PREVENO DA INFECO PERINATAL POR ESTREPTOCOCO DO GRUPO B Importncia clnica - Entre 10 a 35% das mulheres assintomticas albergam, na vagina

a ou reto, estreptoco do grupo B (EGB) - As gestantes com vagina e reto colonizados, so em geral assintomticas - Em cerca de 20% das gestantes ocorre colonizao do reto e vagina - A principal causa de sepse e meningite neonatal a infeco pelo EGB Manifestao precoce - Mais de 40% dos neonatos que desenvolvem sepse apresentam bacteremia ao nascer - O neonato que desenvolve choque sptico, geralmente morre em horas - Entre os recm nascidos que contraem a doena a maioria nasce a termo Manifestao tardia - A infeco diagnosticada aps a primeira semana de vida - A forma clnica predominante meningite . Baixa mortalidade . Seqela neurolgica >50% - Infeces localizadas . Otite mdia, sinusite, conjuntivite, pneumonia, osteomielite, impetigo Manifestaes maternas - Infeco puerperal - Infeco urinria (febre, calafrio, piria) Rastreamento pr-natal: entre 35 e 37 semanas de gravidez - Colher secreo do nus e da vagina introduzindo o Swab ao longo de todo canal vaginal e no usando espculo Situaes em que no so recomendados os empregos de antibitico profilticos Intraparto - Cultura negativa para EGB entre a 35a e 37a semana da gestao - Cultura positiva longe do termo. necessria confirmao repetindo a cultura entre 35a e 37a semana de gestao - Cesariana eletiva com bolsa ntegra Indicao para antibitico profilaxia intra-parto - Infeco de neonato pelo EGB em gestao anterior - Urocultura positiva (EGB), sintomtica ou assintomtica, na atual gravidez - Trabalho de parto pr-termo (antes da 37a semana de gravidez) - Cultura positiva para EGB entre a 35a e 37a semana de gestao - Febre intra-parto - Bolsa rota a mais de 18 horas, independente da idade gestacional

 Escolha do antibitico - Primeira linha . Penicilina G cristalina: cinco milhes ui, IV seguido de dois e meio milhes ui, IV 4/4h at o parto Em caso de cesariana fazer a dose de ataque, se possvel, aguardar 4h e fazer a segunda dose antes de iniciar a cirurgia.O nmero de colnias cai rapidamente logo aps o emprego de penicilina G intra-parto - Alternativas . Ampicilina, 2g IV seguido de 1g IV 4/4h at o parto. Indicada para casos de hipersensibilidade imediata: aparecimento de urticria ou histria de asma. . Cefazolina, 2g IV seguido de 1g IV 8/8h at o parto. Indicada para casos de baixo risco de choque anafiltico. . Clindamicina, 900mg IV 8/8h at o parto. Casos com alto risco de anafilaxia. . Vancomicina, 1g IV 12/12h at o parto. Indicada quando EGB resistente a clindamicina identificada na cultura entre 35 e 37 semanas de gestao

ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS Conceito - Rotura prematura de membranas definida como rotura das membranas antes de Iniciar o trabalho de parto - Rotura prematura pr-termo de membranas definida como rotura das membranas antes da 37 semana de gestao - Latncia: Perodo entre a ruptura e o incio do trabalho de parto (o perodo de latncia inversamente proporcional idade gestacional) Etiologia - Infeco intra-amnitica notadamente quando ocorre precocemente - Hemorragia da segunda metade da gravidez - Tabagismo materno - Cerclage ou amputao de colo - Hiper-distenso uterina (gemelidade, polidrmnio) - Apagamento cervical e trabalho de parto pr-termo Complicaes maternas - Risco de infeco intra-amnitica e infeco puerperal aumenta com a precocidade da gravidez e nmero de toques - Risco aumentado de descolamento prematuro de placenta e m apresentao fetal Complicaes da prematuridade - Membrana hialina - Infeco neonatal - Hemorragia intraventricular - Enterocolite necrotizante Diagnstico - Observao direta da sada de lquido amnitico pelo canal cervical ao exame especular - pH do lquido colhido no frnix posterior da vagina. O pH da secreo vaginal geralmente 4,5-6,0, enquanto o lquido amnitico tem pH de entre 7,1-7,3 - Presena de arborizao observada microscopia (cristalizao do lquido em forma de samambaia) - Ultra-sonografia til para diagnstico de oligodramnia, mas no de RPM - Amnioinfuso com sada de soluo infundida pela vagina

