GP - Afeccoes Do Trato Urinario 3.0

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Afecções do
trato urinário
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1 O exame padrão-ouro para litíase renal é a tomografia

computadorizada sem contraste
2 Em cistite não complicada sem fatores de risco podemos

iniciar ATB empírico (nitrofurantoína)
3 Não solicitamos propedêutica em pacientes não gestantes

sem sinais ou sintomas de infecção do trato urinário
4 Em cálculos renais menores que 10 mm a conduta

é conservadora, isto é, medicamentosa
5 A causa mais comum de hematúria macroscópica, a

partir dos 60 anos, é o câncer de bexiga
Afecções do trato urinário - Sumário
1. Anatomia e fisiologia do trato urinário 6
2. Infecções do trato urinário (ITUs) 7
2.1 Epidemiologia e fatores de risco 7
2.2 Quadro clínico 10
2.3 Diagnóstico 15
Questão 01 15
2.4 Tratamento 17
Questão 02 17
2.5 Prevenção 19
3. Nefrolitíase 20
3.1 Tipos de cálculos 20
3.2 Fatores de risco 23
Questão 03 23
3.3 Manifestações clínicas e diagnóstico 24
3.4 Tratamento 25
3.4.1 Abordagem na fase aguda 25
3.4.1.1 Cálculos complicados 25
3.4.2 Abordagem resolutiva 26

Afecções do trato urinário - Sumário
Questão 04 26
3.4.2.1 Litotripsia extracorpórea com ondas de choque (LEOC) 27
3.4.2.2 Nefrolitotomia percutânea 28
3.4.2.3 Ureterolitotripsia 28
3.4.2.4 Ureterolitotomia ou nefrolitotomia 29
3.4.3 Cálculo expulso 29
4. Oncologia do trato urinário 30
4.1 Carcinoma de células renais 30
4.1.1 Manifestações clínicas e diagnóstico 30
4.1.2 Tratamento 31
4.2 Câncer de bexiga 31
4.2.1 Manifestações clínicas e diagnóstico 32
Questão 05 32
4.2.2 Tratamento 33
Afecções do trato urinário
1. Anatomia e fisiologia do trato urinário

Como tudo na cirurgia começa pela anatomia, vamos revisar alguns pontos importantes do
sistema urinário. Os rins são compostos pelo córtex e pela medula, como mostrado na figura
a seguir. A urina é produzida nos rins e excretada pelas papilas renais, localizadas nos ápices
das pirâmides renais, fluindo para os cálices menores e, posteriormente, para os cálices
maiores. A união dos cálices forma a pelve renal, onde ocorre a última passagem da urina
nos rins, constituindo a parte intrarrenal do ureter. Os ureteres são ductos musculares que
conduzem o resultado do filtrado renal (urina), que é levado até a bexiga e, finalmente, à uretra.
Anatomia renal
Fonte: adaptado de Netter, 6.ª edição, 2015.
Agora, com base nessa anatomia, note que:
• As obstruções por cálculos podem acontecer em diversos níveis (o ureter, cálices e pelve
renal, por exemplo), isso impactará nos sintomas e tratamento da doença.
• Da mesma forma, as infecções do trato urinário podem ser baixas, como nos casos de
cistites (na bexiga); ou altas, acometendo os rins.
6
Componentes do trato urinário

Fonte: adaptado de Netter, 6.ª edição, 2015.
Com isso em mente, iniciaremos nossa conversa pelas infecções do trato urinário, tema tão
frequente nas provas e também na prática clínica.
2. Infecções do trato urinário (ITUs)

As ITUs são muito frequentes no dia a dia da prática clínica, podendo acometer qualquer porção
do trato urinário. Estudos demonstram que ocorrem, no mínimo, cerca de 150 milhões de casos
de ITU sintomáticas no mundo anualmente. No geral, a maioria dos casos se manifesta como
cistite (infecção da bexiga), mas 10% dos pacientes desenvolvem pielonefrite (infecção nos
rins). Além disso, grande parte dos pacientes apresenta episódios repetidos de ITU.
2.1 Epidemiologia e fatores de risco

Durante o primeiro ano de vida, as ITUs acometem mais frequentemente o sexo masculino
(75% dos casos), devido ao maior número de malformações congênitas, como a presença de
válvula uretral posterior. Após esse período, as mulheres passam a ser acometidas cerca de
10 a 20 vezes mais que os homens. Em idosos acima de 65 anos, essa diferença de incidência
entre os sexos não é tão observada, principalmente pelo desenvolvimento de prostatite e
hiperplasia benigna de próstata no sexo masculino. Nessa faixa etária, a ITU é a infecção mais
comumente associada à bacteremia, por isso, apresenta altas taxas de morbimortalidade.
Essa prevalência no sexo feminino pode ser explicada pelas diferenças anatômicas entre
os sexos. Na mulher, a uretra é mais curta e possui maior proximidade com o ânus e canal
vaginal, que facilita o contato com bactérias do trato gastrointestinal e da genitália. Dessa
forma, a patogênese da doença relaciona-se com a aderência de bactérias na mucosa do
introito vaginal e urotelial, com ascensão pela uretra.
7
Ascensão de bactérias para desenvolvimento de ITU

Fonte: não identificada.
Devido a esse mecanismo, as principais bactérias responsáveis pelo desenvolvimento de ITU são
as Gram-negativas, principalmente a Escherichia coli (70 a 85% dos casos). Outros tipos, como
o Staphylococcus saprophyticus (sobretudo em “cistite de lua de mel”), espécies de Proteus e
de Klebsiella e o Enterococcus faecalis também podem levar ao desenvolvimento da doença.
Para além do Pareto
Em relação aos microrganismos associados à ITU, algumas particularidades podem

ser apresentadas nas provas médicas. Em pacientes com ITU de repetição e com
complicações, espécies como Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Klebsiella
species, Proteus species, Providencia stuartii e Morganella morganii ganham destaque.
Nesse aspecto, espécies de Proteus (em especial, Proteus mirabilis) se destacam
por produção de biofilme em dispositivos crônicos e associação com infecções de
8
repetição e em pacientes hospitalizados. Nos pacientes hospitalizados ou em casas de

repouso, outros microrganismos podem ser isolados, como Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter baumannii, Serratia marcescens e Stenotrophomonas maltophilia.
Nesses pacientes, infecções por E. coli correspondem a menos de 50% do total.
Em pacientes com urolitíase que cursam com ITU, há maior associação com
microrganismos produtores de urease, como veremos adiante. Por fim, a Candida
sp. é a maior causa fúngica de ITU e está associada à presença de diabetes, cateter
urinário e uso recorrente de antibiótico de amplo espectro.
Pensando sobre os microrganismos que levam ao desenvolvimento de ITU,
devemos sempre ter em mente que a administração repetitiva e indiscriminada de
antimicrobianos, sobretudo em pacientes com ITU recorrente e com complicações,
é o principal fator associado à resistência bacteriana. Por isso, a coleta de urocultura
e avaliação da sensibilidade do microrganismo identificado é importante, como
veremos mais adiante.
Outros fatores para o desenvolvimento de ITU são explicados pela tabela a seguir. Vale
destacar que a microbiota comensal da vagina, da região periuretral e da uretra funcionam
como barreira protetora contra a colonização de microrganismos uropatogênicos.
Fatores de risco para o desenvolvimento de ITU
Fator de risco Explicação
Obstrução do trato urinário Gera estase urinária que promove proliferação de microrganismos
Refluxo vesicoureteral (RVU) Resulta em volume residual, propício para a proliferação de microrganismos
Manipulação da via urinária e drenagem aberta predispõe a ITU.

Cateterização urinária
Microrganismos podem formar biofilmes
Alterações mecânicas e fisiológicas, como dilatação pélvica, hidroureter
Gestação
e modificações da posição da bexiga
Alterações nos mecanismos de defesa e por necessidade mais frequente
Diabetes mellitus
de hospitalização e cateterização vesical
Alterações de pH e mobilização de bactérias do canal vaginal e anal.
Relações sexuais
Conhecida popularmente como “cistite da lua-de-mel”
Alteram o pH e a microbiota vaginal, favorecendo ascendência de
Uso de espermicidas
microrganismos ao trato urinário
Prostatismo (hiperplasia
Obstrução do fluxo urinário
benigna ou câncer de próstata)
Falta de estrogênio leva a redução de glicogênio, ausência de lactobacilos e
Menopausa
elevação do pH vaginal, que contribuem para o desenvolvimento de ITU
Infecção do rim do doador, da ferida cirúrgica, do uso de cateteres
Transplante renal
urinários e do ambiente hospitalar
Fonte: adaptado de Cecil, 26.ª edição, 2020.
9
2.2 Quadro clínico

A apresentação clínica das ITUs está intimamente relacionada com o local de origem da
infecção. Dessa forma, podemos presumir o nível da infecção (baixa ou alta) por meio
dos sintomas apresentados pelo paciente. Nos casos em que há bactérias sem sintomas,
chamamos de bacteriúria assintomática, mais frequente na gestação. Já nos casos
sintomáticos, as duas síndromes clínicas clássicas são:
• Cistite aguda: caracterizada por um quadro clínico de disúria, aumento da frequência

urinária, urgência miccional e, ocasionalmente, dor suprapúbica, representa a infecção de
via urinária baixa, acometendo a bexiga. Hematúria e febre podem estar presentes.
• Pielonefrite aguda: caracterizada pela presença de calafrios, febre e dor no flanco,
representa a infecção bacteriana do rim, via urinária alta. Náusea, vômitos e sintomas
urinários podem estar presentes.
É importante destacar aqui a diferença entre a pielonefrite aguda e a crônica.

