HIV

A taxa de transmisso vertical do HIV, sem qualquer interveno, situa-se em torno de 25,5%, caindo para zero a 2% por meio de medidas preventivas (uso de anti-retrovirais combinados; cesrea eletiva; quimioprofilaxia com AZT). O mdico responsvel pelo atendimento pr-natal dever oferecer o teste Anti-HIV a toda gestante, com aconselhamento pr e ps-teste, independente da situao de risco da mulher para a infeco pelo HIV. O teste rpido deve ser oferecido a toda parturiente que no tiver sido testada na gestao ou somente no 1 trimestre, sempre aps aconselhamento. O teste deve ser voluntrio e confidencial. ACONSELHAMENTO PR-TESTE: Dar informaes bsicas sobre o HIV, sua forma de transmisso, as caractersticas atuais da epidemia. Informar sobre a importncia do teste Anti-HIV para a sade da gestante e do seu beb. Informar sobre a possibilidade da preveno da transmisso do HIV para o beb, caso o exame seja positivo. Informar sobre a necessidade do consentimento verbal e esclarecido para a realizao do teste e para o uso da medicao. O exame somente ser solicitado se a gestante concordar com a sua realizao. O consentimento ou a recusa da gestante na realizao do exame dever ser anotado no pronturio. Caso a paciente no tenha realizado o exame no pr-natal, oferecer o teste rpido na maternidade. Informar que o resultado positivo do teste rpido necessita confirmao posterior por outros testes convencionais. Avaliar riscos como: janela imunolgica, no uso de preservativo, uso de drogas injetveis, parceiro sexual usurio de drogas injetveis, parceiro portador de HIV, presena de outra DST.

ACONSELHAMENTO PS-TESTE: Com resultado NEGATIVO: Informar o resultado. Reforar a importncia de ter realizado o teste. Se a mulher se enquadra em um dos critrios de vulnerabilidade, falar da janela imunolgica. Reforar as medidas de preveno de DST/AIDS. Com resultado POSITIVO: Informar prontamente o resultado. Oferecer apoio emocional e solidariedade, considerando os possveis impactos destes resultados. Reforar a importncia de ter realizado o teste. Enfatizar as medidas preventivas de transmisso vertical do HIV (uso do AZT oral na gestao 300 mg 12/12 h ou 200 mg 8/8 h, AZT venoso no trabalho de parto, AZT xarope no RN e a suspenso da amamentao) e outros procedimentos necessrios (escolha da via de parto e instituio da frmula infantil). Explicar a necessidade do teste do parceiro e dos (as) filhos (as). Quando o teste realizado a maternidade (teste rpido), informar da necessidade de confirmao deste resultado, posteriormente, atravs de testes convencionais. Testes rpidos: So testes de triagem. Em geral apresentam sensibilidade e especificidade semelhantes ao teste ELISA , sendo que em populaes de baixa prevalncia, como o caso de gestantes, a proporo dos resultados falsos positivos pode ser maior. Indicaes obsttricas para a realizao do teste rpido : Preveno da transmisso vertical em parturientes e purperas no testadas anteriormente ou sem resultados e em gestantes no 3 trimestre, em algum tratamento clnico, com previso de parto eminente e tambm sem o exame.

Mostrar-se disponvel para responder s duvidas e questionamentos da mulher, que surgiram neste momento e durante todo o pr-natal, ou perodo de permanncia na maternidade, com relao a: o Uso do AZT para ela e o beb. o Inibio da lactao. o Preparo da frmula infantil e condies de sua sade e do beb. o Necessidade do acompanhamento e encaminhamento para servio de assistncia especializada (SAE) para ela e sua criana. o Planejamento familiar. o Aspectos de sigilo. o Questes familiares e relativas sua comunidade (quanto presso para o aleitamento materno).

RASTREAMENTO DO HIV DURANTE A GESTAO

Realizar teste anti-HIV, com aconselhamento e consentimento, em todas as gestantes na primeira consulta pr-natal, e sempre que possvel, repetir a sorologia no incio do 3 trimestre, utilizando testes rpidos se necessrio. Testes imunoenzimticos positivos: coletar nova amostra para confirmao, conforme os critrios do Ministrio da Sade. ELISA SENSIBILIDADE DE 100 % E ESPECIFICIDADE DE 99,43 % WESTERN BLOT - SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE DE 100 % Todas as gestantes soro-positivas devero ser encaminhadas ao Ambulatrio de Doenas Infecto-contagiosas.