 Exame complementares - Hemograma e exame de urina (urina rotina, gram e cultura) - PCR (VR < 6,0) - Ultra-som com Doppler ILA Determinar idade gestacional e bem estar fetal - Cardiotocografia CONDUTA CONSERVADORA Paciente restrita ao leito Exame clnico dirio (DU, FC, BCF) No realizar toque vaginal Curva trmica rigorosa (4/4 h) PCR e leucograma dirios ILA de 3/3 dias. Se ILA < 5,0 em 2 medidas, com intervalo de 24 h interrupo CTG basal diariamente (se IG 28 semanas) se no reativa, realizar PBF Se ITU Iniciar Cefalexina 500 mg VO de 6/6 horas Iniciar corticoterapia (aps (24) 26 semanas) Iniciar profilaxia para sepse neonatal somente quando indicada a interrupo da gestao

CONTRA-INDICAES PARA CONDUTA CONSERVADORA Infeco materna clnica: febre ou leucocitose com desvio para a esquerda ou secreo purulenta pelo colo ou lquido de odor ftido ou taquicardia materna/fetal Evidncia de sofrimento fetal Trabalho de parto Idade gestacional 34 semanas. Individualizar casos de gestao 24 semanas ILA < 5,0 (em 2 medidas, com 24 horas de intervalo) Malformao fetal, CIUR, patologia materna grave ou descompensada Infeco pelo HIV PCR (Protena C reativa) positiva 2 medidas em ascenso, em intervalo de 24h (VR < 6,0)

CORTICOTERAPIA: Entre (24)26 e 34 semanas. Betametasona: 12 mg de 24/24 horas, via IM, por 2 dias (total de 2 doses) OU Dexametasona: 6 mg de 12/12 horas, via IM, por 2 dias (total de 4 doses) Contra-indicaes: infeces maternas sistmicas, catarata, diabete melito descompensado

Conduta na RPM considerando a cronologia - Gravidez a termo:

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Indicao de parto (induo se houver condies), com o objetivo de reduzir o risco de corioamniotite (Nvel A) Profilaxia para estreptococo B (se rotura de membranas acima de 18 horas) - Gravidez pr-termo [26(24)-33semanas completas], conduta expectante A antibioticoprofilaxia est indicada quando no houver contra-indicao ao prolongamento do perodo de latncia: Ampicilina 1g IV 6/6 h por 48 horas + Azitromicina 1 g V.O. dose nica, seguido de amoxacilina 500mg V.O. 6/6h por 5 dias (Nvel A) No realizar toque Vitalidade fetal (Ausculta diria, CTG e PBF 3/3dias) No inibir trabalho de parto (Nvel C) - Gravidez com menos de 26(24) semanas (Comunicar a paciente a conduta) Induo do parto No h indicao para corticide nem profilaxia para estreptococo do grupo B Iniciar antibitico e interromper a gravidez na presena de - Oligodramnia acentuada e persistente - Infeco materna (leucograma, protena C reativa alterados, febre e taquisfigmia) - Infeco fetal (taquicardia ou secreo vaginal purulenta) Via de Parto Se idade gestacional 32 semanas: via de parto obsttrica Se idade gestacional 26(24) e 32 semanas: via alta (IDEAL: histerotomia corporal) Se idade gestacional 26(24) semanas: via baixa.

TRABALHO DE PARTO PR-TERMO

Conceito: Parto pr-termo todo parto que ocorre entre 20 e 37 semanas de gestao Diagnstico Idade gestacional inferior a 37 semanas Presena de pelo menos uma contrao a cada 5-8 minutos, acompanhada de modificao cervical progressiva: apagamento de pelo menos 50% e 2 cm dilatao Fatores de risco - Histria TPP anterior - Idade Materna (adolescente ou idade avanada) - Anomalias uterinas diagnosticadas - Trauma Gestao atual - Avaliar os seguintes pontos: A paciente est em trabalho de parto? As membranas esto rotas? Presena de prematuridade? H fatores de risco presentes? Exame fsico - Sinais maternos de infeco - Esttica fetal - Freqncia cardaca fetal - Padro das contraes - Tamanho do feto - Na suspeita de RPM, no realizar toque
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 Exame complementares - Hemograma, exame de urina (urina rotina, gram de gota e urocultura), PCR - Ultra-som ILA Determinar idade gestacional Transdutor vaginal para comprimento do colo - Cardiotocografia Conduta inicial - Avaliar condies do feto - Parto iminente - Disponibilidade de recursos (CTI neonatal) - Conduta inicial, mas sem benefcio comprovado Repouso no leito Hidratao NDICE DE TOCLISE: Pontuao Apagamento do colo Dilatao do colo Posio do colo Bolsa amnitica Altura da apresentao Contraes 0 Longo < 2 cm Posterior No formada Alta (mvel) Irregulares (<1/h) Mdio 2-4 cm Anterior Formada Mdia (fixa) 1/15/10 1 Fino > 4 cm Centralizado Herniada Baixa Rtmicas 2/25/10) ( 2

