UNIVERSIDADE SEVERINO SOMBRA CENTRO DE CINCIAS DA SADE CURSO DE ENFERMAGEM ALUNAS: Dbora Barbosa Silva, Lorrayny Bello da Silva,

Vanessa Chaves Caruzo, 4 perodo de Enfermagem.

TUBERCULOSE Introduo A Tuberculose uma doena infecto-contagiosa causada por uma bactria que afeta principalmente os pulmes, mas, tambm pode ocorrer em outros rgos do corpo, como ossos, rins e meninges (membranas que envolvem o crebro). A bactria causadora a Mycobacterium tuberculosis ou Bacilo de Koch (BK). Outras espcies de micobactrias tambm podem causar a tuberculose. So elas: Mycobacterium bovis, africanum e microti. A tuberculose a milnios afeta a humanidade. Existem documentos arqueolgicos mostrando indcios de tuberculose ssea no perodo neoltico (5.000 a.C. a 4.000 a.C.) e no Egito Antigo. Na histria, os primeiros relatos escritos sobre a tuberculose, encontrados na ndia, datam de 700 a.C. Hipcrates, o famoso mdico grego, utilizou a denominao phithisis para a doena, termo que significa 'derreter', 'liquefazer', 'esvairse', dando a base etimolgica para os termos 'tsico' e 'tisio'. Aristteles foi quem descreveu pela primeira vez a sua natureza contagiosa, confirmada pela descoberta de Koch no sculo XIX do agente etiolgico - o Mycobacterium tuberculosis, ou bacilo de Koch (BK). Surgia a 'tisiologia' um importante ramo da medicina. Aps a Revoluo Industrial, em pleno sculo XVII e incio do sculo XIX, as circunstncias epidemiolgicas de agregados urbanos elevaram muito os nmeros da doena, que ento tornou-se a responsvel pela quarta parte de todos as mortes na populao adulta europeia - era chamada a 'praga branca'. At a descoberta e desenvolvimento das drogas tuberculostticas, o tratamento da tuberculose baseava-se no repouso ao ar livre em 'sanatrios' especializados, onde metade dos pacientes falecia. A radiografia de trax logo demonstrou a natureza cavitria da doena e o tratamento de alguns pacientes inclua a cirurgia de obliterao da cavidade infectada ou 'caverna tuberculosa'. Em 1946, a estreptomicina passou a ser

utilizada para combater o bacilo, j mostrando algum sucesso. Em 1952, surgiu a isoniazida e, em 1970, a rifampicina, estes ltimos revelando-se agentes antituberculosos de extrema eficcia. A partir de ento, a maioria dos pacientes tratados obtinha a cura, sem a necessidade de 'sanatrios' ou 'colapsoterapia' das leses cavitrias. A doena passou para as mos do clnico; os pacientes passaram a ser internados em hospitais comuns e a letalidade despencou de 50% para menos de 10%. Epidemiologia no Brasil e no Mundo A tuberculose uma doena infecciosa crnica. A maioria dos pacientes infectados pelo bacilo (cerca de 90% dos casos) no ir apresentar os sinais e sintomas da doena. Os 10% restantes iro adoecer, metade deles de forma precoce (primeiros 3 anos da infeco) e a outra metade num estgio mais tardio. Estima-se que um tero da populao mundial (cerca de 1,7 bilhes de pessoas) j esteja infectada pelo bacilo de Koch, a grande maioria residindo nos pases em desenvolvimento do antigo 'Terceiro Mundo'. Nesses pases, a OMS registra 8 milhes de novos casos de tuberculose-doena por ano, destes cerca de 3 milhes vo ao bito (ou seja, 35% de letalidade, muito maior do que a esperada com o advento da quimioterapia tuberculosttica). O Brasil s perde para a ndia, China e Filipinas em termos de incidncia de tuberculose! Em nosso pas, estima-se 40 milhes de infectados (cerca de 25% da populao), com aproximadamente 100 mil casos novos de tuberculose-doena por ano, dos quais 4-5 mil vo ao bito, uma letalidade em torno de 5%. Os casos de tuberculose no Brasil predominam nos centros urbanos da Regio Sudeste, acometendo especialmente a populao de baixa renda, residindo na periferia das cidades. Transmisso A transmisso direta, de pessoa a pessoa, portanto, a aglomerao de pessoas o principal fator de transmisso. O doente expele, ao falar, espirrar ou tossir, pequenas gotas de saliva que contm o agente infeccioso e podem ser aspiradas por outro indivduo contaminando-o. M alimentao, falta de higiene, tabagismo, alcoolismo ou qualquer outro fator que gere baixa resistncia orgnica, tambm favorece o estabelecimento da doena. Instalao da Primo-lnfeco

