Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Portal Educação
CURSO DE
FONOAUDIOLOGIA NA
PARALISIA
FACIAL
Aluno:
AN02FREV001
72
CURSO DE
FONOAUDIOLOGIA NA
PARALISIA
FACIAL
MÓDULO IV
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este
Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição do
mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido são
dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas.
AN02FREV001
73
MÓDULO IV
Vendo o sorriso das fotos abaixo fica fácil entender porque uma pessoa
acometida de uma paralisia facial procura atendimento. Nem sempre o
fonoaudiólogo é o primeiro profissional a ser procurado, às vezes, nem mesmo é
procurado, mas, o trabalho fonoaudiológico é importante, pois não trabalhamos
somente a musculatura, a mobilidade e
tônus dessa musculatura, mas também
com a função que essa musculatura
exerce no sistema estomatognático.
Além de que, a expressão facial é um
meio de comunicação, enriquece o que
estamos falando. E como Gomez,
Vasconcelos e Morais (1999, p. 1) citam
“É como nos apresentamos ao mundo e
como os outros distinguem nossas
emoções. Por meio das máscaras
fisionômicas, temos como resposta a justa
inflexão da palavra”, complementa Fouquet
(2006, p. 100) “a mímica facial é um
instrumento importante na comunicação e na expressão de nossos sentimentos:
sabemos dizer se alguém está alegre, irritado, pensativo, somente observando sua
expressão facial. Quando vamos conversar com alguém, olhamos primeiramente
para o rosto da pessoa. Portanto, a paralisia ou paresia facial gera um impacto
estético, emocional e social para o portador, que se percebe tolhido na sua
autoimagem e na sua expressão”.
AN02FREV001
74
Para Fouquet (2006) existem três dificuldades principais que afetam o
paciente com paralisia facial:
Somático: dificuldade de fechar os olhos, assimetria, diminuição da
função, sialorreia e lacrimejamento;
Social: impedimento na comunicação, isolamento social e inabilidade
para trabalhar;
Psicológico: alteração da identidade, medo e vergonha.
Podemos dizer que esse paciente requer o atendimento de uma equipe
multiprofissional em que o fonoaudiólogo deve estar inserido, pois é o profissional
que lida diretamente com a comunicação, verificando o prejuízo que a musculatura
da face teve devido à paralisia como também, verificando os déficits das funções a
ela relacionadas. Sabemos que os movimentos e o tônus da musculatura facial,
principalmente da boca, são importantes na alimentação, na ingestão de líquidos e
na articulação dos sons. A perda dessas funções gera dificuldades constrangedoras
no processo alimentar e na comunicação (Gomez, Vasconcelos e Morais, 1999;
Barros, Melo e Gomes, 2004).
O ideal é o fonoaudiólogo atuar desde o aparecimento das primeiras
manifestações, com isto agiliza os resultados positivos ainda durante o período de
melhora espontânea, ou seja, nos primeiros seis meses (Barros, Melo e Gomes,
2004). Gomez, Vasconcelos e Bernardes (2004, p.524) salientam que todos os
casos de paralisia facial, guardados os devidos prognósticos, têm indicação para
acompanhamento fonoaudiológico. Independentemente da causa da paralisia facial,
a conduta terapêutica será determinada, principalmente, pelo estado (lesão) do
nervo e pelas cirurgias reparadoras realizadas.
A intervenção precoce é fundamental, mas nem sempre os resultados serão
aqueles que o paciente espera. Um fator limitante é degeneração nervosa, pois a
partir do oitavo mês a musculatura estriada atrofia rapidamente. É importante ter em
mente que o grau de recuperação depende de vários fatores Gomez, Vasconcelos e
Bernardes (2004, p. 515):
Tipo de lesão: neuropraxia, axonotmese ou neurotmese;
Duração do período de desnervação;
Conexões motoras e sensoriais: direcionamento do crescimento das
fibras nervosas;
AN02FREV001
75
Grau de reinervação: quantos axônios regeneraram;
Estado do músculo: flácido, atrofiado.
8.1 ANAMNESE
76
contraturas). A fase de sequelas ocorre após a reinervação (Altmann e Vaz, 2004;
Gomez, Vasconcelos e Bernardes, 2004; Fouquet, Masson, Guimarães e Pires,
2006).
A avaliação proposta por Gomez, Vasconcelos e Bernardes (2004, p. 516-
517) deve seguir a sequência abaixo:
1. Observação da musculatura em repouso – com a face em repouso,
observar:
o Continuidade de linhas de expressão na testa;
o Posição do supercílio;
o Posição da pálpebra inferior;
o Desvio de filtro labial;
o Rima nasolabial;
o Posição da comissura labial.
