Sofrimento fetal

e prematuridade
 Na lista de temas gerais
das provas, a incidência
dessa aula é
Como encontrar Muito alta
na plataforma as
incidências dessa aula?

Para conferir a incidência específica para a sua prova, consulte na plataforma a lista de temas, que
possui uma classificação baseada em três cores. Essa classificação também será encontrada ao
longo da apostila para destacar os CCQs mais importantes. Veja as cores abaixo:
⚫ Muito alta ⚫ Alta ⚫ Moderada
 Doenças maternas
Quando precisamos identificar
Quando avaliar o
fetos com risco de resultados Doenças fetais
bem-estar fetal?
perinatais adversos?
Intercorrências obstétricas

Mobilograma /
Anamnese
Movimentos fetais
Gestação de
baixo risco
Ausculta de batimento
Exame físico
Sofrimento fetal Sofrimento Como avaliar o cardíaco fetal (BCF)

e prematuridade fetal agudo bem-estar fetal?

Cardiotocografia
Gestações de risco
intermediário / alto
Ultrassom

É a consequência de trocas
Ocorre principalmente
metabólicas insuficientes entre mãe
durante o trabalho de parto
e bebê → HIPÓXIA e ACIDOSE

Doenças maternas
O que é sofrimento
fetal agudo?
Sofrimento
fetal crônico

Hiperatividade
Fatores de risco Descolamento de placenta
uterina

Ruptura de
Trabalho de parto
vasa prévia
prolongado

Prolapso
Intercorrências obstétricas
de cordão

Nó verdadeiro
de cordão

Outros
 Taquicardia > 160 bpm

Linha de base Normal 110 - 160 bpm

Bradicardia < 110 bpm

Ausente Indetectável

Mínima 0 - 5 bpm
Variabilidade
Moderada (normal) 6 - 25 bpm

Aumentada > 25 bpm

15 bpm por > 15 segundos

Cardiotocografia Características
e < 2 minutos I nício Recuperação

≥ 30 s

> 15 bpm por > 15 segundos e < 2 min

Acelerações transitórias
N adir Nadir da desaceleração
com o pico da contração

Sofrimento fetal Contração

Compressão do polo cefálico

e prematuridade
I nício Recuperação
Precoces (DIP I)
≥ 30 s

> 15 bpm por > 15 segundos e < 2 min

N adir Nadir da desaceleração

Desacelerações
depois do pico da contração

Hipóxia fetal / Acidose

C ontração

Tardias (DIP II)

I nício < 30 s
variável

> 15 bpm por > 15 segundos

e < 2 minutos
Favorável ou de bom prognóstico
Nadir da desaceleração não tem
relação com o pico da contração

Compressão de cordão umbilical

Contração N adir

Variáveis (DIP III)

Desfavorável ou de mau prognóstico

 Nível de linha de base normal
Variabilidade moderada
Acelerações transitórias

Agressão
hipóxica

Adaptação Desacelerações tardias ou variáveis

Perda das acelerações transitórias com variabilidade ainda moderada

Desacelerações profundas e longas

Taquicardia fetal

Redução da variabilidade Acidose

Variabilidade ausente nas desacelerações

Descompensação Lesão do SNC
Desacelerações prolongadas
e miocárdio
Bradicardia fetal

Resumo

Ao menos 2 acelerações
Feto reativo
transitórias (AT) em 20 minutos

Cardiotocografia estimulada
FCF (cardiotocografia)
Anteparto
Cardiotocografia
Movimentos respiratórios fetais

Feto não reativo Movimentos somáticos fetais

Tônus fetal

Sofrimento fetal Líquido amniótico Indicador de

(maior bolsão, MB, > 2 cm) sofrimento crônico
e prematuridade

Classificação

Categorias da FCF

E o que fazer?
Categoria I Categoria II Categoria III
Categoria I Bem-estar fetal
Critérios não Qualquer um
Todos os critérios
enquadrados em I/III dos critérios
Possível hipóxia
Intraparto FCF basal: 110-160 bpm Variabilidade ausente em Categoria II
qualquer um dos seguintes:
Medidas de melhora
Variabilidade moderada
Não melhorou?
(6-25 bpm) • Desacelerações tardias
repetidas (≥ 50%)
de aporte fetal
Ausência de desaceleração
• Desacelerações variáveis
variável/tardia
repetidas (≥ 50%)
PARTO pela via
Desaceleração precoce Categoria III Hipóxia fetal
ausente/presente Padrão sinusoide mais rápida
Aceleração
presente/ausente

Classificada em CATEGORIAS
 Peso fetal abaixo
Nutrientes
do esperado
É a consequência de
trocas metabólicas
O que é sofrimento Priorização de oxigênio
PROGRESSIVAMENTE Oxigênio
fetal crônico? para órgãos nobres
insuficientes entre
mãe e bebê
Restrição de
E qual a
crescimento
consequência?
intrauterino (RCIU)

38
40
32
28
24
20
Quando suspeitar? 18
16
14
12

Sofrimento fetal Sofrimento Restrição de crescimento

e prematuridade fetal crônico intrauterino (RCIU) Altura uterina menor que a
esperada para a idade gestacional

