Hepatite C

INTRODUO
Inflamao heptica causada pela infeco pelo vrus da
hepatite C (HCV);
Doena viral com infeces assintomticas ou
sintomticas (at formas fulminantes, raras);
Formas aguda e crnica (taxa de cronificao varia entre
50 e 90%);
Em mdia, de um quarto a um tero dos pacientes evolui
para formas histolgicas graves, num perodo de 20 anos
(cirrose e hepatocarcinoma);
HCV responsvel pela maioria dos transplantes
hepticos no Ocidente.

AGENTE ETIOLGICO
RNA vrus de cadeia simples
de sentido positivo (no
precisa de transcrio reversa)
e envelopado;
Famlia: Flaviviridae;
Gnero: Hepacivirus;
Tem vrios gentipos
diferentes: 6 mais importantes
com mais de 50 subtipos;
Mais comuns 1 (50-70%), 2 (5%) e
3 (25%);
Mais agressivo = 1 (1a e 1b);

Grande potencial mutagnico

(HVR-1);

PROTENAS VIRAIS

CARACTERSTICAS VIRAIS

EPIDEMIOLOGIA

Distribuio universal;
Mais de 170 milhes de infectados no mundo;
No Brasil, 3-5 milhes de infectados;
Um dos maiores problemas de sade pblica;
Sem predomnio tnico-racial;
Leve predomnio masculino;

EPIDEMIOLOGIA
Somente o homem e o chimpanz so suscetveis
infeco natural;
Maior prevalncia nas pessoas com nvel socioeconmico
mais baixo;
Frequente a coinfeco com HBV e HIV;

EPIDEMIOLOGIA

Prevalncia mundial da hepatite C

PREVALNCIA EM ANOS FUTUROS

EPIDEMIOLOGIA
Representa:

70% dos casos de hepatites crnicas;

40% dos casos de cirrose heptica;
60% dos casos de cncer de fgado;
70% do transplantes hepticos;

EPIDEMIOLOGIA
50-90% se tornam crnicos;
3-5% evoluem para letalidade;
20-25% evoluem para cirrose;
1-8% evoluem para cncer primrio de fgado; (principalmente os
cirrticos)

COMORBIDADES E COFATORES
Abuso de lcool;
Abuso de drogas ilcitas;
Coinfeces (HIV, HAV, HBV, esquistossomose
mansnica);
Hepatopatias prvias ou concomitantes;
Diabetes incontrolvel;
Carga gentica;

TRANSMISSO
Primariamente por meio de sangue contaminado;
Secrees orgnicas (saliva, urina, smen, liquido asctico, bile), o
risco pequeno;
Forma desconhecida;

TRANSMISSO
Uso de drogas: principal forma de transmisso do HCV

(50%);
Hemotranfuses: antes da dcada de 90, principalmente
(4%);
Transmisso sexual: mltiplos parceiros, outras DSTs
associadas (20%);
Transmisso perinatal: me + para HCV RNA, ou que tem
hepatite aguda no 3 trimestre, ou ainda que co-infectada
pelo HIV possuem maior chance de transmisso (5-10% dos
bebs);
Acidentes perfurocortantes (2% de risco de converso);
Transmisso atravs de mucosa ntegra (?);
Espordica, sem nenhum fator de risco conhecido (10-12%);

Ponto de vista nacional

FATORES DE RISCO

Transfuses de sangue e derivados;

Uso de drogas ilcitas;
Hemodilise;
Exposio sangue pelos profissionais da rea da sade;
Receptores de rgos ou tecidos transplantados;
Recm-nascidos de me HCV positivas;
Exposio a sangue por material cortante ou perfurante
de uso coletivo no devidamente esterilizado;

Fase de Incubao
Duas semanas a cinco meses (mdia de 50 dias)

Fase Prodrmica ou Pr-Ictrica

Sintomas no especficos que antecede o aparecimento
da ictercia.
Gastrintestinais, febre baixa, cefaleia, mal-estar,
astenia ,fadiga, coriza, mialgia etc. Dor leve / sensao
de desconforto no hipocndrio direito pode existir;
O quadro persiste entre 3 e 10 dias;

Fase Ictrica
Aparecimento dos sintomas e diminuio dos sintomas
prodrmicos;
Hepatomegalia dolorosa e discreta;
Em casos de ictercia acentuada, h colestase intra e
extraheptica associada, resultando em fezes hipoclicas
e prurido cutneo. A urina escurece devido ao aumento
de urobilinognio;
As elevaes das ALT e AST final do perodo de
incubao;
Raramente causa ictercia (menos de 5% casos);

