DOENA HIPERTENSIVA ESPECFICA DA GRAVIDEZ (DHEG) A hipertenso arterial sistmica (HAS) a doena que mais frequentemente complica a gravidez,

, acometendo de 5% a 10% das gestaes, sendo uma das principais causas de morbimortalidade materna e perinatal. O diagnstico precoce e o tratamento adequado so fundamentais para que possamos alterar para melhor os resultados maternos e perinatais. Os objetivos do manejo da hipertenso arterial na gravidez so: proteger a me dos efeitos deletrios da hipertenso, especialmente da hemorragia cerebral; minimizar a prematuridade; manter uma perfuso tero-placentria adequada, reduzindo a hipxia, o crescimento intrauterino restrito e o bito perinatal. A definio de hipertenso na gravidez considera os valores absolutos de PA sistlica > 140 mmHg e/ou diastlica de > 90mmHg. A PA diastlica deve ser identificada pela fase V de Korotkoff. O diagnstico feito pela medida seriada dos nveis pressricos durante o acompanhamento pr-natal. Com o advento da Rede Cegonha, foram includos novos exames. Entre eles est o exame de proteinria (teste rpido), a ser realizado na unidade de sade. Tal exame de suma importncia, pois facilita o acesso de gestantes com suspeita de hipertenso ao exame, que fundamental no diagnstico da hipertenso gestacional, o que possibilita o manejo precoce das gestantes, diminuindo riscos de morbimortalidade materna e fetal. Sabe-se que a gravidez pode induzir hipertenso arterial em mulher previamente normotensa ou agravar uma hipertenso preexistente. Segundo as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso, a HAS na gestao classificada nas seguintes categorias principais: HIPERTENSO GESTACIONAL OU TRANSITRIA Aumento da presso arterial que ocorre aps a 20 semana de gestao, mais frequentemente perto do parto ou no puerprio imediato, sem proteinria. Normalmente, a PA se normaliza nas primeiras 12 semanas de puerprio, podendo, por isso, ser definida como transitria, embora a condio geralmente recorra em 80% das gestaes subsequentes. Acredita-se que tais mulheres so propensas a desenvolver hipertenso arterial essencial no futuro. Quando a hipertenso

persiste, ela denominada como crnica. um diagnstico basicamente retrospectivo, pois as complicaes das pacientes que no momento da avaliao se apresentam sem proteinria podem evoluir com pr-eclmpsia; PR- ECLMPSIA A DHEG, tambm denominada pr-eclampsia, caracterizada pela trade: edema, proteinria e hipertenso arterial. o aparecimento de hipertenso e proteinria aps 20 semanas de gestao, em gestante previamente normotensa. uma desordem multissistmica, idioptica, especfica da gravidez humana e do puerprio, relacionada a um distrbio placentrio que cursa com vasoconstrico aumentada e reduo da perfuso. Hipertenso e proteinria caracterizam o quadro clssico da pr-eclmpsia. Define-se hipertenso durante a gravidez como a presso arterial maior ou igual a 140 x 90 mmHg. Proteinuria definida como a presena de 300 mg ou mais de protena em urina de 24h. O edema atualmente no faz mais parte dos critrios diagnsticos da sndrome, embora frequentemente acompanhe o quadro clnico; ECLMPSIA a ocorrncia de crises convulsivas, seguidas ou no de coma, em uma paciente com pr-eclmpsia, descartando-se outras causas. HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA CRNICA Estado hipertensivo registrado antes do incio da gestao no perodo que precede a 20 semana de gravidez ou alm de doze semanas aps o parto. Esta condio no est associada a edema e proteinria (salvo se houver dano renal antes da gravidez) e persiste depois de 12 semanas aps o parto; PR-ECLMPSIA SUPERPOSTA HAS CRNICA definida pela elevao aguda da PA, qual se agregam proteinria, trombocitopenia ou anormalidades da funo heptica em gestantes portadoras de HAS crnica, com idade gestacional superior a 20 semanas.

