DecorAristo - Cirurgia Geral

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1. Atendimento ao politraumatizado  5

1.1 Principais contraindicações à intubação orotraqueal (IOT) 5

1.2 Graduação do choque e condutas  5

2. Trauma cranioencefálico  6

2.1 Indicações de realização de tomografia de crânio (TC) no trauma cranioencefálico

(TCE) 6

2.2 Diferenças entre um hematoma subdural e epidural 7

3. Trauma torácico  8

3.1 Principais traumas torácicos e condutas 8

3.2 Zonas do trauma cervical e condutas  9

4. Trauma abdominal e urinário  10

4.1 Indicações de laparotomia no trauma abdominal  10

4.2 Trauma geniturinário  10

5. Icterícia e condições litiásicas  11

5.1 Diagnóstico de colecistite aguda  11

5.2 Diagnóstico de coledocolitíase  11

6. Icterícia e condições não litiásicas  11

6.1 Tumor de cabeça de pâncreas  11

6.2 Pólipos da vesícula biliar 12

7. Pré-operatório  12

7.1 Medicações  12

7.2 Protocolo ACERTO/ERAS 12

8. Intraoperatório  13

8.1 Anestésicos locais  13

8.2 Antibioticoprofilaxia cirúrgica  13

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9. Pós-operatório 14

9.1 REMIT  14

9.2 Febre no pós-operatório 14

10. Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)  15

10.1 Indicações de EDA  15

10.2 Diagnóstico e tratamento  15

11. Disfagia  16

11.1 Acalásia  16

11.2 Divertículo de Zenker 16

12. Hérnias 17

12.1 Classificação de Nyhus  17

12.2 Epônimos das hérnias 18

13. Abdome agudo  18

13.1 Quadro clínico  18

13.2 Sinais semiológicos na dor abdominal  19

14. Apendicite aguda  19

14.1 Escore de Alvarado 19

14.2 Tratamento  20

15. Diverticulite aguda  20

15.1 Quadro clínico e diagnóstico  20

15.2 Classificação de Hinchey e a conduta de cada grau  21

16. Pancreatite aguda  21

16.1 Diagnóstico  21

16.2 Manejo  22

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17. Abdome agudo obstrutivo e isquêmico  24

17.1 Obstrução intestinal alta vs baixa  24

17.2 Isquemia mesentérica aguda  25

18. Queimaduras 25

18.1 Reposição volêmica  25

18.2 Critérios de transferência  26

19. Hiperplasia prostática benigna e câncer de próstata  26

19.1 Rastreamento para câncer de próstata 26

19.2 Tratamento da hiperplasia prostática benigna (HPB) 26

20. Escroto agudo e nefrolitíase 27

20.1 Diferenciar os quadros de escroto agudo  27

20.2 Tipos de cálculos relacionados à nefrolitíase  27

21. Câncer de estômago  28

21.1 Principais aspectos do câncer de estômago  28

21.2 Principais diferenças entre os outros tipos histológicos 29

22. Hemorragia digestiva alta varicosa 30

22.1 Varizes esofagogástricas (VEG) e achados endoscópicos  30

22.2 Manejo de sangramento ativo  30

23. Hemorragia digestiva alta não varicosa 31

23.1 Classificação de Forrest 31

23.2 Principais diferenças entre as outras etiologias  33

24. Hemorragia digestiva baixa  33

24.1 Doença diverticular 33

24.2 Câncer colorretal  33

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1. Atendimento ao politraumatizado
1.1 Principais contraindicações à intubação orotraqueal (IOT)
Paciente com Glasgow ≤ 8, PCR, incapacidade de manter via aérea pérvia e sinais
de comprometimento iminente de vias aéreas tem indicação de via aérea definitiva, sendo a IOT
a primeira opção, exceto em caso de:

Principais contraindicações à IOT ⚠

Trauma maxilofacial extenso/grave (principal nas provas) ⚠

Transecção de traqueia ⚠

Incapacidade de visualização das cordas vocais

Fratura de laringe
*Segundo o ATLS, a IOT pode ser realizada apenas se puder ser feita imediatamente.

Trauma de pescoço com distorção anatômica

*Segundo o ATLS, a IOT pode ser realizada, mas a via aérea cirúrgica é preferencial!

Fonte: ATLS, 10ª edição.

*Obs.: nesses casos, a melhor opção é a cricotireoidostomia cirúrgica, exceto em crianças

< 12 anos ou apneia iminente.

1.2 Graduação do choque e condutas

No trauma, está indicada a administração de hemoconcentrados a partir do choque classe
III (hipotensão + FC > 120 bpm) e protocolo de transfusão maciça no choque classe IV
(hipotensão + FC > 140 bpm).

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Graduação do choque e condutas

I II III IV

Perda de 15% Perda de 30% Perda de 30-40% Perda de > 40%

de sangue de sangue de sangue de sangue

FC > 100 bpm +

FC < 100 bpm + pressão arterial
FC > 120 bpm FC > 140 bpm +
pressão arterial normal
+ hipotensão hipotensão franca
normal
Aumento da FR

Alteração no nível Alteração no nível Diminuição no nível

de consciência de consciência de consciência Letargia
(agitado) (agitado) (agitado)

1.000 mL de
1.000 mL de 1.000 mL de ringer
ringer lactato
1.000 mL de ringer lactato e lactato e protocolo
ringer lactato hemotransfusão de transfusão
Considerar
1-1-1 maciça
hemotransfusão
Fonte: Aristo.