Nesse último caso, estamos diante de um quadro pós-infecção, frequentemente
não associado a uma infecção vigente, em que o rim exibe cicatrizes e fibroses
decorrentes do processo infeccioso. Nessa condição, observaremos evidências
radiológicas, morfológicas e funcionais da doença renal.
Não há sintomas na pielonefrite aguda, exceto quando resulta em insuficiência
renal, momento em que os sintomas podem se assemelhar à doença renal crônica.
No caso da pielonefrite crônica ser resultado de consecutivos episódios agudos, há
história de sintomas intermitentes de febre, dor em flanco e disúria.
O diagnóstico se dá por meio dos achados nos exames de imagem, como assimetria
e irregularidade no contorno renal, borramento e dilatação de um ou mais cálices e
cicatrizes corticais, como mostrado na figura abaixo.
10
Pielonefrite crônica - presença de cicatrizes na cortical e borramento dos cálices na TC

Fonte: WEIN, Campbell Walsh. Campbell Walsh Wein Urology. 12 ed. Elsevier, 2020.
O manejo nesse caso consiste no tratamento de infecções, se estiverem vigentes, na

prevenção de novas infecções do trato urinário e no monitoramento e preservação
da função renal.
Uma apresentação menos comum da pielonefrite é a xantogranulomatosa, um tipo
raro frequentemente associado à presença de cálculos renais. Nessa condição, há
substituição do tecido renal danificado por inflamação granulomatosa. Em situações
assim, é possível ocorrer perda da função renal na área afetada pela infecção.
TC e aspecto macroscópico de uma pielonefrite xantogranulomatosa,

em que se nota a presença de cálculos renais associados
11
A doença começa na pelve e nos cálices renais, expandindo-se e causando destruição

no parênquima renal e nos tecidos adjacentes. Seus sintomas assemelham-se
aos de doenças inflamatórias do rim, e nos exames de imagem pode apresentar
semelhanças com o carcinoma de células renais.
TC mostrando pielonefrite xantogranulomatosa com extensão para tecidos adjacentes

Fonte: Xanthogranulomatous pyelonephritis, UpToDate, 2023.
O tratamento envolve a nefrectomia em bloco após o tratamento da infecção local

associada, já que há destruição completa do rim. Nesse processo, qualquer fístula
presente deve ser fechada. Em pacientes com doença localizada ou bilateral, pode-
se tratar com nefrectomia parcial.
Outro aspecto importante do quadro clínico do paciente com ITU é a presença de complicações.
Uma série de fatores de risco associam-se ao desenvolvimento de ITU complicada, como mostrado
no box abaixo. Esses pacientes estão mais sujeitos ao desenvolvimento de complicações, sendo
as principais: sepse, choque séptico, injúria renal aguda, necrose da papila renal, abscesso
perinefrético, trombose de veia renal e desenvolvimento de pielonefrite enfisematosa.
12
Fatores de risco para o desenvolvimento de ITU complicada
Alterações funcionais ou congênitas do trato urinário
Sexo masculino
Gravidez
Idade avançada
Diabetes
Imunossupressão
ITU na infância
Uso recente de antibiótico
Cateterização vesical
Instrumentação do trato urinário
Infecções hospitalares
Sintomas a mais de 07 dias
Por fim, podemos classificar o episódio de ITU vigente em relação a outras infecções como
isolado, no primeiro caso da doença ou em pacientes com infecções prévias muito antigas;
ou como recorrente, quando ocorre um novo caso após a resolução de uma infecção anterior.
Nessa última classe, podemos ter a reintrodução de microrganismo no trato urinário ou então
a mesma bactéria emergindo de um foco infeccioso não resolvido fora do trato urinário, como
da próstata ou de um cálculo infectado.
O exame físico deve focar nas regiões abdominais e pélvicas. Pode-se observar dor suprapúbica
e no flanco. A presença de distensão da bexiga pode indicar um volume pós-miccional
importante. Durante o exame, deve ser realizada a punho-percussão na região da 11-12.ª costela,
por vezes, com a outra mão de amortecimento. Em caso de dor importante, temos sinal de
Giordano positivo, frequentemente presente em casos de pielonefrite e litíase renal.
13
Punho percussão da região da 11ª-12ª costela

Por vezes, o diagnóstico de ITU pode ser confundido com o quadro de prostatite
no sexo masculino. Essa doença consiste em anormalidades infecciosas (ou não)
da próstata. Em casos de infecções agudas, pode manifestar-se com disúria,
aumento da frequência urinária, dor pélvica ou no períneo. Febre e calafrios podem
estar presentes, assim como sintomas de obstrução urinária. Nos casos crônicos, o
acometimento é mais insidioso, com episódios recorrentes de cistite e dor pélvica
e perineal. Por isso, homens com ITU de repetição devem ter a próstata avaliada,
assim como a retenção de urina.
Vamos focar nos casos agudos, que aparecem mais frequentemente como diagnóstico
diferencial de ITU e são geralmente causados pela migração de microorganismos da
uretra e da bexiga para os ductos prostáticos, com refluxo intraprostático de urina.
Assim, os principais microrganismos são os uropatógenos, como E.coli (58-88% dos
casos), espécie de Proteus, outras enterobactérias e Pseudomonas aeruginosa.
No exame físico, a próstata frequentemente encontra-se firme, edemaciada e com
toque doloroso. Leucocitose, piúria, bacteriúria e ocasionalmente hemoculturas
positivas são encontradas. Na maioria dos casos, há elevação dos marcadores
inflamatórios. O diagnóstico é clínico, mas exames de urina como Gram de gota
e urocultura podem guiar a terapia. O tratamento é clínico e consiste em medidas
suportivas e antibioticoterapia. Intervenções mais invasivas podem ser necessárias
em caso de complicações, como abscessos.
14
Questão 01
Responder na plataforma
2.3 Diagnóstico
O diagnóstico de ITU pode ser presumido em mulheres na idade fértil com pelo menos
um sintoma urinário, com ausência de corrimento vaginal e de fatores de risco para
complicações da doença, sem a necessidade de solicitação de exames diagnósticos. Isso
porque a probabilidade de infecção nesses casos é de 90%. A combinação de disúria com
polaciúria, na ausência de corrimentos, aumenta a probabilidade de ITU para 96%.
Vale lembrar que mulheres sexualmente ativas e com o uso inconsistente de preservativos
possuem risco aumentado para o desenvolvimento de ITU e infecções sexualmente
transmissíveis, duas condições em que não é possível diferenciar apenas pelos sintomas.
Outro ponto importante é que, por mais que a paciente já tenha apresentado episódios
prévios de ITU, não há indicação para rastreio de bacteriúria assintomática, exceto em
pacientes gestantes.
Para os demais casos sintomáticos compatíveis com ITU, podemos solicitar exames para
avaliação, diagnóstico e exclusão de outras causas. Dentre os exames, destacam-se:
• Exame de urina I com sedimento urinário (conhecido também como “urina rotina” ou
“elementos anormais e sedimentoscopia” - EAS): presença de piúria, hematúria e bacteriúria.
• Gram de gota (bacterioscopia) da urina: visualização de bactérias e seu tipo (Gram-
positivas ou negativas).
• Urocultura: definição do agente causador da infecção e possibilidade de realização de
antibiograma para conduta terapêutica. É o exame padrão-ouro para o diagnóstico da
doença e o único que confirma o diagnóstico de ITU.
• Hemograma: pode haver leucocitose, sobretudo em casos de pielonefrite, em que se
visualiza leucocitose importante (> 15.000 leucócitos).
15
Exemplo de EAS com alterações sugestivas de ITU
Elementos anormais e sedimentoscopia (EAS) Valor de referência
Características físicas
Densidade 1.010 De 1010 a 1035
Cor Amarela-clara Amarelo-claro
Aspecto Turva Límpido/ligeiramente turvo
pH 7,0
Elementos anormais
Proteína Ausente Ausente
Glicose Ausente Ausente
Corpos cetônicos Ausente Ausente
Sangue Ausente Ausente
Urobilinogênio Normal Normal
Bilirrubina Ausente Ausente
Leucócito esterase Positivo (1+) Negativo
Nitrito Negativo Negativo
Sedimentoscopia
Células epiteliais Raras Raras/algumas
Leucócitos 9 a 12 por campo Ausentes a 2 por campo
Hemácias 1 a 3 por campo Ausentes a 1 por campo
Cristais Ausentes Ausentes
Cilindros Ausentes Ausentes
Filamentos de muco Ausentes
Bactérias Numerosas Ausentes/raras
Exemplo de EAS com alterações sugestivas de ITU