ACOMPANHAMENTO PR-NATAL PARA A GESTANTE HIV POSITIVA

A paciente deve ser acompanhada por equipe multiprofissional composta por obstetra, infectologista, enfermeira, assistente social e psicloga. O servio de pr-natal deve ser integrado maternidade onde se realizar o parto. ANAMNESE Investigar possvel fonte de contaminao , tempo de contgio, e contactantes. EXAME CLNICO Inspeo da cavidade oral, pele, palpao da cadeia ganglionar Ausculta cardaca e pulmonar. Exame especular: fazer na primeira consulta e em caso de queixa. Citologia onctica: realizar na primeira consulta. Exame a fresco: todo corrimento deve ser investigado para o tratamento de doenas sexualmente transmissveis. Deve ser feito rastreamento para DST. Colposcopia: deve ser realizada em pacientes com citologia vaginal suspeita ou leso macroscpica do colo, com bipsia dirigida, se necessrio. EXAMES LABORATORIAIS:

1 Consulta: Exames do perfil obsttrico (tipagem sangunea; Coombs indireto, se necessrio; Urina tipo 1 e urocultura; sorologia para sfilis; toxoplasmose; hepatite B e C; glicemia de jejum e teste de sobrecarga glicose, se necessrio). CD4; carga viral. Perfil lipdico (colesterol e triglicrides) e provas de funo renal (uria e creatinina sricas).

 Hemograma e enzimas hepticas com intervalo de 15 a 60 dias de acordo com o esquema de TARV em uso. Reao de Mantoux. (PPD) Bacterioscopia de secreo vaginal. Pesquisa de clamdia e gonococo em secreo cervical. 24 - 28 semanas Sorologia para sfilis e toxoplasmose. Bacterioscopia da secreo vaginal. Glicemia de jejum. Urina tipo 1. T-CD4+ e carga viral, para readequar a TARV. Perfil lipdico (colesterol e triglicrides) e provas de funo renal (uria e creatinina sricas). 34 semanas Carga viral, para definir via de parto. OBS: a realizao de hemograma e enzimas hepticas deve ser mensal ou, no mximo, a cada dois meses
ULTRASSONOGRAFIA: Solicitar o exame: Na primeira consulta, para confirmao da idade gestacional, se possvel entre 11 e 13 semanas, para a avaliao conjunta da translucncia nucal. Entre 20 22 semanas para pesquisa da morfologia fetal. A partir do incio do terceiro trimestre para avaliao do crescimento fetal e do lquido amnitico, conforme a necessidade. Ecocardiograma fetal: esta indicado em gestantes em TARV no primeiro trimestre, para rastreamento, devido ao risco de malformaes em fetos expostos aos antiretrovirais. AVALIAO DA VITALIDADE FETAL: Realizar a partir de 28 semanas, na presena de outra doena materna associada, com: CTB, Dopler e Perfil Biofsico Fetal. ORIENTAES: Usar a TARV profiltica ou teraputica conforme esquema proposto a seguir. Instituir suplementao com ferro e cido flico precocemente. Orientar o uso de preservativos para manter as relaes sexuais sempre, inclusive durante a gestao. Orientao e apoio para o abandono do tabagismo e do uso de drogas ilcitas. VACINAS Vacinao antitetnica segundo recomendao do Ministrio da Sade. Vacina recombinante para Hepatite B em gestantes com sorologia negativa para esse vrus. Vacina contra o pneumococo