2. Trauma cranioencefálico
2.1 Indicações de realização de tomografia de crânio (TC) no trauma
cranioencefálico (TCE)
Precisamos conhecer as principais indicações de tomografia de crânio através do mnemônico
“SOLICITAR”.
• Suspeita de fratura de face ou crânio
• VÔmitos repetidos
• ConvuLsões repetidas
• Idosos
• CefaIeia progressiva
• TCE grave ou moderado (Glasgow 3-12)
• Amnésia
• Rebaixamento do nível de consciência

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2.2 Diferenças entre um hematoma subdural e epidural

Subdural:
• “S” é consoante, assim como “V”enoso
• SuB = Banana (imagem côncava)
Epidural:
• “E” é vogal, assim como “A”rterial
• EpI = limão (imagem biconvexa)

Hematoma subdural x epidural

Hematoma subdural Hematoma epidural

Sangramento venoso Sangramento arterial

Lesões de pequenas veias entre
Lesão à artéria meníngea média
a dura-máter e o córtex
Geralmente presença de sinais
Presença de intervalo lúcido
de hipertensão intracraniana
Imagem CÔNCAVA Imagem BICONVEXA

Fonte: Aristo.

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3. Trauma torácico
3.1 Principais traumas torácicos e condutas
Pneumotórax hipertensivo
• Instabilidade hemodinâmica, desvio da traqueia, turgência jugular, hipertimpanismo,
murmúrios vesiculares diminuídos ou abolidos.
• Conduta inicial: toracocentese de alívio no 5º EIC (adultos) entre linha axilar anterior e linha
axilar média.
• Conduta definitiva: drenagem torácica no mesmo ponto.
Pneumotórax aberto
• Ferida profunda de grandes proporções (≥ 2/3 do diâmetro da traqueia) com MV diminuído
no lado afetado e movimentos ruidosos do ar passando pela lesão na parede torácica.
• Conduta inicial: curativo de 3 pontas.
• Conduta definitiva: drenagem torácica + toracotomia.
Hemotórax maciço
• Acúmulo rápido de no mínimo 1.500 ml ou ≥ 1/3 da volemia do hemitórax cursando com
instabilidade hemodinâmica + macicez à percussão com redução/abolição dos MV.
• Conduta inicial: reposição volêmica + hemoconcentrados + drenagem torácica.
• Toracotomia se houver:
• Drenagem imediata de 1.500 ml de sangue
• Saída de 200 - 300 ml/hora de sangue durante 2-4 horas consecutivas no dreno
• Necessidade persistente de transfusão
Tamponamento cardíaco
• Tríade de Beck (abafamento de bulhas cardíacas, hipotensão e estase de jugular) + pulso
paradoxal (redução de mais de 10 mmHg na pressão sistólica durante a inspiração). Diagnóstico
pelo E-FAST.
• Conduta inicial: pericardiocentese subxifoidiana.
• Conduta definitiva: toracotomia.
Tórax instável
• Duas ou mais costelas adjacentes são fraturadas em pelo menos dois lugares.
• Conduta: suplementação de oxigênio, fisioterapia respiratória e analgesia.
• Cuidado: o grande problema do tórax instável está relacionado a sua principal complicação,
a contusão pulmonar.

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3.2 Zonas do trauma cervical e condutas

É necessário conhecer as zonas do trauma cervical e saber que nos casos abaixo está
indicada a exploração cirúrgica imediata, independentemente da localização.
• Sangramento ativo ou hematoma em expansão
• Sopro arterial
• Sinais de comprometimento da via aérea (ex.: estridor, enfisema subcutâneo e disfonia)
• Instabilidade hemodinâmica

Zona Limites Vasos Órgãos

Pulmão
Artéria vertebral Traqueia
Clavícula/manúbrio esternal Carótida proximal Tireoide
Zona 1
à cartilagem cricoide Artéria inominada Esôfago
Vasos subclávios Medula espinhal
Laringe

Artérias carótidas Esôfago

Cartilagem cricoide ao
Zona 2 Artérias vertebrais Traqueia
ângulo da mandíbula
Veias jugulares Laringe/faringe

Artéria carótida distal

Ângulo da mandíbula Glândulas salivares
Zona 3 Artérias vertebrais
à base do crânio Faringe
Veias jugulares

Zonas do trauma cervical e suas estruturas ⚠

Fonte: Sabiston, 21ª edição.

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4. Trauma abdominal e urinário

4.1 Indicações de laparotomia no trauma abdominal
Grave que as principais indicações de laparotomia no trauma abdominal são:
• Instabilidade hemodinâmica
• Peritonite
• Presença de pneumoperitônio ou ruptura de hemidiafragma.

4.2 Trauma geniturinário

Devemos conhecer os principais traumas geniturinários e suas condutas:
Trauma de bexiga – diagnosticados pela cistografia retrógrada:
• Laceração intraperitoneal: imagem em orelha de Mickey. Tratar com laparotomia e rafia
da bexiga.
• Laceração extraperitoneal: imagem em chama de vela. Tratar com cateter vesical 10 a 14 dias.
Trauma uretral:
• Suspeitar em caso de dor e possível abaulamento em hipogástrio, equimose perineal/
escrotal, sangue em meato uretral, hematúria macroscópica, sintomas urinários de dificuldade
de esvaziamento.
• Diagnosticados pela uretrocistografia retrógrada, onde é possível ver o extravasamento
do contraste.