16
É importante destacar que a urina para realização de exames deve ser colhida no jato médio,
evitando-se contaminação. O método de coleta via punção suprapúbica é o mais estéril e
pode estar indicado para realização do exame, como em crianças muito novas.
Além disso, a urocultura na prática médica não é rotineiramente solicitada para casos não
complicados, sobretudo de cistites, devido à demora exigida para obtenção do resultado.
No entanto, algumas provas podem cobrar a necessidade de sua coleta para confirmação
diagnóstica, sobretudo em casos de pielonefrite. Devemos lembrar de coletar o exame antes
de iniciar a terapia antibiótica empírica.
Outro aspecto importante que merece destaque é em relação à presença de nitrito no EAS.
A grande maioria das bactérias Gram-negativas metabolizam nitrato em nitrito, que pode
ser evidenciado nos exames laboratoriais. É o aspecto mais específico para ITUs quando
analisamos o EAS.
Nas situações em que há suspeita de complicações e a terapia empírica não resolve,
principalmente em casos de infecções hospitalares ou quando há suspeita de alterações
estruturais e/ou funcionais do trato urinário, a realização de outros exames se torna útil, tais como
hemocultura, radiografia, ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética.
Nas infecções em homens, é recomendada a realização de investigação complementar. É
importante ressaltar que, na fase aguda da doença, os exames de imagem são solicitados
apenas se houver suspeita de bloqueio do fluxo urinário.
Questão 02
2.4 Tratamento
Todos os tipos de ITUs sintomáticas devem ser tratadas para reduzir o risco de progressão
para pielonefrite. Já nos casos de pielonefrite, o tratamento precoce reduz a duração dos
sintomas, elimina os microrganismos do parênquima renal e, sobretudo, reduz o risco de
disseminação da infecção para o sangue.
No caso de bacteriúria assintomática, o tratamento é realizado nas seguintes condições:
• Gestantes.
• Transplantados renais recentes.
• Pré-operatório de cirurgias urológicas ou cirurgias com colocação de prótese.
O primeiro passo para o tratamento das ITUs é a identificação de pacientes com critérios
de internação hospitalar. Devemos considerar a hospitalização de pacientes com quadros
complicados, suspeita de sepse, portadores de uropatia obstrutiva ou nefrolitíase, incapazes
de tolerar hidratação oral ou comorbidades significativas. Desses pacientes, aqueles com
17
sepse grave, idade avançada, diabéticos, imunossuprimidos e/ou sinais de desidratação

devem ser internados em leitos de terapia intensiva.
O tratamento consiste em hidratação adequada e administração de antibioticoterapia, a
depender da apresentação clínica da infecção, da seguinte forma:
• Cistite aguda: tratamento empírico oral de um a três dias (sete, se for no sexo masculino),
a depender do antibiótico utilizado. Se não apresentar melhora dos sintomas, realiza-se
EAS e urocultura para guiar terapia. Se houver melhora dos sintomas, deve-se terminar
esquema antibiótico.
• Antibióticos mais utilizados: nitrofurantoína, 100 mg, de 6 em 6 horas, por 05 dias;
sulfametoxazol + trimetoprima, 800 + 160 mg, de 12 em 12 horas, por 03 dias; amoxicilina
+ clavulanato, 500 + 125 mg, de 8 em 8 horas, de 5 a 7 dias; fosfomicina, 3 g, VO, em
dose única.
• Atenção: devido ao aumento de resistência às fluoroquinolonas, esses fármacos não são
mais a primeira escolha em ITUs simples.
• Deve-se evitar o uso de diafragmas e espermicidas, banhos de espuma ou duchas
e ter cuidado com a higiene anal e vaginal, sobretudo urinando antes e depois das
relações sexuais.
• Pielonefrite aguda: o tratamento deve ser individualizado com base nos sintomas
apresentados. Consiste geralmente em antibioticoterapia de 7 a 10 dias.
• Pacientes clinicamente estáveis: o tratamento é ambulatorial com antibiótico oral.
• Pacientes com sintomas moderados: hidratação venosa e primeira dose de antibiótico
endovenoso. Em caso de melhora, deve-se conceder alta hospitalar com antibiótico oral.
Caso contrário, há internação para uso de antibiótico venoso.
• Internações em caso de quadro complicado (imunossuprimidos, gestantes e suspeita
de complicações), em homens e crianças.
• Opções de medicações orais: amoxicilina + clavulanato 875 mg + 125 mg, VO, de 12/12
horas, por 5-10 dias; cefuroxima, 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 5-10 dias; ceftriaxona
1g, IM, de 24/24 horas, por 10 dias.
• Para tratamento hospitalar, recorremos a opções como: ceftriaxona (1 g/frasco), 1-2 g,
EV, por dia, por 5-14 dias; piperacilina + tazobactam, 4,5 g, EV, 6/6 horas, de 7 a 14 dias;
entre outros a depender do quadro clínico.
Ficou na dúvida entre as duas apresentações clínicas principais da ITU e seu tratamento?
Fique de olho nesse quadro comparativo que trouxemos para você!
18
Comparação entre cistite aguda e pielonefrite aguda
Cistite Pielonefrite
Sinais e Sintomas
Febre Não Sim
Disúria Sim Pode estar presente

Aumento da
Sim Pode estar presente
frequência urinária
Dor no flanco Não Sim
Diagnóstico
Piúria Sim Sim
Nitrito Normalmente positivo Normalmente positivo
Bacteriúria Sim Sim
Proteína C-reativa Normal Aumentada
Hemocultura Negativa Positiva em 10-30% dos casos
Tratamento
Oral: fluoroquinolona por 07 dias
Injetável: cefalosporina,
Primeira linha Terapia oral empírica
fluoroquinolona ou
aminoglicosídeo por 7 a 14 dias
Cefalosporina injetável até estar
Fluoroquinolona por 03 dias afebril, passando para oral e
Segunda linha
ou cefalosporina por 07 dias completando duas semanas de
tratamento
Cefalosporina injetável até estar
Nitrofurantoína ou
Gestantes afebril, na sequência mais duas
cefalosporina por 5-7 dias
semanas de cefalosporina oral
Comparação entre cistite aguda e pielonefrite aguda
2.5 Prevenção
Alguns métodos amplamente reconhecidos reduzem o risco de recorrência das infecções do
trato urinário. Entre eles, destaca-se a recomendação para mulheres sexualmente ativas de
urinarem após as relações sexuais, a fim de eliminar as bactérias presentes na uretra distal.
Outra sugestão é a prática de dupla ou tripla micção em pacientes com ITU recorrente, com o
objetivo de reduzir o volume de urina residual. Aumentar a ingestão hídrica para 1,5 litros por
19
dia e evitar o uso de espermicidas são medidas benéficas para mulheres na pré-menopausa
com histórico de ITU recorrente.
A profilaxia antimicrobiana está restrita a grupos específicos de pacientes e pode ser
realizada com uma dose diária de nitrofurantoína 50 a 100 mg ou trimetoprima 150 a 200 mg,
ao deitar. Dentre esses grupos, destacam-se mulheres com ITUs de repetição (dois episódios
em 6 meses ou três em um ano), que se manifestam como cistite ou pielonefrite. Nesses
casos, a profilaxia a longo prazo ou após as relações sexuais pode ser benéfica.
Outro grupo que se beneficia da profilaxia antimicrobiana são as gestantes. Como sabemos,
o rastreamento para bacteriúria assintomática é recomendado apenas durante o pré-natal, e
ela deve ser tratada caso esteja presente. Em caso de colonização assintomática ou infecções
de repetição, as gestantes devem fazer profilaxia com cefalexina ou nitrofurantoína durante a
gestação para diminuir o risco de pielonefrite até o parto.
Não devemos utilizar profilaxia antimicrobiana em pacientes cateterizados, pois aumenta a
resistência bacteriana. Nesses casos, as recomendações são para evitar o uso de cateteres
sempre que possível e, quando indicados corretamente, devem ser usados pela menor
quantidade de tempo possível.
Também não se recomenda o uso de produtos de cranberry para profilaxia, por ausência
de benefícios nos estudos. Em mulheres na pós-menopausa, o uso de terapia de reposição
com estriol oral ou vaginal deve ser considerada a fim de restabelecer a microbiota normal e
reduzir a incidência de ITUs sintomáticas.
Um ponto polêmico e que pode aparecer em suas provas é o rastreio e profilaxia para ITU
em pacientes diabéticos. Apesar de já ter sido uma recomendação e ainda estar presente em
materiais mais antigos (podendo aparecer nas provas médicas), atualmente não é considerado
uma indicação para avaliação de bacteriúria assintomática e profilaxia antimicrobiana.
3. Nefrolitíase
A nefrolitíase é uma condição bastante comum na prática médica e também nas provas. Essa
condição refere-se à presença de cálculos no sistema urinário, afetando aproximadamente 10%
a 15% da população global. Sua ocorrência está associada a fatores genéticos e ambientais.
Para ocorrência do quadro, o primeiro passo é a supersaturação da urina. Após formado,
o cálculo pode se alojar no rim ou percorrer todo o trato urinário, podendo impactar algum
ponto ou ser expulso, causando (ou não) sintomas clínicos.
Você pode estar se perguntando: por que não são todas as pessoas que desenvolvem
cálculos? Nosso organismo consegue “inibir” esses processos até certo ponto. A diluição da
urina, o citrato e o magnésio são alguns destes inibidores.
3.1 Tipos de cálculos

