Abortamento

Dra. Sigrid Cardoso - 05/12/2014

O que é?
É a perda ou expulsão do concepto até 20-22 semanas de gestação ou pesando até 500
gramas.
De 22 semanas até 36 semanas e 6 dias caracteriza como parto prematuro e acima
disso uma gestação a termo, após 42 semanas uma gestação pós-termo.

Incidência
15% de todas as pacientes que engravidam podem perder o bebê sem causa aparente.
Sendo que 3/4 das vezes acontece de forma precoce, ou seja, até 12 semanas de
gestação, e quanto mais precoce maior a chance de ter relação com alteração
cromossômica. E ¼ ocorre depois de 12 semanas de gestação e são considerados
tardios.

Etiologia:

1.Alterações cromossômicas
Consiste na principal causa. Ocorre por:

 Gametas geneticamente anômalos

 Anomalias da própria fertilização
 Anormalidade da formação do embrião
 Podem levar a complicações importantes
 Frequência varia de 8-64% das vezes
 A maior incidência são as trissomias, principalmente do 18 e do 21, sendo responsável
por 50% dos casos. Seguida das trissomias, vêm as tetraploidias e as translocações.

2. Ovopatias
As mulheres nascem com um número predeterminado de óvulos, que vão se desenvolver e se
romper, sendo perdidos mensalmente. Quanto mais idade a mulher tem, mais velhos estão esses
óvulos e podem levar a complicações e abortamento. Por isso, convencionou-se que a idade
ideal para engravidar seria até os 35 anos, mas não se sabe por que. A partir desta idade, a
mulher para a ser considerada Velha para Gravidez.

3. Ginecopatias
Algumas patologias são importantes neste contexto, como endometriose, pólipos, sinéquias, etc.
Portanto, procurar estas patologias na história ginecológica.

4. Doenças em geral
DM, alterações metabólicas, etc.

5. Infecções
Qualquer quadro infeccioso durante a gravidez pode levar a abortamento.

6. Fatores Hormonais
Principalmente deficiência de progesterona. Hoje existem medicamentos pra repor este
hormônio, então, quando a paciente apresenta sangramento numa fase bem inicial da gravidez

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e mesmo não sabendo se é mesmo por deficiência hormonal, pode prescrever por via oral ou
vaginal. Sabe-se que a progesterona consegue segurar essa gravidez nas primeiras 12 semanas,
e a partir disso, a placenta passa a exercer este papel. Esta intervenção é feita por eliminação
porque o diagnóstico de deficiência de progesterona é feito pela biopsia de endométrio, um
procedimento que se realizado numa paciente grávida, ela vai abortar com certeza.
Tanto o hipotireoidismo quanto o hipertireoidismo podem levar ao abortamento,
principalmente o hipotireoidismo. Então, é uma paciente que deve ser tratada.

7. Exercícios físicos – viagens – trabalhos – traumatismos físicos – cirurgias

Exercícios físicos na gravidez são permitidos, no entanto, deve-se selecionar. Exercícios são
aconselhados desde que sejam direcionados à gravidez. Capoeira e exercícios aeróbicos muito
intensos podem levar ao abortamento.
Por convenção das próprias empresas aéreas, a partir de 8 meses de gestação as viagens
aéreas não devem ser feitas. Todos os meses da gestação, para que a mulher viaje, o médico
deve fazer um atestado. Mas as próprias empresas nem recomendam isso. O que se aconselha:
se a gravidez é de baixo risco, nos 3 primeiros meses ela deve evitar viagens aéreas, viagens de
carro muito longas, mas se tiver que fazer, fazer com cuidado. Se for gravidez de risco, não tem
como, o risco de perda é muito importante e ela deve ser orientada quanto a isso.
Algumas profissões podem levar a comprometimento da gravidez, como trabalhadora de
empresa de produtos químicos, substâncias radioativas, carregando peso, deve-se orientar o
remanejo do cargo dela dentro da empresa.
Qualquer traumatismo físico é importante, um chute, uma queda, um tiro, etc.
Procedimentos cirúrgicos também possuem riscos e podem levar ao abortamento. Como se
imagina que, durante a gravidez, qualquer procedimento cirúrgico possui caráter de urgência,
o benefício deve ser maior que o malefício.