Circunferência abdominal (CA) /

Como diagnosticar?
Feto pequeno para a idade (PIG):
peso fetal estimado (PFE) entre
p3-p10 sem alteração de Doppler
Peso fetal estimado (PFE) < p3
Ultrassonografia (US)
Circunferência abdominal (CA) /
Peso fetal estimado (PFE < p10
Vitalidade de 15/15 dias + alteração de Doppler
Parto com 40 semanas

Vitalidade 15/15 dias até 34 semanas

Estágio 1: RCIU com

Vitalidade 7/7 dias ≥ 34 semanas
Doppler normal

Parto com 38 semanas

Estágio 2: RCIU com índice de pulsatilidade Vitalidade 7/7 dias

Conduta (IP) da AUMB ≥ p95 / IP de artéria cerebral
média (ACM) < p5 / RCP < 1 Parto com 37 semanas

Vitalidade 2/2 dias

Estágio 3: RCIU com
AUMB diástole zero
Parto com 34 semanas

Estágio 4: RCIU com

Parto > 30 semanas ou antes se
AUMB diástole reversa ou
a UTI neonatal estiver disponível
ducto venoso (DV) > p95
 Início da gestação

Circunferência cefálica
Tipo I (simétrico)
(CC)/CA mantida

Infecções congênitas

2.ª metade da gestação

Antiga Tipo II (assimétrico) CC/CA aumentada

Insuficiência placentária

Alterações cromossomiais ou infecções

associadas à insuficiência placentária
Tipo III (misto)
CC/CA aumentado, mas
ambos abaixo do esperado

Sofrimento fetal Sofrimento Classificação

e prematuridade fetal crônico de RCIU

Distúrbios hipertensivos
da gestação

RCIU precoce Alta mortalidade

(< 32 semanas) perinatal

Doppler: alteração da artéria

umbilical (AUMB), artéria cerebral
média (ACM) e ducto venoso (DV)
Atual

Pode não ser associado a distúrbios

hipertensivos da gestação

RCIU tardio
Baixa mortalidade perinatal
(≥ 32 semanas)

Doppler: redistribuição
de fluxo cerebral
 Circulação materna

Alteração prediz risco de pré-eclâmpsia

Artéria uterina (AU)

Persistência da incisura protodiastólica

Circulação placentária

Normal: baixa resistência

Artéria umbilical
(AUMB)

Avaliação com
Alterado: alta resistência
US Doppler

Alterações progressivas na insuficiência placentária

Sofrimento fetal
e prematuridade Estabilidade hemodinâmica fetal

Ducto venoso (DV) Preditor de morte intrauterina

Utilizado para definição de

resolução de gestação em idade
gestacional (IG) < 32 semanas

Circulação fetal

Alterado: baixa resistência

Artéria cerebral
média (ACM)
Normal: alta resistência
Coração

Desvio de oxigênio
Cérebro
para órgãos nobres

Adrenais

IP < p5 = Centralização fetal

 Aborto: < 20 semanas e < 500g

Prematuro extremo (< 28 semanas)

Muito pré-termo (28 a < 32 semanas)

O que é?
Pré-termo moderado (32 a < 34 semanas)

Pré-termo tardio (34 a < 37 semanas)

A termo: ≥ 37 semanas

Sofrimento fetal Trabalho de parto prematuro

e prematuridade
Rotura prematura de
3 principais causas
membranas pré-termo

Quando o bebê
Prematuridade terapêutica
PRECISA nascer

Trabalho Cuidado! Falso trabalho de parto Contrações sem

Contrações rítmicas com alteração progressiva de colo de
Prematuridade de parto O que é? prematuro / Ameaça de trabalho modificações de
útero antes das 37 semanas de idade gestacional
prematuro de parto prematuro colo do útero

Parto pré-termo espontâneo anterior

Gemelaridade

Distensão uterina Polidrâmnio

Feto grande para a idade gestacional (GIG)

Infecção do trato genital

Predição Identificação de pacientes com fatores Infecções

Fatores de risco Infecção urinária
do risco de risco para o parto prematuro materno-fetais

Doença periodontal

Malformações uterinas / Cirurgias do colo do útero

Drogadição

Fatores
Tabagismo
comportamentais

Ausência de pré-natal (PN)

 Gestante SEM história
Progesterona via
de parto prematuro Entre 20 - 24 semanas IG ≤ 25 mm
Feto vaginal até a 36ª sem
(PPT) anterior
Colo
Colo longo Colo curto Manter
(normal) > 30 mm
progesterona
Vagina Gestante COM Progesterona via Rastreamento do
Sofrimento fetal Rastreamento do comprimento história de parto vaginal iniciada comprimento de Placenta
Cerclagem

do colo do útero prematuro (PPT) entre 16ª - 20ª colo entre 14ª -
e prematuridade anterior sem IG 24ª sem IG
Útero