AN02FREV001
77
fonoaudiólogo tem uma visão mais detalhada e ideal para o acompanhamento
terapêutico. Em anexo, no final do módulo, está o modelo de protocolo de avaliação
utilizado pelos autores (ANEXO 1).
AN02FREV001
78
Desvio e depressão da comissura labial;
Lábio superior “desabado”;
Lábio inferior “desabado”;
Bochecha flácida pendendo em saco.
Na avaliação, os autores utilizam os seguintes graus de mobilidade e
fechamento de olhos.
GRAUS DE MOBILIDADE
Grau (0) A contração não é visível a olho nu, nem com luz rasante;
Grau (2) A pele move-se mais, neste grau percebem-se levemente as rugas, mas o
músculo entra em fadiga após algumas repetições;
Grau (1) Pouco movimento de oclusão de pálpebra, metade do olho fica exposta, o
gap é grande.
Grau (3) Pode haver fechamento da pálpebra com pequeno gap na parte interna
do olho (até 3 mm), ou o fechamento pode ser completo, mas o olho do
lado da lesão fecha lentamente, ou, no fechamento com força,os cílios
estão mais expostos do lado lesado do que do lado saudável e não se
observa a formação de rugas geradas pelo fechamento do olho com força
– figura ao lado.
AN02FREV001
79
FONTE: Fouquet, Massom, Guimarães e Pires, 2006, p. 68.
Grau (4) Observa-se simetria e sincronia no fechamento dos olhos, tanto no suave
como no com força.
FONTE: FOUQUET, ML, MASSON, AC, GUIMARÃES, MF E PIRES CA. Avaliação fonoaudiológica
na paralisia facial periférica. In LAZARINI, PR, FOUQUET, ML. Paralisia facial – avaliação, tratamento
e reabilitação. São Paulo : Lovise, 2006, p. 65-74.
AN02FREV001
80
“Cara de bravo” Aproximação medial das sobrancelhas, formando rugas Corrugador
verticais entre elas. Também se deve inibir o movimento do do
lado saudável, aplicando força com o dedo indicador no supercílio
sentido contrário ao movimento.
“Cara de cheiro Elevar e franzir a pele do nariz. Para que não ocorra o Piramidal,
ruim” tracionamento da pele do lado paralisado, o avaliador deve transverso
colocar o dedo indicador sobre o ápice do nariz, realizando do nariz e
uma leve pressão para baixo. elevador do
lábio
superior e
da asa do
nariz
“Raspar o bigode” Solicita-se ao paciente que alongue o lábio inferior, cobrindo mirtiforme
os dentes superiores, como se fosse raspar o bigode.
Observa-se que quanto maior for o grau da paralisia, mais o
filtro estará desviado para o lado saudável. Com o dedo
indicador sobre o lado saudável do lábio superior, o avaliador
deve fazer uma pressão em direção à linha mediana da face e
então solicitar o movimento para o paciente.
“Sorriso fechado” Com os lábios fechados, levar as comissuras labiais para trás Risório
e para fora.
Mostrar os dentes Solicitar ao paciente que abaixe o lábio inferior, mostrando os Abaixador
inferiores dentes da arcada inferior. O avaliador deve imobilizar o lado do lábio
saudável, aplicando pressão com os dedos sobre o músculo,
AN02FREV001
81
no sentido do queixo para o lábio e medial, no sentido inferior
contrário ao movimento do músculo.
Empurrar o queixo Elevar e protrair o lábio inferior, contraindo o músculo mentual. Mentual
para cima O avaliador deverá aplicar pressão digital sobre o lado
saudável do músculo mentual, empurrando-o para baixo.
FONTE: Fouquet, ML, MASSON, AC, GUIMARÃES, MF E PIRES CA. Avaliação fonoaudiológica na
paralisia facial periférica. In LAZARINI, PR, FOUQUET, ML. Paralisia facial – avaliação, tratamento e
reabilitação. São Paulo: Lovise, 2006, p. 65-74.
AN02FREV001
82
FONTE: Fouquet, Massom, Guimarães e Pires, 2006, p.69-70.
Obs.: Os autores salientam que cada movimento deve ser executado 10 vezes, para
ter-se uma avaliação mais fidedigna, pois o lado com paralisia acompanha o lado
sem paralisia até um determinado número de repetições, entrando em fadiga,
cessando a movimentação.