TERAPIA ANTI-RETROVIRAL EM GESTANTES - TARV Objetivo da TARV: Oferecer o melhor tratamento para a gestante, diminuir a transmisso vertical, manter a menor carga viral possvel. PROFILAXIA DA TRANSMISSO VERTICAL DO HIV Est indicada em toda gestante portadora do vrus HIV. A TARV deve ser instituda de acordo com a avaliao laboratorial e clnica da paciente. Preferencialmente o AZT dever fazer parte de qualquer esquema teraputico que venha a ser adotado para a gestante portadora do vrus HIV. A contagem de linfcitos CD4, CD8 e quantificao da carga viral devero ser coletadas antes de iniciar o uso do AZT, se possvel, para determinar o estgio da doena e instituir profilaxia de infeces oportunistas. A profilaxia com anti-retrovirais (monoterapia com AZT ou profilaxia com TARV) deve ser iniciada a partir da 14 semana de gestao, e o AZT intravenoso institudo durante o trabalho de parto e parto at o clampeamento do cordo umbilical. Quando a oportunidade de profilaxia no incio da gestao for perdida, esta pode ser iniciada em qualquer idade gestacional, inclusive no momento do parto. A utilizao dos anti-retrovirais para profilaxia da transmisso vertical tem ao comprovada mesmo quando utilizadas no final da gestao, ou durante o parto ou para o recm-nascido, quando o diagnstico feito no puerprio e no houve tempo para a medicao materna. Qualquer esquema utilizado unicamente para a profilaxia dever ser suspenso aps o parto. DIAGNSTICO DA AIDS: Quando a paciente apresentar : - Contagem de CD4 + abaixo de 200 cls/mm; - Diagnstico de infeco oportunista: Candidase esofagiana ou pulmonar, Herpes simples persistente, Tuberculose, Citomegaloviros, Infeco pulmonar pelo Pneumocystis jiroveci , Toxoplasmose, entre outras; - Diagnstico de Carcinoma invasor do colo uterino. PROFILAXIA PARA INFECES OPORTUNISTAS AGENTE MEDICAO ESPIRAMICINA semanas TOXOPLASMOSE 3g/dia at 14 INDICAO Se CD4 < 200

Asceno dos ttulos de IgG( > que duas SULFADIAZINA 50 mg/ kg/ dia + diluies) aparecimento de IgM PIRIMETAMINA 25 mg/ dia + ACIDO FOLNICO 15 mg/dia Se CD4 < 50 realizar fundoscopia ocular aps o 1 trimestre SULFAMETOXAZOL 800 MG / TRIMETROPIM 160 MG VEZ AO DIA ISONIAZIDA 300 mg/dia PIRIDOXINA 50 mg/dia IMUNOGLOBULINA HIPERHIMUNE 1 Se CD4 < 200 + PPD > 5mm Se contato recente com doente.

Pneumocystis jiroveci TUBERCULOSE VARICELA

CRITRIOS PARA A SELEO DO ESQUEMA ANTI-RETROVIRAL NA GESTAO

CENRIO 1 Idade gestacional Uso de terapia anti-retroviral Situao clnica Contagem de linfcitos T-CD4+ Recomendao teraputica Situao clnica Contagem de linfcitos T-CD4+ Carga viral Recomendao teraputica CENRIO 2: Idade gestacional Uso de terapia anti-retroviral Situao clnica Contagem de linfcitos T-CD4+ Recomendao teraputica Situao clnica Contagem de linfcitos T-CD4+ Recomendao teraputica

A partir da 14 semana No Assintomtica > 200 clulas/mm3 Profilaxia com TARV (AZT + 3TC + NFV ou NVP) Assintomtica > 200 clulas/mm3 < 1.000 cpias/mL Monoterapia com AZT Independente No Assintomtica 200 clulas/mm3 TARV - tratamento (AZT + 3TC + NFV ou NVP) Sintomtica Independente TARV - tratamento (AZT + 3TC + NFV ou NVP)

CENRIO 3: Idade gestacional Independente Clnica Mulher HIV + em uso de TARV Uso de TARV Sim Contagem de linfcitos T-CD4 + Independente Carga viral Independente Recomendao teraputica Individualizar/infectologia * * Drogas contra-indicadas na gestao: hidroxiuria; efavirenz; ddI + d4T; indinavir, Amprenavir, abacavir O AZT dever fazer parte do tratamento sempre que possvel.
Obs. A manuteno do AZT depende dos seguintes controles laboratoriais: - Nvel de hemoglobina > 8,0g/dl; - Contagem de plaquetas superior a 100.000/mm ; - Contagem de neutrfilos superior a 1.000/mm; - Nvel de creatinina srica 1,4 mg/dl; - Funo heptica normal (Transaminases, gama-GT, bilirrubinas); - Os exames para a manuteno do AZT devero ser repetidos mensalmente; - A suspenso do AZT dever ser feita aps discusso com o infectologista.