Fase de Convalescena
Sensao de bem-estar ps ictercia;
s vezes, astenia pode ser referida pelo paciente, alm de
desconforto no hipocndrio direito, evacuaes
episdicas de fezes amolecidas e intolerncia a alimentos
gordurosos (Sndrome ps-heptica), que pode ser
confundida com o incio da cronificao da doena;
Dvida? BIPSIA;

Fase de CONVALESCENA
Evoluo silenciosa ou oligossintomtica;
95% dos casos so anictricos, com pico de ALT menor
que 300 UI/L;
As flutuaes dos nveis de transaminases sricas so
caractersticas da doena;
80% cronifica;

Insuficincia Heptica Aguda Grave

Forma fulminante das hepatites;
Sndrome clnica caracterizada pela presena de
encefalopatia,
coagulopatia,
alteraes
hemodinmicas e metablicas com repercusso renal
e cardaca, decorrente de necrose macia dos
hepatcitos;
O vrus da hepatite C (HCV) raramente causa IHAG
nos pases do Ocidente. De especial risco so os
portadores crnicos do HCV quando sofrem
superinfeco pelo HAV, HBV, ou pelo HEV; alm de
imunodeprimidos.;

patogenia
O HCV consegue penetrar no hepatcito atravs do
receptor CD81 no especfico do fgado e atravs da
protena de juno firme especfica do fgado, a claudina1. Ao depender da mesma montagem e via de secreo
das lipoprotenas de baixa densidade (LPL), o HCV se
disfara de lipoprotena, o que pode limitar a sua
visibilidade para o sistema imune adaptativo e o que
tambm pode explicar a sua capacidade de evadir-se do
controle e de sua eliminao pelo sistema imune;

FISIOPAtoLOGIA
Aps a ligao atravs do receptores (CD81, claudina-1 e
receptor do LDL), o genoma do HCV funciona
diretamente como mRNA no citoplasma, onde a
translao iniciada atravs do IRES (sitio interno de
entrada do ribossoma) na regio 5 NC.
A protena produzida ento processada por enzimas da
clula e do prprio vrus, dando origem as protenas
estruturais e no estruturais

Histria Natural
Por comumente ser assintomtica na fase aguda, a
hepatite C costuma ser descoberta j em fase crnica.
A maioria dos pacientes tambm assintomtico na fase
crnica, sendo o diagnstico feito por exames rotineiros.

Evoluo
Aps a infeco aguda:
20% resolvem espontaneamente
80% cronificam
Infeco crnica:
1/3 evolui para cirrose em menos de 20 anos.
1/3 evolui para cirrose entre 20 50 anos.
1/3 evolui para cirrose aps mais de 50 anos.

Fase Crnica
Casos sintomticos se apresentam com fadiga crnica
associada ou no a nuseas, vmitos e anorexia.
As aminotransferases costumam ter nveis sricos
flutuantes, mas em mdia, os valores so mais baixos
que os observados na Hepatite B crnica.

Manifestaes Extra-Hepticas

Crioglobulinemia mista;
Porfiria Cutnea Tardia;
Lquen Plano;
Sndrome de Sjogren;
Fibrose Pulmonar Intersticial;

Manifestaes Extra-Hepticas
Alm de risco de carcinoma hepatocelular em
cirrticos HCV+, os portadores tambm tem chance
aumentada de desenvolver linfoma no-hodgkin de
clulas B.
A infeco crnica tambm est associada ao
desenvolvimento de complicaes metablicas
sistmicas. Assim, esses pacientes desenvolvem mais
sndromes metablicas (incluindo esteato-hepatite
no-alcolica) e DM tipo 2 do que na populao geral.

Pacientes com maior chance de cirrotizao

e hepatocarcinoma

Idade > que 40 anos no momento da infeco;

Sexo masculino;
Uso de lcool;
Coinfeco com HIV e/ou HBV;
Imunossupresso;
Esteatose Heptica;
Resistncia a insulina;
Excesso de ferro no parnquima;
Hepatopatias concomitantes ( hemocromatose, deficincia de alfa-1antitripsina, Doena de Wilson);

Coinfeco com HIV

Cerca de 10 a 30% dos indivduos que vivem com
o HIV so coinfectados com o HCV, sendo que
entre usurios de drogas injetveis (UDI) a
prevalncia alcana 75%;

Coinfeco com HIV

Desde 2000, casos de hepatite aguda C tm sido descritos
entre homens que fazem sexo com homens, infectados pelo
HIV, em diferentes regies do mundo;
Os coinfectados que desenvolvem cirrose apresentam
maior
risco
de
descompensao
heptica
e
desenvolvimento de CHC, independentemente do status
imunolgico;