A primo-infeco ou infeco primria define os eventos decorrentes do primeiro contato com o agente infeccioso. No Brasil - um pas endmico de tuberculose - a primo-infeco mais comum na infncia e na adolescncia, embora possa ocorrer em qualquer idade! Ao alcanar o espao alveolar, os bacilos da tuberculose so inicialmente fagocitados pelos macrfagos locais. Esses fagcitos so incapazes de destruir ou mesmo inativar o bacilo, que ento se prolifera livremente no seu interior. Aps acumular um grande nmero de bacilos, a clula se rompe e morre, liberando-os para infectar outros macrfagos. Neste momento, novos fagcitos so atrados para o local, desenvolvendo-se um pequeno foco pneumnico (imperceptvel na radiografia), cujo nmero de bacilos pode ultrapassar 100 mil. A imunidade especfica ainda no se instalou, portanto, a proliferao bacilar alta. Os bacilos so drenados para os linfonodos hilares e mediastinais satlites, onde continuam se proliferando no interior de macrfagos e, em seguida, atingem a corrente sangunea, sendo ento semeados para diversos rgos e sistemas, onde tambm comeam a se proliferar. Mecanismo de Doena O desenvolvimento da doena tuberculosa depende basicamente da 'guerra' entre os bacilos e o hospedeiro... Nesta 'batalha', existe um fato curioso: a leso tecidual decorrente da resposta imunolgica do hospedeiro, e no do efeito direto do bacilo, j que o mesmo desprovido de toxinas de alto poder lesivo. Ou seja, na tentativa de controlar a infeco, o sistema imunolgico gera inflamao e destruio tecidual. Quando a carga de bacilos muito grande, a resposta imunolgica tende a ser exacerbada, formando focos maiores de granuloma caseoso, na tentativa de destruir e inativar os bacilos. Em alguns pacientes, as clulas do granuloma conseguem de fato conter o processo, mas em outros, elas continuam apenas 'tentando', mas sem efetivamente 'completar o servio'. A consequncia a progresso da leso inflamatria e a formao de grandes focos de necrose caseosa - so os chamados focos 'progressivos'. No caseo, os bacilos se proliferam com muita dificuldade, devido s baixas tenses de O, e ao pH cido. O processo pode ento estabilizar neste ponto. Contudo, a vem o grande perigo: a liquefao da necrose caseosa. O seu provvel mecanismo a liberao de grandes quantidades de proteases, lipases e nucleases pelos macrfagos ativados que circundam o foco caseoso. Os produtos derivados da