Como você pode imaginar, não há apenas um tipo de cálculo urinário. O tipo mais comum é o
de oxalato de cálcio, substância radiopaca que pode ser observada nas radiografias simples,
facilitando assim seu diagnóstico.
20
Cálculos urinários
Isso não ocorre com os cálculos compostos de ácido úrico (radiotransparentes), que
correspondem a 10-15% dos casos e se formam quando a urina está ácida. Algo que você
deve ter em mente é que a hiperuricemia não é um fator obrigatório para formação de
cálculos de ácido úrico. Apesar de o aumento sérico de ácido úrico ser um fator de risco para
a formação desses cálculos, a maioria desses pacientes não apresenta gota ou hiperuricemia.
O que ocorre é um aumento idiopático da reabsorção renal dessa substância, propiciando,
assim, a sua concentração na urina e a formação da litíase.
Outro tipo de cálculo é o de estruvita, que se diferencia dos demais por estar associado à
infecção por germes produtores de urease, sendo o principal deles o Proteus mirabilis. Essa
substância cliva a ureia em CO₂ e amônia, que é, posteriormente, hidrolisada em amônio,
tornando a urina alcalina (pH ≥ 7), com baixa solubilidade para a estruvita.
Em pacientes com infecções urinárias de repetição, esse processo ocorre tantas vezes
que a concentração aumentada de estruvita na urina propicia a formação de cálculos. Os
cálculos de estruvita são formados predominantemente no sistema coletor, podendo ocupar
praticamente toda a pelve renal, dando origem aos chamados cálculos coraliformes, que se
estendem para além de um único cálice renal, ocupando quase toda a pelve renal.
21
Cálculo coraliforme
Fonte: https://pt.slideshare.net/RobertojesusPerezdel1/imagenologia-del-sistema-renal-2022pptx.
Por fim, temos os cálculos de cistina, também formados em urina ácida. São decorrentes de
um erro inato no metabolismo da metionina, que acarreta homocistinúria. Apesar de cobrados
em algumas provas, representam apenas 1% do total de cálculos. Existe, ainda, um tipo de
cálculo com uma característica bastante peculiar: os inibidores da protease (indinavir e
ritonavir), que não são visíveis à tomografia sem contraste.
Como já citado, a manifestação radiográfica dos cálculos pode ser classificada em
radiotransparente (mais escuro) ou radiopaco (mais claro), conforme a sua composição.
Fica fácil compreender, então, que o raio-x é um exame eficiente quando o cálculo é
composto por material radiopaco (oxalato de cálcio), pois é melhor visualizado. Em cálculos
radiotransparentes (ácido úrico), deve-se escolher outros métodos diagnósticos, já que eles
não podem ser visualizados na radiografia.
Litíase urinária do tipo oxalato de cálcio

22
Para você recordar, guarde as principais características dos cálculos conforme a tabela abaixo:
Resumo das principais características dos cálculos
Composição Frequência Raio-x Observação
Redondo
Oxalato de cálcio 70-75% Tipo mais comum
Muito radiopaco
Redondo
Hiperuricemia não é um fator obrigatório
Ácido úrico 10-15%
para formação
Radiotransparente
Coraliforme
Estruvita 10% Presença de ITU complicada
Pouco radiopaco
Oval, dendrítico
Cistina 1% Erro inato no metabolismo da metionina
Pouco radiopaco
Resumo das principais características dos cálculos

3.2 Fatores de risco

Como você pode notar, existem alguns fatores de risco para a formação dos cálculos. Os
mais frequentemente associados à nefrolitíase são a dieta rica em sódio (principalmente)
e a ingestão hídrica (< 1.500 ml/dia). A obesidade também está relacionada à formação de
cálculos. Outros fatores de risco que aparecem nas provas são:
• Hipercalciúria.
• Hiperoxalúria: excreção de oxalato.
• Hiperuricosúria.
• Hipocitratúria.
• Infecção urinária de repetição.
• Cistinúria.
• Fatores socioeconômicos: habitantes de países industrializados.
• Ocupação: indivíduos com exposição ocupacional a temperaturas elevadas.
• História familiar: cálculos em parentes de primeiro grau aumentam o risco.
• Medicações: anti-hipertensivos com triantereno, sulfadiazina, suplementação excessiva de
vitaminas A e D, efedrina, alopurinol, inibidores de protease, entre outros.
Questão 03
23
3.3 Manifestações clínicas e diagnóstico

O quadro clínico típico de nefrolitíase nas provas, conhecido popularmente como “cólica
nefrética”, consiste em dor intensa, súbita e aguda, principalmente na região dos flancos,
com irradiação para escroto/lábios vaginais, associada a náuseas e vômitos. É resultado
de uma resposta visceral à dilatação do ureter à montante (acima) da obstrução. Em outros
casos, pode haver hematúria (micro ou macroscópica), disúria e sinais de infecção do trato
urinário ou injúria renal aguda.
É importante estar atento aos sinais vitais desses pacientes, visando descartar instabilidade
hemodinâmica ou infecções associadas. Cuidado para não confundir sinais de dor intensa,
como taquicardia, palidez e sudorese, com sinais de instabilidade clínica!
Para o diagnóstico, a radiografia apresenta pouca indicação, sendo útil na avaliação de cálculos
radiopacos e após colocação de cateter duplo J para checar posição. A ultrassonografia
é mais indicada para pacientes gestantes (sem radiação ionizante), permitindo identificar
cálculos pela presença de sombra acústica posterior e grau de hidronefrose.
Ultrassonografia evidenciando litíase urinária

No entanto, o exame padrão-ouro para diagnóstico de nefrolitíase é a tomografia

computadorizada (TC) sem contraste do abdome, que apresenta alta sensibilidade e
especificidade (96% e 100%, respectivamente). É possível inferir a composição do cálculo por
sua densidade (ordem crescente de densidade: ácido úrico, estruvita, cistina, oxalato de cálcio)
e predizer a sua resposta ao tratamento, já que cálculos com densidade > 1.000 UH têm uma
chance menor de fragmentação durante uma litotripsia extracorpórea. Muito frequentemente
as questões nos trazem imagens de TC para a realização de diagnóstico do quadro, então não
fique com dúvida na identificação dos cálculos nessas imagens, combinado?
24
Presença de cálculo (estrutura radiodensa) em pelve renal à esquerda

Fonte: Cecil, 26.ª edição, 2020.
3.4 Tratamento
O tratamento da nefrolitíase pode ser dividido em duas etapas: uma abordagem inicial, de
fase aguda, em que medidas iniciais são tomadas e verifica-se a necessidade de intervenção
cirúrgica de urgência; e a abordagem resolutiva.
3.4.1 Abordagem na fase aguda

As medidas iniciais ao diagnosticar um paciente com cálculo renal consistem em estabilização
hemodinâmica do paciente, hidratação parcimoniosa e resolução do quadro álgico. Os anti-
inflamatórios não esteroidais (AINEs) são muito utilizados, sendo a primeira escolha para
controle da dor, associados ou não a opioides.
O próximo passo é avaliar se há necessidade de intervenção cirúrgica de urgência, sendo sua
principal indicação a nefrolitíase complicada com infecção. Para isso, além dos sinais clínicos,
é possível utilizar exames complementares, como hemograma, provas inflamatórias (proteína
C-reativa – PCR) e EAS. Na presença de complicações infecciosas, insuficiência renal ou
complicações obstrutivas urinárias, indica-se a internação hospitalar.
3.4.1.1 Cálculos complicados