CONDUTAS: No manejo destas pacientes leva-se em considerao a idade gestacional (tempo de gestao) e a gravidade da pr-eclmpsia (leve, grave ou eclmpsia) para que se escolha a conduta mais adequada. O tratamento definitivo a interrupo da gestao, entretanto algumas vezes possvel aguardarmos o amadurecimento do feto para realizar o parto.

Pr-eclmpsia leve com feto a termo:

Interrupo da gestao e induo do parto, se possvel Pr-eclmpsia leve com feto prematuro:

Repouso, controle de presso arterial, avaliao fetal e exames seriados visando identificao da piora do quadro Pr-eclmpsia grave com feto a termo:

Equilibrar condies maternas, se necessrio e aps interromper a gestao Pr-eclmpsia grave com feto prematuro:

Avaliao materna e do bem estar fetal seriada, uso de corticosterides para ajudar o amadurecimento do pulmo fetal e interromper a gestao Eclmpsia com feto a termo ou pr-termo:

A conduta na eclmpsia visa inicialmente tratar as convulses e os distrbios metablicos maternos e logo aps a gestao deve ser interrompida.

Para a preveno da pr-eclmpsia, no se recomenda prescrever cido acetilsaliclico para gestantes normais (grau de recomendao A); porm, para mulheres com risco moderado e elevado de pr-eclmpsia, o uso de baixas doses pode ser til, devendo ser iniciado na 12 14 semana de gestao (grau de recomendao B) (POLIDE-FIGUEIREDO, 2010) A suplementao de clcio no recomendvel para as gestantes que ingerem quantidades normais desse on (grau de recomendao A), mas admite-se que a sua

suplementao oral possa ter efeitos favorveis na preveno entre gestantes de moderado a alto risco e com baixa ingesto. O tratamento definitivo da pr-eclmpsia a interrupo da gestao e a retirada da placenta, medida que sempre benfica para a me. Entretanto, a interrupo da gestao pode no ser benfica para o feto, devido s complicaes inerentes prematuridade. Por isso, devem ser avaliadas a idade gestacional, a gravidade da doena, as condies maternas e fetais e a maturidade fetal, para se indicar o momento mais adequado para a interrupo da gestao. Embora o feto esteja tambm em risco, muitas vezes institudo tratamento conservador para assegurar maior grau de maturidade fetal. Outras vezes, mesmo com o feto em pr-termo, a gravidade do quadro clnico pode impor a necessidade da interrupo da gestao, apesar de haver grande risco de bito neonatal por prematuridade. Na gestao a termo no existem dvidas: recomenda-se que a interveno seja considerada em todos os casos a partir da 37 semana de gravidez. Para o perodo prtermo, inferior a 37 semanas, algumas consideraes devero ser feitas: Mulheres com idade gestacional de 32 a 34 semanas e mais devero ser consideradas para tratamento conservador em unidades especializadas; A administrao de corticide est indicada para grvidas pr-eclmpticas com idade gestacional entre 24 e 34 semanas; A interrupo da gestao dever ser sempre considerada nos casos de preclmpsia grave, independentemente da idade gestacional. Recomenda-se o uso de sulfato de magnsio para prevenir eclmpsia em mulheres com pr-eclmpsia grave (grau de recomendao A) e para a preveno de eclmpsia se a pr-eclmpsia for leve, porm com impacto diferente (grau de recomendao B). As indicaes para o tratamento anti-hipertensivo no se baseiam em ensaios clnicos com desfechos claramente definidos, mas sim em padres da prtica clnica estabelecidos ao longo de muitos anos. Sugere-se que o tratamento seja institudo mais precocemente quando a PA for >150/100mmHg. Em situaes especiais, como o caso de gestantes adolescentes com