AN02FREV001
83
Basicamente os movimentos da avaliação são os que são apresentados na
figura abaixo:
AN02FREV001
84
8.2.3 Avaliação Fonoaudiológica após a Reinervação do Nervo Facial – Fase de
Sequelas
Identificando as sincinesias
1
Sincinesias são movimentos involuntários que aparecem associados a movimentos voluntários de
grupos independentes e a contratura é a rigidez observada na hemiface comprometida (Gomes,
2006, p.164).
AN02FREV001
85
Na avaliação das sincinesias Fouquet, Masson, Guimarães, Pires (2006, p.
71) sugerem a classificação em quatro graus, conforme segue abaixo:
AN02FREV001
86
A avaliação do lacrimejamento, da produção de saliva e a sensibilidade aos sons vai
nos auxiliar no topodiagnóstico da paralisia. Já vimos esta avaliação no módulo II.
AN02FREV001
87
8.2.5 Características da Avaliação da Fase Após a Regeneração do Nervo Facial
AN02FREV001
88
9 REABILITAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
AN02FREV001
89
Apresentaremos a seguir a proposta terapêutica compilada de Gomez,
Vasconcelos, e Bernades (2004, p. 512-526) e Fouquet, Serrano e Abbud (2006, p.
149-159):
Início da sessão – “despertar”/aquecer a musculatura – os autores
recomendam que ao iniciar a sessão utilize estratégias para aquecimento da
musculatura.
o Compressas frias – pano umedecido com água fria sobre a face
paralisada para estimular a contração muscular. Repetir 3-4 vezes, 2-3 minutos cada
aplicação.
o Gelo envolvido em pano – aplicar o gelo sobre o músculo, deslizando-o
no sentido do movimento da contração para estimular individualmente cada
músculo. Repetir três vezes. Orientar o paciente a não fazer em casa, pois ele pode
fazer de maneira errada, estimulando outras fibras musculares.
Obs.: O uso da compressa fria ou o gelo visa por intermédio do arco reflexo de
propriocepção e exterocepção, que ocorra a contração da musculatura paralisada,
pois o frio é percebido pelas fibras aferentes somáticas gerais do nervo trigêmeo,
existindo conexão do núcleo sensitivo do V par craniano com o núcleo motor do
facial, no tronco encefálico. A contração também ocorre devido aos estímulos das
fibras eferentes viscerais especiais do nervo facial (Fouquet, Serrano, Abbud, 2006,
p. 150).
AN02FREV001
90
Exercícios miofuncionais – nessa fase esses exercícios são
isométricos2 com o objetivo de adequação do tônus muscular. Solicita-se ao
paciente a contração do músculo que vai ser trabalhador, por exemplo, contrair o
orbicular dos olhos, em ambos os lados da face e manter a contração. A terapeuta
realiza junto com o exercício a massagem indutora, de maneira lenta e com pressão
profunda. As ilustrações das manobras estão no anexo II. Apresento abaixo na
tabela a descrição dos músculos exercitados.
MÚSCULO ORIENTAÇÃO
2
EXERCÍCIOS ISOMÉTRICOS – exercícios com contração muscular sem modificação, no tamanho
da fibra muscular (Comitê de Motricidade Orofacial, SBFa, 2007, p. 30).
AN02FREV001
91
BUCINADOR O paciente deve colocar uma espátula ou seu dedo na cavidade
oral, na face interna da bochecha e empurrá-la, ao mesmo tempo,
deve fazer força contrária a este movimento.
ORBICULAR DA Fazer bico, ao realizar este movimento pode ocorrer desvio do bico
BOCA para o lado não paralisado, sendo necessário centralizar o bico,
manter a contração e fazer massagem do lado paralisado no sentido
da comissura labial para o meio dos lábios.
AN02FREV001
92
dificuldade de manter o alimento entre as arcadas dentárias. Isso ocorre, pois o
bucinador está paralisado, além da incompetência labial com vedamento insuficiente
em função da flacidez do lado paralisado. O fonoaudiólogo deve orientar o paciente
a lateralizar o alimento durante as refeições, tentando manter uma mastigação
bilateral. A lateralização pode ser feita com o auxílio da mão colocada sobre a
bochecha, elevando-a. Quando a paralisia perdura, outras manobras precisarão ser
realizadas para melhorar a identidade intraoral e adequar a função. Importante
lembrar que o masseter e o temporal não são inervados pelo facial, portanto não
estão paralisados, somente o bucinador, com isso a força mastigatória está mantida.
3
EXERCÍCIOS ISOTÔNICOS – Exercícios com ocorrência de tensão muscular acompanhada de
modificação do tamanho da fibra muscular. (Comitê de Motricidade Orofacial, SBFa, 2007, p. 31).