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5. Icterícia e condições litiásicas

5.1 Diagnóstico de colecistite aguda
Na suspeita de colecistite aguda, devemos aplicar os critérios diagnósticos de Tóquio de 2018:

Critérios de Tóquio 2018 ⚠

A. Sinais locais Sinal de Murphy

de inflamação Massa/dor/sensibilidade no quadrante superior direito

Febre
B. Sinais sistêmicos
PCR elevada
de inflamação
Contagem elevada de leucócitos

C. Achados de imagem Achados de imagem característicos de colecistite aguda

Suspeita de diagnóstico: um item em A + um item em B

Diagnóstico definitivo: um item em A + um item em B + C

Fonte: Tokyo Guidelines, 2018.

5.2 Diagnóstico de coledocolitíase

Em suspeita de coledocolitíase, caso seja visualizado cálculo no colédoco, está indicado,
pela alta probabilidade, realizar o diagnóstico através CPRE por permitir tratamento
simultaneamente.

6. Icterícia e condições não litiásicas

6.1 Tumor de cabeça de pâncreas
Arister, precisamos conhecer os critérios de irressecabilidade do tumor de pâncreas.
• Contato íntimo do tumor > 180 graus com a artéria e a veia mesentérica superior e com
o tronco celíaco.
• Veia mesentérica superior ou veia porta reconstitutível devido ao envolvimento tumoral,
ou oclusão.
• Linfonodomegalia além das margens de ressecção.
• Metástases à distância (fígado, peritônio, omento e linfonodos extrarregionais).
Pensar em acometimento de artéria, veia, linfonodo e metástase à distância.

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6.2 Pólipos da vesícula biliar

Pólipos da vesícula biliar devem ser removidos em caso de pacientes sintomáticos e em pacientes
assintomáticos com pólipo > 1 cm ou pólipo > 8 mm se tiver cirrose associada a colangite
esclerosante primária.

7. Pré-operatório
7.1 Medicações
Veja um truque para memorizar as indicações de suspender ou manter medicações em uso
no pré-operatório:
• Suspender = a maioria das palavras começa com VOGAIS e com a letra “A”: AINES,
antidiabéticos orais, anticoncepcionais orais, anti-hipertensivos (grande maioria),
antiagregantes plaquetários, anticoagulantes, insulina de ação rápida e intermediária
- cuidado com as exceções! Exceção: fitoterápico e tamoxifeno.
• Manter = a maioria das palavras começa com CONSOANTES: betabloqueadores, corticoides,
broncodilatadores, medicações psiquiátricas. Exceção: estatinas e insulina de ação
prolongada.

7.2 Protocolo ACERTO/ERAS

O protocolo ACERTO/ERAS para cuidados pós-operatórios recomenda jejum verdadeiro de 2 horas
e retorno à dieta oral ou enteral em 24 horas.
Auditoria/avaliação
de resultados Pré-habilitação

Informação
pré-operatória
Videocirurgia

Realimentação precoce Restrição do uso

no pós-operatório de drenos e sondas

Abreviação do jejum Projeto

Anestesia moderna
pré-operatório
ACERTO

Mobilização
Não usar SNG de rotina
ultraprecoce

Terapia nutricional Restrição de líquidos IV

perioperatória intra e pós-operatórios
Preparo do cólon para
casos selecionados

Fonte: AGUILAR-NASCIMENTO, José Eduardo de. Acerto: Acelerando a recuperação total pós-operatória. 2020.

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8. Intraoperatório
8.1 Anestésicos locais
Os anestésicos locais bloqueiam os canais de sódio dependentes de voltagem, interrompendo
o impulso nervoso, ou seja, causando o efeito anestésico. Em meio ácido, como locais infectados,
possuem dificuldade em atravessar o neurônio e bloquear os canais de sódio, não realizando o efeito
esperado.

8.2 Antibioticoprofilaxia cirúrgica

A antibioticoprofilaxia cirúrgica deve ser feita em até 1 hora antes da incisão, com base na
classificação da cirurgia.

• Classe I e II (e colecistectomia laparoscópica): não realizar antibioticoprofilaxia.

• Cuidado com as exceções: implantes de próteses ou telas; idade > 70 anos; desnutridos;
imunodeprimidos; cirurgias de urgência, cirurgias de mama, cardiovasculares e neurocirurgias;
obesidade mórbida; diabetes descompensada.
• Classe III: faz antibioticoprofilaxia.
• Classe IV: não faz antibioticoprofilaxia e sim antibioticoterapia (já existe um processo
infeccioso)!

Classificação das cirurgias quanto ao potencial de infecção

Classe da cirurgia Exemplos

Ferida operatória não infectada, na qual não se encontra processo

Classe I inflamatório, e os tratos respiratório, digestivo, genital ou urinário não
(limpa) infectados não são invadidos. São fechados primariamente, e só devem
ser usados drenos quando se fizerem necessários.
Ferida operatória com invasão dos tratos respiratório, digestivo, genital
Classe II
ou urinário, em condições controladas e livres de contaminação não
(limpa/contaminada)
habitual.
Feridas acidentais recentes, operações com quebra maior da técnica
Classe III estéril, contaminação grosseira do trato gastrointestinal e operações
(contaminada) em que são encontrados processos inflamatórios não purulentos
agudos, feridas traumáticas abertas entre 12 e 24h.
Feridas traumáticas com tecido desvitalizado e operações que envolvam
infecções clínicas existentes ou perfuração de vísceras nas quais se
encontra secreção purulenta. Feridas traumáticas com tratamento
Classe IV
retardado por mais de 24 horas. Essa definição sugere que os
(suja/infectada)
microrganismos causadores de infecção pós-operatória estavam
presentes no campo operatório antes da cirurgia em um espaço de
tempo maior.
Fonte: Sabiston, 21ª edição.

