PEDIATRIA Prof.

Andrea Makssoudian | ITU (Infecção de Trato Urinário em Pediatria) 2

APRESENTAÇÃO:

PROF. ANDREA
MAKSSOUDIAN
Caro Aluno,
A maior parte das questões sobre infecção do trato urinário
(ITU) em Pediatria versa sobre os seguintes tópicos:
• tratamento;
• investigação;
• quadro clínico;
• técnica de coleta;
• diagnóstico.
Vamos salientar os pontos principais que você precisa saber
para acertar a maioria das questões sobre esse assunto.

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/estrategiamed Estratégia MED

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Estratégia
MED
 PEDIATRIA ITU (Infecção de Trato Urinário em Pediatria) Estratégia
MED

SUMÁRIO

1.0 INTRODUÇÃO 4
2.0 FATORES DE RISCO 4
3.0 FISIOPATOLOGIA 5
4.0 PECULIARIDADES 5
5.0 QUADRO CLÍNICO 6
6.0 EXAMES DIAGNÓSTICOS 6
7.0 TRATAMENTO 8
8.0 PROFILAXIA 9
9.0 INVESTIGAÇÃO 9
10.0 COMPLICAÇÕES 10
11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 10
12.0 LISTA DE QUESTÕES 11

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1.0 INTRODUÇÃO
A ITU consiste na proliferação de um único agente patogênico em qualquer porção do trato urinário, que é isolado pela coleta de
urocultura por um método confiável.
Ela consiste na infecção bacteriana mais comum em crianças e jovens, podendo ser dividida em alta ou pielonefrite e baixa ou cistite.
No primeiro ano de vida, sobretudo nos seis primeiros meses, a ITU predomina no sexo masculino. Após essa idade, é mais comum em
meninas, podendo ser 20 vezes mais frequente no sexo feminino.

< 1 ano: ITU predomina no sexo masculino.

> 1 ano: ITI predomina no sexo feminino.

2.0 FATORES DE RISCO

Os dados sobre fatores de risco estão presentes no enunciado das questões, para ajudá-lo a chegar ao diagnóstico correto. Atente-se
para o refluxo vesicoureteral e sua classificação, pois já foi cobrado em diversos concursos.
Os principais fatores de risco para a ITU são:
• falta de circuncisão;
• sexo feminino: em decorrência das características anatômicas;
• etnia: crianças brancas são mais suscetíveis;
• fatores genéticos;
• patologias obstrutivas do trato urinário: urina funciona como meio de cultura;
• disfunção da bexiga e intestino (DVI): constipação, enurese;
• refluxo vesicoureteral: facilita a ascensão de bactérias, sendo a malformação mais comum em pacientes com ITU;
• atividade sexual;
• cateterismo vesical.
O que é o refluxo vesicoureteral?
O refluxo vesicoureteral consiste em um distúrbio autossômico dominante que está presente em 0,5% a 1% das crianças assintomáticas
e em 35% das crianças com ITU sintomática. O RVU permite que bactérias patogênicas ascendam às vias urinárias, ocasionando a pielonefrite.
O RVU é classificado em 5 graus:
• Grau I: refluxo atinge apenas o ureter.
• Grau II: atinge o ureter e pelve, mas não provoca dilatação.
• Grau III: ocasiona dilatação leve.
• Grau IV: ocasiona dilatação moderada, além de fórnices arredondados.
• Grau V: a dilatação é grave, com ureter tortuoso e papilas obliteradas.

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3.0 FISIOPATOLOGIA
Sobre a fisiopatologia, as bancas cobram alguns conceitos simples. Vamos lá?
1. O principal mecanismo pelo qual as bactérias causam a ITU é pela via ascendente. A via hematogênica é mais rara e pode
ser observada no período neonatal.
2. Quanto à etiologia, a principal causa da ITU são as bactérias colônicas. Dentre elas, a Escherichia coli pode ser responsável
por até 95% dos casos de ITU.
3. O Proteus sp. é a bactéria mais comum em quadros obstrutivos. Outros agentes − como outras enterobactérias, fungos,
vírus e mais raramente o bacilo da tuberculose − também podem ocasionar ITU em crianças.
4. Klebsiella sp, Enterobacter sp, Citrobacter sp, Serratia sp são outras enterobactérias envolvidas na patogênese da ITU.
5. A Candida albicans é agente etiológico em pacientes imunossuprimidos e em uso de antibioticoterapia de amplo espectro.