AN02FREV001
93
Obs.: É importante solicitar ao paciente que na fase de recuperação utilize um
espelho como recurso de feedback, para maior controle do movimento. Também é
necessária a conscientização e a concentração do paciente durante a realização dos
exercícios, para que ocorra controle voluntário, promovendo a conexão do SNC com
o exercício, ocasionando a reprogramação neural.
AN02FREV001
94
10 ACOMPANHAMENTO FONOAUDIOLÓGICO DAS SEQUELAS
AN02FREV001
95
o Fazer um rolinho de gaze e colocar no vestíbulo oral lateralmente,
entre a bochecha e arcada dentária em ambos os lados da face, fazendo um
estiramento passivo dessa região. Deixar o rolinho na boca aproximadamente cinco
minutos. Esse exercício proporciona um estiramento passivo da musculatura e pode
ser realizado enquanto o paciente está assistindo TV ou lendo. Também pode ser
realizado colocando-se uva do tipo Itália;
o Manter calor úmido no local da contratura por cinco a 10 minutos.
o Emitir o som do ‘m’ com abaixamento de mandíbula, durante 10
segundos. Repetir de seis a oito vezes.
AN02FREV001
96
movimentos, o controle torna-se cada vez mais automático e menos consciente
(Goffi-Gomes, 2006). O autor recomenda muita cautela nessa fase do trabalho, pois
a musculatura reinervada tem um limiar de fatigabilidade mais baixo do que a
musculatura normal, portanto, deve-se orientar muito bem o paciente a não
extrapolar o número de repetições de cada exercício.
O prognóstico nesta fase, não está relacionado ao tempo de evolução da
paralisia, mas sim ao grau de conscientização e colaboração do paciente. Mesmo
assim, em alguns casos o prognóstico é reservado devido ao grau avançado de
contratura e limitação da reinervação, ou seja, sempre devemos pensar que o
prognóstico depende do grau e tipo de lesão, tempo da paralisia, e sim, a
colaboração e conscientização do paciente.
AN02FREV001
97
POSICIONAMENTO DOS ELETRODOS NOS MÚSCULOS DA FACE
AN02FREV001
98
Bernardes, Gomes e Bento (2009, p. 2) salientam que a utilização deste
método é recente na fonoaudiologia e tem como objetivo “auxiliar no diagnóstico e
tratamento dos distúrbios motores orais, nas alterações da deglutição, mastigação e
fala.” A colocação do eletrodo de superfície é sobre a pele, com isso o exame é
indolor e não invasivo, permitindo que o paciente execute o movimento ou função
solicitada de maneira relaxada, podendo realizá-la repetidas vezes, sendo de grande
valia nas avaliações miofuncionais orofaciais. Este método demonstrou ser prático
para avaliar os movimentos faciais e também permite acompanhar a evolução do
paciente de forma inócua e sem riscos. Para quem gostaria de mais informações
sobre a reabilitação por biofeedback eletroneuromiográfico, o capítulo 18 do livro
Paralisia facial de Lazarini e Fouquet, 2006 e o artigo Eletromiografia de superfície
em portadores de PFP de Bernardes, Gomes e Bento, publicado pela revista
CEFAC, disponível em http://www.scielo.br/pdf/rcefac/2009nahead/152-08.pdf,
podem complementar as informações.
Matos e Oliveira salientam que a fonoterapia visa dar funcionalidade à
musculatura facial afetada na paralisia facial e contribui pra diminuir o tempo de
recuperação da paralisia, sendo fundamental para que o paciente restabeleça sua
expressão facial o mais rápido possível. Já Bernardes, Gomes e Bento (2009)
afirmam que muitos trabalhos na área fonoaudiológica abordam a terapia
fonoaudiológica para tratar os pacientes acometidos pela PFP, e que, o trabalho
miofuncional antes da regeneração neural, na fase flácida, auxilia significantemente
a recuperação funcional final.
De acordo com Barros, Melo e Gomes (2004) geralmente a regeneração
normal do nervo ocorre numa média de um milímetro por dia, considerado um
crescimento lento, porém a melhora pode ser ajudada com a reabilitação
neuromuscular que o fonoaudiólogo apresenta. É um tratamento que exige muita
dedicação por parte do paciente, sendo necessários exercícios diários, que
geralmente são repetitivos e cansativos, que podem desestimular o paciente a
continuar com o tratamento, mas a utilização de técnicas de feedback, mostrando ao
paciente seu progresso, contribui para sua melhora. Também sugerem que o
paciente aprenda sobre as estruturas e a fisiologia da face, com isso, compreenderá
a produção dos movimentos, ajudando-o a entender melhor tanto os exercícios, as
massagens e a recuperação dos movimentos.