PA anterior gravidez inferior a 90/75mmHg e em grvidas com sintomas que podem ser atribudos HAS, admite-se iniciar o tratamento mais precocemente. O objetivo do tratamento anti-hipertensivo na pr-eclmpsia alcanar a PA sistlica entre 130 a 150mmHg e a PA diastlica de 80 a 100mmHg. As opes de uso de anti-hipertensivos orais so as mesmas apresentadas para as gestantes portadoras de HAS crnica ou preexistente. A alfametildopa a droga preferida por ser a mais bem estudada e por no haver evidncia de efeitos deletrios para o feto. Outros antagonistas de canais de clcio (ACC), como nifedipino, anlodipino e verapamil, podem ser considerados drogas alternativas. Os betabloqueadores so considerados seguros na gravidez, embora se atribua a eles reduo no crescimento fetal. Na pr-eclmpsia, a prescrio de diurticos geralmente evitada; porm, os tiazdicos podem ser continuados em gestantes com HAS crnica, desde que no promovam depleo de volume. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs) e os bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) so contraindicados. Em relao HAS crnica, recomenda-se o incio ou a reinstituio do tratamento medicamentoso com PA sistlica > 150mmHg e PA diastlica de 95 a 99mmHg ou sinais de leso em rgo-alvo. Para gestantes portadoras de HAS crnica que esto em uso de anti-hipertensivos e com PA < 120/80mmHg, recomenda-se reduzir ou mesmo descontinuar o tratamento e iniciar monitoramento cuidadoso da PA. Obs.: a diminuio excessiva da PA pode acarretar o comprometimento do bemestar fetal, devido ao agravamento da perfuso placentria, j prejudicada pelo processo fisiopatolgico. A utilizao de anti-hipertensivos na mulher que est amamentando merece alguns cuidados. necessrio considerar que todos os medicamentos, de alguma forma e com diferentes concentraes, passam para o leite materno. FATORES DE RISCO Primiparidade Gravidez mltipla Doena Vascular Hipertensiva Crnica

 Diabetes Mellitus Doena Renal Crnica Doenas do colgeno Trombofilias Obesidade Gestao Molar Hidropsia fetal Extremos da vida reprodutiva (>35 anos ou adolescente) Pr-eclmpsia em gestao anterior Histria familiar de DHEG Raa negra Longo intervalo interpartal Sd. Anticorpo antifosfolipdio COMPLICAES A hipertenso arterial na gestao pode gerar uma gama muito variada de complicaes tanto para a me, como para o beb, podendo ser letal para os dois ou deixando srias seqelas, que invariavelmente exigem avaliao e manejo cuidadosos por parte da equipe mdica, em geral necessitando de uma abordagem hospitalar. Algumas complicaes so: descolamento da placenta, prematuridade, retardo do crescimento intra-uterino, morte materno-fetal, oligria, crise hipertensiva, edema pulmonar, edema cerebral, trombocitopenia, hemorragia, acidente vascular cerebral, cegueira, intolerncia fetal ao trabalho de parto e a Sndrome HELLP. Uma complicao grave, que acomete 4% a 12% de gestantes com preclmpsia ou eclmpsia e que se relaciona a altos ndices de morbiletalidade maternofetal, a sndrome de Hellp. O acrnimo Hellp significa hemlise (hemolysis), aumento de enzimas hepticas (elevated liver enzimes) e plaquetopenia (low platelets). A sndrome est relacionada ao vasoespasmo no fgado materno. A sintomatologia , em geral, pobre, podendo-se encontrar mal-estar, epigastralgia ou dor no hipocndrio direito, nuseas, vmitos, perda de apetite e cefaleia.

A confirmao diagnstica laboratorial: plaquetopenia grave (< 100.000 plaquetas/mm3), presena de esquizcitos no sangue perifrico, aumento da desidrogenase lctica (DLH > 600U/l), bilirrubina total > 1,2mg/dl, TGO > 70U/l. O diagnstico diferencial deve ser feito com esteatose heptica aguda da gravidez, prpura trombocitopnica, hepatite viral, sndrome hemoltico-urmica, glomerulonefrite, hipermese gravdica, lcera pptica, pielonefrite, lpus, uso de cocana etc. Pacientes que apresentarem esta sintomatologia, acompanhada de exames laboratoriais alterados, devem ser encaminhadas para urgncia obsttrica, para avaliao. ENCAMINHAMENTO PARA O ALTO RISCO A trade edema, proteinria e hipertenso so os sinais clssicos da DHEG, e na UBS o enfermeiro o mais hbil profissional para identificar, fazer os primeiros atendimentos e o encaminhamento para o acompanhamento de gestantes de alto risco. Diante da gestante com DHEG fundamental o trabalho do enfermeiro com o mdico, a prioridade no atendimento, a solicitao de exames com urgncia e, de imediato, o controle da presso arterial. O princpio do tratamento da pr-eclmpsia consiste na reduo da presso sangunea materna e aumento do fluxo sanguneo placentrio. MEDICAMENTOS PARA A GESTANTE COM DHEG Hidralazina Metildopa Esses medicamentos promovem o relaxamento do msculo liso das artrias perifricas e a reduo da resistncia vascular.