Em pacientes com complicações, é crucial estar atento aos casos que envolvem obstrução
em rim único com perda da função renal ou obstrução associada à pielonefrite. Nestes casos,
há indicação específica de desobstrução emergencial da via urinária por meio da inserção
de um cateter duplo J ou uma nefrostomia, seguida posteriormente pela remoção do cálculo.
25
Cateter duplo J
Questão 04
3.4.2 Abordagem resolutiva

Após resolvida a fase aguda e excluída a presença de complicações, devemos avaliar qual
é a terapia mais indicada para a resolução do quadro e prevenção de recidivas. Dentre os
diversos parâmetros utilizados na escolha do tratamento, o tamanho do cálculo é o que tem
maior destaque.
Os cálculos pequenos, especialmente aqueles que possuem até 5 mm (a depender da
literatura, até 6 mm), são os que têm maior chance de resolução espontânea, já que são
menores que a pelve renal. Já os cálculos entre 5-10 mm têm uma chance maior de impactar
o ureter durante o processo de expulsão (cerca de 15%, a depender da localização, com
exceção do ureter proximal).
26
Assim, em cálculos < 10 mm, preconiza-se iniciar a intervenção clínica (terapia expulsiva)
baseada em uma hidratação parcimoniosa, analgesia efetiva e uso de um antagonista
dos receptores alfa-1 adrenérgicos, como a tansulosina. Essa medicação atua relaxando
a musculatura do ureter, permitindo a expulsão do cálculo, ao longo de um período de 4
a 6 semanas. Em cálculos de até 5 mm, alguns profissionais optam por não fazer uso de
medicações expulsivas, pela chance de 70% de resolução espontânea do quadro. Nesse
período, há acompanhamento semanal ou a cada duas semanas para avaliação do quadro.
Naqueles casos em que a composição do cálculo é conhecida, soma-se o uso de agentes de
acidificação – em cálculos formados em pH alcalino (como estruvita), ou de alcalinização da
urina – nos cálculos formados em pH ácido (como ácido úrico e cistina).
Os pacientes com cálculos de oxalato de cálcio devem ser orientados a aumentar a ingestão
hídrica e diminuir o consumo de sódio e proteína animal. Nos pacientes com cálculos de ácido
úrico, mesmo aqueles sem hipercalciúria, o uso do alopurinol e do citrato de potássio (visando
alcalinizar a urina – alvo de pH urinário 6,5-7,0) é benéfico.
Nos cálculos grandes, > 10 mm (1 cm), é necessário abordar o cálculo, indireta ou
diretamente. Vamos conferir, a seguir, as opções terapêuticas mais utilizadas.
3.4.2.1 Litotripsia extracorpórea com ondas de choque (LEOC)

A LEOC é uma das terapias mais utilizadas na eliminação dos cálculos renais, já que é um
método pouco invasivo, podendo ser feito ambulatorialmente. Baseia-se no uso de ondas
de choque para fragmentação dos cálculos, possibilitando sua eliminação.A eficácia é maior
quanto menor for o tamanho do cálculo, portanto, pacientes com cálculos de até 2 cm são os
principais candidatos a essa terapia. Vale lembrar que é necessário um trato urinário patente
para possibilitar a passagem dos fragmentos.
LEOC
Fonte: adaptado de Kidney Stones, e European Association of Urology (EAU), 2022 - PI_Kidney-Stones_2023.pdf (uroweb.org).
27
3.4.2.2 Nefrolitotomia percutânea

Consiste na retirada de um cálculo por uma punção por agulha fina guiada por USG ou
fluoroscopia. Apesar de invasivo, é um método bastante efetivo, sendo a técnica de escolha nos
cálculos grandes (entre 2 cm e 2,5 cm). A nefrolitotomia pode ser conduzida sequencialmente à
LEOC, conhecida como técnica sanduíche, para a retirada de fragmentos maiores. Além disso,
também pode ser utilizada nos casos em que o paciente não tem o trato urinário patente.
Nefrolitotomia percutânea
3.4.2.3 Ureterolitotripsia
É utilizada nos cálculos ureterais que não podem ser tratados com a LEOC. A ureterolitotripsia
usa o princípio de fragmentação por via endoscópica.
Ureterolitotripsia
28
3.4.2.4 Ureterolitotomia ou nefrolitotomia

São técnicas cirúrgicas abertas raramente empregadas atualmente, restritas a situações muito
específicas. A ureterolitotomia, por exemplo, é mais realizada por meio da cirurgia laparoscópica.
3.4.3 Cálculo expulso

Uma vez realizada a remoção dos cálculos, independente do tratamento utilizado, os
pacientes devem receber acompanhamento clínico e investigação metabólica para identificar
a origem do quadro. A investigação deve ser direcionada para o tipo de cálculo que o
paciente apresentou, permitindo, assim, a prevenção do quadro.
Para sintetizar a abordagem do paciente com nefrolitíase, vamos memorizar o fluxograma abaixo.
Paciente com clínica sugestiva e exame de imagem demonstrando cálculo
Controle da dor
Intervenção Intervenção não urgente

urgente
necessária
Avaliar possibilidade de expulsão do cálculo
Inserção do Alta Baixa

duplo J
ou sonda de Tratamento conservador Intervenção
nefrostomia urológica para
remoção do
Não cálculo
Cálculo expulso?
(ex.: LEOC,
Sim nefrolitotomia
Prevenção de recorrência percutânea)
com análise do cálculo
e vigilância metabólica
Resumo do manejo da nefrolitíase
Fonte: adaptado de Sabiston, 21ª edição, 2022.
29
4. Oncologia do trato urinário

Dentre as neoplasias do sistema urinário, sem dúvida destacam-se o carcinoma de células
renais e o câncer de bexiga. Então vamos conversar sobre os principais aspectos cobrados
dessas neoplasias.
4.1 Carcinoma de células renais

Também chamado adenocarcinoma renal, este tumor aparece menos nas provas que o câncer
de bexiga, mas vale a pena conversarmos sobre alguns pontos-chave do assunto, pois podem
garantir que você acerte uma questão considerada difícil.
O adenocarcinoma renal é a principal neoplasia dos rins, com incidência em torno de 3%,
sendo mais comum em homens entre a sexta e a oitava décadas de vida. O tabagismo é
um dos fatores de risco mais lembrados pelas bancas, ainda que a doença renal policística,
a obesidade e a hipertensão arterial sistêmica também sejam consideradas. Dentre
seus subtipos, o mais comum é o carcinoma de células claras (85% dos casos). Esta é,
disparadamente, a neoplasia mais prevalente dos rins, acometendo predominantemente
homens negros.
4.1.1 Manifestações clínicas e diagnóstico

A maioria dos pacientes é assintomática. O diagnóstico é feito através de exames de imagem.
Contudo, nas provas, o quadro será sempre descrito como uma tríade clássica: dor no flanco,
hematúria macroscópica e massa abdominal palpável em flanco. Apesar de “clássica”, essa
tríade é vista em apenas 10% dos pacientes com doença avançada.
Em função da pouca sintomatologia, o uso de exames de imagem é imprescindível para o
diagnóstico da condição, sendo o prognóstico mais favorável naqueles diagnosticados
precocemente.
As radiografias simples de abdome têm pouca indicação nesses casos, mas podem mostrar
uma sombra renal aumentada com borramento do contorno do músculo psoas. Embora a
urografia excretora seja o exame de escolha em alguns serviços, atualmente sabemos que a
ultrassonografia e a tomografia são os exames de maior acurácia.
A avaliação pela USG é o método pelo qual os pacientes geralmente iniciam a avaliação
diagnóstica. Por meio dela podemos diferenciar lesões císticas de sólidas. As lesões císticas
simples são classicamente descritas como anecoicas, com paredes lisas e bem delimitadas,
formato arredondado e, de maneira geral, não costumam ser carcinomas de células renais.
Por outro lado, as lesões císticas suspeitas e as lesões sólidas acendem um alerta para que
o médico examinador prossiga a investigação.
A TC de abdome é o exame padrão-ouro para diagnóstico da lesão, auxiliando também no
estadiamento, ao demonstrar um possível envolvimento linfático (cadeias retroperitoneais),
venoso (envolvimento da veia renal ou trombo em veia cava inferior) ou até de tecidos
adjacentes. Por vezes, mesmo com os avanços nos exames de imagem, o diagnóstico
definitivo só é estabelecido após a nefrectomia, por meio da análise anatomopatológica.
30
Carcinoma do rim direito