≤ 25 mm
colo uterino

Progesterona + Cerclagem

Prematuridade Prevenção

≥ 2 perdas consecutivas de gravidez no

Diagnóstico baseado
segundo trimestre/partos prematuros extremos Cerclagem
em história
Investigação de associados a nenhum sintoma (sem contrações)
insuficiência
istmocervical Gestantes de 14 a 27 semanas de gestação,
Diagnóstico baseado
com colo do útero dilatado e apagado no Cerclagem
em exame físico
exame físico, e sem contrações
 Gestante SEM história
Progesterona via
de parto prematuro Entre 20 - 24 semanas IG ≤ 25 mm
Feto vaginal até a 36ª sem
(PPT) anterior
Colo
Colo longo Colo curto Manter
(normal) > 30 mm
progesterona
Vagina Gestante COM Progesterona via Rastreamento do
Sofrimento fetal Rastreamento do comprimento história de parto vaginal iniciada comprimento de Placenta
Cerclagem

do colo do útero prematuro (PPT) entre 16ª - 20ª colo entre 14ª -
e prematuridade anterior sem IG 24ª sem IG
Útero

≤ 25 mm
colo uterino

Progesterona + Cerclagem

Prematuridade Prevenção

≥ 2 perdas consecutivas de gravidez no

Diagnóstico baseado
segundo trimestre/partos prematuros extremos Cerclagem
em história
Investigação de associados a nenhum sintoma (sem contrações)
insuficiência
istmocervical Gestantes de 14 a 27 semanas de gestação,
Diagnóstico baseado
com colo do útero dilatado e apagado no Cerclagem
em exame físico
exame físico, e sem contrações
 Âmnio
Decídua

Suspeita Baixo risco de PPT

Córion Betametasona 12 mg 24/24h

Para fazer corticoindução
Por que inibir? (2 doses) ou dexametasona
Fibronectina fetal da maturação pulmonar
6 mg 12/12h (4 doses)
Sofrimento fetal
US colo > 30 mm e/ou fibronectina < 50ng/ml
e prematuridade
Atosiban + Seletivo / - Efeitos colaterais

Contraindicado em cardiopatas /
Terbutalida Diabetes mellitus (DM)
O que fazer se descompensado
a paciente entra Tocólise Como inibir?
Trabalho de
em trabalho de Contraindicado em caso de
parto pré-termo
parto prematuro Nifedipino ICFER (insuficiência cardíaca
(TPPT)? com fração de ejeção reduzida)

Não tem no Brasil / Não usar

Indometacina
quando > 32 semanas

• Óbito fetal
< 34 semanas • Sofrimento fetal crônico ou agudo
• Malformações incompatíveis com a vida
Contraindicações • Corioamniorrexe / Corioamnionite
• Doenças maternas descompensadas
• Sangramentos - placenta prévia e descolamento
Antibioticoprofilaxia para
prematuro de placenta (DPP)
GBS se swab ausente
Idade
Diagnosticado
gestacional
Sulfato de magnésio se < 32 semanas
e o parto for iminente

Condução de
trabalho de parto
≥ 34 semanas
Antibioticoprofilaxia para Streptococcus
do grupo B(GBS) se swab ausente
 A termo Após as 37 semanas de IG

Pré-termo Antes das 37 semanas de IG Distensão

uterina
Antes do início
Fatore
Prematura do trabalho Infecções
de risco
de parto
Fraqueza do colo
Em trabalho de parto, mas e/ou nas membranas
Precoce
com dilatação < 6 cm
Classificação
Rotura das Em trabalho de parto,
membranas ovulares Oportuna
entre 6 - 9 cm

Durante o período
Tardia
expulsivo
Sofrimento fetal Rotura prematura de
e prematuridade membranas ovulares (RPMO)

Relato de perda líquida súbita,

Anamnese
em grande quantidade

Visualização de saída
ativa de líquido pelo
orifício externo

Diagnóstico Teste da cristalização

Exame
Teste da nitrazina pH alcalino
físico

1 2 3 4

Amnisure

Um índice de líquido amniótico (ILA) baixo pode

E o US?
sugerir RMO, mas não é um teste confirmatório
 Antibioticoterapia
Quais os sinais de infecção?
com Clindamicina
(corioamnionite)
Sofrimento fetal + Gentamicina
e prematuridade

Internação hospitalar

Rastreio infeccioso

Rotura prematura de Ausência de viabilidade fetal

membranas ovulares (RPMO) Coleta de swab
< 24 semanas para GBS
Discutir riscos com pais Para GBS por
Vigilância de 48 horas ou
• Boa vitalidade materna / fetal vitalidade fetal até resultado
Conduta de cultura
• SEM contrações
expectante
• SEM sinais de infecção Antibioticoprofilaxia
Para aumentar
Vitalidade fetal alterada / Sinais o tempo de
Parto
de sofrimento fetal agudo latência por 5 dias
O que fazer diante
24 - < 34 semanas (divergência na
da RPMO?
Se presença literatura)
Parto
de contrações
Betametasona
Se sinais de Corticoindução da
Parto maturação pulmonar
infecção
Dexametasona

≥ 34 semanas Parto