PRINCIPAIS EFEITOS COLATERAIS DOS ANTI-RETROVIRAIS

INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA NUCLEOSDEOS

Zidovudina Lamivudina Estavudina Didanosina Abacavir AZT 3TC d4T ddI ABC ANEMIA, NEUTROPENIA, CEFALIA, INSNIA, NASEAS, DORES MUSCULARES E ASTENIA. DORES ABDOMINAIS, NASEAS, DIARRIA, PANCREATITE, EXANTEMA. ANEMIA, NEUTROPENIA, CEFALIA, INSNIA, ANOREXIA, NASEAS, DIARRIA, PROVAS DE FUNO HEPTICA ALTERADAS, PANCREATITE, NEUROPATIA PERIFRICA. NASEAS, DIARRIA, ACIDOSE LTICA, PANCREATITE, DORES ABDOMINAIS, NEUROPATIA PERIFRICA CEFALIA, INSNIA, ANOREXIA, NASEAS, DIARRIA, DORES ABDOMINAIS, FADIGA E REAES DE HIPERSENSIBILIDADE

INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA NO-NUCLEOSDEOS

Nevirapina Delaverdina Efavirenz NVP DLV EFV EXANTEMA (INCLUINDO CASOS DA SNDROME DE STEVENS-JOHNSON), FEBRE, CEFALIA, NASEAS, HEPATITE E PROVAS DE FUNO HEPTICA ALTERADAS, EXANTEMA (INCLUINDO CASOS DA SNDROME DE STEVENS-JOHNSON), CEFALIA, NASEAS, DIARRIA, FADIGA E PROVAS DE FUNO HEPTICA ALTERADAS. EXANTEMA (INCLUINDO CASOS DA SNDROME DE STEVENS-JOHNSON), INSNIA, SONOLNCIA, TONTURA, DISTRBIOS DA CONCENTRAO E ANORMALIDADES DO SONO.

INIBIDORES DA PROTEASE
Indinavir Ritonavir Nelfinavir Saquinavir Amprenavir Lopinavir/ Ritonavir IDV RTV NFV SQV AMP LPV/r DORES ABDOMINAIS, NASEAS, HIPERBILIRRUBINEMIA, LIPODISTROFIA E NEFROLITASE ASTENIA, NASEAS, DIARRIA, PARESTESIA CIRCUMORAL,ALTERAES DO APETITE, LIPODISTROFIA, AUMENTO DO COLESTEROL E TRIGLICRIDES . DORES ABDOMINAIS, NASEAS, EXANTEMA, ASTENIA E LIPODISTROFIA DORES ABDOMINAIS, NASEAS, DIARRIA, HIPERGICEMIA E PROVAS DE FUNO HEPTICA ALTERADAS NASEAS, DIARRIA, PARESTESIA CIRCUMORAL,ALTERAES DO APETITE, LIPODISTROFIA, EXANTEMA E DEPRESSO CEFALIA, NASEAS, DIARRIA, FADIGA, AUMENTO DO COLESTEROL E TRIGLICRIDES.

VIA DE PARTO (70% das vezes ocorre transmisso vertical no momento do parto) CRITRIOS PARA A ESCOLHA

CENRIO 1: Carga viral 1.000 cpias/mL ou desconhecida* Idade gestacional na ocasio da aferio 34 semanas Recomendaes Cesrea eletiva * Considerar como carga viral desconhecida aquela que tenha sido aferida antes da 34 semana de gestao. CENRIO 2: Carga viral Idade gestacional na ocasio da aferio Recomendaes A) CESARIANA ELETIVA: Dever ser realizada entre 38 e 39 semanas, antes do incio do trabalho de parto. A indicao do parto, por meio de cirurgia cesariana, s ser mantida estando as membranas amniticas ntegras e a dilatao cervical em at 4 cm. a via de parto de escolha nos casos de monoterapia com AZT, mesmo nos casos de carga viral indetectvel. Iniciar dose de ataque de AZT 3 horas antes do incio da cirurgia e manter at o clampeamento do cordo. A ligadura do cordo umbilical, sem ordenha, dever ser feita imediatamente aps a expulso do recm-nascido. Antibitico-profilaxia com cefalotina ou cefazolina 2 g aps clampeamento do cordo umbilical. Encaminhar me e RN ao alojamento conjunto.