AN02FREV001
99
Para o fonoaudiólogo disposto a trabalhar na reabilitação das paralisias
faciais, é fundamental o conhecimento da musculatura orofacial, neurofisiologia do
movimento e anatomia e fisiologia do nervo facial. Para complementar a leitura,
segue, em anexo, o artigo de TESSITORE, PFELSTICKER E PASCHOAL (2008)
sobre aspectos neurofisiológicos da musculatura facial visando à reabilitação
na paralisia facial.
11 RESULTADOS TERAPÊUTICOS
AN02FREV001
100
12 ALGUNS QUESTIONAMENTOS SOBRE PARALISIA FACIAL
AN02FREV001
101
a alta supervisionada é dada somente quando o paciente tem controle voluntário
sobre as sincinesias (Goffi-Gomes, 2006).
AN02FREV001
102
ANEXO I – PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO
Identificação
Data
1. Nome
2. RG do hospital:
3. D/N: Idade atual:
4. Estado civil:
5. Profissão:
6. Escolaridade:
7. Endereço
Telefone:
AN02FREV001
103
9. Observou perda ou modificação no paladar?
10. Dados complementares
11. Dados médicos (tipo de paralisia, escala House, realização de cirurgia e
tratamento complementares).
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
Em repouso
M T S M T S M T S
AN02FREV001
104
palpebral)
Medir GAP
Medir GAP
Comprimir a Bucinador
bochecha
Empurrar o Mentual
queixo para cima
Medida Comissura D
paquímetro versus filtro
Medida Comissura E
paquímetro versus filtro
LEGENDA:
M –mobilidade
T – tônus
S – sincinesia
D – direita
E – esquerda
Legenda para avaliação com movimentação:
Cotação:
AN02FREV001
105
0 Contração não visível nem a olho nu nem à luz rasante.
0 Ausência de sincinesia.
+3 Sincinesia incontrolável.
FIM DO MÓDULO IV
AN02FREV001
106
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ATOLINI, J. R. et al. Paralisia facial periférica: incidência das várias etiologias num
ambulatório de atendimento terciário. Arq. Int. Otorrinolaringol/Intl.
Arch.Otorhinolaryngol., São Paulo, v. 13, n. 2, p. 167-171, 2009. Disponível em:
<http://www.arquivosdeorl.org.br/conteudo/pdfForl/13-02-07.pdf>. Acesso em: 10
mar. 2010.
AN02FREV001
107
CALAIS, L. L. et al. Avaliação funcional da mímica na paralisia facial central por
acidente cerebrovascular.Pró-Fono R. Atual. Cient., Barueri, v. 17, n. 2, Aug. 2005,
p. 213-222. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-
56872005000200010&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 14 mar. 2010.
AN02FREV001
108
FREITAS, K. C. S.; GOMEZ, M. V. G. Grau de percepção e incômodo quanto à
condição facial em indivíduos com paralisia facial periférica na fase de
sequelas. Rev. soc. bras. fonoaudiol. [serial on the Internet]. 2008 June [cited 2010
Mar 14]; 13 (2): 113-118. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-
80342008000200004&lng=en>.Acesso em: 17 mar. 2010.
AN02FREV001
109
JEZIOROWSKI, A. et al. Anastomose nervosa massetérico facial no tratamento
da paralisia facial. Arquivos catarinense de medicina. v. 36, suplemento 1, 2007, p.
165-168. Disponível em: <http://www.acm.org.br/revista/pdf/artigos/466.pdf>. Acesso
em: 12 mar. 2010.
PATEL, A. A.; TANNAM, N. Facial Nerve Anatomy. Atualizado em: 18 mar. 2009,
Disponível em: <http://emedicine.medscape.com/article/835286-overview>. Acesso
em: 02 mar. 2010.
AN02FREV001
110
RONDINI, C. F.; BRANDÃO, M. L.; VASCONCELOS, L. A. P. Paralisia facial
periférica: uma discussão da casuística da Clínica de Fisioterapia da PUC-
Poços de Caldas a luz da literatura. Disponível em:
<http://www.pucpcaldas.br/revista/doxo/Volume1/art8.pdf>. Acesso em: 10 mar.
2010.
RONDON, H. Parálisis facial periférica. Rev. Med. Clin. Condes. 2009; 20 (4) 528-
535, Disponível em: < http://www.clinicalascondes.cl/area-
academica/pdf/MED_20_4/528_PARALISIS_FACIAL.pdf>., Acesso em: 05 mar.
2010.
FIM DO CURSO!
AN02FREV001
111