8. Emoções e coito
Emoções excepcionais! Tem que ser uma emoção muito forte pra levar ao comprometimento.
Na literatura, não se mostra este tipo de situação.
Atividade sexual não tem problema na gestação, porém, orientar pra ser uma coisa mais calma
e espaçada. Se for uma gravidez de risco, evitar o coito.

9. Incompetência Isto-cervical:
Como o próprio nome diz, é o comprometimento entre o istmo e o cérvice do canal. Por alguma
razão,houve uma alteração na musculatura que faz com que ela não consiga reter o feto dentro
do útero.

 Incidência
Depende do serviço. Pode ser 1:222, 1:1000.
 Etiologia
- Congênita - Ex: Uso de Dietilbestrol na vida intrauterina
- Adquirida – Pacientes que já se submeteram a outros abortamentos, principalmente
provocados, em que a curetagem tracionou a musculatura e levou ao seu
enfraquecimento.
- Fisiológica – É a do trabalho de parto, pra deixar o bebê passar.
 Mecanismo de abortamento
O bebê dentro do útero vai se desenvolvendo gradativamente, aumentando de volume e
peso e há uma musculatura que não consegue retê-lo. Então, a medida que cresce vai

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 fazendo força nesse canal, vai abrindo e chega a um ponto que em torno de 14-16
semanas, ele pesa de tal maneira que não consegue ser segurado, a musculatura vai
dilatando e a mulher perde o bebê. O abortamento neste caso é sempre caracterizado
como_tardio.

O diagnóstico normalmente é tardio. O melhor médico é aquele que pega a paciente no

final, porque observa o histórico de abortamento de repetição. Paciente relata que nas
gestações prévias ia tudo muito bem até que, de repente, ela perde o bebê. Quanto mais
avançada a idade gestacional na época do abortamento, maior chance de estar
relacionado à incompetência isto-cervical. Além do da história clínica, o diagnóstico
pode ser feito fora da gestação, pegando uma vela de hegar, normalmente n.8, e tenta
passar a vela no canal pra ver se tem dilatação. Este procedimento acaba não sendo
feito de rotina porque é uma condição pouco comum e deve ser feito fora da gravidez.
Na incompetência, a vela consegue passar.O ideal é fazer na segunda fase do ciclo, que
é a fase de maior contração. Através da histerosalpingografia, um exame que injeta
contraste pra ver as trompas, e observa uma abertura irregular do orifício.

A ultrassonografia é hoje em dia muito usada.

Na rotina, o bom ultrassonografista já põe a
medida do colo uterino.
FETO

CANAL DILATADO

Comprimento do colo uterino Risco Parto IG < 34 semanas

Colo uterino < 25 mm 30%
Colo uterino < 15 mm 50%
Colo uterino < 25 mm + prematuridade anterior >35%
Colo uterino > 35 mm + prematuridade anterior 10%
Colo uterino > 30 mm 0,8%

Circlagem
É o melhor tratamento que existe pra incompetência istmo-cervical. É uma sutura em bolsa.
Existem outros tipos mas o ideal é fazer em bolsa.

Eficácia da técnica cirúrgica

O percentual de sucesso está situado entre 80% e 90% principalmente quando realizada
precocemente.
Realizada entre 13-14 semanas – Se passar do tempo de fazer a circlagem e o paciente já tá

