CARTÃO DA

GESTANTE
Nome

Endereço

Bairro Município UF

Telefone

Nome da Operadora

Registro ANS

Data Hora Nome do profissional Sala

1
Agendamento
 DUM DPP / / Tipo de gravidez Única
RiscoGemelar
habitualTripla
Gravidez
ou mais
Alto Risco
DPP (USG) / / Ignorada Gravidez Planejada Não
/ /
Sim
O parto é um momento muito especial, que marca uma transição na vida da mulher e da família.
Representa o primeiro encontro com o bebê. Por isso, é important a mulher vivenciar este momento
plenamente.
Abortos
Gestas Prévias Parto Vaginal Nacidos Vivos Vivem
Pense em tudo o que gostaria ou não gostaria que acontecesse em seu parto, quem você gostaria de ter
ao seu lado, como gostaria de aliviar a dor.
3 ou + abortos
Quando for escolher o médico para realizar o seu pré-natal, você pode buscar informações mortos 1a sem.
Ectópica
importantes junto a sua operadora pelos canais de comunicação disponíveis, como o percentual de
<2500g
cesarianas e de parto normais realizados pelo médico e a maternidade. A operadora deverá lhe
fornecer um número de protocolo e responder à sua solicitação em 15 dias úteis de forma presencial, por depois 1a sem.
carta ou por e-mail. >4500g
Nascidos Parto cesárea
Pré-eclâmp. mortosFinal
Eclâmpsia da gestação Não Sim anterior de 1 ano
Além disso, esclareça as dúvidas com seu médico. Assim você participará de forma ativa de todas as NãoSimNão Sim
decisões sobre o seu parto. Antecedentes clínicos
NãoSim
DiabetesCardiopatia
O final da gestação, entre a 37ª e a 42ª semana, também é fundamental para a completa formação do Cir.pelv.uterina Outros
Infecção UrináriaTromboembolismo
bebê dentro do útero, para que após o nascimento ele possa se adaptar ao mundo exterior, física e Outros
InfertilidadeHipertensão Arterial
mentalmente com mais facilidade e tranquilidade. Muitos recém-nascidos acabam sofrendo de
problemas respiratórios devido a cesáreas agendadas e realizadas antes do início do trabalho de parto,
em uma fase em que o bebê ainda não está pronto para nascer. Isto pode aumentar algumas complicações,
Gestação Atual Não Sim
tais como problemas respiratórios agudos e outras morbidades neonatais, quando comparados àqueles Hipertensão arterial
nascidos com 39 semanas ou mais. Em consequência, levar a necessidade de internação em uma UTI Não Sim Fumo (no de cigarros) Não Sim
Álcool
neonatal. Esta situação interfere no início do aleitamento materno e na adequada adaptação do recém- Anemia
Outras drogas Violência doméstica HIV/Aids
nascido à vida extrauterina, ocasionados pela internação. Inc. Istmocervical
Sífilis Toxoplasmose Infecção Urinária Vacina antitetânica Pré-eclâmpsia/eclâmp. Cardiopatia
Sem informação de imunizaçãoAmeaça
Imunizada há menos de 5 anosDiabetes gestacional Uso de insulina Hemorr
parto premat. Isoimunização Rh Oligo/polidrâmio Rut.prem.membra
O parto cesáreo é procedimento cirúrgico que deve observar claras indicações médicas. Imunizada há mais de 5 anos Pós-datismo Hemorragia 3o trim.

Todas as mulheres têm o direito a um acompanhante de sua livre escolha no pré-parto, parto e pós-
parto imediato. Planos hospitalares com obstetrícia com acomodação enfermaria, quarto semi-privativo,
quarto privativo, ou qualquer outra acomodação, devem cobrir as despesas da paramentação (roupas
higienizadas necessárias para entrar no centro cirúrgico), alimentação e acomodação do
acompanhante.
Hepatite B 1aImunizada
dose
2a dose 3a dose Influenza Difteria
Dúvidas, reclamações e sugestões, entre em contato com o Disque ANS 0800 701 9656. / /
Tétano
/ /
/ /
Call Center Humana Saúde 24hs:
(86) 3221-1000 / 0800-7212345 1a dose//2a dose// / /
3a dose//reforço//
/ /

2 Coqueluche (dTpa) / / / / 7
 Altura uterina (cm) IMC

Exames Data Resultado Idade: Estado Civil:

ABO-RH Data Resultado Peso anterior :
Toxoplasmose
Altura (cm) :
HBsAg (1o e 3o trimestre) Antecedentes familiares:
Glicemia de Jejum Hipertensão Arterial
Ultrassonografia

TOTG (2h/75g)
Diabetes Gemelar
Anti-HIV
Data Resultado
HB/Ht VDRL
Suplementação Ácido fólico

Urina-EAS Urina Cultura

Suplementação Sulfato ferroso

Coombs Indireto
Outros
DataIG DUMIG USGPeso fetalPlacentaLíquidoOutros

Eletroforese de Padrão HeterzigoseHomozigoze Malária (somente para

Hemoglobina região Amazônica)
A AS AC SSAC
A
Teste Rápido DataResultado Data Resultado
Sífilis HIV
Hepatite B e C
Sim1o mês2o mês3o mês4o mês5o mês6o mês7o mês8o mês9o mês Não1o mês2o mês3o mês4o mês5o mês6o mês7o mês8o mês9o mês
Sim1o mês2o mês3o mês4o mês5o mês6o mês7o mês8o mês9o mês Não1o mês2o mês3o mês4o mês5o mês6o mês7o mês8o mês9o mês

3
 1a 2a 3a 4a 5a 6a 7a 8a 9a 10a 11a 12a
Data Queixa

IG Semanas Peso
(Kg) / IMC
Edema
Pressão Arterial (mmHG)
Altura Uterina (cm)
Apresentação Fetal
BCF / Mov. Fetal Toque,
se indicado

Obs., diagnóstico e conduta

Obs., diagnóstico e conduta

Obs., diagnóstico e conduta

Obs., diagnóstico e conduta

Obs., diagnóstico e conduta

Obs., diagnóstico e conduta

Obs., diagnóstico e conduta

Obs., diagnóstico e conduta

Obs., diagnóstico e conduta

Obs., diagnóstico e conduta

Obs., diagnóstico e conduta

Obs., diagnóstico e conduta

Participou
de atividades
educativas
Sim Não
Data
Data
Data
Realizou visita
à maternidade
Sim Não
Data

Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura

4 5