degradao do caseo aumentam a osmolaridade local, 'puxando' gua do tecido circunjacente, transformando o material em um excelente caldo de cultura para o bacilo da tuberculose - rico em nutrientes. Pela primeira vez, o bacilo se prolifera no ambiente extracelular! Se o foco de necrose caseosa liquefeita atinge um brnquio, erodindo a sua parede e permitindo comunicao com o espao areo, rico em O2, exacerba-se ainda mais a proliferao bacilar. Surge a 'caverna tuberculosa', um ambiente que permite o acmulo de quantidades absurdamente altas de bacilos de Koch, chegando a mais de l milho de bacilos por mL. O material liquefeito contendo este inoculo pode ento ser despejado na rvore brnquica, determinando uma disseminao broncognica da tuberculose e ainda ser expelido ao meio externo pela tosse, fala ou espirro, contaminando outras pessoas suscetveis. Sintomas Alguns pacientes no exibem nenhum indcio da doena, outros apresentam sintomas aparentemente simples que so ignorados durante alguns anos (ou meses). A maioria dos infectados, os sinais e sintomas mais freqentemente descritos so tosse seca contnua no incio, depois com presena de secreo por mais de quatro semanas, transformando-se, na maioria das vezes, em uma tosse com pus ou sangue; Cansao excessivo; febre baixa geralmente tarde; sudorese noturna; falta de apetite; palidez; emagrecimento acentuado; rouquido; fraqueza; e prostrao. Os casos graves apresentam dificuldade na respirao; eliminao de grande quantidade de sangue, colapso do pulmo e acumulo de pus na pleura (membrana que reveste o pulmo) -pode ocorrer dor torcica. Diagnstico O diagnstico da tuberculose pulmonar baseado na suspeita clnica, na radiografia de trax e no estudo bacteriolgico. O quadro clnico deve ser interpretado em conjunto com a radiografia de trax (PA e perfil). Tanto no caso da tuberculose primria como da tuberculose ps-primria, os achados radiolgicos so bastante sugestivos. Diagnstico de TB Primria na Criana A criana com TB primria tipicamente pauci-bacilar e portanto, a baciloscopia do escarro (quando possvel a sua coleta) costuma ser negativa. O diagnstico ento precisa ser firmado por critrios clnicos, radiolgicos e pelo PPD. Existe uma escala de

pontos: > 40 pontos (diagnstico muito provvel); 30-35 pontos (diagnstico possvel); < 25 pontos (diagnstico pouco provvel). Observe a pontuao: febre ou sintomas como tosse, expectorao, adinamia, emagrecimento ou sudorese por mais de 2 semanas (vale 15 pontos); melhora dos sintomas com uso de antibiticos contra bactrias comuns (subtrair 10 pontos); adenopatia hilar + infiltrado pulmonar ipsilateral, ou padro miliar no RX (vale 15 pontos); RX normal (subtrair 5 pontos); histria de contato prximo com bacilferos nos ltimos 2 anos (vale 10 pontos); PPD > 15mm (15 pontos); PPD 1014mm (10 pontos); PPD 5-9mm (5 pontos); desnutrio grave (vale mais 5 pontos). Em crianas pequenas, a baciloscopia do lavado gstrico, realizado de manh bem cedo, antes da criana acordar (aproveitando o material acumulado no estmago pela deglutio do catarro) pode ter uma sensibilidade de 50% em alguns estudos; porm este mtodo no deve ser utilizado de rotina. Diagnstico de TB Ps-Primria no Adulto Uma vez suspeitando-se de tuberculose no adulto, o prximo passo sempre deve ser a obteno de escarro para estudo bacteriolgico! Nos pacientes sem escarro espontneo, este pode ser induzido por nebulizao com 5mL de salina 3% (0,5mL de NaCl 20% + 4,5mL de SF 0,9%). Esta soluo hipertnica facilita a eliminao de secreo das vias areas inferiores. Um estudo mostrou que a positividade do escarro induzido semelhante ou at maior do que a positividade do lavado bronco-alveolar (LBA) broncoscpico para o diagnstico bacteriolgico da tuberculose pulmonar . A radiografia de trax no necessria, princpio, nos casos de baciloscopia positiva, em doentes oligossintomticos; contudo, um exame de grande valia quando a baciloscopia negativa, uma vez que uma imagem radiolgica tpica de TB pode permitir o diagnstico presuntivo de tuberculose! A cultura para BK no deve ser realizada rotineiramente nos casos de baciloscopia positiva (pois esta j suficiente para indicar o tratamento). indicada, entretanto, quando da negatividade da baciloscopia ou na suspeita de TB resistente ao esquema RIP (HIV positivo, abandono de terapia ou tratamento prvio). A cultura realizada geralmente no meio slido de Lowenstein-Jensen (com substrato de ovo, glicerol e asparagina). Neste meio, o bacilo cresce lentamente, aparecendo apenas aps 25-60 dias.