4.1.2 Tratamento
Como em qualquer neoplasia, é necessário realizar o estadiamento de acordo com o sistema
TNM para definir o tratamento. Os tumores localizados são de categorias T1a (tumor de 4 cm
limitado ao rim) e T1b (tumor de 4-7 cm limitado ao rim). Nesses casos, a nefrectomia parcial
é o tratamento de escolha, principalmente nas lesões superficiais e exofíticas ou naquelas
com ressecção R0. Nos demais pacientes, a nefrectomia total, com ressecção em bloco do
rim, gordura perirrenal, fáscia de Gerota e adrenal é mais indicada.
Atualmente, é possível adotar uma modalidade de vigilância ativa a cada 6-12 meses nos
pacientes com pequenas lesões (< 2 cm) ou naqueles que não tolerariam a cirurgia. Nas
lesões localmente avançadas, com comprometimento vascular ou linfático, ou metastáticas,
a imunoterapia e a terapia-alvo são opções. A sobrevida nos casos avançados é < 20% em
cinco anos. As principais complicações que podem aparecer na sua prova são a varicocele à
esquerda, a trombose na veia renal e a síndrome de Budd-Chiari.
4.2 Câncer de bexiga

O subtipo mais comum do câncer de bexiga é o carcinoma urotelial ou carcinoma de células
de transição. Esse tumor pode ocorrer em qualquer parte da via urinária revestida pelo
epitélio urotelial: pelve renal, ureteres, bexiga urinária e partes da uretra, entretanto, o local
mais comum é mesmo a bexiga.
É um tumor prevalente em homens, entre a sétima e a oitava décadas de vida, sendo o
tabagismo (mais uma vez ele!) o principal fator de risco. As infecções crônicas, exposição
pélvica à radiação prévia e a exposição a hidrocarbonetos também estão associadas.
31
Questão 05
4.2.1 Manifestações clínicas e diagnóstico

A principal manifestação do carcinoma urotelial vesical é a hematúria, que pode ser
macroscópica ou microscópica. Assim, em questões com pacientes idosos, sobretudo acima
de 50 anos, com hematúria, o diagnóstico mais provável é de carcinoma de bexiga.
Podem ser relatados, ainda, sintomas irritativos semelhantes aos da hiperplasia prostática
benigna (HPB), como urgência miccional, disúria e polaciúria. É importante ressaltar que
mesmo um único episódio de hematúria macroscópica, especialmente em fumantes, pode
ser câncer e justifica uma investigação completa.
O principal exame diagnóstico é a cistoscopia, em que devemos realizar a biópsia por
visualização direta da lesão, que dependerá do estágio da doença e do grau de invasão da
lesão, podendo não ser fácil. A tomografia computadorizada (TC) de abdome muitas vezes
pode auxiliar no diagnóstico, principalmente nos exames contrastados.
Exérese de lesão vesical através de cistoscopia

32
TC em fase de enchimento com contraste: a seta azul indica presença de tumor vesical
Fonte: Pharmaceutical Technology. https://www.pharmaceutical-technology.com/news/newsuk-mhra-
recommends-roches-new-immunotherapy-atezolizumab-for-bladder-cancer-5726804/.
TC: neoplasia de bexiga evidenciada em tumoração no lado esquerdo do órgão

Fonte: MSD Manuals.
4.2.2 Tratamento
O tratamento do carcinoma de bexiga é classicamente dividido de acordo com o grau de
invasão do tumor. Toda vez que o tumor atingir a camada muscular, estaremos diante de uma
lesão (no mínimo) T2, e poderemos afirmar que se trata de uma neoplasia invasiva. Agora
fica fácil entender que os tumores com estadiamento in situ (Tis), Ta ou T1, nos quais não há
invasão do músculo detrusor, são considerados neoplasias não invasivas.
33
Cerca de 70% dos casos de neoplasia da bexiga são não invasivos, então, vamos gravar bem
que o tratamento nesses casos é a ressecção transuretral (RTU), na qual é possível realizar
a exérese do tumor e analisar o risco de recidiva da lesão. Logo após a cirurgia (cerca de
seis a 24 horas), o paciente com carcinoma não invasivo tratado com RTU deverá receber
quimioterapia intravesical com mitomicina C.
Nos pacientes com tumores invasivos, a abordagem terapêutica deve ser mais agressiva.
Na maioria das vezes, a cistectomia radical é indicada. Neste procedimento, são retiradas a
bexiga e a gordura perivesical, além da próstata, vesículas seminais e linfonodos pélvicos (nos
homens), útero, trompas e ovários (nas mulheres). Devido à alta taxa de extensão extravesical
no momento da cistectomia radical, está indicada a quimioterapia neoadjuvante, com melhora
da sobrevida em 5-7%. Os pacientes devem manter vigilância obrigatória com cistoscopia em
função das taxas de recorrência em 60-80% dos casos.
Um aspecto diferente do tratamento do câncer de bexiga que pode aparecer nas

provas médicas fugindo um pouco do Pareto é o uso de BCG (bacillus de Calmette-
Guérin) intravesical. O uso dessa substância está indicado após seis semanas da
RTU apenas para pacientes com carcinoma in situ, ou seja, carcinoma não invasivo,
e que apresentem alto risco de recorrência ou progressão.
A explicação para isso é que a terapia com BCG diminui a progressão dessas lesões
para carcinoma invasivo. Mesmo assim, o paciente deverá ter seguimento constante
com cistoscopia após o procedimento.
Mas como saber se um paciente apresenta alto risco para recidiva do câncer de
bexiga? Observe na tabela abaixo características que permitem essa distinção e
indicação adequada do tratamento:
Risco de recidiva para câncer de bexiga sem invasão da muscular
Grupo de risco Características
Risco baixo Tumor solitário, inicial, baixo grau, < 3 cm, ausência de carcinoma in situ (CIS)
Risco
Tumores não definidos nas categorias adjacentes (baixo ou alto riscos)
intermediário
Aqueles que apresentam qualquer uma das seguintes situações:
• Tumor T1
Risco alto • Alto grau
• CIS
• Múltiplos tumores de baixo grau Ta recorrentes e grandes (> 3 cm)
34
Referências bibliográficas
1. TOWNSEND, Courtney M. Sabiston. Textbook of surgery: The biological basis of modern surgical practice.
21. ed. St. Louis, Missouri: Elsevier, 2022.
2. GOLDMAN, Lee; et al. Cecil Medicina. 26 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.
3. BARBOSA, J. A. B. A., & ARAP, M. A. Acute scrotum: differential diagnosis and treatment. Revista de
Medicina. 2018.
4. Wein, Campbell Walsh. Campbell Walsh Wein Urology. 12 ed. Elsevier, 2020.
5. KASPER, Dennis L. Medicina interna de Harrison. 21 ed. McGraw Hill, 2022.
6. LOPES, H. V., & TAVARES, W. Diagnóstico das infecções do trato urinário. Revista Da Associação Médica
Brasileira, 51 (Rev. Assoc. Med. Bras.), 2005, 306–308.
7. PREMINGER, Glenn M. Kidney stones in adults: Surgical management of kidney and ureteral stones.
UpToDate, 2023.
8. MEYRIER, Alain. Xanthogranulomatous pyelonephritis, UpToDate, 2023.
9. MEYRIER, Alain; FEKETE, Thomas. Acute bacterial prostatitis, UpToDate, 2023.
10. MOORE, Keith L.; DALLEY, Arthur F. Anatomia orientada para a clínica. 7 ed. Rio de Janeiro: Editora
Guanabara Koogan S.A., 2014.
11. BRUNICARDI, F. C. ANDERSEN, D. K.; BILLIAR, T. R. Schwartz’s principles of surgery. 10th ed. New York,
NY: McGraw-Hill; 2015.
Questão 01
(UFPA-PA - 2023) Marcela Costa, 20 anos, em bom estado geral, comparece à consulta referindo
disúria, polaciúria e dor pélvica há 2 dias, com cessação dos sintomas no momento da consulta.
É sexualmente ativa, com parceiro fixo há 2 anos. Teve 2 episódios de cistite na vida, um há 2
anos, e outro há 5 anos. O seguimento adequado para o caso de Marcela é:
a) Solicitar urocultura após tratamento.
b) Orientar ingestão regular de água.
c) Orientar retorno, se houver recidiva dos sintomas.
d) Proceder à profilaxia com antibiótico.
e) Solicitar urina tipo 1.
CCQ: Não solicitamos propedêutica em pacientes não gestantes