4.0 PECULIARIDADES
Quero trazer duas peculiaridades sobre a infecção do trato urinário que os concursos adoram:
1. Cabe lembrar que a infecção pelo adenovírus causa a cistite hemorrágica, sendo os sorotipos mais comuns o 11 e 21.
Trata-se de uma condição autolimitada, mais comum no sexo masculino, que se manifesta com sintomas urinários (disúria, polaciúria
e hematúria). Muitas vezes, observa-se coágulos de sangue na urina. Por se tratar de uma infecção viral, o resultado da urocultura é
negativo para bactérias.
2. Cistite em adolescentes e mulheres jovens: nesses casos, cresce a prevalência de ITU causadas pelo Staphylococcus
saprophyticus. Essa bactéria é capaz de aderir às células do epitélio urinário, ocasionando um processo inflamatório. O Staphylococcus
saprophyticus causa ITU em adolescentes do sexo feminino e em mulheres jovens. Pode corresponder a 15% das ITUs nessas faixas etárias.

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5.0 QUADRO CLÍNICO

Esse é um dos tópicos mais cobrados pelas bancas e você precisa saber que as manifestações variam de acordo com a faixa etária.
Vamos lá?
Quanto mais jovem for a criança, mais inespecífico será o quadro de ITU. Assim, neonatos podem apresentar hipotermia, icterícia,
baixo ganho ponderal, distensão abdominal e sucção débil.
Lactentes com ITU têm como sintoma principal a febre. É importante lembrar que a ITU é uma causa importante de febre sem sinais
localizatórios nessa faixa etária. O ganho de peso insatisfatório pode ser a única manifestação da ITU nessas crianças.
Já em crianças pré-escolares e escolares, o quadro clínico é mais característico e pode incluir disúria, polaciúria, dor abdominal, enurese,
bem como dor lombar.
Sendo assim, quanto menor for a criança, mais difícil será a diferenciação clínica entre cistite e pielonefrite, devido à presença de
sintomas inespecíficos.
Atenção, este tema também é muito cobrado pelas bancas:

A bacteriúria assintomática é caracterizada por crescimento significativo de bactérias

(> 100.000 UFC/ml de um único agente) na urocultura, sem sintomas de infecção urinária. Um detalhe
importante e muito cobrado nas provas é que a bacteriúria assintomática não deve ser tratada com
antibióticos, já que é um quadro autolimitado e o uso de antibióticos pode levar ao surgimento de cepas
bacterianas resistentes.

6.0 EXAMES DIAGNÓSTICOS

Pronto, chegamos ao ponto mais importante deste resumo! É aqui que as bancas tentam enganá-lo. Vamos relembrar os principais
métodos diagnósticos e os métodos de coleta da urina em cada faixa etária. Vamos lhe dar as dicas sobre como interpretar os resultados
desses exames.
O exame considerado padrão-ouro para o diagnóstico de ITU é a urocultura. O método de coleta deve ser adequado para a idade do
paciente, desta forma:

• Crianças com controle do esfíncter vesical: a coleta de urina pode ser realizada através do jato
médio, com assepsia adequada.
• Crianças sem controle esfincteriano urinário adequado: devem ter sua urina colhida através de
cateterismo vesical ou punção suprapúbica (PSP).

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Atenção, existe um outro método de coleta que tem sido utilizado em lactentes. Esse método foi descrito por Fernandez e colaboradores
e consiste na coleta de urina (jato médio) de lactentes sem controle vesical por meio de estimulação no hipogástrio ou região sacral após a
oferta de líquidos por via oral. Observe:

ATENÇÃO! ISSO DESPENCA NA PROVA!