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No caso das hérnias, há 2 divergências da literatura.

O Sabiston recomenda antibioticoprofilaxia em todos os casos.
Projeto ACERTO: antibioticoprofilaxia apenas em uso de colocação de tela, idade > 65 anos,
diabetes mellitus, neoplasia, obesidade e em caso de cirurgia com mais de 2 horas
de duração.

9. Pós-operatório
9.1 REMIT
Na REMIT, a maioria dos hormônios está AUMENTADA, com exceção da insulina, e as citocinas
pró-inflamatórias são TNF-B, IFN, IL-1, IL-6, IL-8 e IL-12.

9.2 Febre no pós-operatório

Causas de febre no pós-operatório:

Causas de febre no pós-operatório

Causas mais frequentes Causas menos frequentes

Infecção de sítio cirúrgico Hipertermia maligna

Flebite por cateter endovenoso Crise tireotóxica

Atelectasia Reação a drogas

Pneumonia Choque pirogênico

Embolia pulmonar Sinusite maxilar

Infecção urinária Candidíase sistêmica

Hematoma Corpo estranho

Colecistite aguda

Pancreatite aguda

Colite pseudomembranosa

Febre pós-esplenectomia

Doenças hemotransfusionais
Fonte: Aristo.

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• Febre intraoperatória/pós-operatória imediata: REMIT, reação transfusional, infecção

preexistente.
• Nas primeiras 48 horas (podendo chegar até 72 horas, a depender): atelectasia pulmonar.
• Após 72 horas da cirurgia: infecções de sítio cirúrgico (ISC), infecções do trato urinário
(ITU) e pneumonias. Lembre-se que o paciente tem fatores predisponentes para infecções:
acesso IV prolongado, cateterização vesical e ventilação mecânica.

10. Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)

10.1 Indicações de EDA
A suspeita de DRGE deve ser aventada na presença de pirose e regurgitação, com diagnóstico
clínico; mas, caso necessário, o exame padrão-ouro é pHmetria 24h, sendo que a endoscopia
digestiva alta só deve ser solicitada em casos de:
• Pirose persistente
• Idade > 40-45 anos
• Relato de disfagia
• Odinofagia
• Sintomas refratários ao tratamento clínico
• Emagrecimento

10.2 Diagnóstico e tratamento

O diagnóstico e o tratamento inicial da DRGE pode ser feito com inibidor de bomba de prótons
por 6 a 8 semanas, reservando o tratamento cirúrgico para:
• Refratariedade ao tratamento clínico
• Complicações
• Pacientes jovens (< 40 anos) com manutenção agressiva e crônica com IBP e com baixo
risco cirúrgico
• Sintomas extraesofágicos
Cirurgia de escolha: fundoplicatura de Nissen (total - 360º)
Se houver disfagia pré-operatória: evitar Nissen, usar técnicas parciais de Toupet (270º)
e de Dor (180º).

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11. Disfagia
11.1 Acalásia
Aperistalse e hipertonia do esfíncter esofágico inferior são características da acalasia,
reconhecida pela tríade clássica de disfagia, regurgitação e perda de peso, e seu tratamento
depende da classificação de Mascarenhas.

Classificação de Mascarenhas

Grau

Dilatação Até 4 cm De 4 a 7 cm De 7 a 10 cm Maior que 10 cm

Miotomia
Tratamento Dilatação
Tratamento de Heller Esofagectomia
clínico endoscópica
modificada
Fonte: Aristo.

11.2 Divertículo de Zenker

O divertículo de Zenker ocorre devido à fragilidade na parede posterior da faringe distal,
no triângulo de Killian, podendo ser reconhecido pela tríade clássica: halitose, regurgitação
e disfagia.
Para acertar na hora da prova: idoso com histórico de halitose e disfagia!

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12. Hérnias
12.1 Classificação de Nyhus

⚠ Classificação de Nyhus

Tipo I – hérnia inguinal indireta:

Anel inguinal interno normal (ex.: hérnias pediátricas).

Tipo II – indireta:

Anel inguinal interno alargado, porém, com parede posterior

intacta e vasos epigástricos inferiores não deslocados.

⚠ Tipo III – defeito em parede posterior

a) Direta.

b) Indireta: anel inguinal interno dilatado com invasão dos

limites mediais ou com destruição da fáscia transversalis
do triângulo de Hasselbach.

c) Crural: lembrar de C de coxa. Crural = femoral.

Tipo IV – hérnias recidivadas

a) Direta.

b) Indireta.

c) Crural.

d) Mista.
Fonte: Sabiston, 21ª edição.

Para a gente gravar essa classificação, vamos utilizar um macete?