Atualmente existe um mtodo de cultura para o BK que utiliza os princpios da radiometria. Falamos da tcnica do BACTEC-460. O material semeado num meio de cultura lquido (Midlebrook 7H-12A ou 7H- 12B), ao qual se adiciona cido palmtico marcado com 14C. O BK metaboliza esta substncia, convertendo-a em CO2 radioativo. A deteco do aumento da radiao indica uma cultura positiva, o que j pode ser observado com 10-15 dias de semeadura. A broncofibroscopia com bipsia transbrnquica pode revelar o diagnstico da TB pulmonar em 35-50% dos casos de baciloscopia negativa do escarro. O diagnstico geralmente dado pelo encontro do granuloma caseoso, com ou sem bacilos, no parnquima pulmonar. O lavado broncoalveolar (LBA) pode ser positivo para BAAR, embora, segundo alguns autores,este exame no apresenta uma boa positividade... Tratamento O tratamento de escolha para a tuberculose pulmonar, bem como para a maioria dos tipos de tuberculose extrapulmonar, o esquema RIP por 6 meses, chamado esquema I. Aps o incio do esquema RIP, 80-90% dos pacientes no esto mais bacilferos aps 7 dias de tratamento... e quase 100% aps 15 dias - tempo recomendado para o isolamento da tuberculose, caso o paciente esteja internado em um hospital ou casa de sade. O paciente com tuberculose s deve ser internado nas seguintes condies: -Indicao cirrgica em decorrncia da tuberculose; - Complicaes graves da tuberculose; - Intolerncia medicamentosa intolervel em ambulatrio; - Intercorrncia clnicas ou cirrgicas graves; - Estado geral que no permita o tratamento em ambulatrio; - Em casos sociais, como ausncia de residncia fixa ou grupos especiais com maior possibilidade de abandono; - Meningite tuberculosa. Um dos problemas do tratamento da tuberculose a sua aderncia, j que o tempo de total da terapia longo (6 meses). Alguns pacientes comeam a tomar o esquema

RIP e param o tratamento antes de completarem-se os 6 meses. Se o esquema foi parado aps 30 dias do seu incio e antes de 6 meses (abandono de tratamento), devemos reinici-lo, porm, acrescentando uma quarta droga - o etambutol. Este o esquema IR ('R' de reforado)., ou esquema RIPE. O paciente que completou os 6 meses de RIP e desenvolveu recidiva da TB, deve ser tratado com esquema IR (retratamento). Esquema I - RIP por 6 meses 1" fase - 2 meses -Rifampicina (R) -Isoniazida (I) -Pirazinamida (P) 2' Fase - 4 meses -Rifampicina (R) -Isoniazida (I)

Controle da Tuberculose (Estratgia) Exame dos Sintomticos Respiratrios: A procura de casos de tuberculose deve ser prioritariamente efetuada nos sintomticos respiratrios (tosse por mais de 3-4 semanas). Estes pacientes devem ser submetidos radiografia de trax e ao exame bacteriolgico do escarro (baciloscopia). Controle de Comunicantes: Indicado prioritariamente para (1) comunicantes que convivem com doentes bacilferos, por apresentarem maior probabilidade de adoecimento e (2) nos adultos que convivem com doentes menores de 5 anos, para identificao da possvel fonte de infeco. Providncias a serem tomadas com relao aos comunicantes, de acordo com o resultado dos exames: -RX DE TRAX ALTERADO E/OU BACILOSCOPIA POSITIVA