A coleta de urocultura realizada pelo saco coletor é um método sujeito a contaminações e somente deve ser valorizado caso seu
resultado seja negativo.
Vou até repetir, porque é importante: por ser um método muito sujeito a contaminações, a cultura colhida por saco coletor somente
deve ser valorizada caso seu resultado seja negativo.
Frente à suspeita de infecção do trato urinário, além da urocultura, que vai confirmar ou afastar o diagnóstico da ITU, o exame de
sedimento urinário (urina tipo I) pode auxiliar o diagnóstico e permite o início do tratamento antes mesmo que se obtenha o resultado da
urocultura.
É fundamental que não se espere o resultado de urocultura para dar início ao tratamento da ITU, já que quanto maior o tempo até o
início do tratamento, maior a possibilidade de complicações, como as cicatrizes renais que podem ocorrer após infecções de trato urinário
superior.
Os parâmetros a serem analisados no exame de urina tipo I são:
• Leucócitos: esse método tem sensibilidade de 73% e especificidade de 81%, sendo considerado um bom marcador. A
presença de leucocitúria sugere ITU, porém, ela pode ocorrer na ausência de piúria. Se a criança é sintomática, a ITU é uma
possibilidade, mesmo que a leucocitúria não esteja presente.
• Hematúria: pode estar presente na cistite, sobretudo na cistite hemorrágica.
• Nitrito: esse parâmetro é frequentemente positivo em crianças com ITU. As bactérias Gram-negativas são capazes de
converter o nitrato urinário em nitrito; a sensibilidade desse método é de 53% e a especificidade, 92%. O tempo necessário
para essa conversão é de quatro horas. Caso a criança apresente micções frequentes, o nitrito pode estar negativo. Sendo
assim, um resultado negativo não afasta a possibilidade de infecção de trato urinário.
• Esterase leucocitária é uma enzima encontrada em glóbulos brancos, que pode ser detectada pela fita reagente na urina.
Ela indica inflamação no trato urinário, sendo de sensibilidade e especificidade intermediários no diagnóstico da ITU.
• pH: normalmente, o pH da urina é ácido, contudo, nas infecções urinárias causadas por Proteus sp, o pH urinário
geralmente é alcalino.
• Bacterioscopia pode resultar em falsos-negativos, mesmo em casos de infecção urinária. O Gram é mais específico e
sensível para o diagnóstico da ITU.

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De acordo com o método de coleta, a interpretação do resultado da urocultura pode variar. Observe a tabela a seguir, que mostra a
interpretação dos resultados de urocultura, de acordo com o método de coleta:

Resultados positivos para ITU conforme o método de coleta (UFC/ml)

PSP Qualquer número de colônias

Cateterismo vesical >1.000

Jato médio >100.000

7.0 TRATAMENTO
Frente a uma criança com suspeita de ITU e exame alterado de sedimento urinário, o tratamento deve ser instituído o mais brevemente
possível. Algumas crianças necessitam de tratamento parenteral, devido à maior probabilidade de infecção urinária alta (pielonefrite). As
indicações para o tratamento parenteral da ITU são:
• idade menor do que três meses;
• quadro de sepse;
• vômitos e intolerância ao tratamento oral;
• desidratação;
• quadro clínico sugestivo de pielonefrite;
• falha no tratamento ambulatorial;
• bactéria que seja sensível apenas a antimicrobianos utilizados por via parenteral.
O tempo preconizado para o tratamento da pielonefrite é de 10 dias. Para a cistite, o tratamento pode durar apenas cinco a sete dias.
Os antimicrobianos mais indicados para o tratamento parenteral de ITU são: ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima, gentamicina,
tobramicina, amicacina e piperacilina.
Em caso de tratamento oral, os agentes utilizados são: amoxicilina-clavulanato, sulfametoxazol-trimetroprima, cefalexina, axetil-
cefuroxima, cefprozil.
Com o resultado definitivo da urocultura, a antibioticoterapia pode ser ajustada de acordo com o resultado encontrado. Crianças que
estão recebendo antibiótico por via endovenosa e que apresentam melhora clínica após 48 a 72 horas do início do tratamento podem ter seu
tratamento alterado para a via oral até o término deste, de acordo com o resultado do antibiograma.