• No tipo I, vamos lembrar de Indireta -> é a hérnia inguinal indireta;
• O tipo II é a hérnia inguinal Indireta com o anel inguinal “Inchado”;
• O tipo III é subdividido em três subtipos e apresenta DIFeito de parede posterior:
• Direta
• Indireta
• Femoral
• Já o tipo IV é aquele em que “Ih, Voltou”, então são as hérnias recidivadas.

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Hérnia inguinal DIRETA é MEDIAL aos vasos epigástricos inferiores.

Hérnia inguinal INDIRETA é LATERAL aos vasos epigástricos inferiores.

12.2 Epônimos das hérnias

• Hérnia de Amyand = Apêndice (hérnia inguinal)
• Hérnia de Garengeot = = Apêndice (hérnia femoral - depois do F vem o G)
• Hérnia de Littré = divertículo de Meckel
• Hérnia de Richter = borda antimesentérica da alça
• Hérnia de Spiegel: se insinua pela linha Semilunar
• Hérnia de Grynfelt: ocorre no trígono lombar superior, sendo a hérnia lombar congênita
mais comum
• Felt = Sentido, com S, de superior
• Hérnia de Petit: ocorre no trígono lombar inferior
• Petit = pequeno = inferior

13. Abdome agudo

13.1 Quadro clínico
É importante conhecer as diferenças do quadro clínico e topografia da dor a depender da causa:
• Dor periumbilical que migra para a fossa ilíaca direita → apendicite
• Dor abdominal que se localiza na fossa ilíaca esquerda → diverticulite
• Dor abdominal em faixa no epigastro que irradiada para dorso → pancreatite
• Dor abdominal com abdome em tábua → abdome agudo perfurativo
• Dor em hipocôndrio direito com Murphy positivo → colecistite
• Dor abdominal desproporcional ao exame físico com história de arritmia → isquemia
mesentérica
• Dor abdominal com distensão e hiperperistalse → obstrução intestinal

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13.2 Sinais semiológicos na dor abdominal

Apendicite aguda
• Sinal de Blumberg: descompressão dolorosa durante a palpação do ponto de McBurney.
• Sinal de Rovsing: dor sentida na fossa ilíaca direita durante a palpação profunda da fossa
ilíaca esquerda.
• Outros: sinal do obturador, sinal do Psoas, sinal de Dunphy.
Colecistite aguda
• Sinal de Murphy: parada súbita da respiração na inspiração por dor à palpação do hipocôndrio
direito (ponto cístico).
Pancreatite aguda
• Sinal de Cullen e sinal de Grey-Turner: equimose periumbilical e nos flancos, respectivamente.
*Grey-Turner = duas palavras = dois flancos.
Tumor periampular
• Sinal de Courvoisier-Terrier: vesícula biliar palpável e indolor em paciente ictérico.

14. Apendicite aguda

14.1 Escore de Alvarado
Apesar do diagnóstico de apendicite aguda ser clínico, podemos utilizar o escore de Alvarado
para estratificar o risco de apendicite aguda em alto, médio e baixo.

Escore modificado de Alvarado

Migração da dor 1

Sintomas Anorexia 1

Náuseas e/ou vômitos 1

Defesa de parede no quadrante inferior do abdome 2

Sinais Dor à descompressão 1

Elevação da temperatura 1

Laboratório Leucocitose 2

Total 9
Fonte: Aristo.

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Interpretamos o resultado da seguinte maneira:

• ≤ 3 pontos: baixa probabilidade.
• ≥ 4 pontos: não é possível excluir apendicite → realizar complementação.
• ≥ 7 pontos: alta probabilidade.

14.2 Tratamento
O tratamento da apendicite aguda dependerá da sua apresentação clínica e presença
de complicações. De maneira geral, podemos nos deparar com as seguintes situações na
prática clínica e nas provas médicas, e saber as condutas:

Tratamento apendicite

Apresentação da apendicite Tratamento

Apendicite aguda
Antibiótico profilático + apendicectomia
não complicada
Antibioticoterapia + reposição volêmica agressiva +
Apendicite aguda perfurada
apendicectomia + lavagem da cavidade abdominal
Drenagem percutânea guiada do abscesso +
Apendicite tardia - cursando
antibioticoterapia, podendo ou não realizar
com abscesso
apendicectomia de intervalo
Apendicite tardia - cursando Antibioticoterapia, podendo ou não realizar
com flegmão apendicectomia de intervalo
Ausência de alterações
macroscópicas de apendicite Investigação de outras causas + apendicectomia
(apendicite branca)
Fonte: Aristo.

15. Diverticulite aguda

15.1 Quadro clínico e diagnóstico
Devemos suspeitar de diverticulite aguda em pacientes idosos, com histórico de constipação
e dor abdominal localizada em fossa ilíaca esquerda, sendo diagnosticada pela TC de abdome!
NÃO devemos solicitar colonoscopia!

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DecorAristo - Cirurgia Geral

15.2 Classificação de Hinchey e a conduta de cada grau

Classificação de Hinchey para diverticulite e conduta de cada grau

Abscesso pericólico - antibioticoterapia

Hinchey I
(ceftriaxona/ciprofloxacina + metronidazol).

Abscesso pélvico - drenagem percutânea + antibioticoterapia

Hinchey II
(ceftriaxona/ ciprofloxacina + metronidazol).

Peritonite purulenta generalizada - lavagem laparoscópica

Hinchey III
ou laparotomia de urgência (cirurgia à Hartmann).

