 1a.ed. Porto Alegre: EDIPUCRS; 2012. p.73-9