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8.0 PROFILAXIA
A profilaxia para a ITU permanece um tema controverso ainda hoje, visto que é questionável se existe impacto positivo desse tipo de
tratamento para a prevenção de cicatrizes renais.
As indicações atuais para o uso de profilaxia na ITU são:
• lactentes que apresentaram alterações na ultrassonografia renal antenatal ou atual,
• ITU febril com elevação da proteína C reativa;
• RVU graus 4 e 5;
• Uropatias obstrutivas;
• ITU recorrentes (dois ou mais episódios de ITU alta, um episódio de ITU baixa e um de ITU alta, três ou mais episódios de
cistite)
Alguns autores indicam também a profilaxia para lactentes após o tratamento de ITU, enquanto realizam a investigação morfofuncional
do sistema urinário.
A duração da profilaxia é de seis meses e, se a anormalidade persistir, será necessária investigação adicional.
As drogas mais utilizadas em nosso meio para a antibioticoprofilaxia são:
• Cefalexina (neonatos e lactentes até dois meses): 20 a 30 mg/kg/dia.
• Nitrofurantoína (contraindicada abaixo de dois meses): 1 a 2 mg/kg/dia.
• Sulfametoxazol-trimetoprima (atenção ao perfil de resistência bacteriana): 20 mg/kg/dia.

9.0 INVESTIGAÇÃO
Em nosso meio, recomenda-se que toda criança com um episódio confirmado de ITU, independentemente de sexo e idade, deva ser
submetida à investigação morfofuncional.
Até o momento, não há uma diretriz única que determine a melhor forma de investigar o trato urinário, mas há um consenso de que a
ultrassonografia é o método inicial a ser indicado para crianças menores de 2 anos com ITU febril.
O primeiro exame indicado é a ultrassonografia de rins e vias urinárias, capaz de detectar malformações do sistema urinário. Como
todo método de imagem, ela apresenta vantagens e desvantagens. Suas principais vantagens são a precisão diagnóstica e a ausência de
radiação ionizante. Suas desvantagens, por vez, são: método examinador dependente e nem sempre é capaz de detectar o RVU, cicatrizes
renais e pielonefrite. Para sua realização, é necessária uma hidratação prévia satisfatória. Esse exame não deve ser feito no quadro agudo, a
não ser em casos severos, quando se suspeita de complicações como o abscesso renal.

Caro Aluno, muitas questões cobram esta informação, sendo assim, não se esqueça:
o primeiro exame de investigação morfofuncional do trato urinário é a ultrassonografia de rins e vias
urinárias, que deve ser feito após o primeiro episódio de ITU documentada, independentemente de sexo ou idade!

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Os outros exames indicados para avaliação morfofuncional do trato urinário estão listados a seguir:
• Cintilografia renal com DMSA: é considerado o exame padrão-ouro na detecção de cicatriz renal, sendo indicado a todos
os lactentes com ITU febril, pacientes com quadro sugestivo de pielonefrite e aqueles com RVU. Indicado somente após
quatro a seis meses do tratamento do episódio inicial de infecção urinária.
• Cintilografia renal com DTPA: é um estudo cintilográfico dinâmico, capaz de avaliar a função renal, bem como a presença
de patologias obstrutivas do sistema urinário, como a hidronefrose e a estenose de junção ureteropiélica (JUP).
• Uretrocistografia miccional (UCM): exame radiológico que avalia a anatomia da bexiga e da uretra. Esse método permite
detectar a presença e graduar a gravidade do RVU. Recentemente, observou-se que também é capaz de indicar disfunções
do trato urinário inferior.

A urografia excretora é um método em desuso, por apresentar alta toxicidade induzida pelo contraste. É realizada
através da injeção de contraste endovenoso e radiografias seriadas, que detectam obstruções do trato urinário. Muitas
provas colocam essa opção de método diagnóstico, mas você não vai cair nessa pegadinha!

10.0 COMPLICAÇÕES
Como sabemos, a pielonefrite pode causar lesões no parênquima renal com formação de cicatrizes renais. Crianças com cicatrizes
renais podem apresentar hipertensão secundária e graus variados de comprometimento da função glomerular, que podem surgir após um
ou mais episódios de pielonefrite.
Durante o episódio agudo de ITU, o abscesso renal pode ser detectado, principalmente em lactentes com ITU desencadeada por
disseminação hematogênica.

11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Pronto, chegamos ao final deste resumo sobre ITU na infância, espero que você tenha um bom estudo ao ler este material e não se
esqueça de exercitar o que aprendeu respondendo as questões sobre esse tema.
Forte abraço,
Andrea Makssoudian

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