Peritonite fecal generalizada - laparotomia de urgência

Hinchey IV
(cirurgia à Hartmann).

Fonte: Aristo.

16. Pancreatite aguda

16.1 Diagnóstico
O diagnóstico de pancreatite aguda baseia-se em três critérios, sendo necessário pelo
menos dois:

Critérios necessários para diagnóstico da pancreatite aguda

Critério clínico Dor abdominal típica

Amilase e/ou lipase aumentadas mais que

Critério laboratorial
três vezes o limite superior de normalidade

Critério baseado nos exames de imagem Achados característicos de pancreatite

Fonte: Aristo.

A dor abdominal típica é contínua, localizada no epigástrio ou no andar superior do abdome,

e apresenta irradiação para as costas, sendo classicamente descrita como “em faixa”
ou “em barra”. A dor pode piorar na posição supina e com o esforço e melhora na posição
genupeitoral.

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16.2 Manejo
Um dos passos essenciais do manejo do paciente com pancreatite aguda é a definição
de gravidade do quadro. Para isso, alguns escores são utilizados e precisamos saber deles
para as provas. Os mais cobrados são:
• Escore de Ranson: utiliza critérios clínicos e laboratoriais para verificar a gravidade
do quadro.

Escore de Ranson

Pancreatite aguda Pancreatite aguda biliar

Admissão Primeiras 48h Admissão Primeiras 48h

Queda do hematócrito Queda do

Idade > 55 anos Idade > 70 anos
> 10% hematócrito >10%

Leucometria Leucometria Aumento

Aumento de ureia > 5
> 16.000 mm3 > 18 000/mm3 de ureia > 2
Sequestro de
Glicemia > 200 mg/dL Sequestro de líquido > 6L Glicemia > 220 mg/dL
líquido > 4L

LDH > 350 U/L PO2 < 60 mmHg LDH > 400 U/L PO2 não avaliado

TGO > 250 UI/L BE < -4 TGO > 250 UI/L BE < -5

Cálcio < 8 mg/dL Cálcio < 8 mg/dL

Para decorar:

RANSON na admissão: RANSON até 48h:

Importante Lembrar Totalmente da Grande Lista Hoje cai bem um café após sequestrar ursos
Importante - Idade Hoje cai - Hematócrito cai
Lembrar - LDH Bem - BE (base excess)
Totalmente - TGO Café - Cálcio
Grande - Glicemia APÓS - PO2
Lista - Leucócitos Sequestrar - Sequestro líquido
Ursos - Ureia

Fonte: Sabiston, 21ª edição.

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• Escore de Balthazar: se baseia em achados tomográficos.

Escore de Balthazar

Estágio Escore

A) Pâncreas normal 0

B) Aumento focal ou difuso 1

C) B + inflamação peri-pancreática 2

D) C + coleção líquida única 3

E) C + duas ou mais coleções líquidas e/ou gás peri-pancreático 4

Necrose (%)

Nenhuma 0

< 33 2

33 a 50 4

> 50 6

Índice total (alterações inflamatórias mais necrose) 0 – 10

Fonte: Sabiston, 21ª edição.

• Classificação de Atlanta: classifica a pancreatite aguda com base na presença

de complicações locais e sistêmicas e alterações orgânicas.

Critérios de atlanta

Leve Moderadamente GRAVE Grave

Sem falência
Falência orgânica transitória Falência orgânica persistente
orgânica
(< 48h) (> 48h)
+
E/OU Geralmente com complicações
Sem complicações
Complicações locais/sistêmicas locais/sistêmicas
locais e sistêmicas
Fonte: Sabiston, 21ª edição.

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Muita coisa, não é mesmo? Mas o ponto principal para as provas é saber identificar quais
os achados encontrados em casos de pancreatite grave. Não se preocupe, também há um
resumo para isso:

Resumo dos principais sistemas e a definição de gravidade

Sistema Definição de pancreatite grave

Ranson Pontuação total ≥ 3

Escore de Balthazar - TC Grau > C

Escore de Balthazar - pontuação total Pontuação > 5

Falência orgânica > 48h associado
Atlanta
a complicações sistêmicas/locais
APACHE II/MARSHALL Pontuação > 8

Fonte: Aristo.

17. Abdome agudo obstrutivo e isquêmico

17.1 Obstrução intestinal alta vs baixa
Clínica:
• Alta: vômitos precedem a dor
• Baixa: dor antecede o vômito

Radiografia:
• Alta: distensão central e empilhamento de moedas
• Baixa: distensão periférica e presença de haustrações

Causas:
• Alta: brida (aderências por cirurgias abdominais ou pélvicas)
• Baixa: neoplasia de cólon
• Crianças: intussuscepção (invaginação intestinal)

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17.2 Isquemia mesentérica aguda

Devemos suspeitar de isquemia mesentérica aguda na presença da tríade clássica (indicada
abaixo) e solicitar angiotomografia de abdome.
• Dor abdominal desproporcional aos achados do exame físico
• Fezes sanguinolentas (por conta do descaramento da mucosa)
• Fonte embólica ou trombótica provável
Para acertar a questão: idoso com arritmia/fibrilação atrial!