INDICAO E CUIDADOS NA ADMINISTRAO DO SULFATO DE MAGNSIO O sulfato de magnsio usado para prevenir ou controlar as convulses. No tem ao anti-hipertensiva. Importante enfatizar que a terapia anticonvulsivante no previne a progresso da doena. Deve ser prontamente administrado em todo quadro de eclmpsia ou preclmpsia grave com sinais de iminncia de eclmpsia. Recomenda-se, ainda, que tambm seja administrado no incio do trabalho de parto ou induo, durante o uso de corticides nas gestantes previamente interrupo e anteriormente cesariana em pacientes com quadros graves. Deve ser mantido por 24 horas aps o parto (at 48 horas), quando o risco de crises convulsivas se torna baixo, ou por 24 horas quando utilizado durante a gestao. Pode ser tambm administrado em pacientes com quadros graves que sero submetidas a tratamento conservador da gestao. Os esquemas citados na literatura so: - Pritchard (1955): dose de ataque com 4g IV (lento) associada a 10g IM, seguida por dose de manuteno com 5g IM a cada 4 horas. - Zuspan (1966): A dose de 4 g IV (lento) que deve ser infundida em 20 minutos, seguida de 1 a 2g/h tambm IV (soluo a 50%) at 24 horas aps o parto, em bomba de infuso. - Sibai (1984): Dose de ataque de 6g IV (lento), seguida de dose de manuteno de 2-3g por hora em bomba de infuso. - Pierce: dose de ataque de 4 a 6g IV (lento), seguido de manuteno de 4 a 6g a cada 6 horas IV. Alguns cuidados devem ser tomados para se evitar a intoxicao pelo magnsio, que pode causar depresso muscular, respiratria e parada cardaca. Assim alguns parmetros devem ser analisados a cada 4 horas em toda a gestante que esteja em tratamento anticonvulsivante:

Magnsio: Quando disponvel, a magnesemia deve ser solicitada, de forma a manter seus nveis sricos entre 4 a 7 mEq/L. Sua avaliao no necessria se as condies clinicas maternas puderem ser efetivamente acompanhadas.

Reflexos tendinosos profundos (especialmente o patelar): devem estar presentes embora possam estar hipoativos. O seu desaparecimento um sinal de intoxicao pelo magnsio, devido, provavelmente, sua ao curarizante. Deve-se ter e mente que a dose protetora de sulfato est entre nveis de magnsio de 4 a 7 mEq/L ou 4.8 a 8.4 mg/dl. A depurao do magnsio renal; logo, se a creatinina for maior que 1,2 mg, deve-se reduzir a dose de manuteno pela metade, no havendo necessidade de ajuste na dose de ataque.

Diurese: uma diurese menor que 25-30 ml/h (<100 ml a cada 4 horas) indica um reajuste na dose do sulfato de magnsio para evitar a intoxicao pela droga, uma vez que o rim a sua principal via de eliminao. A velocidade de infuso deve ser diminuda pela metade, e os parmetros de intoxicao e nveis sricos de magnsio acessados periodicamente.

Respirao: uma freqncia respiratria menor que 12 irpm sugestiva de intoxicao.

Qualquer sinal de intoxicao indica imediata suspenso da droga e administrao de gluconato de clcio 1g IV, infundindo lentamente em 3 a 5 minutos. Outros efeitos colaterais incluem rubor, sudorese intensa, sensao de calor (por seu efeito vasodilatador), nuseas, vmitos, cefalia, distrbios visuais e palpitaes. Como pode atravessar livremente a placenta, pode levar diminuio da freqncia cardaca basal e variabilidade fetal, porm sem significados clnicos relevantes.