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 com o colo dilatado e bolsa protusa há uma grande chance de insucesso da operação.
Consiste num procedimento cirúrgico, a paciente vai ser anestesiada, procedimento é feito
em centro cirúrgico e, portanto, há risco de perder o bebê, mas o benefício é maior do que
os riscos.
Fio inabsorvível n.2 – colocar velar hegar n.4 como referência para evitar retenção de
secreção A cirurgia de Mc Donald é a cirurgia mais
usada. Existem outras, mas essa já foi
provada com a de melhor eficácia. Faz uma
sutura em bolsa por toda parte do colo. O
colo fica fechado e ela vai até o final da
gestação com isso. Orientar a paciente pra
que, durante o trabalho de parto, ela
comunique ao médico, porque no início do
trabalho deve ser retirada a circlagem pra
que a mulher não tenha nenhuma laceração
de colo. Isso é o ideal. Caso seja sua paciente
de consultório, pode retirar com 38 semanas
mais ou menos e esperar o trabalho de parto
começar. Se fizer cesárea, pode tirar na hora
ou depois. Na cirurgia de Lash, corrige-se o
Formas Clínicas: colo antes da gravidez, mas o índice de
sucesso é muito pequeno.
1. Ameaça de abortamento
Observar em todas as formas clínicas os seguinte aspectos:
 Hemorragia – Pode ter sangramento, mas não é abundante, não chega a ser
hemorragia
 Dor – refere cólica
 Material eliminado – obviamente não tem porque se tivesse seria abortamento,
aqui ainda é apenas uma ameaça de abortamento
 Hipertermia – só tem em abortamento infectado
 Tamanho do útero – dentro do tamanho normal
 Características do colo – normalmente fechado
 USG – normalmente sem alterações, pode ter algum hematoma mas nada muito
relevante
 Tratamento – repouso absoluto (evitar carregar peso, atividade sexual) e
medicações (antiespasmódicos – tratar cólica - e progesterona – na suspeita de
insuficiência de progesterona)
2. Trabalho de abortamento
 Hemorragia
 Dor
 Material eliminado – pode ou não ter
 Hipertermia – não tem
 Tamanho do útero – normalmente menor do que deveria estar
 Características do colo - aberto
 USG – bebê próximo do canal

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 3. Abortamento completo
Dentro do trabalho de abortamento, podemos ter o abortamento completo ou
abortamento incompleto.
 Hemorragia – já teve hemorragia, agora só tem um pouquinho de sangramento
ou nada
 Dor – já teve dor, não tem mais
 Material eliminado – eliminou tudo
 Hipertermia – não tem
 Tamanho do útero – bem menor do que deveria estar, porque já houve a perda
 Características do colo – quase fechando ou fechado
 USG – no toque é muito difícil caracterizar se é completo ou incompleto, então
pede o USG, que mostra mais nada, apenas alguns coágulos
 Tratamento – orientação quanto à higiene, pode entrar com antibiótico se
achar que tem risco de infecção secundária, se tiver cólica pode fazer
antiespasmódico, mulher tem por lei 15 dias de licença médica e aconselhar
fazer consultas ginecológicas de rotina pra tentar diagnosticar o que pode ter
acontecido com esta gestação
4. Abortamento incompleto
É o mais comum. Na maioria das vezes, é abortamento provocado.
 Hemorragia – leve até grave
 Dor – queixa de cólica porque o útero tá tentando eliminar aquilo que ainda tá
lá dentro
 Material eliminado – Parte de material eliminado. Ela relata que saiu alguma
coisa, mas ainda tá sangrando, com cólica, no toque pode sentir alguma coisa
lá dentro ainda.
 Hipertermia – não tem
 Tamanho do útero – menor do que a idade gestacional
 Características do colo - dilatado
 USG – restos de material
 Tratamento – depende da idade gestacional

Tratamento

Antes de 16 semanas
Aspiração a vácuo (necessita de profissional habilitado) ou curetagem uterina (Mais usada na
rede pública, é normalmente feita às cegas no sentido horário. O ruído de Douglas ou grito da
cureta é um “creck” durante a curetagem, significa que alcançou endométrio e não tem mais
nada, portanto, hora de parar. O tratamento idel hoje em dia é a Histeroscopia, que é mais
segura, mas não é muito realizada nos hospitais públicos. Um dos riscos da curetagem é a
perfuração do útero, uma vez que ele está amolecido nesta situação.)

Após 16 semanas
Ocitocina – 10 U. em 500 ml de soro glicosado
Doutora relata que não faz apenas 10U, mas sim a microindução, vai colocando ocitocina a
medida que vai passando o soro e coloca mais ocitocina pra facilitar a eliminação
Misoprostol (Citotec ® ) – 100 mcg cada 12 horas, dose total de 200 mcg.
Pode ser feito oral ou vaginal, doutora faz tudo vaginal.

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 5. Abortamento complicado
Abortamento incompleto e infectado ao mesmo tempo.