Coinfeco com HIV

De forma geral, as hepatites virais esto mais associadas
esteato-hepatite no alcolica quando na presena de
coinfeco, alm do uso mais frequente de substncias
lcitas e ilcitas. O uso de terapia antirretroviral pode
contribuir para a agresso heptica, ocasionando quadros
de hepatotoxicidade medicamentosa que acentuam as
manifestaes dos vrus hepatotrpicos;

Manejo de pessoas coinfectadas

HIV-HCV:
a. Assintomticos com contagem de linfcitos TCD4+ > 500 clulas/mm3 ;
Na presena de contagens de linfcitos T-CD4+ (LT-CD4+)
elevadas e com indicao de terapia para HCV, recomenda-se
priorizar o tratamento da hepatite C;

Manejo de pessoas coinfectadas

HIV-HCV:
b. Assintomticos com contagem de linfcitos LTCD4+ entre 500 e 350 clulas/mm3;
O incio do tratamento antirretroviral (TARV) deve ser
considerado, pois o controle da replicao do HIV pode
atenuar a evoluo da hepatite C crnica. Ressalta-se que o
incio concomitante de ambos os tratamentos pode
acarretar acmulo de toxicidade e comprometimento da
adeso;

Manejo de pessoas coinfectadas

HIV-HCV:
c. Sintomticos ou assintomticos com contagem
LT-CD4+ inferior a 350 clulas/mm3;
H indicao de iniciar TARV; a introduo do tratamento
para hepatite C deve ser individualizada e iniciada aps a
estabilizao clnica e imunolgica em pacientes com
indicao de tratamento para o HCV;

Coinfeco HBV/HCV
A infeco aguda causada pelo HCV em portador crnico
do HBV ou concomitante infeco aguda do HBV pode
aumentar o risco de hepatite fulminante. Existe tambm
maior risco de progresso para cirrose e CHC em relao
monoinfeco causada pelo HBV ou pelo HCV;

Coinfeco HBV/HCV
No existem dados conclusivos na literatura a respeito da
abordagem teraputica; deve-se proceder ao tratamento
do agente que causa o maior dano, geralmente o HCV;
todavia, o racional, para pacientes coinfectados
HCV/HBV, recomendar o tratamento da hepatite crnica
C de acordo com o status do HBeAg, independentemente
do grau de fibrose heptica (bipsia heptica facultativa);

Coinfeco HBV/HCV - TRATAMENTO

HBeAg reagente: o tratamento deve ser realizado com
PEG-IFN associado a RBV durante 48 a 72 semanas,
conforme as recomendaes para o tratamento dos
diferentes gentipos do HCV descritos no protocolo.;
HBeAg no reagente com HBV-DNA > 10.000
cpias/ mL (ou > 2.000UI/mL): considerar
associao de um inibidor da transcriptase reversa
(ITRN), seja tenofovir ou entecavir, ao esquema de PEGIFN combinado RBV;

TRATAMENTO
Existem dois critrios para o tratamento agudo:
1 Se o paciente estiver sintomtico, recomenda-se no
iniciar o tratamento de imediato, dosando-se o HCV-RNA
12 semanas aps o incio do quadro. Se no houver
clareamento espontneo, deve-se dar incio terapia
antiviral especfica.
2 Se o paciente estiver assintomtico e teve uma exposio
ocupacional ao patgeno que est sendo laboratorialmente
monitorada, deve-se iniciar o tratamento imediatamente.

TRATAMENTO
Dois esquemas so indicados pelo ultimo
protocolo do Ministrio da Sade (2011):
1 Interferon convencional em monoterapia, via
subcutnea, dose diria nas primeiras 4 semanas (6 MUI
se IFN-alfa 2, ou 5 MUI se INF-alfa 2b), seguido de dose
3x na semana nas 20 semanas subsequentes totalizando
24 semanas de tratamento;
2 Interferon convencional + ribavarina, tambm por 24
semanas, fazendo-se o interferon pela via subcutnea 3x
semana (3MUI, tanto IFN-alfa 2 quanto IFN-alfa 2b; a
dose de ribavarina 15 mg/kg/dia VO divididos em
12/12h).

TRATAMENTO

Preveno

No existe vacina;
Triagem de sangue doado por voluntrios;
Evitar o uso de drogas injetveis;
Trabalhadores da rea da sade, cuidados bsicos para
evitar acidentes com perfurocortantes;
Paciente portador de Hepatite C evitar compartilhar
objetos como: navalhas, escovas de dentes, cortador de
unhas;
Os portadores do HCV com mltiplos parceiros sexuais
devem usar camisinha em relaes sexuais.

OBRIGADO!

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
HARRISON Medicina Interna, 18 Ed;
VERONESI Tratado de Infectologia, 4 Ed;
MEDCURSO INFECTO;