< 6 pontos: No existe risco iminente de parto pr-termo. No se justificam medidas inibitrias. Reavaliar 6 - 10 pontos: risco iminente de parto pr-termo. Se no existirem contra-indicaes, instituir Medidas inibitrias > 10 pontos: trabalho de parto em evoluo. No se justificam medidas de inibio, no entanto, podem ser realizadas em casos individualizados, avaliando-se risco/benefcio
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CONDIES PARA INIBIO: Idade gestacional menor que 34 semanas ndice de toclise favorvel (6-10) Membranas amniticas ntegras Ausncia de contra-indicaes

CONTRA-INDICAES PARA INIBIO: Infeco intra-uterina (leucocitose com desvio ou febre ou taquicardia materno/fetal) Oligohidrmnio acentuado CIUR Sofrimento fetal crnico Malformao fetal incompatvel com a vida Doena materna grave, de difcil controle ou descompensada, com risco de vida para a gestante bito fetal comprovado Sangramento de segunda metade da gravidez Rotura prematura de membranas Candidatas toclise - No haver contra-indicao droga - Bem-estar fetal preservado - Diagnstico preciso de TPP - Colo menos de 4cm - IG entre 24-34 semanas Corticoterapia em TPP - Reduo efetiva da SAR, hemorragia intraventricular e mortalidade neonatal entre 24 a 34 semanas - Critrio: 24-34 semanas de gestao e: Ausncia de contra-indicao ao parto nas prximas 24-48horas Ausncia de contra-indicao aos esterides. - Dexametasona 6mg IM, 4 doses a cada 12 horas ou - Betametasona 12 mg IM, 2 doses a cada 24 horas Tocolticos - Falta de evidncia para manuteno da gravidez por longo prazo - Efetividade por 24-48 horas: ganhar tempo para transferncia materna ou administrao de esterides
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Nifedipina

- Dose de ataque: 10mg a cada 20 minutos num total de 30 mg - Dose de manuteno: 10 a 20mg VO de 6/6h, nas primeiras 24h; de 8/8h no 2 dia e de 12/12h no 3 dia - Complicaes potenciais: sncope, taquicardia, cefalia, nuseas, edema e rubor facial Terbutalina - Via intravascular: iniciar com 0,01 mg/minuto Aumento de 0,005mg/min a cada 10 minutos Dose mxima de 0,025mg/minuto. - Via subcutnea: 0,25mg dose nica Pode repetir a cada 1-4 horas - Via oral 2,5 a 5 mg a cada 3-4 horas Sem evidncia de benefcio Ritodrina

- Disponvel para uso IV - Dose de ataque: 0,1 mg/minuto - Aumentar 0,05 mg/minuto a cada 10 minutos at a inibio - Dose mxima 0,35 mg/minuto - Suspender gradativamente assim que TPP esteja inibido Efeitos colaterais dos beta-agonistas - Maternos Palpitaes, precordialgia, dispnia; Ansiedade, cefalia, tremor, nuseas Edema pulmonar, restringir o uso de fluidos IV - Fetais Taquicardia

Conduo do parto nos casos de falha de inibio - Profilaxia de sepse neonatal (Streptococcus do Grupo B) - Evitar emprego de ocitcicos - Amniotomia no perodo expulsivo - Episiotomia liberal - Preferir anestesia peridural - Via de parto Apresentao ceflica IG >32 semanas, indicao obsttrica Apresentao plvica > 26(24) semanas: cesariana Gestao < 26(24) semanas: via vaginal Idade gestacional >26 e <32 semanas: cesariana (IDEAL: histerotomia corporal)
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