6. Abortamento infectado
Normalmente são pacientes que provocaram o abortamento. Elas compram o Citotec
no mercado negro, tem o sangramento e por isso acham que eliminou tudo. Ficam
escondendo da família e dias depois apresentam febre. Muitas vezes é um quadro tão
grave que a paciente acaba perdendo o útero.
 Hemorragia – leve a grave
 Dor – cólica, podendo ter uma dor importante na região pélvica dependendo
do grau de infecção
 Material eliminado – pode ou não ter, geralmente tem
 Hipertermia
 Tamanho do útero – um pouco menor
 Características do colo – entreaberto
 USG – pode diagnosticar abortamento completo, abcesso, líquido na cavidade
 Tratamento – Imediatamente coletar o material pra cultura e antibiograma.
Sem esperar o resultado, iniciar o tratamento com ocitócito, melhora o quadro
geral dela e em seguida vai pra curetagem. Alguns obstetras preferem
melhorar a infecção pra depois levar pra sala, mas como o foco da infecção é o
material em si, doutora prefere apenas estabilizar essa paciente e levar logo
pra sala, porque a chance de sucesso é maior.

Classificação do abortamento infectado:

I – Limitada a cavidade uterina, decídua, miométrio

 Elevação de temperatura pequena (38 graus C)

 Bom estado geral
 Dores discretas
 Não há sinais de irritação peritoneal
 Palpação abdominal e toque bem tolerados
 Hemorragia escassa

II – Todo o miométrio, paramétrio, anexos e comprometimento peritônio pélvico

 Hemorragia não muito intensa com odor fétido

 Temperatura acima de 39 graus
 Estado geral comprometido, taquicardia, desidratação, parestesia intestinal e anemia
 Defesa abdominal
 Exame pélvico muito doloroso – útero amolecido, mobilidade reduzida, paramétrios
comprometidos
 Colo entreaberto

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III – Septicemia
Algumas vezes tira o útero e a mulher ainda tem chance de óbito. Histerectomia é indicada
quando há abcesso importante ou comprometimento peritoneal e não se consegue acabar com o
foco de infecção.

 É mais comum por E. coli (gram-negativo)

 Septicemia

Tratamento

Antibioticoterapia
Garamicina e Ampicilina. Metronidazol.

Ocitócito
Esvaziamento uterino
Depois que estabiliza, vai pra curetagem.

7. Abortamento retido
 Hemorragia – Não tem
 Dor – Não tem
 Material eliminado – Não tem
 Hipertermia – Não tem
 Tamanho do útero - um pouco menor ao toque
 Características do colo - fechado
 USG – normalmente faz o diagnóstico, visualiza-se o embrião sem vitalidade.
Paciente faz consulta de rotina de pré-natal e em dado momento relata que não
tem mais enjoo, nem os outros sintomas.
 Tratamento – até 16 semanas: aspiração ou curetagem, após 16 semanas faz
indução pra eliminar o material

Riscos: Infecção e coagulopatia

Risco aumenta quanto maior for o tempo do aborto retido.
Alguns profissionais mandam a grávida pra casa esperar entrar em trabalho de parto pra
eliminar o aborto retido mas isso é inconcebível! Doutora interna a paciente, pede exame de
sangue pra ver se tem infecção, se a coagulação está adequada pelo risco de CIVD.

Tratamento: Contagem de plaquetas

Curetagem

8. Abortamento habitual
 Conceito – 3 ou mais perdas consecutivas
Se a paciente diz que perdeu o primeiro bebê, perdeu o segundo, teve o terceiro
e perdeu o quarto, não é abortamento habitual, tem que ser consecutivo!
 Frequência – 0,4% a 1%
 Diagnóstico

Causas principais: fator genético

fator endócrino Ex: hipotireoidismo
endometrite

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 fator anatômico: sinéquias
defeitos congênitos Ex: útero bicorno
fator autoimune: lúpus
fatores desconhecidos (40%)
Lembrando que quando o abortamento for tardio, devemos sempre pensar em Incompetência
Isto-cervical!

Tratamento
Depende do diagnóstico

Doutora comenta que a videohisteroscopia é ótima, porque dá uma visão mais ampla, diminui
os riscos e confirma se todo material foi retido, mas não tem na rede pública. Ex: paciente com
aborto retido, fez-se a curetagem, mas o USG mostrou que ainda ficou resto, pois estava muito
próximo ao óstio tubário e a curetagem não ia conseguir retirar nunca.

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