sem sinais ou sintomas de infecção do trato urinário
Estudante Aristo, você concordará que essa questão é um pouco esquisita. A paciente
apresentou queixas típicas da ITU baixa ou cistite, com disúria, polaciúria e dor pélvica.
Porém, nesse momento, ela não apresenta nenhuma queixa.
Sabemos que o diagnóstico de ITU pode ser presumido em mulheres na idade fértil com pelo
menos um sintoma urinário, na ausência de corrimento vaginal e de fatores de risco para
complicações da doença, sem a necessidade de solicitar exames diagnósticos. Por isso, caso
a paciente se apresentasse para nós há 2 dias, poderíamos presumir o diagnóstico de cistite e
instituir antibioticoterapia. Mas, novamente, agora ela está assintomática. Portanto, não há nada
para fazer, já que não tratamos bacteriúria assintomática em paciente não gestante, concorda?
Vamos às alternativas.
Alternativa A – Incorreta: Não vamos instituir tratamento se a paciente não apresenta sinais
e sintomas de infecção.
Alternativa B – Incorreta: A ingestão de água é sempre bem-vinda, mas não resulta em
seguimento para o quadro apresentado.
36
Alternativa C – Correta: A paciente não tem queixas nesse momento, por isso, não há
indicação de tratamento. Lembremos sempre da prevenção quaternária nesses casos.
Alternativa D – Incorreta: A profilaxia para ITU de repetição não está indicada para essa paciente.
Alternativa E – Incorreta: O pedido de exame só seria indicado na vigência de sinais ou sintomas.
Portanto, o gabarito é a alternativa C.
Retornar ao tópico Pular tópico
37
Questão 02
(AMS-APUCARANA-PR -2022) Mulher de 35 anos, vai a uma consulta, por causa de uma
disúria e polaciúria há 2 dias. Ela nega corrimento, febre ou outros sintomas. Ao exame físico,
verifica-se dor leve à palpação de hipogastro e o teste de Giordano é negativo. Sobre o caso
descrito, assinale a alternativa que contém o tratamento mais indicado.
a) Realização de urocultura e conduta após o resultado.
b) Prescrição de analgésicos e observação.
c) Prescrição de ciprofloxacino empírico.
d) Prescrição de nitrofurantoína empírica.
CCQ: O tratamento de ITU não complicada em mulheres é empírico
ITU é um assunto que cai muito nas provas e no cotidiano médico!

Veja esse CCQ com destaque em negrito para o que foi apresentado no caso: mulheres
+ polaciúria, disúria, dor suprapúbica ou urgência urinária agudas + ausência de
complicações (ex.: pielonefrite) ou alteração estrutural do trato urinário = diagnóstico clínico
de ITU (cistite = infecção da bexiga)! Ou seja, o diagnóstico do caso está fechado.
ITU é a infecção bacteriana mais comum, acometendo 6 vezes mais as mulheres do que
os homens; em 75-95% temos a presença de E. coli. Uretrite e vaginite representam os
principais diagnósticos diferenciais. A presença de dispareunia, corrimento, odor alterado,
disúria sem polaciúria e urgência miccional favorece esses diagnósticos, embora sejam
sintomas inespecíficos.
A confirmação laboratorial está indicada nos demais pacientes e se dá por exame de
urina tipo 1 (piúria = 10 leucócitos/mL) ou sedimento urinário ou urocultura (10⁵ unidades
formadoras de colônia por mL - ufc/mL).
O tratamento varia de acordo com a população afetada. Em mulheres sem complicações, o
tratamento é empírico e pode incluir opções como: nitrofurantoína (com baixa resistência e
risco de efeitos colaterais), sulfametoxazol-trimetoprima (uma boa escolha se a resistência
local for inferior a 20%), quinolonas (eficazes, mas recomendadas para uso em outras
infecções) e betalactâmicos (como clavulin, cefadroxila; possuem menor eficácia e maior risco
de efeitos colaterais, devendo ser reservados em casos de contraindicação aos demais).
Caso haja piora clínica ou ausência de melhora em 48 horas, deve-se realizar exame de urina
+ urocultura com antibiograma e adaptar o tratamento ou considerar diagnósticos diferenciais.
38
Algo a mais: trata-se bacteriúria assintomática em pacientes gestantes, neutropênicos,

imunossuprimidos, em pré-operatório de cirurgias urológicas ou de colocação de próteses.
Sobre as alternativas.
Alternativa A - Incorreta: Em mulheres sem complicações e diagnóstico de ITU, o tratamento
é empírico.
Alternativa B - Incorreta: A paciente tem infecção bacteriana e há indicação de uso de
antibióticos.
Alternativa C - Incorreta: Apesar de eficientes, ficam reservados a outras infecções que não
seja cistite aguda, como a pielonefrite.
Alternativa D - Correta: Exato! O tratamento da ITU não complicada pode ser realizado de forma
empírica, e a nitrofurantoína é um dos antibióticos utilizados e disponíveis no SUS para isso!
Portanto, o gabarito é a letra D!
39
Questão 03
(SCMGO-GO - 2021) Um homem de 30 anos se apresenta na emergência com náuseas, vômitos,

dor em cólica em flanco e hematúria. Qual dos seguintes exames de imagem é mais apropriado
nesse paciente?
a) Raio-x de abdome.
b) Ultrassom dos rins.
c) Urografia excretora.
d) Tomografia helicoidal de abdome, sem contraste.
CCQ: O exame padrão-ouro para litíase renal é a

tomografia computadorizada sem contraste
Mais uma pedra no caminho com essa questão! Um assunto que devemos ter na ponta
da língua, tanto na vida quanto para as provas é a litíase renal! Então, fique atento para as
próximas dicas.
Primeiro, temos que ter em mente que os cálculos renais podem ser de diferentes substâncias
- a mais comum é o oxalato de cálcio, visível no raio-x. Apesar disso, o melhor exame é
a tomografia computadorizada, por conseguir visualizar todos os principais cálculos que
podem causar problemas. Podemos pedir a ultrassonografia quando não temos acesso a
tomografia, sobretudo em gestantes, identificando a presença de cálculos e complicações
como a hidronefrose.
Mas quando pedimos exames? Quando existir um quadro de litíase renal: dor em flanco (pode
variar o local) em cólica que pode irradiar para dorso ou genitais associados à hematúria.
Devido à dor, também pode causar náuseas e vômitos. Lembra o caso do nosso paciente,
não? Com tanta dor, pensamos logo em analgésicos e AINEs - exatamente o tratamento
inicial. Além disso, devemos hidratar a paciente para facilitar a saída do cálculo.
Geralmente pedras menores de 5 mm saem sozinhas, mas os de 5 a 10 mm precisam de um
empurrão composto pelo tratamento inicial somado à tansulosina, que relaxa a musculatura,
facilitando a saída. Caso não saiam ou sejam maiores de 10 mm, podemos realizar alguns
procedimentos: a litotripsia extracorpórea com ondas de choque - LEOC (cálculos < 2 mm),
nefrolitotomia percutânea (cálculos maiores, entre 2 e 2,5 cm), ureterolitotripsia (segunda
escolha depois de LEOC), cateter duplo J ou uma nefrostomia (em caso de emergência).
40
Assim, vamos para as alternativas!
Alternativa A - Incorreta: O raio-x de abdome e pelve pode ser pedido para cálculos
radiopacos, como de oxalato de cálcio, e para verificar a colocação do duplo J. Entretanto,
como não sabemos que tipo de cálculo é o do paciente, não seria a melhor opção; uma pedra
de ácido úrico, por exemplo, não seria visualizada.
Alternativa B - Incorreta: Normalmente, o ultrassom de rins é o exame de escolha para
cálculos grandes ou que apresentam complicações como hidronefrose ou, ainda, em mulheres
em grávidas, além de ser um exame mais barato e rápido. Entretanto, não é o melhor para
uma avaliação inicial.
Alternativa C - Incorreta: Apesar de a urografia excretora ser um bom exame para avaliação
do sistema urinário, não é um exame utilizado na emergência, pois necessita de jejum. Além
disso, há outros exames melhores, logo, não será a nossa resposta.
Alternativa D - Correta: A tomografia computadorizada é o melhor exame, pois pode
visualizar quase todos os tipos de cálculos e complicações. Por isso, é o melhor exame para
se pedir nesses casos.
41
Questão 04
(HEDA-PI - 2022) Antônio, 35 anos, chega ao pronto-socorro com queixa de dor lombar
esquerda de intensidade 10/10 iniciada há 9 horas, que vem apresentando piora progressiva,
e irradiou-se para região escrotal e face interna das coxas ipsilaterais. Apresentou dois
episódios de vômitos e hematúria macroscópica. Nega febre. А dor permanece apesar do uso
de analgesia opioide. Ao exame, apresenta temperatura 36,4 °C, P.A. 130 x 75 mmHg, pulso
90 bpm, FR 14 irpm, abdômen plano, flácido, indolor e Giordano negativo. Realizou exames
laboratoriais: hemograma normal, creatinina 0,8 mg/dL, PCR 31 mg/L, sumário de urina com
incontáveis hemácias. Realizou tomografia computadorizada de abdômen que mostrou cálculo
ureteral à esquerda medindo 0,4 cm, causando moderada uretero hidronefrose amontante.
Diante deste quadro, qual a melhor conduta:
a) Internação e antibioticoterapia de amplo espectro.
b) Passagem de cateter duplo J à esquerda, em caráter de urgência.
c) Ureterorrenolitotripsia rígida a laser.
d) Inicialmente, terapia medicamentosa expulsiva.
e) Nenhuma das anteriores.
CCQ: Em cálculos renais menores que 10 mm,