18. Queimaduras
18.1 Reposição volêmica
Devemos calcular a reposição volêmica a partir da fórmula de Brooke modificada e o débito
urinário alvo.
• Fórmula de Parkland: 4 ml de Ringer lactato - antiga, porém algumas questões podem pedir
especificamente para calcular com base nessa fórmula.
• Fórmula de Brooke modificada: 2 ml - recomendação acolhida a partir da 10ª edição do ATLS.

Taxa de infusão para ressuscitação e débito urinário alvo

Tipo de fonte
Idade e peso Taxa de infusão Débito urinário alvo
de queimadura
Adultos e crianças
⚠ 2 ml RL x kg x SCQ ⚠ 0,5 ml/kg/h
≥ 14 anos
Crianças < 14 anos 3 ml RL x kg x SCQ 1 ml/kg/h
Chama ou
escaldadura 3 ml RL x kg x SCQ
Recém-nascidos e
(adicional de
crianças pequenas 1 ml/kg/h
manutenção com
(≤ 30 kg)
solução glicosada)
⚠ 4 ml RL x kg x SCQ ⚠ 1-1,5 ml/kg/h
Elétrica Todas as idades
(até urina clarear) (até urina clarear)
Fonte: adaptado de ATLS, 10ª edição.

Cuidado com as pegadinhas:

• Não incluir queimaduras de primeiro grau!
• A primeira metade do volume deve ser infundida nas primeiras 8 horas DESDE O ACIDENTE,
e a segunda metade, nas 16 horas seguintes!

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18.2 Critérios de transferência

Os pacientes que NÃO precisam transferência são os com queimadura de 1° grau e os de
2° grau com menos de 10% da área corporal queimada, à exceção de áreas especiais (nobres).
TODOS os demais devem ser transferidos!

19. Hiperplasia prostática benigna e câncer de próstata

19.1 Rastreamento para câncer de próstata
Ministério da Saúde (MS) + USPSTF (United States Preventive Services Taskforce): não
recomendam o rastreamento para neoplasia de próstata rotineiramente.
Sociedade Brasileira de Urologia (SBU):
• Todos os homens entre os 50 e 75 anos sem fatores de risco.
• A partir dos 45 anos nos pacientes com história familiar ou negros.
• Acima dos 75 anos, individualmente, apenas se a expectativa de vida for > 10-15 anos.
O rastreamento é realizado com toque retal e quantificação do PSA (antígeno prostático
específico). Se ao toque houver próstata aumentada, endurecida, com nodulações
ou linfonodomegalia, associada ao aumento do PSA (PSA total > 4), isso é considerado um
indicativo de neoplasia e o paciente deve ser submetido a investigação adicional com biópsia
transretal guiada por ultrassonografia ou ressonância magnética.

19.2 Tratamento da hiperplasia prostática benigna (HPB)

O tratamento clínico para HPB consiste no uso de bloqueadores alfa-1-adrenérgicos
e de inibidores da alfa-5-redutase, reservando a ressecção transuretral da próstata para casos de:
• Presença de cálculo vesical recorrente
• Retenção urinária refratária ao tratamento medicamentoso ou recorrente
• Ocorrência frequente de infecção urinária
• Sintomas urinários refratários ao tratamento clínico + 3 H
• Hidronefrose bilateral com comprometimento da função renal
• Hematúria recorrente
• Hidronefrose bilateral com comprometimento da função renal

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20. Escroto agudo e nefrolitíase

20.1 Diferenciar os quadros de escroto agudo
Torção testicular
• Dor testicular unilateral súbita e intensa (pode ter náuseas e vômitos) + perda do reflexo
cremastérico.
• Diagnóstico pelo ultrassom com Doppler do lado acometido, que mostrará ausência de fluxo
arterial para o testículo, entretanto, a USG não pode atrasar o tratamento cirúrgico.

Epididimite e orquite
• Dor, edema e eritema do testículo acometido + reflexo cremastérico é normal + sinal de Prehn.
• Diagnóstico clínico, mas é importante solicitar exame de urina + urocultura e swab uretral,
dado o risco de infecção bacteriana.
• O tratamento para os sexualmente ativos é feito com fluroquinolonas e investigar outras
infecções sexualmente transmissíveis. Os sexualmente inativos devem ser tratados com
os esquemas de infecção do trato urinário até o resultado da urocultura.

20.2 Tipos de cálculos relacionados à nefrolitíase

Resumo das principais características dos cálculos

Composição Frequência Raio-x Observação

Redondo
Oxalato de cálcio 70-75% Tipo mais comum
Muito radiopaco

Redondo
Hiperuricemia não é um fator
Ácido úrico 10-15%
obrigatório para formação
Radiotransparente

Coraliforme
Estruvita 10% Presença de ITU complicada
Pouco radiopaco

Oval, dendrítico
Erro inato no metabolismo
Cistina 1%
da metionina
Pouco radiopaco

Fonte: Aristo.

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Importante:

• Oxalato de cálcio: está na maioria dos casos. É formado por substância radiopaca que
pode ser observada nas radiografias simples.
• Estruvita: está relacionado a infecção por germes produtores de urease, sendo o principal
deles o Proteus mirabilis. Formam os cálculos coraliformes que ocupam praticamente toda
a pelve renal.

21. Câncer de estômago

21.1 Principais aspectos do câncer de estômago
Classificação de Borrmann:

Fonte: Sabiston, 21ª edição.

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Classificação de Lauren: subtipo difuso VS intestinal.