-RX DE TRAX SEM ALTERAO E BACILOSCOPIA NEGATIVA (OU SEM ESCARRO) Recm-natos: - Quimioprofilaxia por 3 meses - fazer PPD se reator, manter a quimioprofilaxia por mais 3 meses; se no reator, aplicar a BCG. Crianas ou adolescentes < 15 anos: - Vacinados (BCG) + PPD < 15mm: nada a fazer. - Vacinados (BCG) + PPD > 15mm: fazer a Quimioprofilaxia. - No vacinados, PPD no reator: aplicar a BCG - No vacinados, PPD reator: fazer a Quimioprofilaxia. Adultos > 15 anos: - Trabalhadores de sade ou albergados ou asilados, no-vacinados, PPD no reator: aplicar a BCG. - HIV positivos ou diabticos tipo 1, ou nefropatas crnicos, ou alcolatras, ou uso de corticides/ imunossupressores, ou silicose, ou sarcoidose, ou linfoma, PPD reator: fazer a Quimioprofilaxia. Tratamento dos Doentes: A anulao das fontes de infeco, atravs do tratamento correto dos doentes, um dos aspectos mais importantes no controle da tuberculose. Deve-se avaliar mensalmente o doente e a evoluo do tratamento, realizando-se, nos casos dos bacilferos, o controle bacteriolgico, de preferncia mensal e obrigatoriamente ao trmino dos segundo, quarto e sexto meses de tratamento. Isolamento: quando houver indicao de internao de pacientes com tuberculose, deve-se procurar adotar medidas de isolamento respiratrio (perodo mnimo de 15 dias), especialmente tratando-se de pacientes bacilferos e crnicos com multidroga resistente. Deve-se internar o doente em hospitais que tenham poder de resoluo para os motivos que determinaram a sua internao, no sendo obrigatrio que sejam hospitais especializados em pneumologia.

Quimioprofilaxia A quimioprofilaxia da tuberculose consiste na administrao de Isoniazida na dosagem de 10mg/kg/dia (at 400mg/dia), por um perodo de 6 m e s e s. O esquema alternativo o de Rifampicina lOmg/Kg/dia (at 600mg) por 3 meses, ou ainda Rifampicina +Pirazinamida por 2 meses. Dizemos quimioprofilaxia primria, quando o objetivo prevenir a infeco pelo BK - portanto, quando o indivduo PPD no-reator. Dizemos quimioprofilaxia secundria, quando o objetivo prevenir o adoecimento por tuberculose em um indivduo j infectado, PPD reator. A tabela deve ser lida e memorizada com muito cuidado. A quimioprofilaxia geralmente indicada nos indivduos de maior risco para formas graves da tuberculose (crianas, adolescentes e imunodeprimidos).

Tratamento na unidade de Sade Preencher ficha epidemiolgica Notificar o distrito sanitrio Iniciar tratamento supervisionado Realizar acompanhamento Investigar os contatos Solicitar sorologia para HIV Preencher registros obrigatrios do programa Concluso

Muito j foi feito e muito ainda h de se fazer. Polticas pblicas que possam efetivamente melhorar a qualidade de vida da populao tm repercusses positivas no controle da tuberculose. No entanto, para os rgos responsveis pela sade pblica do pas necessrio e prioritrio a imediata melhoria das aes de busca de casos, tratamento e preveno, bem como das atividades de promoo da sade. Em concluso, se o controle da tuberculose no se efetivar de forma satisfatria e, diante da ausncia de inovaes teraputicas e profilticas, seremos obrigados a conviver com as estimativas do Banco Mundial - em 2020 a tuberculose contribuir com 55% das mortes observadas em adultos nos pases em desenvolvimento.

Referncias
http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/dicas/dica_tuberculose.html http://xa.yimg.com/kq/groups/19318271/1402397488/name/Tuberculose.pdf http://www.unirio.br/dmp/Graduacao/Medicina/Microbiologia/Tuberculose.pdf http://scielolab.iec.pa.gov.br/pdf/bps/v9n2/v9n2a03.pdf http://www.geo.ufv.br/docs/monografias/sauloHenrique.pdf http://drauziovarella.com.br/estacaosaude/tv/dicas_doencasrespiratorias_001/