< 1.000 cpias/mL ou indetectvel 34 semanas Via de parto por indicao obsttrica

B) PARTO VAGINAL: Iniciar AZT intravenoso desde o incio do trabalho de parto e manter at o clampeamento do cordo umbilical. A ligadura do cordo umbilical, sem ordenha, dever ser feita imediatamente aps a expulso do recm-nascido. Esto contra-indicados todos os procedimentos invasivos: amniocentese, cordocentese, amniotomia, escalpo ceflico, frceps e vcuo-extrator. Evitar episiotomia sempre que possvel Utilizar o partograma adequadamente, evitando toques repetidos Evitar que as parturientes permaneam por mais de 4 horas com bolsa rota. Antibitico-profilaxia com cefalotina ou cefazolina 2 g nas situaes de manipulao vaginal excessiva, trabalho de parto prolongado ou amniorrexe por mais de 6 horas.

ESQUEMA POSOLGICO DO AZT NA PARTURIENTE PACTG 076

Ampola de 200mg 20ml (10mg/ml) AZT INJETVEL DOSE DE ATAQUE com Infuso em carter venoso individualizado. Diluir em soro glicosado a 5%. A concentrao no deve ultrapassar 4mg/ml. 2mg/kg infundido na 1 hora

RECOMENDAES

1mg/kg/hora em infuso contnua at o clampeamento do cordo A parturiente deve recebr o AZT desde o incio do trabalho de parto at o clampeamento do cordo. Essa recomendao se refere a todo tipo de parto, sendo que na cesariana eletiva a infuso do AZT se inicia 3 horas antes da interveno cirrgica. DOSE DE MANUTENO

PREPARAO DO AZT PARA INFUSO INTRAVENOSA EM 10 ml DE SORO GLICOSADO A 5% PESO DA PACIENTE ATAQUE (2mg/kg) Quantidade de AZT correr na 1 hora Nmero de gotas/min MANUTENO Quantidade de AZT (1mg/kg/h) infuso Nmero de gotas/min contnua 40 Kg 8 ml 36 4 ml 35 50 Kg 10 ml 37 5 ml 35 60 Kg 12 ml 37 6 ml 35 70 Kg 14 ml 38 7 ml 36 80 Kg 16 ml 39 8 ml 36 90 Kg 18 ml 39 9 ml 36

AZT ORAL ESQUEMA ALTERNATIVO

AZT Cpsulas de 100 mg AZT ORAL DOSE DE ATAQUE DOSE DE MANUTENO Indicado na falta do AZT injetvel no momento do parto 300 mg no comeo do trabalho de parto 300 mg a cada 3 horas, at o clampeamento do cordo

PUERPRIO DA GESTANTE HIV +: Contra-indicao do aleitamento materno: Informar as pacientes sobre os riscos de transmisso do HIV pela amamentao. Inibio da lactao: compresso das mamas com ataduras por um perodo de 10 dias, evitando a manipulao e esitimulao das mamas Pacientes em uso de TARV combinada, independente do jejum prescrito, devem no psparto imediato manter o uso dos anti-retrovirais. A suspenso dos ARV-profilaxia no ps-parto dever ser orientada pelo mdico infectologista. A suspenso da monoterapia com AZT dever ocorrer imediatamente aps o parto. Encaminhamento ao puerprio patolgico e planejamento familiar.

EFEITO DA INFECO PELO HIV SOBRE O CICLO GRVIDO PUERPERAL Abortamento espontneo Prematuridade Rotura prematura de membranas CIUR Baixo peso ao nascer Obs. - Estes so achados freqentes nas gestantes sintomticas. Nas gestantes assintomticas, os estudos so divergentes e no se pode afirmar que estas intercorrncias sejam conseqncia direta da infeco pelo HIV.