• Intestinal: correlacionado com infecção pelo H. pylori, gastrite atrófica/anemia perniciosa,
mais comum em homens > 50 anos, menos agressivo, exofítico ou polipoide e bem
diferenciado.
• Difuso: acomete mais mulheres jovens, correlacionado ao tipo sanguíneo A, ulcerativo
ou difusamente infiltrativo, pouco diferenciado.

Fonte: Aristo.

Principais modalidades terapêuticas:

• Tumores pequenos (< 2 cm), intestinais, restritos à mucosa e sem invasão linfovascular:
mucosectomia endoscópica.
• Lesão proximal: gastrectomia total + linfadenectomia D2.
• Lesão distal: gastrectomia subtotal + linfadenectomia D2.

21.2 Principais diferenças entre os outros tipos histológicos

Linfomas gástricos
• Principal sítio de acometimento de linfomas extranodais: estômago.
• Tipo mais comum: linfoma não Hodgkin (LNH) difuso de grandes células B, e o segundo
mais frequente é o linfoma MALT.
• O tratamento do linfoma MALT envolve a erradicação do Helicobacter pylori.

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Tumor GIST
• Oriundo das células de Cajal; acomete preferencialmente o estômago.
• Mutação de um gene receptor do fator de crescimento chamado de c-KIT (memorize-o!).
• Não precisa de linfadenectomia, pois possuem um risco menor de disseminação a distância
e para linfonodos regionais.
• Metástases para fígado e peritônio.

22. Hemorragia digestiva alta varicosa

22.1 Varizes esofagogástricas (VEG) e achados endoscópicos
Achados endoscópicos das VEG (varizes esofagogástricas) ditam a necessidade de profilaxia,
por preverem um maior risco de sangramento:
• Varizes de grosso calibre
• Pressão portal > 12 mmHg
• Presença de red spots

22.2 Manejo de sangramento ativo

O manejo do paciente que está com sangramento ativo devido a VEG envolve:
• Expansão volêmica por fluidos ou por transfusões: drogas vasoativas, como terlipressina
(idealmente a primeira escolha), octreotide (também bastante incidente nas provas)
• Cianoacrilato: para varizes de fundo gástrico
• Antibióticos: se houver HDA + cirrose, para prevenção de peritonite bacteriana espontânea
-> usar fluoroquinolonas orais OU ceftriaxona IV por até 7 dias a partir do evento.

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23. Hemorragia digestiva alta não varicosa

23.1 Classificação de Forrest
• I A = sangramento Ativo
• I B = sangramento em Babação
• II A - Ali o vaso
• II B = Bolinha (coágulo)
• II C = Corzinha (hematina)
• III = apenas a úlcera

Classificação de Forrest

Classificação Risco

Ia - sangramento ativo
Alto
e pulsátil/em jato

Forrest I

Ib - sangramento ativo, porém

Alto
não pulsátil babando

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IIa - vaso visível não sangrante Alto

Forrest II IIb - coágulo aderido Intermediário

IIc - hematina Baixo

Forrest
III - úlcera clara Baixo
III

Fonte: Aristo.

• Forrest I-IIa: terapia endoscópica

• Forrest IIb: remover o coágulo e avaliar a úlcera
• Forrest IIc-III: não requerem tratamento endoscópico.

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23.2 Principais diferenças entre as outras etiologias

Laceração de Mallory-Weiss:
• Laceração parcial da mucosa e submucosa próxima à junção esofagogástrica
• Etilista com vômitos após libação alcoólica ou vômitos de repetição
• Tratamento de suporte com IBP
Lesão de Dieulafoy:
• Malformações vasculares submucosas, mais comum em homens
• O diagnóstico é feito por EDA, pela observação de vaso sangrante, sem lesão ulcerosa
ou massa identificável
• Tratamento endoscópico térmico (eletrocoagulação) ou escleroterapia
Ectasia vascular antral gástrica (GAVE):
• Estômago em melancia
• Alteração vascular mais comum em mulheres e indivíduos com cirrose ou doença do tecido
conjuntivo
Síndrome de Boerhaave:
• Ruptura do esôfago, durante o vômito
• Dor torácica de forte intensidade, associada a enfisema subcutâneo

24. Hemorragia digestiva baixa

24.1 Doença diverticular
A principal causa é a doença diverticular, identificada pela colonoscopia, por ser diagnóstica
e terapêutica, associada à EDA para descartar HDA.

24.2 Câncer colorretal

Devemos suspeitar de câncer colorretal em casos de idosos com história de anemia ferropriva
crônica, que manifesta perda oculta de sangue nas fezes e emagrecimento não explicado.

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Referências:

1. NETO, G. P. B.; GONÇALVES, M. D. C. Pré e pós-operatório. In: COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIÕES. Primeiro
programa de autoavaliação em cirurgia. Rio de Janeiro: Diagrapihc, 2001. Disponível em: https://cbc.org.br/
wp-content/uploads/2013/05/Ano1-I.Pre-e-pos-operatorio.pdf

2. AGUILAR-NASCIMENTO, José Eduardo de. Acerto: Acelerando a recuperação total pós-operatória. Editora:
Rúbio, 4ª edição, Rio de Janeiro, 2020

3. TOWNSEND, Courtney M. Sabiston: Textbook of surgery: The biological basis of modern surgical practice.
21. ed. St. Louis, Missouri: Elsevier, 2022. 2176 p.

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