a conduta é conservadora medicamentosa
A nefrolitíase, conhecida como litíase renal, é um problema comum. Alguns pacientes podem
manifestar os sintomas clássicos de cólica renal e hematúria, enquanto outros podem ser
assintomáticos ou apresentar sintomas atípicos, tais como dor abdominal vaga, dor aguda no
flanco ou abdominal, náuseas, urgência ou frequência urinária, dificuldade para urinar, além
de dor peniana ou testicular.
O diagnóstico de nefrolitíase deve ser cogitado em qualquer paciente que apresente cólica
renal ou dor no flanco, com ou sem hematúria - particularmente se o paciente apresentar
história prévia de litíase. Esses pacientes devem ser submetidos a exames laboratoriais e de
imagem dos rins, ureteres e bexiga para confirmar a presença de um cálculo e avaliar sinais
de obstrução urinária.
A TC de abdome e pelve sem contraste é o exame preferido para a maioria dos adultos com
suspeita de nefrolitíase. Se a tecnologia de TC não estiver disponível, a ultrassonografia dos
42
rins e da bexiga, às vezes em combinação com a radiografia abdominopélvica, é a opção de

segunda linha para a imagem inicial.
A abordagem ideal para o tratamento de cálculos renais e ureterais depende do tamanho,
localização e composição/dureza do cálculo. Outras comorbidades do paciente (como
infecção concomitante, obesidade, diátese hemorrágica ou gravidez), bem como as
preferências do paciente, também podem afetar a escolha da terapia. Normalmente não há
necessidade de tratamento específico em pacientes com cálculos ≤ 5 mm - a maioria passará
espontaneamente. Para pacientes com cálculos > 5 e ≤ 10 mm de diâmetro, sugerimos
tratamento com tansulosina por até quatro semanas para facilitar a passagem do cálculo. E
em pacientes com cálculos > 10 mm, a abordagem cirúrgica é realizada.
Visto isso, vamos analisar as alternativas.

Alternativa A - Incorreta: Somente utilizamos antibióticos em pacientes com evidência de
infecção concomitante do trato urinário.
Alternativa B - Incorreta: Utilizado em caso de cálculos obstrutivos.
Alternativa C - Incorreta: É uma das modalidades cirúrgicas que só é abordada quando o
cálculo for > 10 mm.
Alternativa D - Correta: Como o paciente apresenta um cálculo ureteral à esquerda medindo
0,4 cm, a conduta é expectante.
Alternativa E - Incorreta: A alternativa D está correta.
43
Questão 05
(UEM-PR 2022) A causa mais comum de hematúria macroscópica em um paciente de 60 anos é:
a) Câncer de próstata.
b) Litíase urinária.
c) Hiperplasia benigna da próstata.
d) Câncer de bexiga.
e) Infecção urinária.
CCQ: A causa mais comum de hematúria macroscópica,

a partir dos 60 anos, é o câncer de bexiga
Questão abordando a causa mais comum de hematúria macroscópica após os 60 anos.

Vamos analisar?
Em muitos desses pacientes, particularmente pacientes adultos jovens, a hematúria é
transitória e sem consequências. Por outro lado, há um risco apreciável de malignidade em
pacientes mais velhos (por exemplo, acima de 35 anos) com hematúria, mesmo que transitória.
• A hematúria pode ser visível a olho nu = chamada de hematúria macroscópica.
OU
• Detectável apenas no exame do sedimento urinário por microscopia = chamada de
hematúria microscópica.
A hematúria pode ser um sintoma de uma doença subjacente - algumas são fatais e outras
são tratáveis. As causas variam com a idade, sendo as mais comuns: inflamação ou infecção
da bexiga, cálculos e, em pacientes mais velhos, malignidade do rim ou do trato urinário, ou
hiperplasia benigna da próstata (HBP).
• Hematúria, microscópica ou macroscópica, indolor e intermitente é o sintoma e o sinal
mais comum em câncer de bexiga, ocorrendo na grande maioria dos pacientes.
• Cerca de 10% dos indivíduos com hematúria microscópica e 25% daqueles com hematúria
macroscópica apresentam neoplasia geniturinária - o câncer de bexiga é o mais comum.
44
Agora, vamos analisar as alternativas.

Alternativas A, B, C e E - Incorretas: Todas essas patologias podem cursar com hematúria
macroscópica, mas nenhuma delas é a mais comum. Lembrando que a hematúria
macroscópica costuma se apresentar na fase tardia do câncer de próstata.
Alternativa D - Correta: A incidência desse tipo de câncer aumenta progressivamente de
acordo com o grupo etário, sendo especialmente mais elevada após os 60 anos.
45

GP - Afeccoes Do Trato Urinario 3.0

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As 10 provas em que este tema é mais cobrado

Para além do Pareto Questão CCQ

Zoom Box de destaque

As informações mais importantes são sublinhadas, conforme abaixo:

1 O exame padrão-ouro para litíase renal é a tomografia

2 Em cistite não complicada sem fatores de risco podemos

3 Não solicitamos propedêutica em pacientes não gestantes

4 Em cálculos renais menores que 10 mm a conduta

5 A causa mais comum de hematúria macroscópica, a

1. Anatomia e fisiologia do trato urinário 6

2. Infecções do trato urinário (ITUs) 7

2.1 Epidemiologia e fatores de risco 7

2.2 Quadro clínico 10

3.1 Tipos de cálculos 20

3.2 Fatores de risco  23

3.3 Manifestações clínicas e diagnóstico 24

3.4.1 Abordagem na fase aguda 25

3.4.1.1 Cálculos complicados 25

3.4.2 Abordagem resolutiva 26

3.4.2.1 Litotripsia extracorpórea com ondas de choque (LEOC) 27

3.4.2.2 Nefrolitotomia percutânea 28

3.4.2.4 Ureterolitotomia ou nefrolitotomia 29

3.4.3 Cálculo expulso 29

4. Oncologia do trato urinário 30

4.1 Carcinoma de células renais 30

4.1.1 Manifestações clínicas e diagnóstico 30

4.2 Câncer de bexiga  31

4.2.1 Manifestações clínicas e diagnóstico 32

1. Anatomia e fisiologia do trato urinário

Agora, com base nessa anatomia, note que:

Componentes do trato urinário

2. Infecções do trato urinário (ITUs)

2.1 Epidemiologia e fatores de risco

Ascensão de bactérias para desenvolvimento de ITU

Para além do Pareto

Em relação aos microrganismos associados à ITU, algumas particularidades podem

repetição e em pacientes hospitalizados. Nos pacientes hospitalizados ou em casas de

Fatores de risco para o desenvolvimento de ITU

Fator de risco Explicação

Manipulação da via urinária e drenagem aberta predispõe a ITU.

2.2 Quadro clínico

• Cistite aguda: caracterizada por um quadro clínico de disúria, aumento da frequência

Para além do Pareto

É importante destacar aqui a diferença entre a pielonefrite aguda e a crônica.

Pielonefrite crônica - presença de cicatrizes na cortical e borramento dos cálices na TC

O manejo nesse caso consiste no tratamento de infecções, se estiverem vigentes, na

TC e aspecto macroscópico de uma pielonefrite xantogranulomatosa,

A doença começa na pelve e nos cálices renais, expandindo-se e causando destruição

TC mostrando pielonefrite xantogranulomatosa com extensão para tecidos adjacentes

O tratamento envolve a nefrectomia em bloco após o tratamento da infecção local

Fatores de risco para o desenvolvimento de ITU complicada

Alterações funcionais ou congênitas do trato urinário

Uso recente de antibiótico

Instrumentação do trato urinário

Sintomas a mais de 07 dias

Fonte: adaptado de Cecil, 26.ª edição, 2020.

Punho percussão da região da 11ª-12ª costela

Para além do Pareto

Exemplo de EAS com alterações sugestivas de ITU

Elementos anormais e sedimentoscopia (EAS) Valor de referência

Densidade 1.010 De 1010 a 1035

Cor Amarela-clara Amarelo-claro

1. Anatomia e fisiologia do trato urinário 6

2. Infecções do trato urinário (ITUs) 7

2.1 Epidemiologia e fatores de risco 7

2.2 Quadro clínico 10

3.1 Tipos de cálculos 20

3.2 Fatores de risco 23

3.3 Manifestações clínicas e diagnóstico 24

3.4.1 Abordagem na fase aguda 25

3.4.1.1 Cálculos complicados 25

3.4.2 Abordagem resolutiva 26

3.4.2.1 Litotripsia extracorpórea com ondas de choque (LEOC) 27

3.4.2.2 Nefrolitotomia percutânea 28

3.4.2.4 Ureterolitotomia ou nefrolitotomia 29

3.4.3 Cálculo expulso 29

4. Oncologia do trato urinário 30

4.1 Carcinoma de células renais 30

4.1.1 Manifestações clínicas e diagnóstico 30

4.2 Câncer de bexiga 31

4.2.1 Manifestações clínicas e diagnóstico 32